Smittskydd Vårdhygien, Strama Jönköping Ansvarig Andreas Lägermo Titel Strama-koordinator Fastställt 2018-02-05 Verksamhetsrapport 2017, Strama Jönköping Övergripande mål och resultatmått Att arbeta med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap och främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör antibiotikaresistens, antibiotikaanvändning, vårdrelaterade infektioner (VRI) och vårdhygien i syfte att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Inför 2017 sänktes det lokala, kortsiktiga målet till <280 rec/1000 invånare. Trots en viss minskning under året nådde vi inte ända fram. Genomsnittet för hela året blev 290 rec/1000 inv., vilket kan jämföras med 294 under år 2016. Bild 1. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2017, samtliga förskrivare. Telefon 036-32 10 00 Plusgiro: 10 50 00-4 Smittskydd Vårdhygien E-post smittskydd.vardhygien@rjl.se Bankgiro: 5216-2849 Länssjukhuset Ryhov Hemsida plus.rjl.se/strama Orgnr: 232100-0057 551 85 Jönköping Fax 036-32 23 95
För första gången på länge kan vi ana en minskning i slutenvårdens förskrivning. I december 2017 låg den på lägsta nivån sedan vi började sammanställa denna rapport: 70,1 rec/ 1000 invånare. Utomlänsförskrivningen ökade under året med 10 %. Det skulle till viss del kunna härledas till digitala vårdmöten. Sammanlagt 1,6 rec/ 1000 invånare skrevs ut av Kry, Min Doktor och Medicoo till personer i vårt län. Bild 2. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2017, fördelat på förskrivarkategori. Övergripande aktiviteter Fortsatt utveckling av Strama-rapporter i Diver Liksom tidigare har rapporterna med data på vårdcentrals- och förskrivarnivå utgjort en del av underlaget vid årets besök på vårdcentraler. För övrigt har utvecklingen stått ganska still. ROS utdatamodul kan leverera data till Diver, men valideringen har släpat efter och därför kan vi fortfarande inte koppla labsvar till Strama-rapporter. Deltagande i nationella symposier/ utbildningar Strama-dagen i maj var som vanligt välbesökt och gav tillfälle att inhämta ny kunskap och inspiration samt nätverka med kollegor från andra delar av landet. Strama Jönköping bidrog med presentation av ett par lokala exempel. David Tell och Anna-Carin Hegenlid deltog i Strama grundkurs på Långholmen i mars. Lokal Strama-app Appen Strama RJL kompletterades i december med kvinnoklinikernas riktlinjer för infektionsbehandling och profylax. Under året lanserades även en nationell Strama-app. Johan Darelid har jämfört de nationella riktlinjerna med våra lokala
och konstaterat att det finns vissa väsentliga skillnader. Därför har vi valt att behålla vår lokala app åtminstone hela nästa år. Stärka sjuksköterskans roll i Strama-arbete I samarbete med hygiensjuksköterskorna har två omgångar med nyanställda sjuksköterskor på länets tre sjukhus informerats om hur de kan bidra till smartare antibiotikaanvändning. Andreas Lägermo och Elin Carlholt ingår i en nationell arbetsgrupp som ska ta fram ett utbildnings- och informationsmaterial till sjuksköterskor i slutenvård. Inspirerade av Strama i VGR har vi på det lokala planet börjat planera för en halvdagsutbildning riktad till sjuksköterskor på vårdcentraler. Primärvård Övergripande aktivitet David Tell har under vår och höst jobbat som Strama-distriktsläkare på 20 %. I september anslöt även Anders J Aljered på 20 %. Tillsammans har de genomfört 37 uppföljningsbesök under året. Uppföljningen fokuserade framförallt på luftvägsinfektioner. Inför varje besök sammanställdes övergripande samt personlig förskrivningsstatistik. Statistik och riktlinjer presenterades tillsammans och en konstruktiv diskussion hölls på de flesta ställen. Hyrläkare, bristande kännedom om riktlinjer, starkt fokus på hög tillgänglighet för läkarbesök är några faktorer som vi identifierat bidrar till hög förskrivning. Digitala vårdmöten Uppföljning av digitala vårdmöten fanns inte med i verksamhetsplanen för 2017. Likafullt har det krävt en ganska stor arbetsinsats under året. Läkarhuset i Tranås samt Wetterhälsan tecknade redan 2016 samarbetsavtal med Kry respektive Min Doktor och Wasa vårdcentral samarbetar sedan april med Medicoo. Bra Liv erbjuder i sin tur digitala besök för sina listade patienter listade via Bra Liv Nära. Antalet digitala besök har ökat stadigt och bland kontaktorsakerna dominerar olika infektionstillstånd. Bra Liv Näras verksamhet kan relativt enkelt följas via befintliga Strama-rapporter. Hittills har de endast handlagt ett fåtal infektionstillstånd och skrivit ut en handfull antibiotikarecept. Under våren gjordes en journalgranskning av Krys respektive Min Doktors följsamhet till FAKTA vid handläggning av pneumoni samt tonsillit. Resultatet pekade på behov av förbättringar i flera avseenden. Den sammanfattande rapporten väckte stort medialt intresse i slutet av våren. På initiativ av Vårdvalsenheten har Strama deltagit i ett antal uppföljningsmöten med de olika aktörerna sedan sommaren. I november presenterade nationella Strama kvalitetskriterier för digitala vårdmöten. Dessa ligger nu till grund för den fortsatta uppföljningen i Region Jönköpings län.
Förskrivningsmål för 2017 Liksom tidigare år satte Strama Jönköping som mål att uppnå en förbättring inom de fem områden där vi 2016 inte nådde kvalitetsmålen. Måttet Andel PcV-recept av antibiotikarecept vid luftvägsinfektioner bedömdes av arbetsgruppen som alltför ospecifikt och har därför slopats. Tabell 1 Sammanställning av förskrivningskvalitet för alla vårdcentraler inklusive jourcentraler. Utöver kvalitetsmålen i tabellen sattes målet att mindre än 2 % av patienterna med diagnos motsvarande bronkit (J20, J22-P, J229, R05) ska behandlas med antibiotika. Resultatet blev 3 % vilket är en förbättring jämfört med 5 % 2016. Processmått Förskrivningsmönster på övergripande nivå har analyserats och dokumenterats av Strama Jönköping för alla vårdcentraler i samband med kvartalsrapporterna. Återkoppling har skett vid de uppföljningsbesök som Strama genomfört för 38 av länets 44 vårdcentraler. Några handlingsplaner har inte begärts in. Återföring av antibiotikastatistik Har skett i samband med besök som beskrivs ovan, men också i Stramas kvartalsrapporter. Samverkan med Bra Liv Enligt planen för samverkan har specifik förskrivningsdata levererats till Bra Livs ledning månad för månad. Fram till september sågs en minskande förskrivning inom Bra Liv, men under årets slut ökade den igen. Samarbetet fortsätter under 2018. Diagnosbaserade data Se Fortsatt utveckling av antibiotikarapporter i Diver ovan. FAKTA-dagar På höstens FAKTA-dagar föreläste Anders J Aljered om sin studie: Följsamhet inom primärvården till Stramas antibiotikariktlinjer för övre luftvägsinfektioner leder ej till svåra bakteriella komplikationer.
Rekvisition av antibiotika till äldreboenden Målet var att den totala rekvisitionen inte skulle öka men där gick vi bet, även om ökningen var blygsamma 4 %. Trenden med minskande användning av doxycyklin och ciprofloxacin har dessutom brutits. Data har sammanställts och presenterats i årets kvartalsrapporter. Bild 3. Antibiotika på rekvisition till särskilda boenden. Slutenvård Övergripande aktivitet Kvartalsrapporter har under året sammanställts och publicerats planenligt. Antalet vårddygn fortsatte minska under 2017. Total rekvisition av antibiotika ökade, med 1,4 %, medan sjukhusens receptförskrivning av antibiotika minskade. När recept och rekvisition summeras ses en minskning i DDD med -1,5 %. Om vi dessutom tar hänsyn till att antalet invånare i länet ökat, så har sjukhusens bidrag till det totala antibiotikatrycket i befolkningen minskat med -2,4 %! Infektionsverktyget Data från Infektionsverktyget (IV) har bland annat legat till grund för analyser i Stramas kvartalsrapporter och använts i utbildningsmöten för Strama-team. Vårens Strama-möten antog formen av workshops där vi fokuserade på att tillsammans jobba praktiskt i rapportverktyget. Deltagarna skapade rapporter relevanta för den egna verksamheten och lade upp automatiska utskick. Tyvärr innebar höstens uppgradering av Cosmic att inrapporteringen till IV fick stängas av. Det påverkar både verksamheternas egen uppföljning av VRI och antibiotikaval samt Stramas övergripande analys. Förhoppningen är att Cambios lösning på problemet ska leda till att vi kan ta det i drift igen i april 2018.
Antibiotikaronder Under januari till maj 2017 genomfördes antibiotikaronder som ett projekt finansierat av Strama. Två gånger i veckan granskade en infektionsspecialist journaler för medicin-/geriatrikpatienter som behandlades med intravenös antibiotika eller per oral behandling med kinoloner eller klindamycin, sedan mer än två dygn tillbaka. I de fall infektionsläkaren rekommenderade en förändring av antibiotikabehandling, gjordes en journalanteckning under sökordet Antibiotikavägledning som den ansvarige avdelningsläkaren fick läsa och ta ställning till. Ibland togs även en kontakt per telefon. 1185 patientjournaler granskades och en antibiotikavägledning skrevs i 540 fall. En kortfattad slutsats är att vi såg en positiv effekt av projektet i form av kortare behandlingstider med intravenös antibiotika. Projektets mottagare uppfattade i stor utsträckning antibiotikaronderna som värdefulla och informationen som lättbegriplig. Arbete pågår nu för att permanenta arbetet med antibiotikaronder i en så optimal form som möjligt. En längre projektrapport kan beställas från Strama genom ett mejl till: smittskydd.vardhygien@rjl.se Bristsituationer Att det tidvis uppstår brist på vissa läkemedel eller att tillverkningen läggs ner, verkar vara något som vi får vänja oss vid. 2016 försvann Cedax (ceftibuten). Det har under 2017 efter ett lyckat samarbete mellan barnklinik, infektionsklinik, Strama, mikrobiologen och sjukhusapoteket kunnat ersättas med cefixime samt ceftibuten på licens. Under våren blev det så brist på piperacillin/ tazobactam. Till skillnad från ceftibuten berördes en större del av verksamheterna. Även här ledde gott samarbete och anpassningsförmåga till att situationen kunde redas ut. Priset vi fick betala var en ökad användning av cefotaxim. Specifika mål Minskad total rekvisition av antibiotika mätt i DDD/ 100 vårddagar. Total rekvisition till sjukhusen ökade under året, samtidigt som vårddagarna minskade. Även om vårddagsdata inte är helt fullständig när denna rapport skrivs, så kan vi konstatera att målet om en minskning inte uppnåtts. J01 (exkl J01XX05) 2017 2016 Diff DDD 147948 145916 1,4 % DDD/ 100 vårddagar 61,6 56,7 8,6 % Tabell 2. Antibiotikarekvisition till Medicinsk vård, Kirurgisk vård samt Psykiatri och rehabilitering.
Rekvisition av cefalosporiner och kinoloner Mål för 2017 var att dessa båda preparatgrupper skulle utgöra max 8 % vardera av den totala rekvisitionen. Kinolonerna har minskat stadigt under året och målet är glädjande nog uppnått! För cefalosporinerna ser det sämre ut. Den troliga förklaringen till att användningen ökar är den bristsituation för Pip/ tazo som nämns ovan. Andel av total rekvisition 2017 2016 Cefalosporiner (J01DB-DD) 10,2% 9,7% Kinoloner (J01MA) 7,4% 8,4% Tabell 3. Rekvisition av cefalosporiner och kinoloner. Behandling med penicillin eller ampicillin i mer än 70 % av fallen med icke intensivvårdskrävande samhällsförvärvad pneumoni. Målet är hämtat från programråd Strama. Vi har i den lokala sammanställningen inte kunnat validera hur stor andel av de samhällsförvärvade pneumonierna i Infektionsverktyget (IV) som krävt intensivvård. I kvartalsrapporterna har vi dessutom valt att sammanställa data för alla ordinationer, inte bara de initiala. Eftersom IV stängdes av under hösten, baseras årets resultat på perioden 170101-1027. 46 % av ordinationerna vid samhällsförvärvad pneumoni utgjordes av penicillin eller ampicillin, vilket är en marginell förbättring från 2016. Ingen antibiotikaprofylax vid kirurgi ska överstiga ett dygn. Vi har inte färdigställt en lämplig metod för att följa upp detta mål. Inget resultat att redovisa. Mindre än 10 % av patienter med afebril UVI ska behandlas med kinolon. I utvärderingen av detta mål har vi valt att exkludera Urologkliniken. Under perioden 170101-1027 ordinerades kinoloner i 12 % av fallen, en minskning med 2 procentenheter jämfört med 2016. Receptförskrivning slutenvård Av de 290 recept per 1000 invånare som hämtades ut av länsinvånarna förra året, stod slutenvårdens verksamheter för 70 stycken. Det innebär en svag minskning och att vi faktiskt närmat oss målet: <65 recept/ 1000 invånare. Behandlingstid cefotaxim Under 2016 varade en cefotaximkur i genomsnitt 3,3 dagar och under 2017 i genomsnitt 3,2. Värt att notera är att under de fyra första månaderna av antibiotikarondsprojektet, låg genomsnittet på 3,0.
Vårdrelaterade infektioner (VRI) Det övergripande målet för RJL är att antalet VRI per 100 vårdtillfällen ska minska till under 5. Data från Infektionsverktyget (IV) har i och för sig sina brister men det är det bästa mått vi har att tillgå. Under den del av året som IV var i drift förekom 7,2 VRI per 100 vårdtillfällen. Det får anses vara i nivå med 7,5 under 2016. Processmått Resistensövervakning Mikrobiologiska laboratoriet har sammanställt data för det lokala resistensläget som planerat. Andelen Ciprofloxacin-resistenta E.coli i blod respektive urin, har över tid visat sig vara högre i urologens odlingar jämfört med övriga beställares. Sedan juli 2016 har dock urologens andel Cipro-R i urin minskat jämfört med tidigare. Det sammanfaller med att klinikens receptförskrivning av ciprofloxacin har minskat stadigt sedan april-16. Framöver kommer vi följa andel Cipro-R E.coli i urin två gånger per år samt i blod en gång per år, uppdelat på urologen och övriga beställare. Antibiotikaval i slutenvård Se rubriken Lokal Strama-app tidigare i dokumentet. Patientsäkerhetsdialoger Klinikledning, verksamhetsområdets ledningsstab och chefläkare träffas en gång per år för att få en gemensam bild av patientsäkerhetsläget, det proaktiva arbetet i verksamheten samt ge involverade en möjlighet till reflektion. Strama har inte bjudits in till dessa dialoger, men vi antar att VRI och antibiotikafrågor har lyfts ändå. Andreas Lägermo Strama-koordinator Cecilia Magnusson Ordförande, Strama Jönköping