6 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsutskottets förslag till beslut

Transkript

1 Primärvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R PVN-HSF13-0xx LSN-HSF Patientsäkerhetsberättelse 2012 Arbetsutskottets förslag till beslut Primärvårdsnämnden beslutar att för egen del godkänna de delar som avser primärvården i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsberättelse för 2012 Ärendebeskrivning Patientsäkerhetsarbetet i hälso- och sjukvården har sammanställt en berättelse över sitt arbete under Den viktigaste åtgärden för att öka säkerheten har varit det fortsatta genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Antalet genomförda riskanalyser har ökat markant under året som ett led i ansträngningarna att stärka det förebyggande arbetet. Beslutsunderlag Patientsäkerhetsberättelse 2012 Protokollsutdrag via webbavisering Landstingsstyrelsen Protokollsutdrag dokument till Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\pvn\2013\pvn Nämnd\(3) 25 april\ 6 Patientsäkerhetsberättelse 2012\ 6 SID 1(1) Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Utskriftsdatum: :42

2 Diarienummer: LSN-HSF Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Patientsäkerhetsenheten Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet

3 Sammanfattning Den viktigaste åtgärden 2012 för att öka patientsäkerheten har varit det fortsatta genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Vid ronderna har bl a följande punkter följts upp: registrerade avvikelser i Synergi 500, hur verksamheten jobbat med att analysera avvikelserna och vilka åtgärder som vidtagits och i vilken utsträckning en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser sker hur patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits uppföljning av Lex Maria ärenden senaste året uppföljning av genomförda risk- respektive händelseanalyser senaste året hur vårdskador anmälda till Patientförsäkringen LÖF följts upp klagomål förmedlade via Patientnämnden hanterats hur det fortsatta införandet av SBAR utvecklats resultaten av de nationella punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner(vri), följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) samt trycksår Antalet genomförda riskanalyser har ökat markant under året som ett led i ansträngningarna att stärka det förebyggande arbetet. De vårdrelaterade infektionerna fortsatte att vara kring målet 7 procent vid vårens mätning men steg rejält till hösten, troligen pga av en besvärlig överbeläggningssituation före och under mätningen. Vi nådde vid vårens mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler det nationellt uppsatta målet. Vi har haft en fortsatt hög en följsamhet till WHOs checklista för säker kirurgi på våra operationsavdelningar. Under året påbörjades också arbetet med strukturerad journalgranskning för att följa skador i vården. Handlingsplaner för att förebygga trycksår, öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler samt hur patientsäkerhetskulturen skall stärkas har tagits fram under året. Övergripande mål och strategier Den nya patientsäkerhetslagen, som trädde i kraft 2011, säger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som skall främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvården genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2(31)

4 arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador utreda händelser som lett eller hade kunnat leda till vårdskada patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet Målet är att minska antalet vårdskador genom förebyggande arbete. För 2012 har följande mål funnits: Nationella mål som landstinget skall arbeta med Hälso- och sjukvårdsförvaltningen skall arbeta för de övergripande målen i överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Grundläggande krav 2012 i överenskommelsen: alla vårdgivare som finansieras av landstinget skall skriva patientsäkerhetsberättelse väsentliga steg mot ett brett användande av Nationella patientöversikten (NPÖ) skall ha tagits ett införandeprojekt för Infektionsverktyget (för att kontinuerligt följa vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning) skall påbörjas strukturerad journalgranskning ska genomföras på samtliga sjukhus Dessutom skall vi arbeta på att nå följande indikatorer, som är kopplade till prestationsbaserade ersättningar från staten: Handlingsplan för utveckling av patientsäkerhetskulturen Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler minst 64 procent på mätt på 80 procent av alla enheter Antibiotikaanvändningen i öppenvård ska minska 10 procent och följsamhet till antibiotika rekommendationer ska öka Överbeläggningar enl. SoS definition skall följas systematiskt på alla avdelningar Patientupplevd patientsäkerhet >70 i nationella patientenkäten (läkemedelsfrågorna) Landstingets mål. Budget 2012 I enheternas budget för 2012 fastslås som ett åtagande att hälso- och sjukvårdens verksamhet ska bedrivas med god säkerhet. Följande styrtal och måltal är bestämda: Andel vårdrelaterade infektioner ska minska, måltal <7 procent. Antalet avslutade avvikelser inom 2 månader ska öka, måltal >75 procent En riskanalys ska genomföras på varje basenhet Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 3(31)

5 Följsamheten till basala hygien- och klädregler ska förbättras, måltal >64 procent Styrkort för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2012 Under perspektivet Process och förnyelse är målet god och säker vård genom samverkan i smidiga vårdkedjor. Följande måltal är uppsatta: Antalet mångbesökare på akutmottagningen skall minska med 50 procent <7 procent vårdrelaterade infektioner <6 av inneliggande patienter har trycksår Fallincidenser skall minska med 50 procent >80 procent följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Indikatorerna Olämpliga läkemedel, Olämpliga läkemedelskombinationer och Läkemedel mot psykos i SÄBO skall minska med 10 procent Nutritionsbedömning i slutenvård enl. Senior Alert för patienter >65 år skall öka med 10 procent >50 procent av relevanta verksamheter skall registrera i Senior Alert >80 procent av patienter med höftfraktur skall vara opererade inom 20 timmar efter ankomst till sjukhus >50 procent av utskrivningarna från vårdavdelning skall ske före klockan Medelvårdtiden skall vara <4,8 dagar och återinläggningsfrekvensen inom 14 dagar <9 procent i somatisk vuxenvård <0,8 elektiva återbesök hos läkare per nybesök >75 procent av avvikelserna skall vara avslutade inom 2 månader Återinläggningsfrekvensen inom 30 dagar och den undvikbara slutenvården skall minska med 10 procent >70 procent täckningsgrad i Svenska Palliativregistret >60 procent av berörda patienter skall ha erhållit ett brytpunktssamtal som också registrerats i Svenska Palliativregistret 100 procent av patienter som insjuknat i demenssjukdom skall ha utretts och registrerats i SveDem via primärvården Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsenheten Patientsäkerhetsenheten (PSE) startade sin verksamhet 15 augusti 2010 och är en stabsenhet i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med egen enhetschef och direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Enhetschefen sitter i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och är ordförande i Systemägargruppen (SÄG) för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 i landstinget. Sedan 1 september 2012 rapportera även verksamhetschefen för Smittskydd och Vårdhygien till Patientsäkerhetsenhetens chef. På Patientsäkerhetsenheten arbetar patientsäkerhetssamordnare, chefsläkare och administrativ personal. PSE utför på Hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag: Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 4(31)

6 uppföljning och analyser av händelser och avvikelser fördjupade utredningar och analyser inom patientsäkerhetsområdet omvärldsbevakning utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet anmälningsansvaret enligt Lex Maria (SOFS 2005:28) (knutet till chefsläkarnas uppdrag) Tillsammans med hälso- och sjukvårdsledningen har PSE dragit upp riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet, som innebär att enheten under 2012 i huvudsak inriktat sig på följande områden: fortsatt utveckling av patientsäkerhetsronderna Nitha, ett instrument för att dokumentera händelseanalyser skall börja användas antalet genomförda riskanalyser som en del av det förebyggande arbetet skall öka förbättra resultaten i punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala klädregler och hygienrutiner och trycksår SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation) som ett verktyg för kommunikation skall fortsatt introduceras Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi skall utvecklas för att lära och förbättra och en rutin för arbetet med avvikelser skall tas fram Starta införandeprojekt av Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Verksamhetscheferna har getts ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbete Genom att hälso- och sjukvårdens förvaltningsbudget 2012 har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet ges verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbetet. Till detta kommer de insatser som PSE genomför enligt riktlinjerna ovan; framförallt kommer det fortsatta genomförandet av patientsäkerhetsronder att vara ett stöd för verksamhetscheferna och bidra till att utveckla patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer i hälso- och sjukvården. Intern kontroll - Patientsäkerhet I Hälso- och sjukvårdens verksamhetsberättelse finns följande styrtal när det gäller patientsäkerhet: Andel vårdrelaterade infektioner ska minska Antalet avslutade avvikelser inom 2 månader ska öka En riskanalys ska genomföras på varje basenhet Följsamheten till basala hygien- och klädregler ska förbättras Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 5(31)

7 Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning av patientsäkerheten på ledningsnivå Landstingets revisorer har följt upp avvikelsehanteringen och har aviserat uppföljning av patientsäkerhetsarbetet i stort. Hälso- och sjukvårdsledningen har på varje möte genomgång av alla nya Lex Maria-ärenden och alla beslut från Socialstyrelsen i Lex Maria-ärenden. På alla ledningsgruppsmöten inom hälso- och sjukvården är avvikelsehantering en stående punkt. Patientsäkerhetsronder Den viktigaste åtgärden för att följa upp och utvärdera patientsäkerhetsarbetet har varit genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Vid ronderna har följande punkter följts upp: registrerade avvikelser i Synergi 500, hur verksamheten jobbat med att analysera avvikelserna och vilka åtgärder som vidtagits och i vilken utsträckning en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser sker hur patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits uppföljning av Lex Maria ärenden senaste året uppföljning av genomförda risk- respektive händelseanalyser senaste året verksamhetsledningens engagemang i patientsäkerhetsarbetet uppföljning av arbetet med vårdskador (LÖF) enskilda klagomål förmedlade från Socialstyrelsen klagomål förmedlade via Patientnämnden omhändertagande av medarbetare/patient/närstående vid anmälan av vårdskada införandet av SBAR och SBAR-patient arbetet med att förbättra resultaten i de nationella mätningarna avseende VRI, BHK och trycksår redovisning av användningen av WHO:s checklista inför operation rökstopp inför operation journalgenomgångar i syfte att utveckla verksamheten åtgärder för att minska antibiotikaförskrivningen min guide till säker vård SKL:s Nationella satsning för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsfel andra verksamhetsspecifika frågor. Punktprevalensmätningar (PPM) Landstinget Sörmland har deltagit i samtliga punktprevalensmätningar som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har initierat d v s förekomst av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler samt förekomst av trycksår. En punktprevalensmätning ger en ögonblicksbild av rådande förhållanden. Mätningen görs under en dag, samma dag i hela landstinget, på protokoll som SKL tagit fram och matas sedan in i en nationell databas. Resultatet av mätningen är främst till för Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 6(31)

8 att följa och utveckla den egna verksamheten. Markörbaserad journalgranskning (f d Strukturerad journalgranskning enligt Global Trigger Tool) Markörbaserad journalgranskning är ett bra komplement till avvikelserapportering för att identifiera händelser som leder fram till patientskador. Metoden bygger på att man i efterhand granskar ett slumpvis urval av patientjournaler för att upptäcka patientskador. Systematiskt letar men genom journalen för att hitta eventuella markörer som kan tyda på avsteg från ett normalt vårdförlopp. Antalet patientskador antecknas och man gör en bedömning av svårighetsgrad samt skadans undvikbarhet. Undvikbara skador betecknas som vårdskador. Över tid följs antal patient- och vårdskador per vårddagar och den procentuella andelen av inläggningar där en skada inträffat. Rutin för arbetet med Öppna jämförelser och andra kunskapsunderlag När en rapport är publicerad gäller följande ordning: Primär analys Genomförs inom 2-8 veckor beroende på materialets omfattning och komplexitet. Resultatet av denna redovisas för förvaltningsledning. Redovisning i detta skede kan också vara aktuell för koncernledning och berörda nämnder. Därefter vidtar fördjupad analys. Fördjupad analys Detta sker i dialog med berörda företrädare för aktuellt ämnesområde. Tidsåtgång beroende av materialets omfattning och hur många verksamheter/processer som är berörda. Slutrapport Till uppdragsgivaren för prioritering och omsättning i uppdrag/handlingsplaner. Planering och genomförande Ligger i verksamhetsledningens och i förekommande fall processledares uppdrag. Uppföljning I ledningens ordinarie uppföljning av verksamheter och processer. I vissa fall (exempelvis ÖJ) sker en uppföljning också via återkommande årsrapporter då samma indikatorer oftast återkommer under en följd av år, vilket också möjliggör trendanalyser. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under året har Patientsäkerhetsenheten arbetat tillsammans med Läkemedelskommittén, Vårdhygien, Patientnämnden m.fl. för att kunna göra helhetsbedömningar av patientsäkerhetsrisker och samordna de åtgärder som behövs för att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 7(31)

9 Exempel på förbättringsarbeten som har pågått inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen under 2012 Tillsammans med Vårdhygien har utbildningar för att förhindra urinvägsinfektioner genomförts på samtliga sjukhus i länet. Tidigare år har utbildningar om postoperativa sårinfektioner och infektioner relaterade till centrala venkatetrar genomförts. Systemförvaltare för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 anordnas regelbundet utbildning riktad till registrerare och bearbetare. Varje termin har bearbetare möjlighet att komma på workshops för att få hjälp och stöttning i avvikelsearbetet, totalt tolv tillfällen/år fördelat på tre sjukhus i länet. Utvecklingsenheten arbetar tillsammans med olika verksamheter för att öka patientsäkerheten. Exempel på de arbeten som pågått under 2012 är bland annat produktions- och kapacitetsplaneringen som syftar till att öka till tillgängligheten och därigenom leda till bättre patientsäkerhet. Tillsammans med akutmottagningarna arbetar man med det nationella projektet Akut förbättring som är ett samarbete med SKL som syftar till att göra flödena på länets akutmottagningar smidigare och säkrare. Arbete pågår också med flera olika kliniska processer där det t ex handlar om att minska komplikationer (kolorektalcancer), se till att fler patienter får trombolys vid stroke och att de får det snabbt för att minska antalet döda hjärnceller. Hjärtsviktsarbete som ska öka kvaliteten för sviktpatienterna (rätt behandling och god livskvalitet). Patientsäkerhetsronder Under 2012 hölls Patientsäkerhetsronder med i stort sett alla verksamheter inom Hälsooch sjukvårdsförvaltningen, totalt 24 ronder genomfördes. För att alla verksamheter skulle hinnas med under året sattes det samman ronder med flera verksamheter. Inför ronderna fick alla deltagare en agenda med frågor som sedan avhandlades under ronden. Det framgick också av agendan vilket material som skulle presenteras av verksamheterna, t ex avvikelsestatistik från 2011/2012 och LÖF-ärenden. På varje rond deltog berörda verksamhetschefer samt en av dem utsedd person från verksamheten. Utöver det deltog chefsläkare, divisionschef och tre representanter från Patientsäkerhetsenheten, varav den ena var enhetschefen. Under ronderna förs det minnesanteckningar där uppdrag för kommande år antecknades och ansvarig för uppdragets genomförande utsågs. Uppföljningen av uppdragen kommer i de flesta fall ske på kommande rond under 2013 men i några fall blev kortare tid för genomförande bestämt. Patientsäkerhetsenheten följer upp att uppdragen slutförts. Efter ronderna fick alla deltagare från verksamheterna en utvärdering i form av en webbenkät med tre frågor om hur de upplevt ronden samt om det var något som kunde förbättras med ronden. Av de svar som kom tillbaka var det övervägande positiva synpunkter på detta sätt att ge patientsäkerhetsarbetet fokus. Divisionschefernas närvaro uppskattades väldigt mycket. Den kritik som kom gällde framförallt att den avsatta tiden var kort eller för lång, att agendan kom ut sent och att verksamheterna själva skulle presentera material till några av punkterna. Under 2012 års ronder har några förändringar genomförts för att möta synpunkterna från 2011 års utvärderingar. Det har bland annat gjorts en anpassning av vilka Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 8(31)

10 verksamheter som har rond tillsammans och hur lång tid som ska avsättas vid varje tillfälle. Dessutom har ronderna utökats med att Patientsäkerhetsenheten besökt flera av verksamheterna i nära anslutning till ronderna. Säker kommunikation Ett ledningsbeslut har tagits fram angående att SBAR ska vara det kommunikationsverktyg som ska användas inom Hälso- och sjukvården vid all rapportering av patienter. Patientsäkerhetsenheten har utbildat olika verksamheter/kliniker i kommunikationsmetoden SBAR och SBAR-patient på avdelningsmöten och planeringsdagar. Information om SBAR har även getts via intranätet. MEWS (Modified Early Warning Scale), ett verktyg för att bedöma patienternas tillstånd utifrån vitalparametrar har ingått i utbildningar för läkare och sjuksköterskor på Nyköpings lasarett samtidigt med SBAR-utbildningen vilket visat sig vara ett bra sätt att väga ihop de olika metoderna. Händelseanalysarbete När en händelse inträffat som medfört att en patient drabbats av en vårdskada eller funnits risk för vårdskada kan en händelseanalys genomföras. Syftet med analysen är att få förståelse för hur och varför händelsen inträffat samt ge information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Analysen syftar inte till att besvara vem eller vilka som gjort fel utan upptäcka brister som kan finnas i organisationen. Analysen försöker ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi förhindra att det inträffar igen? Den personal som varit inblandade i själva händelsen intervjuas av analysledarna för händelseanalysen. Även patienten och/eller närstående kan komma att intervjuas. Händelseanalyser har genomförts på Lex Maria ärenden men även på några händelser som inte har Lex Maria anmälts. Uppdraget för händelseanalys kommer från chefsläkarna. Under året har det nationella verktyget för händelseanalys Nitha implementerats i landstinget. Alla händelseanalyser som genomfördes har lagts in i Nitha för att sedan efter genomförd kvalitetsgranskning läggas ut i kunskapsbanken i den nationella databasen. Kunskapsbanken är en databas där alla landsting ska lägga in sina analyser och som kan användas utifrån ett lärande. Markörbaserad journalgranskning Utbildning i markörbaserad journalgranskning genomfördes under våren där ca 40 personer deltog. Under hösten hölls även en uppföljande utbildning med de nyheter som tillkommit när den nya handboken togs fram nationellet. Granskning har genomförts på 20 journaler per månad och sjukhus under januari, februari och mars månad. Granskningen genomfördes av en läkare och en sjuksköterska från patientsäkerhetsenheten per sjukhus. På kliniknivå genomfördes en journalgranskning ang. sårrupturer på ett antal kirurgpatienter på Nyköpings lasarett. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 9(31)

11 Arbete med beläggningar samt överbeläggningar Under hösten har ett kvalitetsarbete startats för att säkerställa att rapporteringen som ska till den nationella databasen för överbeläggningar och utlokaliserade patienter blir rätt. Rapporteringen startade i september 2012 och sedan har sedan dess rapporterats varje månad. Under hösten bildades en beläggningsgrupp där en chefsläkare, en patientsäkerhetssamordnare, två controllers och en sjukhuskoordinator ingår med uppgift att arbeta med kvalitetsgranskning, se över verktygen för rapportering och ta fram utdata. Gruppen har tagit fram riktlinjer för tillämpning av de nationella definitionerna och hjälpt till att definiera utlokaliserade patienter på avdelningsnivå. Infektionsverktyget Landstinget Sörmland arbetar med att införa Infektionsverktyget som är ett system som ger möjlighet att: kontinuerligt registrera vårdrelaterade infektioner följa antibiotikaordinationer kopplat till ordinationsorsak göra uppföljningar via en webbaserad analys- och rapportgenerator Projektgrupp och styrgrupp är utsedd och har börjat sitt arbete under Ett pilottest på flera kliniker är planerat att ske Säker bukkirurgi Patientsförsäkringen (LÖF) har initierat tre nationella projekt för att öka patientsäkerheten. Tidigare har landstinget medverkat i Säker förlossning och PRISS (Protesrelaterade infektioner skall minska). Under året har projektet Säker bukkirurgi påbörjats på kirurgkliniken i Nyköping och 2013 kommer kliniken i Eskilstuna att starta. Uppföljning genom egenkontroll Patientsäkerhetskulturenkäten Patientsäkerhetskulturenkäten till samtliga anställda inom hälso- och sjukvården genomfördes i november-december 2010 och resultatet kom i januari Varje verksamhetschef fick i uppdrag 2011 att arbeta med de brister som fanns i verksamhetens resultat. På patientsäkerhetsronderna under året har uppdragen följts upp för att se hur arbetet har bedrivits. En handlingsplan utifrån förbättringsområden togs fram på hälso- och sjukvårdsnivån under 2012 för att identifiera vilket arbeta som ska bedrivas för att förbättra resultaten till 2013 år mätning. De prioriterade områdena är återföring och kommunikation av avvikelser, överlämningar och överföringar av patienter och information, lärande organisation samt att förbättra svarfrekvensen. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 10(31)

12 Uppföljning av åtgärdsförslagen i händelseanalyser Efter händelseanalysens genomförande har patientsäkerhetsenheten ansvar att följa upp de åtgärdsförslag som är framtagna efter tre månader och sex månader. Analyserna sprids till andra verksamheter där risk finns för att samma händelse kan upprepa sig så att de kan få ta dela av åtgärdsförslagen för att försöka förhindra att fel uppstår. Händelseanalyserna läggs även ut på Intranätet så all hälso- och sjukvårdspersonal kan ta del av händelsen och åtgärdsförslag i ett lärande syfte. Uppföljning av resultaten från PPM mätningar Efter varje punktprevalensmätning sammanställs resultatet på landstings-, verksamhetsoch avdelningsnivå. Landstingets resultat rapporteras på chefsmöten och publiceras på intranätet så att alla kan ta del av resultatet. Verksamheterna får rapporter med sina egna och landstingets resultat. Indikatorer i Öppna jämförelser med konsekvenser för patientsäkerheten Positivt ur patientsäkerhetssynpunkt är att Sörmland fortfarande ligger i topp när det gäller läkemedel till äldre, såsom att inte ge riskfyllda kombinationer och olämpliga läkemedel för äldre. Bristningar vid förlossning, definierat som andel perinealbristningar av grad III och IV, har legat högt i Sörmland i flera rapporter. Rapporten från 2012 speglar förhållandena och uppvisar höga värden, speciellt i Nyköping. En rad åtgärder har vitagits som medfört att bägge klinikerna sedan ett par år ligger på nivåer under 3 procent och lägre än riket. Två indikatorer speglar oönskade händelser och komplikationer efter borttagande av livmoder. Den ena indikatorn belyser återinläggning av kvinnor som genomgått denna operation. Den andra indikatorn bygger på patientrapporterade komplikationer. I båda fallen uppvisar Sörmland höga värden. Här pågår ett aktivt arbete med att bland annat förbättra hygienrutinera. Sörmland avviker från rikstrenden när det gäller oönskade händelser efter höftoperation. När det gäller omoperation efter höftprotesoperation så finns dessa redovisade på sjukhusnivå. Här visar Nyköping den största andelen vilket sannolikt berodde på en anhopning av djupa infektioner under Sörmland avviker även negativt från rikstrenden när det gäller andelen som får höftprotes i samband med höftfraktur. Olika studier har visat att insättning av höftprotes vid höftfraktur ger ett betydligt bättre resultat, med mindre än 10 procent misslyckade fall, jämfört med procent efter osteosyntes. Protesoperation ger bättre resultat även för dementa patienter, som är en särskilt skör grupp bland höftfrakturpatienterna. Dessa rön har lett till att behandlingsmodellen i Sverige har ändrats det senaste decenniet. Enligt rekommendationer bör procent av patienterna med cervikal höftfraktur opereras med höftprotes. Sörmland ligger andelen på 44 procent. Sörmland uppvisar den lägsta andelen bloddialyspatienter med kärlaccess med hjälp av AV-fistel eller AV-graft. Alternativet till AV-fistel eller AV-graft är central dialyskateter. Denna accesstyp medför en påtagligt ökad risk för allvarliga infektioner Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 11(31)

13 och ger ofta också sämre blodflöden och därmed försämrad dialyseffektivitet. Denna position har Sörmland haft under flera år. Det har även under flera år skett en minskning. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska vård i akutfasen vid stroke bedrivas vid strokeenheter. En strokeenhet är en specialiserad vårdavdelning som i princip enbart arbetar med strokepatienter och som har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Det finns ett starkt kunskapsunderlag för att hävda att vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga patienter med stroke oavsett deras ålder, kön eller hjärnskadans svårighetsgrad. Vård på en strokeenhet har högsta prioritet i de nationella riktlinjerna. På Mälarsjukhuset och Nyköpings lasarett vårdas inte denna patientgrupp på strokeenhet i den omfattning som riktlinjerna anger. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan med kommunerna Organisation Formellt finns en organisation för samverkan med kommunerna genom att primärvård, sjukhus och kommunens vård och omsorg, skola och socialtjänst har mötesplatser på olika nivåer. Under 2012 har arbetsgrupper funnits inom områdena psykiatri, barn, äldre och funktionshindrade. Arbetsgrupperna har regelbundna möten där man tar upp riktlinjer, överenskommelser och ärenden där det brustit i samarbetet. Samordnad vårdplanering Länsgemensamma riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Sörmland är framtagna och reviderade Riktlinjerna gäller samtliga kommuner i Sörmlands län samt Landstinget Sörmland. Ett IT-stöd för samordnad vårdplanering (Prator) finns och fungerar som Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 12(31)

14 meddelandehanterare från slutenvården till primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunerna. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden som skickas mellan de olika aktörerna och stödjer processen för en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse inom slutenvården. Inom den somatiska slutenvården finns vårdplaneringsteam som ansvarar för vårdplaneringar på de flesta somatiska vårdavdelningarna på två av sjukhusen. Målet för teamet är att öka kvaliteten i vårdprocessen och underlätta flödet mellan vårdgivarna. På det tredje sjukhuset finns inget vårdplaneringsteam men en sjuksköterska har ett särskilt vårdplaneringsansvar för vissa patientgrupper. I södra länsdelen har under flera år bedrivits ett projekt tillsammans med Nyköpings kommun kallat TOSH (trygg och säker hemgång). Projektet har utvecklat vårdplaneringsteamets funktion så att de är spindeln i nätet och har en rådgivande och kontrollerande funktion. De har dessutom kontroll på kallelsen till vårdplaneringens olika delar. I teamet finns alla professioner, som är involverade vid en vårdplanering, representerade. TOSH-gruppens ambition är att kommunen ska vara beredd på att ta emot patienter ett dygn efter vårdplaneringen på sjukhuset. Arbetet fortsätter för att även öka antalet vårdplaneringar som sker i hemmet efter hemgång. Kommunalisering av hemsjukvården Sedan den 1 januari 2010 har länets nio kommuner tagit över ansvaret för hemsjukvård på primärvårdsnivå. Cirka personer var inskrivna i hemsjukvården i oktober 2012 vilket är en minskning med ca.300 patienter sedan En länsgemensam grupp (Tryggve-gruppen) följer effekterna av reformen och föreslår åtgärder för att uppnå det resultat som avsågs vid överförandet. Överförandet har lett till att sörmlänningarna har tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet och i många kommuner har ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen i kommunernas hemtjänstgrupper utvecklats. Bättre liv för sjuka äldre Ett arbete har startat för att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre. Arbetet syftar till att utveckla god vård vid livets slut, preventiva arbetssätt, god vård vid demens, god läkemedelsbehandling och sammanhållen vård och omsorg. Tre utvecklingsledare, som har ett länsövergripande tidbegränsat uppdrag inom FoU Sörmland, kommer att stödja kommunerna, de privata vårdgivarna och landstinget i ett gemensamt och systematiskt förbättringsarbete Under 2012 har arbetet fokuserats på tre huvudområden: Kvalitetsregister Läkemedel till äldre Undvikbar slutenvård till äldre Senior Alert Inom ramen för den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre pågår arbete med Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 13(31)

15 att införa ett vårdpreventivt arbetssätt inom områdena fall, undernäring och trycksår med hjälp av det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Det övergripande målet är att alla relevanta vårdavdelningar ska registrera och arbeta med förbättringsarbeten med registret som utgångsläge. Hösten 2012 anordnades två inspirationsdagar med temat munhälsa, nutrition, fall och trycksår. Både kommunal och landstingspersonal deltog. Ett länsgemensamt program för fallprevention har tagits fram. Programmet är ett kunskapsunderlag som verksamheter kan använda som stöd i utvecklingen av rutiner för fallpreventivt arbete. Alla nio kommuner har idag handlingsplaner för fallpreventivt arbete, flera är upprättade tillsammans med primärvården. Inom hälso- och sjukvården ska alla verksamheter upprätta handlingsplaner för arbetet med fallprevention. Samverkan andra landsting Landstinget Sörmland ingår i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion. Formerna för samarbetet regleras genom regionavtal i Samverkansnämnden. I övrigt finns även bilaterala avtal mellan olika landsting. Exempel på områden där samverkan sker är utveckling av cancervården i regionen, donationsverksamhet och samverkan kring olika utvecklingsfrågor. Landstinget Sörmland har sedan länge väl utvecklat samarbete med Landstinget Västmanland och för de gemensamma frågorna finns en särskild nämnd, DU-nämnden. Landstinget samverkar dessutom med Stockholms läns landsting, Landtinget Västmanland och Örebro läns landsting inom ramen för det s.k. Mälardalssamarbetet kring frågor som rör gränsöverskridande hälso- och sjukvård, upphandling och utbildning. Övrig samverkan Informationsöverföring Landstingets journalsystem är anslutet till den nationella patientöversikten (NPÖ) och därigenom kan våra patientuppgifter göras tillgängliga för andra vårdgivare (kommuner, andra landsting och privata vårdgivare). Arbete pågår med att ta nästa steg som är att landstinget ska kunna ta del av patientuppgifter från andra vårdgivare, d.v.s. bli konsumenter i NPÖ. 11 vårdcentraler och 9 sjukhuskliniker som har kommit olika långt i sina förberedelser, dessa kliniker beräknar vara igång med NPÖ under våren Rehabilitering TRIS - Tidig Rehabilitering I Samverkan - är ett arbetssätt och samverkansmodell inom rehabiliteringsområdet som har utvecklats i Sörmland sedan Ingående parter är Landstinget Sörmland, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och länets samtliga kommuner. Målgruppen för TRIS är individer i arbetsför ålder som har eller riskerar en medicinsk nedsättning av arbetsförmågan samt är i behov av samordnade insatser. Syftet är att skapa ett effektivt stöd till individen där rehabiliteringsbehovet blir utrett och aktiviteter samordnade så att individen får rätt insatser, rätt ersättning, från rätt instans, vid rätt tidpunkt. Ungefär individer per år omfattas av samverkansarbetet enligt TRIS. Grunden i TRIS är teamarbete och tvärprofessionella bedömningar som görs i dialog med individen utifrån dennes förutsättningar och behov samt utifrån de Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 14(31)

16 samverkande parternas resurser. TRIS-team finns på länets samtliga vårdcentraler samt på vissa av länets kliniker däribland psykiatri, ortopedi och medicin. I TRIS-teamen ingår vårdpersonal samt kontaktpersoner från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunernas socialtjänst. Arbetet i TRIS-teamen leds av en rehabkoordinator. I de flesta TRIS-team finns även en sakkunnig läkare i försäkringsmedicin som har en konsultativ roll och står för den medicinska kontinuiteten. Samverkan internt Vårdöverenskommelser Länsgemensamma vårdöverenskommelser tecknas mellan primärvården (offentlig och privat) och olika sjukhusspecialiteter för att tydliggöra vilken vård som ska tillhandahållas på respektive vårdnivå. Överenskommelserna gäller under två år och är ett stöd för läkare och andra yrkeskategorier i behandlingen av patienter. Det finns i dagsläget 13 olika överenskommelser. Mobila närvårdsteamet Mobila närvårdsteamet, som består av en specialistläkare i allmänmedicin och två distriktssköterskor, kan göra hembesök vardagar dagtid. Målgruppen är multisjuka äldre 75+ i eget boende. Det är ett alternativ till besök på akutmottagningen vid akut ej livshotande sjukdom. För patienten innebär det bättre tillgänglighet och kortare väntetid för akutbedömning, samtidigt som onödiga inläggningar kan undvikas. Vid behov av sjukhusvård har teamet möjlighet till direktinläggning på vårdavdelning. Närvårdsteamet sorterar under medicinkliniken på Mälarsjukhuset, och andra viktiga samarbetspartners är framförallt akutmottagningen, primärvården och kommunerna. Rökstopp i samband med operation Alla patienter som ska genomgå någon form av operation på ortoped-, kvinno- och kirurgkliniker i länet samt patienter som donerar organ för transplantation ska erbjudas rökavvänjningsstöd. Som stöd för patienterna att hålla upp med rökningen finns rökavvänjare på länets vårdcentraler och sjukhus dit patienten efter samtal med behandlande läkare får remiss. Rökavvänjaren skriver in behandlingsresultatet i patientens journal på den klinik där patienten opereras. Uppföljning sker direkt efter operationen samt efter tre, sex och tolv månader. Fr.o.m kommer detta att gälla alla opererande kliniker. Riskanalys En riskanalys genomförs för att hitta risker i en verksamhet. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete för att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Riskanalys kan utföras både på lokal verksamhetsnivå samt på övergripande organisatorisk nivå. Den kan genomföras på redan befintlig process eller inför en förändring. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 15(31)

17 En riskanalys ska göras vid frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser, upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld, ny teknik ska implementeras i verksamheten, en ny medicinsk metod/medicinteknisk produkt eller annan typ av ny process ska introduceras eller att en organisationsförändring ska genomföras. En riskanalys kan initieras av hälso- och sjukvårdschef, divisionschef, verksamhetschef eller chefsläkare. Riskanalysen genomförs av patientsäkerhetsenheten tillsammans med personal som har kunskap och erfarenhet från verksamheten inom det område som riskanalysen fokuserar på. Riskanalysarbete ska också bedrivas ute i verksamheterna kontinuerligt när risker identifieras. Riskanalysen ska: identifiera risker som kan förekomma hitta orsakerna till varje tänkbar händelse uppskatta sannolikheten för den inträffade händelsen göra en bedömning av vilka konsekvenser som kan uppstå ta fram åtgärdsförslag som eliminerar eller minskar riskerna En uppdragsbeskrivning har tagits fram av patientsäkerhetsenheten som ska fyllas i av uppdragsgivaren som önskar få en riskanalys genomförd. Under våren 2012 genomfördes utbildning till samtliga verksamhetschefer i metoden för riskanalys. Under våren och hösten har även 1:a linjens chefer utbildats. Under 2012 var ett av målen för patientsäkerhetsarbetet att varje verksamhet skulle genomföra minst en riskanalys. Patientsäkerhetsenheten har genomfört övergripande riskanalyserna samt varit behjälplig till klinikerna i deras egna riskanalyser. En plan för hur uppföljning av riskanalyserna ska ske saknas idag och behöver utarbetas under Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelsehantering inom Landstinget Sörmland Avvikelsehantering Avvikelserapportering är en av grundpelarna inom patientsäkerhetsarbetet. Med ett system för att fånga upp avvikelser har alla medarbetare möjlighet att bidra till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) understryker att all hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska därför rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Landstinget Sörmland använder avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 där Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 16(31)

18 medarbetare kan rapportera avvikelser. Händelsen registreras direkt i avvikelsehanteringssystemet eller på särskild blankett. Rapporten tas emot av ansvarig chef eller motsvarande delegerad person som bearbetar/handlägger rapporten. Vid behov överlämnas ärendet till verksamhetschef eller motsvarande, framför allt när det gäller avvikelser av svårare art. Åtgärder kopplade till händelsen ska vidtas för att förhindra att liknande saker inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas ärendet, den som registrerat avvikelsen i systemet får då automatiskt återkoppling via e-post. Rekommendationen inom Landstinget är att den totala handläggningstiden inte bör överstiga två månader. Regelbunden uppföljning och analys av avvikelserapporter och inkomna klagomål ska ske inom kliniken/enheten för att på så sätt kunna hitta mönster eller trender som visar brister i verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). Med hjälp av den innehållsrika statistikfunktionen i systemet kan varje bearbetare själv ta fram det material som behövs för analys och uppföljning. Systemförvaltningen har tagit fram s.k. Standardrapporter som ska underlätta framtagning av statistikunderlag som grund för analyser, de kan användas av alla bearbetare. Sammanställningar skall på lämpligt sätt delges samtliga medarbetare på kliniken. Allmänt om avvikelsearbetet Inom Landstinget Sörmland används sedan 2008 systemet Synergi 500 för att hantera avvikelser. Alla förvaltningar är nu anslutna och har möjlighet att använda samma system. Varje förvaltning har egen systemförvaltare, hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HoS) har två systemförvaltare på grund av att flertalet avvikelser hanteras inom den förvaltningen. Sedan hösten 2011 finns en interaktiv utbildning för registrerare som ligger i ELLSA, den kan användas av samtliga användare i Landstinget. Under 2012 kompletterades den med en utbildning för bearbetare. Det finns en landstingsövergripande rutin för avvikelsehantering i syfte att tydliggöra hur man ska arbeta med avvikelser inom Landstinget Sörmland. Som komplement till den finns det en mall som kan användas av varje verksamhet för att formulera hur avvikelsehanteringen ska bedrivas på verksamhetsnivå. Under 2012 gjordes ett arbete med att förenkla systemet för dem som bearbetar rapporter i Synergi 500. Utifrån de synpunkter som systemförvaltning fått från bearbetare ändrades några begrepp som upplevdes krångliga och svåra att förstå. Synergi 500 har en helpdeskbrevlåda som kan nyttjas av användare i alla förvaltningar. Alla systemförvaltare har behörighet att gå in i brevlådan och besvara de frågor som kommer in. Systemförvaltarnas telefonnummer är publicerade på intranätet så att användare som behöver ska kunna ringa om de har frågor. Lex Maria 33 ärenden har anmälts enligt lex Maria under 2012, 50 ärenden anmäldes ärenden kommer från slutenvården, 16 från nordvästra sjukvårdsområdet och 12 från södra. Primärvården anmälde 5 ärenden. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 17(31)

19 11 säkra och 3 misstänkta suicidärenden anmäldes, 9 från södra sjukvårdsområdet, 2 från norra och 3 från primärvården anmäldes 20 suicidärenden. Orsak till anmälan: suicid 14 missad/fördröjd diagnos 6 komplikation i samband med operation 5 läkemedelsfel 3 fördröjd/utebliven läkemedelsbehandling 2 övrigt 3 Händelseanalys har utförts på sju ärenden och det har då gällt fördröjd diagnos (3 st), suicid (2 st) och komplikation i samband med operation (2 st). Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Landstingets hälso- och sjukvård har under många år haft rutiner för avvikelsehantering. Innehållet har under 2012 reviderats av Patientsäkerhetsenheten bland annat med utgångspunkt från föreskrifterna och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Dokumentet ingår i Landstingets ledningssystem och benämns numera "Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården". Klagomål till verksamheten/vårdgivare Patient/närstående framför klagomål muntligt eller skriftligt. Berörd anställd tar emot och dokumenterar klagomålet i avvikelsehanteringssystemet om möjligt tillsammans med den som klagar. Eventuella misshälligheter ska åtgärdas snarast. Bedömer den anställde att ärendet inte kan lösas på denna nivå eller om den klagande så begär överlämnas ärendet till närmaste verksamhetschef/motsvarande. Verksamhetschef/motsvarande vidtar nödvändiga åtgärder. Om ärendet ska prövas enligt Lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Övergripande ansvar Verksamhetschefen/motsvarande har det övergripande ansvaret på kliniken/enheten för hantering av klagomål och synpunkter. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 18(31)

20 Handläggning Hantering av klagomål inom hälso- och sjukvården sker enligt följande: Registreringen sker av den anställde när klagomålet tas emot. Händelsen registreras direkt i avvikelsehanteringssystemet eller på särskild blankett. Vidare handläggning sker enligt gällande rutin för avvikelshantering Verksamhetschefen/motsvarande ansvarar för att åtgärder vidtas. Bedömer hon/han att ärendet bör prövas enligt Lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Lex Maria-, Patientnämnds- och LÖF-ärenden ska också registreras enligt ovan i avvikelserapporteringssystemet. Chefsläkaren handlägger ärendet enligt Lex Maria-bestämmelserna. Åtgärder Åtgärder ska vidtas för att förhindra att liknade händelse inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas ärendet och handläggningstiden bör inte överstiga två månader. Återkoppling Återkoppling ska ske till de som varit inblandade i händelsen och den som registrerat klagomålet. Verksamhetschefen/motsvarande förutsätts ha rutiner för återkoppling. Uppföljning Regelbunden uppföljning och analys av klagomål ska ske inom kliniken/enheten med sammanställning. Sammanställningen skall på lämpligt sätt delges samtliga medarbetare på kliniken. Det aktuella regelverket finns tillgängligt på Landstinget Sörmlands externa hemsida där alla kan ta del av det. Länk till Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården. Klagomål/synpunkter till Patientnämnden Patientnämnden ska utifrån inkomna synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutveckling med hög patientsäkerhet. Samtliga inkomna synpunkter/klagomål delges verksamhetschef eller motsvarande. Inkomna ärenden innehåller viktig information vilket utgör ett underlag för vårdens arbete med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 19(31)

21 Chefsläkarna granskar behandlade patientnämndsärenden samt lyfter vissa av dem vid patientsäkerhetsronderna. Under 2012 behandlades ärenden av patientnämnden, vilket var en ökning med 16 % i jämförelse med föregående år. Handläggning Patientnämnden skickar ärendet med en begäran om utredning och yttrande till verksamhetschef eller motsvarande. Han/hon bedömer vem eller vilka som ska medverka i svarsskrivelsen. Verksamhetschef/motsvarande svarar ofta själv på skrivelsen. Verksamhetschef/motsvarande ansvarar för att verksamhetens/enhetens yttrande uppfyller de krav som vårdgivaren ställer på ett svarsyttrande till Patientnämnden och patient/närstående. Patientnämndsärendena registreras i avvikelsehanteringssystemet och hanteras som vid klagomål till verksamheten/vårdgivare. Klagomål till Socialstyrelsen Handläggning Socialstyrelsen skickar klagomålsärendet till vårdgivaren Landstinget Sörmland. Ärendet registreras av registrator på landstingskansliet. Därefter skickas handlingarna till den sekreterare/chefsläkare som ska handlägga ärendet. Efter genomgång av materialet får berörda verksamhetschefer det aktuella klagomålet för fortsatt handläggning. Socialstyrelsen infordrar i allmänhet några eller samtliga av följande handlingar: yttrande över anmälan från vårdgivaren yttrande över anmälan från berörd verksamhetschef yttrande över anmälan från berörd hälso- och sjukvårdspersonal yttrande över nyinkomna handlingar journalutskrifter relevanta rutiner/vårdprogram som gällde vid tidpunkten för händelsen/händelserna och eventuellt nya upplysning om huruvida händelsen/händelserna har hanterats i det interna systemet för avvikelsehantering och om så är fallet, vad det lett till. Socialstyrelsen anger inom vilken tidsrymd handlingarna ska vara dem tillhanda. Verksamhetschefen skickar de begärda handlingarna till chefsläkarenheten före de datum som angivits från Socialstyrelsen. Efter genomgång av handlingarna skickas dessa till Socialstyrelsen som utreder händelsen vidare. Under ärendets gång kan kommunicering ske. Efter utredning kommer Socialstyrelsen med ett förslag till beslut som skickas till vårdgivaren och övriga berörda för synpunkter. Efter ytterligare tid kommer Socialstyrelsens slutgiltiga beslut vilket delges de berörda. Detta beslut kan än Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 20(31)

22 så länge inte överklagas inkom 133 (föregående år 84) enskildas klagomål avseende vården. Av dessa kom 22 från primärvården, 11 fall rörde missad eller försenad diagnos, 10 rörde felaktig behandling och ett ärende handlade om bemötande. Övriga 108 ärenden kom från slutenvården. Vanligaste orsaken till anmälan var felaktig behandling (50), därefter missad/försenad diagnos (33), komplikation i samband med operation (10), bemötande och bristande kommunikation båda 7. Patientförsäkringen LÖF Patientskadelagen (SFS 1996:799) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) försäkrar landstingen gentemot patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård anmäldes 397 (föregående år 344) ärenden av patienter till Patientförsäkringen LÖF. Samverkan med patienter och närstående Idag finns ingen möjlighet för patienter och/eller närstående att lämna synpunkter/klagomål direkt via vårt avvikelsehanteringssystem. Synpunkter/klagomål som kommer till verksamheten (muntligt eller skriftligt) ska registreras och hanteras i avvikelsesystemet. Funderingar finns om hur vi ska göra det lättare för patienter/närstående att förmedla synpunkter till oss genom t ex externa webben eller på annat sätt. Patienten och deras närstående erbjuds att få lämna sina synpunkter på en händelse när en allvarlig händelse inträffat genom att en intervju genomförs inför en händelseanalys. Patienten är den som har kunskap om hela vårdkedjan och kan ge många bra synpunkter på vad som behöver förändras. Strukturen på intervjun är att de får berätta sin händelse samt ge förslag på vad som kan förbättras och hur. Det framkommer ofta synpunkter som inte går att läsa i patientjournalen. I de fall patienter/närstående inte intervjuas tar vi del av de brev som oftast finns skrivna i samband med den inträffade händelsen. Patientinvolveringen är nödvändig för att ge hela perspektivet på händelsen. På Patientsäkerhetsenheten arbetar vi idag inte direkt med ärenden från Patientnämnden men det händer ibland att de kontaktar oss då de fått in ett ärende som de tycker att vi borde göra en händelseanalys på. Vi intervjuar då patienten som vi gör i en vanlig händelseanalys. Chefsläkarna får ta del av samtliga patientnämndsärenden. På patientsäkerhetsronderna följer vi upp hur verksamheterna arbetar med patientnämndsärendena. Det är många verksamhetschefer som då de får ärenden från patientnämnden tar kontakt med patienten och ber den komma på ett samtal för att reda ut problemet direkt och inte bara skicka brev. Detta ger en bättre dialog och man kan dra nytta och lära av patientens synpunkter. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 21(31)

23 I landstinget har många förändringsarbeten pågått i verksamheterna under året. För att få till stånd en bra process i vårdkedjan är det viktigt att ta del av patienternas erfarenheter. Förändringsledarena uppmanar processledarna att ha patientmedverkan i grupperna. Det kan dock se olika ut beroende på processledarnas val. Vi ser en ökad medvetenhet i att ha med patientens synpunkter i processarbetet. En process är ADHD och där har Attention varit delaktiga i. I hjärtsviktsprocessen finns fortfarande patientföreningen med. I processarbetet akut förbättring har Nyköpings lasarett gjort en förslagslåda som finns i väntrummet på akuten, intervjuat patienter som lagts in samt genomfört ett systemiskt möte. På Mälarsjukhuset har man fångat upp patienter som ska vara med i förändringsarbetet. Resultaten från patientenkäterna används också i de förändringsarbeten som genomförs. I alla utbildningar som patientsäkerhetsenheten har haft under året har information givits angående personalens skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Det material som finns framtaget från SKL och Socialstyrelsen har delats ut till medarbetare. Materialet innefattar Min guide till säker vård, Säker kommunikation patient personal SBAR, När en skada inträffat i våren, Vad kan du göra själv, Patientmedverkan i riskanalyser samt Patienter och personal utvecklar vården. Resultat Strukturmått (utgör förutsättningar för att nå definierade mål) Strama Strama:s utåtriktade arbete fortsatte under 2012 med besök på samtliga vårdcentraler i länet och flertalet slutenvårdskliniker med betydande antibiotikaanvändning. Receptförskrivningen ökade under första och andra kvartalet, då framförallt luftvägsantibiotika ökade. Sedan augusti har receptförskrivningen minskat och sammantaget för 2012 minskade antalet recept något jämfört med För slutenvårdsrekvisionen har det skett en liten ökning. Sörmland har för perioden 1 oktober 2011 t.o.m. 30 september 2012 en öppenvårdsförsäljning motsvarande 350 recept per 1000 innevånare vilket är något lägre jämfört med riksgenomsnittet på 380 recept per 1000 innevånare. För både oktober och november 2012 ses en tendens till minskning av öppenvårdsförsäljningen av antibiotika i länet. Utbildningsinsatser har genomförts riktade till länets AT och ST-läkare samt nyutbildade sjuksköterskor på Mälarsjukhuset, och en infektionsutbildning till flertalet av länets BVC-sköterskor. Strama-gruppen har under året förstärkts med en representant från tandvården. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 22(31)

24 Utbildning Patientsäkerhetsenheten har under 2012 haft grundläggande patientsäkerhetsutbildning för nyanställda divisionschefer, verksamhetschefer, AT-läkare och sjuksköterskor. Patientsäkerhetsenheten har även medverkat vid föreläsningar vid Mälardalens högskola både vid sjuksköterskeprogrammet och vid utbildningen av medicinska sekreterare. Under våren 2013 genomfördes riskanalysutbildning för verksamhetschefer och vårdenhetschefer med 22 deltagare. Tillsammans med SKL har utbildning i markörbaserad journalgranskning genomförts. Fortsatt SBAR utbildning har skett på ett antal basenheter. Vid Vårdplatsenheten Nyköpings lasarett har SBAR utbildning genomförts under hösten vid fyra tillfällen och varit gemensam för både läkare och sjuksköterskor. Processmått (utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål) Riskanalyser Under 2012 kom arbetet med riskanalyser igång ordentligt. Efterfrågan på analyshjälp var stor och att arbeta med riskanalyser fick genomslagskraft i många verksamheter. Totalt genomfördes tjugoen större analyser av patientsäkerhetsenheten, sju analyser där mindre hjälp behövdes ute i verksamheten. En av riskanalyserna handlade om bemanningen inför sommaren. Resultatet från analysen användes i hela processen för arbetet med den rådande situationen med bland annat personalbrist för att se hur bemanning skulle ske, vilka omfördelningar som var lämpliga mm. En annan riskanalys genomfördes inför ett projektavslut med dietister kopplade till patienter 65 år och äldre. Resultatet från analysen ledde till att projektet permanentades. Utöver detta så gjordes tre riskanalyser i arbetet med utvecklingen av den nya versionen av datajournalen men dessa analyser genomfördes ej av patientsäkerhetsenheten Antal riskanalyser per år Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 23(31)

25 5 Riskanalyserade områden Händelseanalyser Under 2012 genomfördes tjugo händelseanalyser. Sju av analyserna handlade om fördröjd diagnos eller behandling, tre om bristande kommunikation och två gjordes på suicid resterande hade lite olika karaktär. Samtliga analyser var genomförda i Nitha men endast två blev överförda till kunskapsbanken. De andra blev ej utlagda på grund av att rutinen för kvalitetsgranskning inte hade kommit igång. Överbeläggningar Nedan påvisas resultatet från de mätningar som kom igång under hösten gällande utlokaliserade patienter och överbeläggningar. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 24(31)

26 Läkemedelsavstämningar Läkemedelsavstämningarna har under året ökat. Inom slutna vården har 1800 läkemedelsgenomgångar genomförts och inom primärvården Patientsäkerhetsenheten och divisionscheferna har under 2012 haft patientsäkerhetsronder med samtliga basenheter. Resultatmått (speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador) Under 2012 har landstinget Sörmland deltagit i samtliga PPM-mätningar avseende vårdrelaterade infektioner, trycksår och följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Vårdrelaterade infektioner Vid vårens mätning förelåg 7,2 procent vårdrelaterade infektioner och vid höstens mätning fanns det 10,4 procent vårdrelaterade infektioner. Sedan starten av VRImätningarna 2008 har landstinget Sörmland haft en sjunkande andel vårdrelaterade infektioner och där infektionerna klart halverats vid höstens mätning 2011 jämfört med starten. (se bild 1) Fram till vårens mätning 2012 har Sörmland klart legat under riksgenomsnittet. Resultatet av PPM-mätning hösten 2012 har noggrant analyserats. Under verksamhetsåret 2012 har slutenvårdsplatserna varit reducerande vid samtliga tre sjukhus i länet. Detta har medfört en ansträngd vårdplatssituation med överbeläggningar. F r om 2 veckor före höstens mätning och under mätveckan fanns överbeläggningar på alla sjukhusen. (se bild 2) Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 25(31)

27 Bild 1. Bild 2. Kommentar: Den röda linjen visar medeltalet av antalet överbeläggningar två veckor före punktprevalensmätningen och under den vecka som mätningen gjordes. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 26(31)