Patientsäkerhetsberättelse 2011

Transkript

1 Dnr LSN-HSF12-090, PVN-HSF Patientsäkerhetsberättelse 2011 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Patientsäkerhetsenheten

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 9 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2(38)

3 Sammanfattning Den viktigaste åtgärden som vidtagits 2011 för att öka patientsäkerheten har varit genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Vid ronderna har följande punkter följts upp: registrerade avvikelser i Synergi 500, hur verksamheten jobbat med att analysera avvikelserna och vilka åtgärder som vidtagits och i vilken utsträckning en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser sker hur patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits uppföljning av Lex Maria ärenden senaste året uppföljning av genomförda risk- respektive händelseanalyser senaste året verksamhetsledningens engagemang i patientsäkerhetsarbetet patientsäkerhet på ledningsgruppens och arbetsplatsträffarnas agenda uppföljning av arbetet med vårdskador (LÖF) klagomål förmedlade via Patientnämnden omhändertagande av medarbetare/patient/närstående vid anmälan av vårdskada resultaten från kvalitetsregistren för att förbättra patientsäkerheten införandet av SBAR användningen av WHO:s checklista inför operation journalgenomgångar i syfte att utveckla verksamheten SKL:s Nationella satsning för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsfel andra verksamhetsspecifika frågor Det viktigaste resultat som uppnåtts är att landstinget för första gången nått det uppsatta målet för minskning av de vårdrelaterade infektionerna till under 7 procent (6,8 procent vid mätningen hösten 2011) och att vi har en följsamhet till WHOs checklista inför operation vid slutet av året på mellan 79 procent och 100 procent. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 3(38)

4 Övergripande mål och strategier Den nya patientsäkerhetslagen, som trädde i kraft 2011, säger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som skall främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvården genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador utreda händelser som lett eller hade kunnat leda till vårdskada patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet Målet är att minska antalet vårdskador genom förebyggande arbete. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 4(38)

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsenheten Patientsäkerhetsenheten (PSE) startade sin verksamhet 15 augusti Den 1 november 2011 skedde ett samgående mellan Chefsläkar- och Patientsäkerhetsenheterna. Det innebär att organisationen och ansvarsfördelningen avseende patientsäkerhetsarbetet blir tydligare. Den nya Patientsäkerhetsenheten är en separat stabsenhet i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med egen enhetschef och direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Enhetschefen sitter i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och är ordförande i Systemägargruppen (SÄG) för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 i landstinget. PSE utför på Hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag: uppföljning och analyser av händelser och avvikelser fördjupade utredningar och analyser inom patientsäkerhetsområdet omvärldsbevakning utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet Efter samgåendet med Chefsläkarenheten har även följande uppdrag tillkommit: anmälningsansvaret enligt Lex Maria (SOFS 2005:28), som är knutet till chefsläkarens uppdrag utöver detta har chefsläkarna ett stort antal andra uppdrag som deltagare i och/eller ledare av olika grupper Tillsammans med hälso- och sjukvårdsledningen har PSE dragit upp riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet, som innebär att enheten under 2011 i huvudsak inriktat sig på följande områden: Starta med patientsäkerhetsronder Händelse- och riskanalyser: NITHA, ett instrument för att dokumentera händelseanalyser skall börja användas och antalet riskanalyser bör öka som en del av det förebyggande arbetet Punktprevalensmätningar (vårdrelaterade infektioner, basala klädregler och hygienrutiner, trycksår) inom ramen för Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation) som ett verktyg för kommunikation skall fortsatt introduceras Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 5(38)

6 Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi skall utvecklas för att lära och förbättra och en rutin för arbetet med avvikelser skall tas fram Fortsatt deltagande i framtagandet av Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Utvärdera patientsäkerhetskulturenkäten som ett underlag för förbättringar Verksamhetscheferna har getts ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhets arbete Genom att hälso- och sjukvårdens förvaltningsbudget 2011 har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet (enligt vägledningen till God Vård) ges verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbetet. Till detta kommer de insatser som PSE genomför enligt riktlinjerna ovan; framförallt kommer införande av patientsäkerhetsronder att vara ett stöd för verksamhetscheferna och bidra till att utveckla patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer i hälso- och sjukvården. Intern kontroll - Patientsäkerhet I landstingets årsberättelse finns följande kontrollmål och moment angivna när det gäller patientsäkerhet: Kontrollmål: Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalys. Kontrollmoment: Andelen händelseanalyser av Lex Maria-ärenden. Kontrollmål: Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering. Kontrollmoment: Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 6(38)

7 Struktur för uppföljning/utvärdering Punktprevalensmätningar (PPM) Landstinget Sörmland har deltagit i samtliga punktprevalensmätningar som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har initierat d v s förekomst av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler samt förekomst av trycksår. En punktprevalensmätning ger en ögonblicksbild av rådande förhållanden. Mätningen görs under en dag, samma dag i hela landstinget, på protokoll som SKL tagit fram och matas sedan in i en nationell databas. Resultatet av mätningen är främst till för att följa och utveckla den egna verksamheten. Strukturerad journalgranskning enligt Global Trigger Tool (GTT) Strukturerad journalgranskning är ett bra komplement till avvikelserapportering för att identifiera händelser som leder fram till patientskador. GTT är ett instrument för att hitta skador med hjälp av s.k. triggers. Metoden bygger på att man i efterhand granskar ett slumpvis urval av patientjournaler för att upptäcka patientskador. Systematiskt letar men genom journalen för att hitta eventuella triggers som kan tyda på avsteg från ett normalt vårdförlopp. Antalet patientskador antecknas och man gör en bedömning av svårighetsgrad samt skadans undvikbarhet. Undvikbara skador betecknas som vårdskador. Över tid följs antal patient- och vårdskador per vårddagar och den procentuella andelen av inläggningar där en skada inträffat. Patientsäkerhetsronder Den viktigaste åtgärden för att följa upp och utvärdera patientsäkerhetsarbetet har varit genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Vid ronderna har följande punkter följts upp: registrerade avvikelser i Synergi 500, hur verksamheten jobbat med att analysera avvikelserna och vilka åtgärder som vidtagits och i vilken utsträckning en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser sker hur patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits uppföljning av Lex Maria ärenden senaste året uppföljning av genomförda risk- respektive händelseanalyser senaste året verksamhetsledningens engagemang i patientsäkerhetsarbetet patientsäkerhet på ledningsgruppens och arbetsplatsträffarnas agenda uppföljning av arbetet med vårdskador (LÖF) Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 7(38)

8 klagomål förmedlade via Patientnämnden omhändertagande av medarbetare/patient/närstående vid anmälan av vårdskada resultaten från kvalitetsregistren för att förbättra patientsäkerheten införandet av SBAR användningen av WHO:s checklista inför operation journalgenomgångar i syfte att utveckla verksamheten SKL:s Nationella satsning för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsfel andra verksamhetsspecifika frågor Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 8(38)

9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under året har Patiensäkerhetsenheten arbetat tillsammans med Läkemedelskommittén, Vårdhygien, Patientnämnden m.fl. för att kunna göra helhetsbedömningar av patientsäkerhetsrisker och samordna de åtgärder som behövs för att förbättra patientsäkerheten. Exempel på utbildningar och förbättringsarbeten som har pågått inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen under 2011 Information om grundläggande patientsäkerhet har hållits för nyanställda ATläkare och sjuksköterskor. Nya verksamhetschefer har fått en fördjupad utbildning inom området. Föreläsningar om patientsäkerhet för sjuksköterskestudenter har hållits regelbundet på Mälardalens Högskola. Patientsäkerhetsenheten har anordnat en utbildningsdag för samtliga AT-läkare i länet kring patientsäkerhetsfrågor Patientsäkerhetsenheten har utbildat olika verksamheter/kliniker i kommunikationsmetoden SBAR och SBAR-patient. Under början av året anordnades tre teaterföreställningar, en på varje sjukhus, där Teater Sörmland visade exempel på hur en vårdkedja kan kommuniceras bättre med hjälp av SBAR. Som en del i föreställningen fick deltagarna diskutera olika frågeställningar i minigrupper. Information om SBAR har även getts via intranätet och staff-meeting. Hjärtsviktsutbildning Standardiserade vårdplaner för hjärtsviktspatienter i primärvård samt slutenvård har utarbetats. Ett koncept med hjärtsviktsmottagning är framtaget och hjärtsviktsutbildning av distriktssköterskor pågår på Mälardalens Högskola. Under den tid som utbildningen har pågått har man sett en rejäl ökning av registreringen i sviktregistret. Vid starten 2010 var endast 7 procent av de enheter som behandlar hjärtsvikt anslutna till Riks Svikt, nu är det 89 procent som är anslutna (målet är 90 procent). Detta har lett till att verksamheterna nu kan följa sina kliniska resultat och börja jobba med förbättringar på allvar. Bröstcentrum Det har tidigare inte funnits någon säker journalföring för kvinnor som ringde till Bröstcentrum. Det var medicinska sekreterare som svarade och gav råd och det fattades systematik. Numer sker all rådgivning via sjuksköterska enligt standardiserat program. Hela processen har ändrats för kvinnor som har hittat en knöl i bröstet, från att förut fått vänta minst två veckor på brevsvar med resultat från mammografi och eventuell punktion så får de nu svar samma dag. När misstanke finns om något elakartat berättar läkaren att det inte kan uteslutas och att man behöver analysera bilder och vävnadsprov noggrannare. Patienten får då ny tid en vecka senare för att få svar. När patienten kommer på Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 9(38)

10 postoperativt läkarbesök har man infört att de kvinnor som genomgått axillarutrymning eller bröstborttagning ska träffa en sjukgymnast som kontrollerar eventuella lymfsvullnader, rörlighet i armen och därefter vidtar de åtgärder som kan behövas. Detta har medfört färre kvinnor med minskad rörlighet i axeln och det är nu ett lägre antal som i senare skede söker vård på grund av svullen arm. En standardiserad ordinationsanteckning/inläggningsanteckning har införts. I den framgår det tydligt varför patienten läggs in och vad som ska göras med patienten fram till första rond. Test pågår runtom i organisationen med en åtgärdsplan för multisjuka äldre som är en "standardiserad vårdplan/åtgärdsplan. Testet följs upp under början av Tillsammans med Vårdhygien har hygienutbildningar genomförts på samtliga sjukhus i länet. Tidigare har utbildningar för att förhindra urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner och infektioner relaterade till centrala venkatetrar genomförts. Patientsäkerhetsenheten, Vårdhygien och D-data har gemensamt påbörjat arbetet med Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av VRI för att så snart verktyget är klart kunna införa det i HSF. Detta arbete är samordnat med införandet av den nya versionen av landstingets elektroniska journalsystem (NyaSysteamCross, NSC). NSC ska stödja ett process- och flödesinriktat arbetssätt i vården och kommer förhoppningsvis att ge utökade förutsättningar för uppföljning, analys och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet. Läkemedelskommittén, som är en landstingsövergripande verksamhet, har under lång tid bedrivit patientsäkerhetsarbete inom sitt ansvarsområde. Under 2011 har det bland annat rört sig om utbildning av alla AT-läkare samt ca 70 sjuksköterskor i ämnet Äldre och läkemedel. Två gånger per år besöker Läkemedelskommittén varje vårdcentral och informerar om patientsäkerhet gällande läkemedel. Systemförvaltare för Synergi 500 anordnar regelbundet utbildning inom avvikelsehantering till registrerare och bearbetare. Varje termin har bearbetare möjlighet att komma på workshops för att få hjälp och stöttning i avvikelsearbetet, totalt tolv stycken/år fördelat på tre sjukhus i länet. Patientsäkerhetsronder Under 2011 hölls Patientsäkerhetsronder med alla verksamheter inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, totalt 22 ronder genomfördes. För att alla verksamheter skulle hinnas med under året sattes det samman ronder med flera verksamheter. Inför ronderna fick alla deltagare en agenda med frågor som sedan avhandlades under Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 10(38)

11 ronden. Det framgick också av agendan vilket material som skulle presenteras av verksamheterna, t ex avvikelsestatistik från 2010 och LÖF-ärenden. På varje rond deltog berörda verksamhetschefer samt en av dem utsedd person från verksamheten. Utöver det deltog chefsläkare, divisionschef och två representanter från Patientsäkerhetsenheten, varav den ena var enhetschefen. Under ronderna delades det ut uppdrag och ansvarig för uppdragets genomförande utsågs. Uppföljningen av uppdragen kommer i de flesta fall ske på kommande rond under 2012 men i några fall blev kortare tid för genomförande bestämt. Patientsäkerhetsenheten följer upp att uppdragen slutförts. Efter ronderna fick alla deltagare från verksamheterna en utvärdering i form av en webbenkät med tre frågor om hur de upplevt ronden samt om det var något som kunde förbättras med ronden. Av de 65 svar som kom tillbaka var samtliga nöjda med detta sätt att ge patientsäkerhetsarbetet fokus. Divisionschefernas närvaro uppskattades väldigt mycket. Den kritik som kom gällde framförallt att den avsatta tiden var kort, att agendan kom ut sent och inte riktigt var anpassad för primärvården. Beslut har tagits av Hälso- och sjukvårdsledningen om att ronderna ska genomföras igen under Upplägget kommer att ändras lite utifrån de synpunkter som kommit fram via utvärderingarna, t.ex. kommer agendan att skickas tidigare, den kommer att anpassas inför varje rond för att passa verksamheterna som ingår bättre. Dessutom kommer Patientsäkerhetsenheten att genomföra walkarounds inför ronderna, d.v.s. besök på klinikerna före ronderna. Det har också gjorts en anpassning av vilka verksamheter som har rond tillsammans och hur lång tid som ska avsättas vid varje tillfälle. Landstingsstyrelsen beslut om särskilda satsningar på patientsäkerhet Landstingsstyrelsens beslut om särskilda satsningar på patientsäkerhet omfattade medel för patientsäkerhetsenheten, STRAMA-gruppen, anestesiutbildningar, neonatalavdelningen och klinisk farmaci. Nedan följer en redovisning av de aktiviteter som ingick i den aktivitetsplan som presenterades i anslutning till avrop från Landstingsstyrelsens särskilda satsningar Patientsäkerhetsenheten Genom Landstingsstyrelsens beslut säkrades bemanningen av patientsäkerhetsenheten och uppgick 2011 till 3,8 tjänster (exklusive tidigare chefsläkarenheten). Stramagrupp (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) En halvtids tjänst som STRAMA läkare har inrättats. Tjänsten besattes i maj 2011 och STRAMA-läkaren har även fungerat som biträdande smittskyddsläkare och kommer att ta över ordförandeskapet i STRAMA Sörmland från kontakt med Unilabs angående tillhandahållande av statistik över resistensläget i Sörmland. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 11(38)

12 fortlöpande genomgång av försäljningsstatistik från Apoteket alla vårdcentraler har fått besök med information om STRAMAS 250-mål (högst 250 antibiotika recept per 1000 innevånare per år), genomgång av både 250 målet och de i Sörmland förekommande läkemedelsribborna, återkoppling av vårdcentralens förskrivningsstatistik från apoteket och genomgång av behandlingsriktlinjer med diskussion utifrån hur man handlägger vanliga infektioner till chefer, läkare, i vissa fall sjuksköterskor. Stramaträffar med slutenvårdens öppenvårdsmottagningar med info till förskrivande läkare. Genomgång av 250-målet, genomgång av enhetens antibiotikaförskrivning och aktuella behandlingsriktlinjer. träff med barnhälsovården för att planera gemensam föräldrautbildning om infektioner, antibiotikabehandling och resistens (för föräldrar till barn mellan 0-6 år) upplysningskampanj till allmänheten: Frisk utan antibiotika i samarbete med informationsavdelningen som sjösattes hösten 2011 uppdatering av Läkemedelskommitténs Rek lista avseende infektionsläkemedel deltagande i Stramanätverkets nationella möten inklusive internat för landets samtliga STRAMA-ordförande Aktivitetsplan för att säkra barnanestesikompetensen på Anestesikliniken MSE/KSK Gällande Advanced Pediatric Life Support (APLS), en kurs för avancerad anestesi och intensivvård av barn riktad till anestesiläkare: 8 specialister har genomfört kursen tom hösten Fortsatt planering är att 2-4 läkare går kursen/termin. Under våren 2011 har 4 överläkare auskulterat tre veckor vardera på Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB). Auskultationen har utformats efter narkosläkarnas individuella önskemål och behov. Sammanfattningsvis så har auskultationerna på ALB uppnått målet om ökad kompetens. Förstärkning på neonatalavdelningen MSE Bemanningen på neonatalavdelningen, MSE har förstärkts med fyra sjuksköterskor och ombyggnation av neonatalavdelningen för att uppnå nationell standard ingår i flerårsplanen för fastigheter. Klinisk farmaci Rekryteringen av fyra nya kliniska farmaceuter (apotekare) har skett under året och samtliga nya farmaceuter är i tjänst from Av dessa är 2 finansierade via patientsäkerhetssatsningen och två via medel från Hälsoval. Totalt finns nu 6 kliniska farmaceuter knutna till läkemedelskommittén. Projekten med kliniska farmaceuter har nu helt gått över till ordinarie verksamhet. Utveckling av länsgemensamma riktlinjer för alla tre sjukhusen pågår eftersom Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 12(38)

13 arbetssättet i projekten var olika. Slutmålet är korrekt läkemedelslista, läkemedelsgenomgång med apotekarstöd och läkemedelsberättelse som följer patienten. Läkemedelsgenomgångar (LMG) i primärvården fortsätter och utökas under Totalt genomfördes ca 1500 LMG under året i sluten- och öppenvård. LMG som rutin kommer att implementeras under 2012 och bli ordinarie verksamhet from och arbetet sker i samverkan med Hälsoval. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 13(38)

14 Uppföljning genom egenkontroll Patientsäkerhetskulturenkäten Under november månad tom december 2010 genomfördes patientsäkerhetskulturenkäten inom hela hälso- och sjukvården. Enkäten skickades ut till 4400 anställda. Resultatet blev en svarsfrekvensen på 47 %. Svarsfrekvens blev låg trots fler påminnelser och att enkäten hölls öppen för svar under en längre tid än som var beräknat från början. Informationen ut till verksamhetscheferna och personalen måste förbättras innan en enkätundersökning ska genomföras nästa gång för att få en högre svarsfrekvens och ett mer tillförlitligt material att arbeta vidare med. I resultatet finns det flera områden som måste förbättras för att säkerhetskulturen i verksamheterna ska bli bättre. Ledningens stöd till patientsäkerhet, benägenhet att rapportera händelse, samarbete mellan vårdenheter, samt överlämningar och överföringar av patienter och information är några av de områden där resultatet var lågt och ett förbättringsarbete måste utföras. Resultatet av enkäten har diskuterats på de patientsäkerhetsronder som har genomförts under året. Varje verksamhetschef har fått i uppdrag att arbeta med de brister som finns i verksamheten utifrån enkätens resultat. Strukturerad journalgranskning Under hösten har arbetet med strukturerad journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool) testas av PSE. Ett slumpmässigt urval på 20 journaler på inneliggande patienter under en viss månad på de båda kirurgklinikerna i landstinget valdes för att identifiera förekomst av vårdskador. Arbetet med strukturerad journalgranskning kommer utvecklas under 2012 då utbildning till verksamheterna kommer att genomföras samt att PSE kommer att fortsätta journalgranska ett antal journaler. Revison av avvikelsehantering Landstinget Sörmlands revisionskontor genomförde under hösten 2011 en granskning av hur erfarenhet och kunskap från avvikelserapportering tas tillvara i patientsäkerhetsarbetet inom de förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. Utfallet av granskningen redovisades i revisionskontorets rapport. Revisionens bedömning var att det inom de granskade förvaltningarna pågår ett stort och viktigt arbete kring hur erfarenhet och kunskap av avvikelsehantering ska kunna tas tillvara. En bra grund finns i och med att hela landstinget använder samma IT-stöd för rapportering av avvikelser. Revisionen konstaterar dock att avvikelserapporteringen i stor utsträckning används i det interna förbättringsarbetet men inte som ett analysverktyg ur ett förvaltnings- eller landstingsperspektiv. I rapporten framförs synpunkter och åtgärdsförlag både till landstingsstyrelsen och till de olika Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 14(38)

15 förvaltningarna. Landstingsstyrelsen och berörda nämnder skall under februari 2012 lämna yttrande till revisionen om rapporten samt uppgifter om verkställda och planerade åtgärder. Under 2012 planerar revisionskontoret en granskning av hur Patientsäkerhetsenheten fungerar. Indikatorer i Öppna jämförelser med konsekvenser för patientsäkerheten Positivt ur patientsäkerhetssynpunkt är att Sörmland ligger i topp när det gäller läkemedel till äldre, såsom att inte ge riskfyllda kombinationer och olämpliga läkemedel för äldre. Bristningar vid förlossning, definierat som andel perinealbristningar av grad III och IV, har legat högt i Sörmland i flera rapporter. Rapporten från 2011 speglar förhållandena 2010 uppvisar höga värden, speciellt i Nyköping. Enligt uppgifter lämnade vid patientsäkerhetsronden har denna trend brutits genom målmedvetet förbättringsarbete. Två indikatorer speglar oönskade händelser och komplikationer efter borttagande av livmoder. Den ena indikatorn belyser återinläggning av kvinnor som genomgått denna operation. Den andra indikatorn bygger på patientrapporterade komplikationer. I båda fallen uppvisar Sörmland höga värden. Sörmland avviker från rikstrenden när det gäller oönskade händelser efter knä- eller höftoperation. Det har skett en ökning mellan de två senaste mätningarna. Nar det gäller omoperation efter höftprotesoperation så finns dessa redovisade på sjukhusnivå. Här visar Nyköping den största andelen vilket möjligen beror på en anhopning av infektioner under Metformin är idag förstahandsmedel vid behandling av diabetes typ 2. Socialstyrelsens riktlinjer för diabetesvård lyfter dock fram och ifrågasätter användningen av metformin för äldre patienter med nedsatt njurfunktion. I rapporten redovisas andelen patienter som har nedsatt njurfunktion, av alla patienter över 80 år med metforminbehandling. I Sörmland är det 52 %, vilket ligger på samma nivå som riket. Vi är riksledande vad avser infarktomhändertagandet i akutskedet (RIKS-HIA). Däremot sämre på sekundärpreventionen (SEPHIA) undantaget KSK. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt avser: rökslut, motion, blodtryck och blodfetter. Sörmland uppvisar den lägsta andelen bloddialyspatienter med kärlaccess med hjälp av AV-fistel eller AV-graft. Alternativet till AV-fistel eller AV-graft är central dialyskateter. Denna accesstyp medför en påtagligt ökad risk för allvarliga infektioner och ger ofta också sämre blodflöden och därmed försämrad dialyseffektivitet. Denna position har Sörmland haft under flera år. Mellan 2009 och 2010 har det även skett en minskning. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 15(38)

16 Sörmland har blivit bra på tillgängligheten till karotiskirurgi, 100 procent opereras inom 14 dagar efter debut av alarmsymtom (tranistorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke). Men vi har brister på strokesidan vad gäller vård på strokeenhet, särskilt på MSE. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 16(38)

17 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan med kommunerna Närvård innebär i praktiken att alla vårdproducenter i lokalsamhället samverkar för den enskilda människans bästa. Samverkan organiseras genom att primärvård, sjukhus och kommunens vård och omsorg, skola och socialtjänst har mötesplatser på olika nivåer. Sörmland är uppdelat på tre länsdelar (norra, södra och västra länsdelen). På övergripande nivå finns en länsstyrgrupp och i varje länsdel finns en styrgrupp och flera arbetsgrupper inriktade på specialområden. Under 2011 har funnits arbetsgrupper inom områdena psykiatri, barn och äldre i alla tre länsdelarna. I den norra länsdelen har det dessutom funnit en egen arbetsgrupp gällande personer med funktionshinder medan dessa frågor i de två andra länsdelarna ingått i äldregruppen. Arbetsgrupperna har regelbundna möten där man tar upp riktlinjer, överenskommelser och ärenden där det brustit i samarbetet. De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i länets nio kommuner har ett etablerat mötesforum. Till detta inbjuds landstingsrepresentanter vid behov, t.ex. närvårdskoordinatorerna gjordes en tidsavgränsad kartläggning av avvikelserapportering mellan kommun och landsting. I arbetet deltog systemförvaltningen för avvikelsesystemet. Kartläggningen presenterades i en rapport som gått till länsstyrgruppen för Närvård. Där beslutades att inrätta en uppföljningsgrupp rörande avvikelsehanteringen och denna ska träffas en gång per år. Identifierade processer där samverkan sker: Vårdplanering och informationsöverföring Länsgemensamma riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Sörmland är framtagna och dessa reviderades under Riktlinjerna gäller samtliga kommuner i Sörmlands län samt Landstinget Sörmland. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 17(38)

18 Ett IT-stöd för samordnad vårdplanering (Prator) finns och fungerar som meddelandehanterare mellan slutenvården, primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunerna. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden som skickas mellan de olika aktörerna och stödjer processen för en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse inom slutenvården. Landstingets journalsystem är anslutet till den nationella patientöversikten (NPÖ) och därigenom kan viss medicinsk information göras tillgänglig för personal som arbetar inom kommunernas hälso- och sjukvård. Under 2011 har fem kommuner anslutit sig som konsument av information. En av dessa (Nyköping) arbetar för att ansluta sina egna vård- och omsorgssystem till NPÖ och bli producent av information, vilket beräknas bli klart under första kvartalet Kommunalisering av hemsjukvården Sedan den 1 januari 2010 har länets nio kommuner tagit över ansvaret för hemsjukvård på primärvårdsnivå. Cirka personer har hemsjukvård idag. En länsgemensam grupp (Tryggve-gruppen) följer effekterna av reformen avseende hur hemsjukvården fungerar, tröskelprincipen och skatteväxlingen. Nutrition Projektet Värna välnärd drevs under 2010 fram till våren I samarbete mellan Landstinget Sörmland och länets nio kommuner har länsgemensamma rekommendationer för nutrition inom vård och omsorg tagits fram. Detta är ett evidensbaserat underlag som ska ligga till grund för det lokala förbättringsarbetet och för framtagande av lokala riktlinjer och handlingsplaner. Ett nytt nutritionsprojekt har startats hösten 2011 och kommer att pågå fram t.o.m Fallprevention Landstinget Sörmland och länets nio kommuner arbetar tillsammans för att minska antalet fall och fallskador för befolkningen över 65 år. I ett gemensamt projekt har ett länsgemensamt program för fallprevention tagits fram. Programmet för fallprevention är ett kunskapsunderlag som verksamheter kan använda som stöd i utvecklingen av rutiner för fallpreventivt arbete. Målet är att halvera antalet höftfrakturer hos personer över 65 år. Arbetet fortgår under Alla nio kommuner har idag handlingsplaner för fallpreventivt arbete, flera är upprättade tillsammans med primärvården. Inom hälsooch sjukvården ska alla verksamheter upprätta handlingsplaner för arbetet med fallprevention. Fallprevention ingår som en del i flera av hälso- och sjukvårdens styrtal, främst höftfrakturkedjan. Inom ramen för FOU Sörmland pågår arbete med att införa kvalitetsregistret Senior Alert med syfte att införa ett vårdpreventivt arbetssätt i hela länet. Det övergripande målet är att alla relevanta vårdavdelningar ska registrera och arbeta med förbättringsarbeten med registret som utgångsläge. För 2011 har man angett följande delmål: alla äldre som vårdas på relevanta vårdavdelningar ska ha fått ett erbjudande om en riskbedömning med registrering i Senior Alert Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 18(38)

19 minst en åtgärd ska vidtas samt följas upp på de personer som efter riskbedömning visar sig ha risk för fall, trycksår eller undernäring registrering och insättande av åtgärder ska bli en del av rutinarbetet på enheten Andel anslutna vårdavdelningar inom hälso- och sjukvården som registrerar i Senior Alert: Kullbergska sjukhuset 100 % Mälarsjukhuset 75 % Nyköpings lasarett 100 % Demens Kommuner och landstinget i Sörmland har sedan 2007 ett länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka. Programmet har reviderats under 2011 utifrån nationella riktlinjer. Samverkan interna processer Rökstopp i samband med operation Under perioden har det bedrivits ett pilotprojekt på Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset för att åstadkomma rökfrihet i samband med operation. Verksamheten har därefter permanentats och omfattar nu alla patienter som ska genomgå någon form av operation på ortoped-, kvinno- och kirurgkliniker i länet samt patienter som donerar organ för transplantation. Som stöd för patienterna att hålla upp med rökningen finns rökavvänjare på länets vårdcentraler och sjukhus dit patienten efter samtal med behandlande läkare får remiss. Rökavvänjaren skriver in behandlingsresultatet i patientens journal på den klinik där patienten opereras. Uppföljning sker direkt efter operationen samt efter tre, sex och tolv månader. Vårdöverenskommelser Länsgemensamma vårdöverenskommelser tecknas mellan primärvården (offentlig och privat) och olika sjukhusspecialiteter för att tydliggöra vilken vård som ska tillhandahållas på respektive vårdnivå. Överenskommelserna gäller under två år och är ett stöd för läkare och andra yrkeskategorier i behandlingen av patienter. Befintliga överenskommelserna revideras med regelbundna intervall. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 19(38)

20 Riskanalys En riskanalys genomförs för att hitta risker i en verksamhet. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete för att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Riskanalys kan utföras både på lokal verksamhetsnivå samt på övergripande organisatorisk nivå. Den kan genomföras på redan befintlig process eller inför en förändring. En riskanalys kan göras i följande situationer: frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en specifik arbetsprocess medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld ny teknik ska implementeras i verksamheten eller organisationen en ny medicinsk metod/medicinteknisk produkt eller annan typ av ny process ska introduceras organisationsförändringar ska genomföras tillbud eller negativa händelser som inträffat hos annan vårdgivare och som även skulle kunna inträffa inom den egna verksamheten En riskanalys kan initieras av hälso- och sjukvårdschef, divisionschef, verksamhetschef eller chefsläkare. Riskanalysen genomförs av patientsäkerhetsenheten tillsammans med personal som har kunskap och erfarenhet från verksamheten inom det område som riskanalysen fokuserar på. Riskanalysen ska: identifiera risker som kan förekomma hitta orsakerna till varje tänkbar händelse uppskatta sannolikheten för den inträffade händelsen göra en bedömning av vilka konsekvenser som kan uppstå ta fram åtgärdsförslag som eliminerar eller minskar riskerna En plan för genomförandet av beslutade åtgärder bör upprättas. Det bör även fastställas vilken metod som ska användas för att följa upp de beslutade åtgärderna. Under 2011 genomfördes nio riskanalyser av Patientsäkerhetsenheten (PSE). Analyserna utfördes dels på beslutade omorganisationer dels på tidigare genomförda Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 20(38)

21 förändringar som idag inte upplevs vara patientsäkra. Några riskanalyser har gjorts där det förekommit ett antal avvikelser inom samma område i en verksamhet. Arbetet med att fortlöpande bedöma risker har blivit mer aktivt under hösten I de fall Patientsäkerhetsenheten får kännedom om förändringar brukar vi påminna om att en riskanalys bör genomföras samt i de fall verksamheterna hör av sig och vill ha hjälp med en händelseanalys så rekommenderar PSE att istället göra en riskanalys för att få ett bredare perspektiv på avvikelsen/avvikelserna. Tidigare genomförda utbildningar i Landstinget Sörmland i de olika analysmetoderna som finns för risk- och händelseanalys har riktats till vårdenhetschefer samt avvikelsesamordnare i verksamheterna. I utbildningarna har riskanalys prioriterats och budskapet att arbeta mer proaktivt med att göra riskbedömningar i det dagliga arbetet har poängterats. Under våren 2012 kommer även alla verksamhetschefer att utbildas i metoden riskanalys. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 21(38)

22 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelsehantering inom Landstinget Sörmland Avvikelserapportering Avvikelsehantering är en av grundpelarna inom patientsäkerhetsarbetet. När en patient har skadats eller risk funnits för en skada ska det rapporteras. Med ett system för att fånga upp avvikelser har alla medarbetare möjlighet att bidra till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) understryker att all hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska därför rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. När en avvikelse upptäcks ska medarbetaren rapportera den. Händelsen registreras direkt i avvikelsehanteringssystemet eller på särskild blankett. Rapporten tas emot av ansvarig chef eller motsvarande delegerad person som bearbetar/handlägger rapporten och vidtar åtgärder. Vid behov överlämnas ärendet till verksamhetschef/motsvarande, framför allt när det gäller avvikelser av svårare art. Åtgärder ska vidtas för att förhindra att liknande händelse inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas ärendet, den som registrerat avvikelsen i systemet får då automatiskt återkoppling via e- post. Rekommendationen inom Landstinget är att den totala handläggningstiden inte bör överstiga två månader. Regelbunden uppföljning och analys av avvikelserapporter och inkomna klagomål ska ske inom klini ken/enheten för att på så sätt kunna hitta mönster eller trender som visar på brister i verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). Med hjälp av den innehållsrika statistikfunktionen i systemet kan varje bearbetare själv ta fram det material som behövs för analys och uppföljning. Systemförvaltningen har tagit fram s.k. Standardrapporter som ska underlätta framtagning av statistikunderlag som grund för analyser, de kan användas a alla bearbetare. Sammanställningen skall på lämpligt sätt delges samtliga medar betare på kliniken. Allmänt om avvikelsearbetet Inom Landstinget Sörmland används sedan 2008 systemet Synergi 500 för att hantera avvikelser. Alla förvaltningar är nu anslutna och har möjlighet att använda samma system. Varje förvaltning har egen systemförvaltare, hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HoS) har två systemförvaltare på grund av att flertalet avvikelser hanteras inom den förvaltningen. I samband med att Landstingets ledningsstab började använda systemet tog deras systemförvaltare fram en interaktiv utbildning för registrerare som ligger i ELLSA, den kan användas av samtliga användare i Landstinget. Utbildning för bearbetare har påbörjats under hösten 2011 och beräknas vara klart i början av Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 22(38)

23 Under 2011 togs det fram en landstingsövergripande rutin för avvikelsehantering i syfte att tydliggöra hur man ska arbeta med avvikelser inom Landstinget Sörmland. Som komplement till den finns det en mall som kan användas av varje verksamhet för att formulera hur avvikelsehanteringen ska bedrivas på verksamhetsnivå. Synergi 500 har en helpdeskbrevlåda som kan nyttjas av användare i alla förvaltningar. Alla systemförvaltare har behörighet att gå in i brevlådan och besvara de frågor som kommer in. Systemförvaltarnas telefonnummer är publicerade på intranätet så att användare som behöver ska kunna ringa om de har frågor. Rapportering enligt Lex Maria Handläggning av Lex Maria Om verksamhetschefen/motsvarande bedömer att ett ärende bör prövas enligt Lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Klagomål, Lex Maria-, Patientnämnds- och LÖFärenden skall också registreras enligt ovan i avvikelserapporteringssystemet. Chefsläkaren handlägger ärendet enligt Lex Maria-bestämmelserna samt registrerar och diarieför enligt Landstingets rutiner. Ärendet lämnas till chefsläkaren för bedömning, om verksamhetschef/motsvarande bedömer att ärendet bör utredas enligt Lex Maria. Rapporteringen till chefsläkaren skall innehålla en skriftlig redogörelse av verksamhetschefens/motsvarandes interna utredning som skall innefatta 1. händelseförloppet 2. vidtagna åtgärder 3. identifierade orsaker till händelsen 4. riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser skall inträffa igen och tänkbara konsekvenser 5. händelser av liknande art som tidigare inträffat i verksamheten 6. riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen I de handlingar som tillställs chefsläkaren skall ingå patientens fullständiga journal för aktuellt vårdtillfälle, gällande rutiner i tillämpliga delar, berörd personals redogörelser samt i förekom mande fall patientens/närståendes redogörelse samt aktuell avvikelserapport. Chefsläkaren handlägger ärendet och beslutar om åtgärd. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 23(38)

24 Om chefsläkaren beslutar att händelsen kan hanteras inom den lokala avvikelsehanteringen och anmälan enligt Lex Maria inte är aktuell, meddelas verksamhetschefen/motsvarande detta. Denne informerar berörda. Om ärendet däremot uppfyller kriterierna enligt Lex Maria, beslutar chefsläkaren att en anmälan skall göras till Socialstyrelsen. Verksamhetschefen/motsvarande meddelas att anmälan kommer att göras. Denne underrättar berörd patient/närstående, skriver anteckning i patientens journal om detta, samt underrättar berörd personal. Händelsen utreds av Socialstyrelsen med utgångspunkt från patientsäkerhetsintresset. Socialstyrelsens beslut meddelas chefsläkaren som omgående delger detta till verksamhetschefen/motsvarande. Denne ska i sin tur utan dröjsmål informera patienten/närstående och tillse att denne får en kopia av Socialstyrelsens beslut, även detta ska antecknas i patientens journal. Detta gäller inte om det i det en skilda fallet bedöms olämpligt. Verksamhetschefen/motsvarande ska också utan dröjsmål informera berörd personal om innehållet i beslutet samt tillse att denne får kopia av beslutet. Anmälan och beslut i Lex Maria-ärenden är, med undantag av upp gifter om patienter, offentliga. Vid suicid gäller samma regler som ovan. Om anhörig hör av sig och önskar personlig hjälp i form av stöd, ska det som rör den nya kontakten dokumenteras i den personens journal (inte i den avlidnes). Vid introduktion av såväl verksamhetschefer som AT-läkare informeras grundligt om vikten av rapportering av risker och händelser. En särskild lathund (checklista) har utarbetats för verksamhetschefer att följa vid internutredningar avseende Lex Maria. Som ett led i Landstingets strävan mot öppenhet skickas alltid (med undantag suicid) ett pressmeddelande ut vid anmälan enligt Lex Maria. Socialstyrelsens beslut skickas alltid till landstingsdirektören, hälso- och sjukvårdschefen, berörd divisionschef, chefsläkarna, Patientsäkerhetsenheten samt berörda verksamhetschefer. Om en händelseanalys har genomförts i ett Lex Maria-ärende sker uppföljning av eventuella åtgärder efter tre och sex månader. Vissa händelser av övergripande intresse tas även upp på verksamhetschefsmöten. Under patientsäkerhetsronderna följs Lex Maria-ärendena och eventuella händelseanalyser upp och diskuteras. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 24(38)

25 Händelseanalyser När en händelse inträffat som medfört att en patient drabbats av en vårdskada eller funnits risk för vårdskada kan en händelseanalys genomföras. Syftet med analysen är att få förståelse för hur och varför händelsen inträffat samt ge information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Analysen syftar inte till att besvara vem eller vilka som gjort fel utan upptäcka brister som kan finnas i organisationen. Analysen försöker ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi förhindra att det inträffar igen? En händelseanalys kan initieras av en verksamhetschef eller chefsläkare beroende på omfattning av analysen. Den personal som varit inblandade i själva händelsen intervjuas av analysledarna för händelseanalysen. Även patienten och/eller närstående kan komma att intervjuas. En analysgrupp utses med representation från de kliniker som varit inblandade i händelsen samt av olika personalkategorier för att få en grupp med bred sakkunskap. Händelseanalys genomförs genom att: gå igenom händelseförloppet analysera bakomliggande orsaker till händelsen föreslå konkreta åtgärder utvärdera och följa upp åtgärderna Händelseanalys kan genomföras på verksamhetsnivå vid analys av avvikelser som inträffat i verksamheten Patientsäkerhetsenheten utför händelseanalys på många av Lex Maria ärendena. När analysen är klar erbjuds patienten/närstående att få analysen genomgången av verksamhetschefen. Om patienten/närstående inte är nöjd med analysen kan de göra en egen skrivelse som kompletterar Lex Maria anmälningen till Socialstyrelsen. Analysledaren kan delta vid genomgången. Hur genomgången görs anpassas från fall till fall. Under 2011 genomfördes fjorton händelseanalyser. Flera analyser berodde på fördröjd diagnos för patienten. En analys gällde elavbrott på Mälarsjukhuset som senare kommer att kompletteras med översyn även på de andra sjukhusen för att se att åtgärderna hanteras lika i länet samt att det var ett längre strömavbrott på Nyköping lasarett under hösten som Lex Maria anmäldes. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 25(38)

26 Under hösten har de händelseanalyser som genomförts lagts in i den nationella databasen för händelseanalys (NITHA). Systemet är uppbyggt strukturerat enligt Handboken för risk- och händelseanalys. Den innehåller en databas som kallas Kunskapsbanken där landstingen lägger in sina avidentifierade, färdiga och kvalitetsgranskade rapporter så att andra kan ta del av analyserna och lära av andras händelser. Alla landsting som är anslutna till Sjunet har tillgång till Kunskapsbanken. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 26(38)

27 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Landstingets hälso- och sjukvård har under många år haft rutiner för avvikelsehantering. Innehållet har under 2011 reviderats av Patientsäkerhetsenheten bland annat med utgångspunkt från den nya Patientsäkerhetslagen. Dokumentet ingår i Landstingets ledningssystem och benämns numera "Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården". Klagomål till verksamheten/vårdgivare Patient/närstående framför klagomål muntligt eller skriftligt. Berörd anställd tar emot och dokumenterar klagomålet i avvikelsehanteringssystemet om möjligt tillsammans med den som klagar. Eventuella misshälligheter ska åtgärdas snarast. Bedömer den anställde att ärendet inte kan lösas på denna nivå eller om den klagande så begär överlämnas ärendet till närmaste verksamhetschef/motsvarande. Verksamhetschef/motsvarande vidtar nödvändiga åtgärder. Om ärendet ska prövas enligt Lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Övergripande ansvar Verksamhetschefen/motsvarande har det övergripande ansvaret på kliniken/enheten för hantering av klagomål och synpunkter. Handläggning Hantering av klagomål inom hälso- och sjukvården sker enligt följande: Registreringen sker av den anställde när klagomålet tas emot. Händelsen registreras direkt i avvikelsehanteringssystemet eller på särskild blankett. Vidare handläggning sker enligt gällande rutin för avvikelsehantering Verksamhetschefen/motsvarande ansvarar för att åtgärder vidtas. Bedömer hon/han att ärendet bör prövas enligt Lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Lex Maria-, Patientnämnds- och LÖF-ärenden ska också registreras enligt ovan i avvikelserapporteringssystemet. Chefsläkaren handlägger ärendet enligt Lex Maria-bestämmelserna. Åtgärder Åtgärder ska vidtas för att förhindra att liknade händelse inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas ärendet och handläggningstiden bör inte överstiga två månader. Återkoppling Återkoppling ska ske till dem som varit inblandade i händelsen och den som registrerat klagomålet. Verksamhetschefen/motsvarande förutsätts ha rutiner för återkoppling. Uppföljning Regelbunden uppföljning och analys av klagomål ska ske inom kliniken/enheten med Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 27(38)

28 sammanställning. Sammanställningen skall på lämpligt sätt delges samtliga medarbetare på kliniken. Det aktuella regelverket finns tillgängligt på Landstinget Sörmlands externa hemsida där alla kan ta del av det. Patientsäkerhetsenheten kommer under våren 2012 att revidera rutinerna med stöd av de nya föreskrifterna och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Länk till Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården. Klagomål till Patientnämnden Handläggning Patientnämnden skickar ärendet till verksamhetschef/motsvarande med begäran om utredning och yttrande. Han/hon bedömer vem eller vilka som ska svara. Verksamhetschef/motsvarande svarar ofta själv på skrivelsen från Patientnämnden. Verksamhetschef/motsvarande ansvarar för att verksamhetens/enhetens yttrande uppfyller de krav som vårdgivaren ställer på ett svarsyttrande till Patientnämnden och patient/närstående. Patientnämndsärendena registreras i avvikelsehanteringssystemet och hanteras som vid klagomål till verksamheten/vårdgivare. Chefsläkarna går igenom behandlade patientnämndsärenden samt lyfter specifika ärenden vid patientsäkerhetsronderna behandlades 1012 ärenden av Patientnämnden. Klagomål till Socialstyrelsen (anmälan om fel i vården) Handläggning Socialstyrelsen skickar klagomålsärendet till vårdgivaren Landstinget Sörmland. Ärendet registreras av registrator på landstingskansliet. Därefter skickas handlingarna till den chefsläkare som ska handlägga ärendet. Efter genomgång av materialet skickas från chefsläkarenheten handlingarna till berörd/berörda verksamhetschefer för fortsatt handläggning. Socialstyrelsen infordrar i allmänhet några eller samtliga av följande handlingar: yttrande över anmälan yttrande över anmälan från berörd verksamhetschef yttrande över anmälan från berörd hälso- och sjukvårdspersonal yttrande över nyinkomna handlingar Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 28(38)

29 journalutskrifter relevanta rutiner/vårdprogram som gällde vid tidpunkten för händelsen/händelserna och eventuellt nya upplysning om huruvida händelsen/händelserna har hanterats i det interna systemet för avvikelsehantering och om så är fallet, vad det lett till. Socialstyrelsen anger inom vilken tidsrymd handlingarna ska vara dem tillhanda. Verksamhetschefen skickar de begärda handlingarna till chefsläkarenheten före de datum som angivits från Socialstyrelsen. Efter genomgång av handlingarna skickas dessa till Socialstyrelsen som utreder händelsen vidare. Under ärendets gång kan kommunicering ske. Efter utredning kommer Socialstyrelsen med ett förslag till beslut som skickas till vårdgivaren och övriga berörda för synpunkter. Efter ytterligare tid erhålles Socialstyrelsens slutgiltiga beslut vilket delges de berörda. Detta beslut kan än så länge inte överklagas inkom 84 anmälningar om fel i vården. Patientförsäkringen LÖF Patientskadelagen (SFS 1996:799) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) försäkrar landstingen gentemot patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård anmäldes 335 ärenden av patienter till Patientförsäkringen LÖF. Samverkan med patienter och närstående Idag finns ingen möjlighet för patienter och/eller närstående att lämna synpunkter/klagomål direkt via vårt avvikelsehanteringssystem. Synpunkter/klagomål som kommer till verksamheten (muntligt eller skriftligt) ska registreras och hanteras i avvikelsesystemet. Funderingar finns om hur vi ska göra det lättare för patienter/närstående att förmedla synpunkter till oss genom t ex externa webben eller på annat sätt. Patienten och deras närstående erbjuds att få lämna sina synpunkter på en händelse när en allvarlig händelse inträffat genom att en intervju genomförs inför en händelseanalys. Patienten är den som har kunskap om hela vårdkedjan och kan ge många bra synpunkter på vad som behöver förändras. Strukturen på intervjun är att de får berätta sin händelse samt ge förslag på vad som kan förbättras och hur. Det framkommer ofta synpunkter som inte går att läsa i patientjournalen. I de fall patienter/närstående inte intervjuas tar vi del av de brev som oftast finns skrivna i samband med den inträffade händelsen. Patientinvolveringen är nödvändig för att ge hela perspektivet på händelsen. Under 2011 gjordes ett test med att intervjua patient- och anhörigföreningar inför en riskanalys vid en förändring av en mottagningsverksamhet. Representanter från föreningen träffade analysledarna och fick ge sina synpunkter på och vilka risker de såg Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 29(38)