BLODGAS I NAVELSTRÄNGSBLOD; VAD ÄR VIKTIGT ATT TÄNKA PÅ!
Sedan 1981
Varför Det enda objektiva kvalitetsmåttet vi har för att bestämma hypoxisk stress; 75% av CP-barn ~ normal 5-min AS vid förlossningen; 5-min AS 0-3 som förbättras till > 4 efter 10 min ~ 99% chans för inte att ha CP vid 7 års ålder. Kvalitetssäkring av obstetrisk vård, internt över tid, och som jämförelse mellan olika förlossningskliniker Retrospektivt forskningsyfte
Anmält fall 1 41+0 GV PROM, CRP 56 antibiotika CTG ~ normal, kontrollerat med FBS Exhaustion, dystoci vakum Vakum: 33 min, 18 drag Flicka, AS 6-8-9, första timarna ingen anmärkning HIE gr 2, kramper svåra att bryta 16 t gammal, U/S hjärna OK; 3 d, lumbal punktur, liquor ingen blod; 10 d, MRI Blödning i tentorium 8 månader: dyskinetisk CP syndrom Evaluering: Hypoxi? Trauma? Infektion? ante/intra/postpartum? ph a 7.3, BE -6.6 mmol/l alltså ingen intrapartal asfyxi
ph Vad är normalt ph vid födelsen? (7.06-7.15 till 7.38) Används till att särskilja arteriellt och venöst navelsträngsblod (min diff 0.02) ph kan inte särskilja respiratorisk och metabolisk acidos!
pco 2 Används huvudsakligen för att värdera graden av den respiratoriska komponenten vid acidos Kan också användas till att särskilja mellan arteriellt och venöst navelsträngsblod (>0.5kPa)
Base excess (BE) Definieras som den mängd syra eller bas som behövs för att titrera ph till 7.4 vid pco 2 = 40 mmhg, 37 ºC Beskriver den metaboliska komponenten vid acidos Negativt BE skrivs som base deficit (BD) BE beräknas i blod eller extracellulärvätska I beräkningen (algoritmen) ingår ph, pco 2 och hemoglobin (+ SaO 2 )
Laktat Slutprodukt efter anaerob metabolism Direkt mätmetod (högst i plasma, lägre i fullblod) Ett alternativ till BE när den metaboliska komponenten ska värderas?
Bestämmelse av syra-bas status ph, pco 2 och laktat mätes Base deficit, bicarbonate beräknas från algoritmer i blodgasapparaten Base Deficit I blod I extracellulär väska BD blod BD ecf Bicarbonate HCO 3 -
Vilka felkällor ska vi vara uppmärksamma på vid analys/värdering av syra-bas status i navelsträngsblod
Kontrollerbara och icke kontrollerbara pitfalls Mix-up av artär och ven blod Sen avklämning av navelsträngen/försenad provtagning/ - analys Fysiologiskt inflytande av gestations åldern Olika algoritmer for kalkylering av Base Deficit (BD) Brist på definition av normalvärde & cut-offs för patologiskt värde (tillväxthämning?)
Betydelse av sen avnavling
BUSTED Syra-bas status i navelsträngsblod förändras vid sen avnavling! klinisk betydelse?
Sen avnavling och blodvolymen Neonatal blood volume, ml/kg Seconds birth-to-cord clamping Yao et al. Lancet 1968;1(7539):380-3
Tidig avnavling Sen avnavling Boy Girl Boy Girl Mercer et al. Pediatrics 2006;117:1235-42
Sen avnavling/och eller provtagning Den nyfödde andas CO 2 elimination Falskt för lågt pco 2 Falskt för högt Base Deficit
Bestämning av syra-bas status BD ecf = -0.9149 [0.23 pco 2 10 (ph - 6.1) 24.1 + 16.21 (ph 7.4)] Siggaard-Andersen; Westgate, 1993 HCO 3- = 0.23 pco 2 10 (ph 6.1) Westgate, 1993 ph = 6.1 + log HCO 3-0.03 pco 2
Icke metabolisk acidosis ph 7.04 pco 2 10.0 BD 9.1 Herbst, 1997
pco 2 8.0 Minskas vid respiration
Metabolic acidosis BD 12.7 pco 2 8.0 Minskas vid respiration
Fall med lågt artär ph vid T 0 och/eller T 90
Hypoxemi Hypoxi Asfyxi ORGAN DAMAGE Blod oxygen innehåll Vävnads oxygen Vital organ oxygen Metabolic acidosis ph BD
Infusion startar
Fysiologiskt inflytande av gestations åldern Med tilltagande gestationsålder utvecklar fostret en blandad respiratiorisk och metabolisk acidemi
Gestational age-dependent changes of cord blood gases Detta är inte nytt.. po 2 pco 2 po 2 pco 2 ph ph Nicolaides et al. AmJOG 1989;161:996-1001 Varför använder vi stationära cut-offs?
7.36 Umbilical cord blood ph 7.50 Umbilical cord blood pco2 (kpa) 7.34 7.32 7.30 7.28 7.26 Vein Artery Arteriellt och venöst ph 7.40 7.30 7.20 7.10 5.50 Artery Arteriellt men inte venöst pco 2 7.24 7.22 1.01 1.00 0.09 0.08 Arteriovenous gradient 37-38 39 40 41-43 Fysiologisk acidemi 5.40 5.30 2.00 1.90 1.80 1.70 Vein Arteriovenous gradient 37-38 39 40 41-43 Arteriell respiratorisk acidemi Gestational weeks 24.2 Umbilical cord blood bicarbonate (mmol/l) 3.60 Umbilical cord blood base deficit (mmol/l) 23.8 23.4 23.0 22.6 22.2 21.8 21.4 2.10 2.00 Artery Vein Arteriovenous gradient Arteriellt och venöst HCO 3 - Metabolisk acidemi 3.40 3.20 3.00 2.80 2.60 2.40 2.20 0.40 0.38 Vein Artery Arteriovenous gradient Arteriellt och venöst BD ecf Metabolisk acidemi 1.90 0.36 1.80 0.34 37-38 39 40 41-43 37-38 39 40 41-43 Gestational weeks Gestational weeks
Herbst, 1997 N = 23,016
Falskt positiv acidemia ph 7.10
Falskt positiv acidemia N = 44,978 N = 44,978 25 % 35 %
BD från olika BD från olika blodgasapparater och olika blodgasapparater och gestationsåldrar kan olika gestationsåldrar kan inte utan vidare inte utan vidare jämföras jämföras
N = 28213 BD blood BD ecf BD ecf Wiberg et al., AJOG 2006;195:1651-6.
BD blood Gör det någon skillnad? BD ecf BD ecf
Fall 2 Övervakning med CTG + STAN ST event 19.26 T/QRS stegring på 0.06 CTG tolkas som avvikande Födsel 21.01 Artär ph = 6.9; pco 2 = 14.3 kpa; BE blood = -22.6 mmol/l Ven ph = 7.13; pco 2 = 6.4 kpa; BE blood = -15.3 mmol/l Tydlig metabolisk acidos!
Förlossning 21.01 Fall 2 Artär ph = 6.9; pco 2 = 14.3 kpa; BE blood = -22.6 mmol/l Ven ph = 7.13; pco 2 = 6.4 kpa; BE blood = -15.3 mmol/l Base deficit kalkuleret i extracellular väska Artär: BE blod = -22.6 BD ecf = 10.5 Ven: BE blod = -15.3 BD ecf = 11.6 Alltså, icke metabolisk acidosis!!!
BD blood Ja det gör det! BD ecf BD ecf
Base deficit calculation algorithms CIBA Corning 178 Blood Gas Analyzer Westgate et al. 1993 ( Plymouth STAN RCT ) Amer-Wåhlin et al. 2001 ( Swedish STAN RCT ) BD ecf = -0.9149 [0.031 pco 2 10 (ph 6.1) 24.1 + 16.21 (ph 7.4)] Chiron Diagnostics 348 Blood Gas Analyzer Ojala et al. 2006 ( Finnish STAN RCT ) BD ecf = - [0.0307 pco 2 10 (ph - 6.105) 24.8 + 16.2 (ph 7.4)]
BD blood Ja det gör det! BD ecf BD ecf Ja det gör det!
Skulle laktat kunna användas i stället för BD?
N = 10169 Arterial lactate Venous lactate
Gestationsålderskorrigerade värden är bäst på att indikera nedsatt vitalitet vid födelsen Laktat har den bästa exaktheten (accuracy) ph + laktat något bättre än ph + BD
Konklusioner syra/bas status Syra/bas status i navelsträngsblod påverkas av sen avnavling Syra/bas status i navelsträngsblod ändras med gestations ålder Stationary cut-offs för normalitet ger falskt positivt/negativt värde Reference gränser icke definierade Inga konsensus vid kalkylering av BD Diagnosen metabolisk acidos är inte evidensbaserad
Time for a change?