Rökstopp med vareniklin (Champix) på Fruängens vårdcentral -Följer vi riktlinjerna?

Rapport VESTA Rökstopp med vareniklin (Champix) på Fruängens vårdcentral -Följer vi riktlinjerna? Martin Sundin, ST-läkare, Fruängens vårdcentral April 2015 martin.sundin@ptj.se Klinisk handledare: Gunilla Bergström, spec. i allmänmedicin Fruängens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, medicine doktor

Sammanfattning Bakgrund Tobaksrökning är en av de främsta orsakerna till ohälsa. Rökstopp har en stor positiv effekt på hälsan. Vareniklin (Champix) är en selektiv, partiell nikotinreceptoragonist som ökar chansen till rökstopp. Studier saknas dock som visar att vareniklin har effekt utan att läkemedlet kombineras med motiverande stöd. Sådant stöd innebär att behandlingen med vareniklin följs upp via återbesök eller genom att patienten får rökslutarstöd individuellt eller i grupp. En enkätstudie i Sverige har visat att cirka 60 % av patienterna som behandlas med vareniklin samtidigt får motiverande stöd. Syfte Att undersöka om förskrivningen av vareniklin på Fruängens vårdcentral följer riktlinjerna genom att läkemedelsbehandlingen kombineras med motiverande stöd. Metod Samtliga patienter som förskrivits vareniklin under perioden 1 januari 2011 till och med 31 december 2013 studerades. Antalet studiedeltagare blev 81 stycken. Samtliga journaler genomlästes. Studiedeltagarnas kön och ålder noterades liksom förekomst av rökslutarstöd, återbesök eller telefonuppföljning. Dessa data analyserades statistiskt. Resultat Totalt 81 patienter hade fått vareniklin förskrivet från Fruängens vårdcentral under studieperioden. Detta motsvarade cirka 10 % av antalet registrerade rökare i journalen. Femtio var kvinnor och 31 män. Medelåldern var 53 år. Av studiens 81 patienter hade 25 stycken (31 %, 95 % KI: 21 %; 41 %) fått motiverande stöd. Det fanns ingen signifikant könsskillnad mellan de patienter som fått motiverande stöd och de patienter som inte fått det. Slutsats Förskrivningen av vareniklin på Fruängens vårdcentral följer endast i ringa utsträckning riktlinjerna avseende kombination med motiverande stöd. MeSH-termer Rökavvänjning, Farmaceutiska preparat, Kvalitetskontroll, Patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning. 2 Bakgrund. 4 Syfte. 5 Frågeställningar. 5 Material och metod 6 Studiedesign.. 6 Material och metod 6 Statistik.. 8 Etiska överväganden.. 8 Resultat 9 Diskussion... 10 Allmänt.. 10 Styrkor och svagheter 11 Implikationer. 12 Framtida studier. 12 Slutsats.. 12 Referenslista 13 Bilaga 1 15 3

Bakgrund Tobaksrökning är en av de främsta orsakerna till ohälsa i Sverige. Tolv procent av alla svenska män och fyra procent av alla svenska kvinnor beräknas dö till följd av tobaksrökning (1). Tobaksrökning är dessutom kopplat till ett flertal sjukdomar såsom cancer, hjärtkärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och för tidig död (2). Rökstopp har en stor positiv effekt på hälsan. Risken för lungcancer och för tidig död minskar efter ett rökstopp, även efter många års rökning (3, 4). Cirka 14 % av den svenska befolkningen är tobaksrökare idag (5). Som tobaksrökare definieras alla personer som röker minst en gång dagligen, det vill säga alla som minst en gång dagligen inhalerar rök från cigarett, cigarr, tobak i pipa eller något annat som innehåller tobak (1, 5). Vårdcentralen har som första linjens sjukvård och möjlighet till kontinuitet en viktig roll i arbetet att minska andelen tobaksrökare i samhället. Det finns ett flertal olika metoder för rökstopp (1). Rådgivning, nikotinersättningsmedel och kognitiv beteendeterapi är beprövade metoder för att öka chansen till rökstopp (1). Sedan ett antal år finns också farmakologiska behandlingsalternativ i form av, bupropion (Zyban) och vareniklin (Champix). Av dessa används vareniklin i betydligt större utsträckning än bupropion sedan stora randomiserade placebokontrollerade studier har visat en bättre effekt av detta läkemedel (6, 7). Vareniklin är en selektiv, partiell nikotinreceptoragonist med högre affinitet för receptorn än nikotin (8). Den partiella agonisteffekten minskar abstinenssymtomen vid rökstopp samtidigt som de positiva upplevelserna minskar om man röker trots behandling (2). Studier har visat att kontinuerlig rökfrihet efter ett år uppnås hos 20 % av patienterna som behandlas med vareniklin, jämfört med 10 % hos patienter som får placebo (6, 7, 8). De studier som ligger till grund för godkännandet av vareniklin har dock inte kunnat påvisa någon säker effekt av läkemedlet då det inte kombineras med motiverande stöd (6, 7). Motiverande stöd definieras i rapporten Metoder för rökavvänjning utgiven av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Definitionen lyder En tydlig, och personligt anpassad uppmaning till att sluta röka, följt av kort rådgivning och erbjudande om hjälp, individuellt eller i grupp, samt uppföljning vid återbesök (1). Läkemedelsförmånsnämnden 4

(LFN) beslutade den 23 mars 2007 att vareniklin (Champix) ingår i läkemedelsförmånen endast då läkemedelsbehandlingen ges i kombination med motiverande stöd (9). Pfizer AB, som tillverkar vareniklin (Champix), inkom 2011 med en uppföljningsrapport med syftet att ta reda på hur begränsningen i läkemedelsförmånen efterlevs (10). Denna baserades på en svensk enkätstudie omfattande 200 patienter samt data från läkemedelsregistret. Studien visade att andelen som erbjöds motiverande stöd i samband med förskrivning av vareniklin (Champix) var 76 % (95 % KI: 70,5 %; 81,5 %). Andelen patienter som sedan använde motiverande stöd i samband med förskrivning var 60 %. Detta då 16 % tackade nej till erbjudandet. Det är okänt hur många patienter som fått vareniklin förskrivet från Fruängens vårdcentral. Det är också okänt hur många av dessa som är män respektive kvinnor, samt vilken ålder dessa patienter har. Följer vårdcentralen riktlinjerna om att behandling med vareniklin ska kombineras med motiverande stöd? Det är angeläget att få svar på denna fråga då en ökad följsamhet till riktlinjerna ökar chansen till rökstopp för fler patienter. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om förskrivningen av vareniklin på Fruängens vårdcentral följer riktlinjerna genom att läkemedelsbehandlingen kombineras med motiverande stöd enligt SBU:s definition. Frågeställningar 1. Hur många patienter har fått vareniklin förskrivet från Fruängens vårdcentral under perioden 1 januari 2011 till och med 31 december 2013? 2. Hur stor andel av samtliga patienter, som träffade läkare på vårdcentralen under inklusionsperioden och enligt journalen är rökare, har fått vareniklin förskrivet under samma period? 3. Hur stor andel av de patienter som får vareniklin förskrivet var män respektive kvinnor? 4. Vilken var åldersfördelningen bland de patienter som fått vareniklin förskrivet? 5. Hur stor andel av patienterna som fått vareniklin förskrivet har samtidigt fått 5

motiverande stöd enligt SBU:s definition? 6. Finns det någon könsskillnad mellan de patienter som fått motiverande stöd, och de som inte fått det, i samband med förskrivning av vareniklin? Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Material och metod Studien har genomförts på Fruängens vårdcentral. Fruängen är ett område med övervägande arbetarbefolkning (11). Andelen rökare är förhållandevis hög (11). Många av patienterna som söker på vårdcentralen är äldre och äldre äldre (det vill säga 80 år eller äldre). Samtliga patienter som fått vareniklin (Champix) förskrivet från Fruängens vårdcentral under perioden 1 januari 2011 till och med 31 december 2013 granskades i studien. Även de som avbrutit behandlingen med vareniklin studerades. Sökning i utdataprogrammet Med-Rave 3 visade att dessa inklusionskriterier gav 81 studiedeltagare. Patienter som avlidit inom två månader från att de förskrivits vareniklin (Champix), samt patienter som enligt journalen listat om sig till en annan vårdcentral inom två månader från förskrivningen, skulle ha exkluderats ur studien, men inga sådana patienter påträffades. Antalet studiedeltagare blev därför 81 stycken. Samtliga deras journaler genomlästes. Som tidigare nämnts definieras motiverande stöd enligt SBU som En tydlig, och personligt anpassad uppmaning till att sluta röka, följt av kort rådgivning och erbjudande om hjälp, individuellt eller i grupp, samt uppföljning vid återbesök (1). Uppmaning till att sluta röka, rådgivning och erbjudande om hjälp är sådant som sker innan eller i samband med förskrivningen av vareniklin. Avgörande för om riktlinjerna har följts är sedan om patienten har fått ett återbesök för uppföljning, hos läkare eller annan personalkategori, efter förskrivningen av vareniklin. Rökslutarstöd individuellt eller i grupp bedömdes också uppfylla kriterierna för motiverande stöd. Telefonuppföljning bedömdes dock inte göra det. Patienternas kön och ålder vid förskrivning av vareniklin noterades i ett Excel-dokument. Förekomst av rökslutarstöd och/eller återbesök och/eller telefonuppföljning kodades sedan i 6

Excel-dokumentet enligt figur 1. 0. Ingen uppföljning. Vid förskrivningen av vareniklin (Champix) fanns ingen journaluppgift om vilken uppföljning av patienten som planerades. Inom två månader efter förskrivningen fanns ingen anteckning i journalen om att patienten hade följts upp vid besök eller per telefon varken hos läkare eller hos annan personalkategori på vårdcentralen eller på annan vårdenhet. 1. Telefonuppföljning. Inom två månader från förskrivningen av vareniklin (Champix) fanns en anteckning i journalen om att patienten hade följts upp per telefon och att samtalet på något sätt kretsat kring patientens försök till rökstopp. Alternativt fanns uppgifter i journalanteckningen från förskrivningen att patienten skulle följas upp per telefon av någon utanför vårdcentralen, t ex via Sluta-röka-linjen eller via annan läkare. 2. Återbesök hos läkare. Inom två månader från förskrivningen av vareniklin (Champix) fanns en läkarbesöksanteckning i journalen som på något sätt tar upp patientens försök till rökstopp eller behandlingen med vareniklin (Champix). Alternativt fanns uppgifter i journalanteckningen vid förskrivningen att patienten skulle följas upp vid besök hos någon annan utanför vårdcentralen, t ex en annan läkare eller sjuksköterska. 3. Rökslutarstöd. Inom två månader från förskrivningen av vareniklin (Champix) fanns någon form av anteckning i journalen om att patienten fått rökslutarstöd i grupp eller individuellt hos någon annan personalkategori än läkare på vårdcentralen. Alternativt fanns uppgifter i journalanteckningen vid förskrivningen att patienten skulle få någon form av rökslutarstöd i grupp eller individuellt hos någon annan personalkategori än läkare utanför vårdcentralen. Figur 1. Matris för kodning av förekomst av uppföljning efter förskrivning av vareniklin i en studie av vareniklinförskrivning på Fruängens vårdcentral. 7

De patienter som fått uppföljning enligt flera olika kategorier (till exempel både rökslutarstöd och återbesök hos läkare) fick flera siffror registrerade i Excel-dokumentet. Genom sökning i Med-Rave 3 undersöktes också hur många patienter som sökt vårdcentralen under den angivna tidsperioden och som registrerats som rökare i journalen. Statistik Rådata analyserades statistiskt för att söka svar på frågeställningarna ovan. Frågeställning 1 besvarades genom att summera antalet patienter som någon gång fått vareniklin förskrivet under inklusionsperioden. Frågeställning 2 besvarades genom att dividera detta antal genom antalet patienter som enligt journalen var rökare. Frågeställning 3 besvarades genom att räkna ut andelen män respektive kvinnor i studien. Åldersfördelningen av de patienter som inkluderats i studien visade sig vara normalfördelad vid kontroll med Shapiro-Wilk test (p>0,05). Frågeställning 4 besvarades därför genom att beräkna medelåldern. Åldersfördelningen åskådliggjordes även i ett diagram. Frågeställning 5 besvarades genom en analys av hur många patienter som fått motiverande stöd enligt SBU:s definition, det vill säga 2 eller 3 enligt kodningen i Excel-dokumentet. Fördelningen mellan de olika typerna av uppföljning analyserades också. Frågeställning 6 besvarades genom ett Chi2-test. Detta för att se om det fanns någon signifikant könsskillnad mellan de patienter som fått motiverande stöd och de patienter som inte fått motiverande stöd. Signifikansnivån sattes till p<0,05. Etiska överväganden Denna studie har genomförts genom inhämtning av information ur patienternas journaler. Detta innebar ett integritetsproblem eftersom jag som genomfört studien i många fall inte haft någon tidigare vårdkontakt med patienterna i studien. Studien innebar också ett potentiellt integritetsintrång gentemot kollegor på vårdcentralen. För att hantera de etiska problemen avkodades samtliga data med avseende på patienternas namn och personnummer. Kodnyckeln försvarades i ett låst skåp på vårdcentralen i syfte att förhindra otillbörlig åtkomst. Kodnyckeln förstördes efter projektets genomförande. Den 8

Antal (st) slutgiltiga rapporten bygger helt på avkodade data. Samtliga resultat redovisas på gruppnivå utan möjlighet att identifiera läkare eller patienter. Denna studie har godkänts av vårdcentralens verksamhetschef. Samtliga kollegor på vårdcentralen har i god tid informerats om studiens genomförande. Anslag har satts upp i väntrummet med information om att kvalitetsarbeten innefattande journalgenomgångar regelbundet genomförs på vårdcentralen (bilaga 1). Resultat Totalt 81 patienter hade fått vareniklin (Champix) förskrivet från Fruängens vårdcentral under perioden 1 januari 2011 till och med 31 december 2013. Under inklusionsperioden sökte totalt 781 patienter Fruängens vårdcentral som registrerades som rökare i journalen. Under samma tidsperiod fick 81 patienter behandling med vareniklin, vilket motsvarar cirka 10 % av antalet registrerade rökare. Av de patienter som fått vareniklin förskrivet var 50 kvinnor (62 %) och 31 män (38 %). Medelåldern var 53 år. Den yngsta patienten var 21 år och den äldsta var 85 år gammal. Åldersfördelningen visas i figur 2. 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Ålder (år) Figur 2. Åldersfördelning av de patienter som fått vareniklin förskrivet från Fruängens vårdcentral under perioden 1 januari 2011 till 31 december 2013. N=81. Av de 81 patienter som fått vareniklin förskrivet under den angivna tidsperioden fick 25 patienter (31 %, 95 % KI: 21 %; 41 %) någon form av motiverande stöd enligt SBU:s definition, det vill säga återbesök hos läkare eller rökslutarstöd. De olika typerna av 9

uppföljning fördelade sig enligt Tabell 1. Tabell 1. Förekomst av uppföljning vid förskrivning av vareniklin på Fruängens vårdcentral under perioden 1 januari 2011 till 31 december 2013. Utvidgad förklaring till kodsiffrorna inom parantes ses i figur 1. N = 81. Typ av uppföljning Antal patienter Andel Ingen uppföljning (0) 53 65 % Telefonuppföljning enbart (1) 3 4 % Återbesök hos läkare enbart (2) 18 22 % Rökslutarstöd (3) 3 4 % Telefonuppföljning och återbesök hos läkare (1 och 2) 3 4 % Återbesök hos läkare och rökslutarstöd (2 och 3) 1 1 % Förekomsten av motiverande stöd uppdelat på kön samt totalt åskådliggörs i tabell 2. Tabell 2. Förekomst av motiverande stöd enligt SBU:s definition vid förskrivning av vareniklin, uppdelat på kön samt totalt, i en studie av vareniklinförskrivning på Fruängens vårdcentral. N = 81. Kvinna Man Totalt Motiverande stöd 13 (26 %) 12 (39 %) 25 (31 %) Ej motiverande stöd 37 (74 %) 19 (61 %) 56 (69 %) Totalt 50 (100 %) 31 (100 %) 81 (100 %) Det fanns ingen signifikant könsskillnad mellan de patienter som fått motiverande stöd i samband med förskrivning av vareniklin och de patienter som inte fått det. (Chi2-test p=0,23). Diskussion Allmänt Denna studie visar att relativt få patienter får vareniklin förskrivet från Fruängens vårdcentral, särskilt med tanke på att andelen rökare i Fruängen är hög. Behandlingen med vareniklin kombineras i låg utsträckning med motiverande stöd (31 %). Studien har inte påvisat någon statistiskt signifikant skillnad i kön mellan de som får motiverande stöd och de som inte får det. 10

Den mest relevanta studien att jämföra denna studies resultat med är den enkätstudie som Pfizer gjorde 2011 (10). Pfizers enkätstudie omfattande 200 patienter i Sverige och visade att andelen patienter som fick motiverande stöd i samband med förskrivning av vareniklin (Champix) var 60 %. Denna studie på Fruängens vårdcentral har visat att en mindre andel patienter (31 %) har fått motiverande stöd i samband med förskrivning av vareniklin. Skillnaden i resultat kan delvis vara beroende av studiernas olika design. En enkätstudie kan spegla verkligheten i större utsträckning än en journalstudie som helt bygger på de data som skrivits in i journalerna, särskilt om tidintervallet mellan intervention och enkät är kort. Många patienter kan således ha fått motiverande stöd utan att detta finns dokumenterat i vårdcentralens journal. Denna studie har inte visat någon statistiskt signifikant könsskillnad mellan de patienter som fått motiverande stöd, och de som inte fått det, i samband med förskrivning av vareniklin. Men man kan i materialet se en viss tendens till att fler män än kvinnor får motiverande stöd. Då materialet är litet och studien därmed har låg power, kan man dock inte dra några säkra slutsatser om att tendensen speglar verkligheten. Det saknas relevanta jämförbara studier på detta område att jämföra med. Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att samtliga patienter som fått vareniklin under tre års tid har studerats. Inga patienter behövde exkluderas ur studien. Antalet studiedeltagare blev dock endast 81 stycken, vilket gör detta till en relativt liten studie. En annan svaghet med denna studie är att den i stor utsträckning bygger på osäkra journaluppgifter. Studien omfattar endast en vårdcentral och kan därför inte generaliseras till primärvården i stort. Fruängens vårdcentral saknade under studieperioden en ansvarig sjuksköterska för rökslutarstöd och detta kan ha påverkat studiens resultat. Många patienter i Stockholm har kontakt med flera läkare och studiedeltagarna kan därför ha följts upp eller fått rökslutarstöd på en annan vårdinrättning utan att detta finns dokumenterat i vårdcentralens journal. Fruängen ett område med reaktivt hög andel rökare jämfört med Sverige generellt, vilket gör det svårt att tolka andelen patienter som erbjudits behandling med vareniklin. 11

Implikationer Denna studie kommer att ligga till grund för förbättringsarbete på Fruängens vårdcentral. Samtliga läkare kommer att få ta del av studiens resultat och informeras om att behandling med vareniklin alltid ska kombineras med motiverande stöd enligt SBU:s definition. En uppföljande studie kommer att göras om ett år för att se om förskrivningen av vareniklin under 2015 i större utsträckning har kombinerats med motiverande stöd. Framtida studier Det vore intressant att se flera enkätstudier som följer upp i hur stor utsträckning behandling med vareniklin kombineras med motiverande stöd. Då vareniklin (Champix) från och med 2015 finns med på Kloka listan (Stockholms läns läkemedelskommittés lista över rekommenderade läkemedel) kan man anta att förskrivningen kommer att öka. Det är därför extra angeläget med fler studier på läkemedlet och hur det används i klinisk praxis. Ingen studie på vareniklin har påträffats som inte är gjord i kombination med motiverande stöd. Det vore intressant med en studie som jämför vareniklinbehandling med, respektive utan, motiverande stöd för att säkert utröna om läkemedlet har någon effekt utan att det kombineras med motiverande stöd. En sådan studie är givetvis svår att genomföra eftersom uppföljningen i den grupp som inte får motiverande stöd måste designas så att den inte får formen av motiverande stöd. Detta kan dock lösas till exempel med enkäter eller genom att patienten själv får registrera eventuell rökning via Internet. Slutsats Denna studie har visat att förskrivningen av vareniklin på Fruängens vårdcentral endast i ringa utsträckning följer riktlinjerna genom att läkemedelsbehandlingen kombineras med motiverande stöd enligt SBU:s definition. Studien har inte visat någon statistiskt signifikant könsskillnad mellan de patienter som får motiverande stöd och de patienter som inte får det. 12

Referenslista 1. Metoder för Rökavvänjning. SBU-rapport 138:1998. 2. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4. 3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda K, Kanner RE, Connett JE. Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233-9. 4. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000 Aug 5;321(7257)323-9. 5. Statiska Centralbyrån. Undersökningarna av levnadsförhållanden. 141005. http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/artiklar/fa-rokare-i-sverige/ 6. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Biling CB et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55. 7. Jorneby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):56-63. Erratum in: JAMA. 2006 Sep 20;296(11):1355. 8. Rollema H, Chambers LK, Coe JW, Glowa J, Hurst RS, Lebel LA et al. Pharmacological profile of the alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007 Mar;52(3):985-94. Epub 2006 Dec 8. 9. Läkemedelsförmånsnämnden, beslut om Champix 070323. http://lfn.se/upload/beslut_2007/bes_070323_champix.pdf 10. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, beslut om Champix 111208. http://www.tlv.se/upload/beslut_2011/bes111208-champix.pdf 11. Engström K, Järleborg A, Hallqvist J. Socialt kapital i Stockholms läns kommuner och Stockholms stads stadsdelar. Ekologiska samband med 13

levnadsvillkor, hälsorisker och ohälsa. Stockholms läns landsting, rapport 2005:1. 14

Bilaga 1 Anslag i vårdcentralens väntrum: Under hösten 2014 och våren 2015 utförs granskningar av vårdcentralens datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen, distriktssköterska Lil Ragnerstam. 15