Godkänt den: 2016-07-18 Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar Pneumoni - diagnostik och behandling hos immunkompetenta Innehåll Bedömning av svårighetsgrad enligt CRB-65...2 Etiologisk diagnostik av samhällsförvärvade pneumonier hos vuxna patienter...2 Etiologisk diagnostik vid nosokomial pneumoni...3 Behandling av samhällsförvärvad pneumoni med okänd etiologi...4 Behandling av nosokomiala pneumonier med okänd etiologi...5 Behandling av pneumonier med känd etiologi...5 Sidan 1 av 6
Bedömning av svårighetsgrad enligt CRB-65 Enligt det nationella vårdprogrammet sker bedömning och behandling av pneumonipatienter utifrån bedömningsmallen CRB-65. Detta kan dock inte ersätta klinisk bedömning av patienten utan måste ses som vägledande! Confusion (nytillkommen förvirring) Respiratory rate >30 Blood pressure < 90 SBT eller < 60 DBT Ålder > 65 1 poäng för vardera 0-1 p: överväg poliklinisk behandling 2 p: sjukhusvård med uppföljning 3p: i regel sjukhusvård 4p: sjukhusvård, överväg IVA-vård Etiologisk diagnostik av samhällsförvärvade pneumonier hos vuxna patienter Blododling (Tas alltid på patient som behöver läggas in.) Sputumodling (Tas alltid om möjligt.) Direktmikroskopi begärs enbart i undantags-fall. På Mikrobiologen utförs dock alltid mikroskopi för bedömning av representativitet. Legionella-odling och -PCR från sputum måste begäras särskilt på remissen vid misstanke. (Tas vid specifik misstanke.) Nasopharynxodling (Tas då sputumprovtagning inte går att genomföra.) Pneumokock-antigen i urin.(tas på påverkad patient, efter insatt antibiotika)högst sensitivitet efter > 3 dagars sjukdom. Pos även efter insatt antibiotikabehandling. Analyseras dygnet runt på Klin kem lab. Hög specificitet men låg sensitivitet, d v s falskt negativt förekommer ofta, men inte falskt positivt! Provet är oftast positiv upp till ca 3 veckor efter genomgången sjukdom. PCR för TWAR/mycoplasma (Tas vid stark klinisk misstanke.) Tas från svalg och nasopharynx. Bronkoskopi med BAL och skyddad borste om svårt sjuk patient och/eller terapisvikt (analyser som ingår finns i särskilt PM). Legionella-antigen i urin (Tas om svårt sjuk patient eller klinisk misstanke.) (Endast L. pneumophila serotyp 1, som utgör > 90 %.) Högst sensitivitet efter > 3 dagars sjukdom. Positiv även efter insatt antibiotikabehandling. Snabbtest dygnet runt på klin kem lab. Eventuell serologi akutsera (Chlamydophila pneumoniae och psittaci, mykoplasma, Legionella m fl). (Tas vid vissa utredningfall.) Sidan 2 av 6
OBS! Antikroppssvaret vid Twar- och legionellainfektioner kan komma sent, ibland efter mer än 8 veckor. PCR + snabbtest på NPH-sekret (helst aspirat!) (Tas vid misstanke om viral genes då etiologisk diagnostik anses nödvändigt, t ex för att avgöra behov av isolering, behandling eller då epidemiologiläget är oklart.) Följande tre alternativ finns att beställa i Cosmic: o PCR influensa A RNA PCR (influensa A H3N2 och H1N1) o PCR influensa A (enligt a.)+ influensa B+RSV RNA PCR o PCR luftvägsblock; (Influensa A (enligt a.), adenovirus, bocavirus, coronavirus (229E, OC43 och NL63), enterovirus, humant metapneumovirus, influensa B, parainfluensa 1-4, rhinovirus, RSV A+B) Mycobakteriediagnostik. (Tas vid specifik misstanke.) Sputumprov på morgonen x 2-3, induceras med natriumkloridinhalation VB. Hostas helst upp utomhus. PPF3 munskydd på personal. Skickas för direktmikroskopi + PCR + odling. (Skickeprov remisser i Cosmic). Om osäker sputumkvalitet BAL via lungmottagningen telefonkontakt tas direkt. Etiologisk diagnostik vid nosokomial pneumoni Nosokomial pneumoni skall misstänkas vid debut av feber, leukocytos, CRP-stegring, purulent luftvägssekret och nytillkomna lunginfiltrat > 48 timmar efter ankomst till sjukhus. Blododling Sputumodling inklusive legionella, ev. PCR/direktmikroskopi. Pneumokock-antigen i urin. Bronkoskopi med BAL och skyddad borste bör övervägas på alla svårt sjuka patienter. Se särskilt PM! OBS! Byt inte terapi före BAL om möjligt! Legionella antigen i urin Se ovan. Odling från trachealsekret på intuberade patienter. Svårt att skilja kolonisation från manifest infektion. Bronkoskopi med skyddad borste är bättre. Punktion och odling vid förekomst av pleuravätska. Se PM för handläggning av pleuraempyem. Serologi - Se ovan. PCR virusblock: vid misstanke på influensa eller RS. Ingår i standard-analyserna vid BAL, tas annars från NPH-utsug eller sekret. Se ovan. Sidan 3 av 6
Behandling av samhällsförvärvad pneumoni med okänd etiologi Initial behandling IV bensylpenicillin 1,2 g x 3 PO uppföljning penicillinv 1 g x 3 (eller initial beh. av opåverkad pat) vid typ 1 allergi mot pc IV clindamycin 600 mg x 3 eller IV erytromycin 1 g x 3 PO uppföljning clindamycin 300 mg x 3, alt. erytromycin 250 mg 2 x 2, alt. doxycyklin 100 mg x 2 i 1-3 dygn följt av 100 mg x 1. Påverkad patient (CRB-65 = 2) IV bensylpenicillin 3 g x 3, alt 1 g x 4 i samband med influensa IV cefotaxim 1 g x 3 vid allvarlig PC-allergi IV kinolon (dosering: se nedan) eller doxycyklin 200 mg x 2 Svårt påverkad patient (CRB-65 3-4) IV cefotaxim 1 g x 3 + IV azitromycin 500 mg x 1 alternativt IV bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon:iv moxifloxacin 400 mg x 1 alt IV levofloxacin 750 mg x 1 vid allvarlig PC-allergi IV clindamycin 600 mg x 3 + IV kinolon (se ovan) Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom CRB-65 2 IV piperacillin/tazobactam 4 g x 3 CRB-65 3-4 IV piperacillin/tazobactam 4 g x 3 + IV makrolid alt kinolon (se ovan) Även hos patienter med bakomliggande sjukdom, t ex kronisk lungsjukdom där man har skäl att misstänka annan bakteriell etiologi än pneumokocker (ex. H. influenzae), kan IV bensylpenicillin ges som initial behandling, dock med höjd dosering 3g x 3. Som p.o. uppföljning är då T. amoxicillin 500 mg x 3 lämpligt om inte resistensmönstret motsäger detta. Vid stark klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om Mykoplasma-pneumoni ges primärt doxycyklin alt. erytromycin. Vid behandling av svårt sjuk pat där Legionella initialt kan misstänkas -lägg till IV moxifloxacin 400 mg x 1 alt. IV levofloxacin 500 mg x 2 alt. IV azitromycin 500 mg x 1 Sidan 4 av 6
Vid misstanke om infektion med pneumokocker med nedsatt pc-känslighet, t ex pneumoni efter vistelse i syd-eller utomeuropeiska länder, kan fortfarande Bensyl-pc ges, dock rekommenderas högre dos, 3 g x 3-4. Peroral behandling, om nedsatt pc-känslighet misstänks, amoxicillin 500-750 mg x 3, beroende på vikt. Behandling av nosokomiala pneumonier med okänd etiologi Hos måttligt påverkade patienter som vårdats på medicinsk eller geriatrisk avdelning bör man i första hand misstänka samhällsbakterier. Initial behandling IV bensylpenicillin 1g x 3-4 Om PO behandling PO amoxicillin 500 mg x 3 alt. penicillinv 0,8-1g x 3 Vid behandling av svårt sjuk patient eller vid terapisvikt kan man överväga IV piperacillin/tazobactam 4g x 3 alt. cefotaxim 1g x 3. Om stark legionella-misstanke lägg till PO eller IV kinolon (se ovan) alt. IV azitromycin. Vid typ 1-allergi mot pc PO clindamycin 300 mg x 3 (eller IV clindamycin 600 mg x 3), eller PO eller IV moxifloxacin 400 mg x 1, eller PO trimetoprim/sulfa (Eusaprim F) 2 x 2, eller IV trimetoprim/sulfa 10 ml x 2 Behandling av pneumonier med känd etiologi S. pneumoniae, känsliga för pc PO penicillinv 1 g x 3 alt. IV bensylpenicillin 1 g x 3-4 S. pneumoniae, intermediär känslighet PO amoxicillin 500-750 mg x 3 alt. IV bensylpenicillin 3 g x 3 S. pneumoniae, resistenta (MIC>2) PO eller IV moxifloxacin 400 mg x 1 I undantagsfall: IV eller PO linezolid 600 mg x 2, IV vancomycin 1 g x 2 Vid typ 1-allergi mot pc och pc-känsliga bakterier PO clindamycin 300 mg x 3 alt. PO erytromycin 250 mg 2 x 2 (IV behandling till svårt sjuk patient) Haemophilus influenzae PO amoxicillin 500 mg x 3. Om påverkad patient ge IV cefalosporin Betalaktamas-prod. H. influenzae. PO doxycyklin 100 mg x 1 alt. PO amoxicillin/clavulansyra 500-875 mg x 3 Vid typ 1-allergi mot pc PO doxycyklin 100 mg x 1 alt. PO trimetoprim/sulfa 2 x 2 Klebsiella pneumoniae, ej ESBL Sidan 5 av 6
IV piperacillin/tazobactam 4 g x 3 Klebsiella pneumoniae, ESBL-prod IV imipenem 0,5 g x 3 alt meropenem 0,5g x 3 Vid typ 1-allergi mot pc, ej ESBL PO el IV Eusaprim Vid typ 1-allergi mot pc, ESBL-prod IV Colistin 1-2 milj IE x 2-3, beroende på njurfunktion. Kliniklicens finns. Pseudomonas aeruginosa IV piperacillin/tazobactam 4g x 3 alt Fortum 1 g x 3 (tillägg PO ciprofloxacin 500-750 mg x 2 kan övervägas till båda) Vid typ 1-allergi mot pc PO ciprofloxacin + IV gensumycin (eller tobramycin) 4,5-6 mg/kg x 1. Mykoplasma PO doxycyklin 100 mg 2 x 1 1:a dagen, därefter 1 x 1 Dubbeldos kan även ges dag 2-7 om patienten är påverkad. Total behandlingstid 7dagar. alt PO erytromycin 250 mg, 2 x 2 i 10 dagar. Chl. pneumoniae och psittaci PO doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 2-3 v. alt. PO azitromycin 500 mg x 1 i 5-7 dagar. Till gravida ges PO erytromycin 2 x 2 i 2 v. Legionella IV eller PO moxifloxacin 400 mg x 1, alt IV eller PO levofloxacin 500 mg x 2 alt inf azitromycin 500 mg x 1 Total behandlingstid ca 3 v. För azitromycin p.g.a. lång halveringstid i 10 d, PO behandling ges då klinisk förbättring uppnås. Aspirationspneumoni IV bensylpenicillin 1-1,2 g x 3 alt. IV clindamycin 600 mg x 3 (PO clindamycin 300 mg x 3) vid PC-allergi. Vid nosokomial aspiration kan IV imipenem 0,5 g x 3 eller piperacillin/tazobactam 4g x 3 övervägas. OBS! Alla doseringar avser patienter med normal njurfunktion Pneumonier hos immunsupprimerade behandlas individuellt. Behandlingstider Okomplicerat förlopp: normalt 7 dagar Legionella: 10 dagar Komplicerat förlopp eller empyem: förlängd behandling. Sidan 6 av 6