Intrauterin tillväxthämning. Eleonor Tiblad Centrum för Fostermedicin Karolinska universitetssjukhuset

Intrauterin tillväxthämning Eleonor Tiblad Centrum för Fostermedicin Karolinska universitetssjukhuset

Målsättning Förstå varför, när och hur vi skattar fostervikt / tillväxt. Kunna förstå och tolka svar av undersökningar och ha kunskap om fortsatt handläggning. Förstå varför och när vi utför blodflödesundersökningar. Kunna förstå och tolka svar av flödesundersökning i a. umbilicalis. Förstå i vilka situationer utvidgad flödesundersökning bör utföras och övergripande vilka dessa är. Förstå skillnaden i risker och handläggning mellan tidig och sen tillväxthämning.

Varför vill vi hitta tillväxthämmande foster? Undvika intrauterin fosterdöd Undvika fetal asfyxi Undvika perinatal hjärnskada och handikapp Minimera perinatala risker genom att övervaka och optimera förlossningstidpunkt. Konsekvenser på längre sikt med effekter på somatisk, kognitiv och psykomotorisk utveckling (Baschat 2013) Predisponerar sannolikt för kroniska sjukdomar under vuxenlivet (diabetes, kardiovaskulära sjukdomar) (Barker 2013 Lindqvist P, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? UOG 2005.

Hur hittar vi tillväxthämmade foster? SF-mätning upprepade, screening, ska remitteras för UL när avvikande. Riskfaktorer tid SGA-barn, kronisk sjukdom mor, graviditetskomplikationer (PE). Rutinmässig viktskattning i tredje trimestern och sedan uppföljning av de mindre fostren.

Hur vi bedömer storlek/tillväxt Genom mätning av: Huvudmått (biparietal diameter) BPD Bukmått (medelabdominaldiameter) MAD Lårbensmått (femurlängd) FL Från detta beräknas sedan en skattad fostervikt samt avvikelse i procent från medelvärdet i graviditetsveckan. c:a ± 10% 2018-02-27

Tolkning av resultat

Definition intrauterin tillväxthämning AGA = Appropriate for Gestational Age (normalstor för tiden) SGA = Small for Gestational Age (liten för tiden) +22% Normalt intervall Viktavvikelse -2 SD (-22%) -22% IUGR = Intrauterine Growth Restriction (tillväxthämning) Dynamiskt begrepp. Avvikelse i det individuella fostrets tillväxt SGA IUGR!!!

Definition intrauterin tillväxthämning? -22%/3e percentilen och UA PI förhöjt. Avvikande tillväxttakt, delta > -10% på två veckor. Uppskattad fostervikt < 5e percentilen eller AC < 10e percentilen och UA PI förhöjt (TRUFFLE och PORTO 2013). Uppskattad fostervikt < 10e percentilen och flödesförändringar. M fl 2018-02-27

2018-02-27 Figueras, Gratacós Fetal Diagn Ther 2014

Intrauterin tillväxthämning (IUGR) Ca 3-4 % av alla graviditeter i Sverige. 20-30% tidigt debuterande IUGR, resten sent debuterande > 32 gv. Tidigt debuterande IUGR + PE i ca 50%. Perinatal mortalitet 7-10 ggr högre (korrigerat för missbildningar mm) än för normalstora foster. 2018-02-27

Tidpunkt för diagnos Tidig tillväxthämning < v 32 Sen tillväxthämning v 32 Men det finns förstås överlappning år båda håll

Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

Orsaker till fetal tillväxthämning Maternella Fetala Rökning, alkohol, narkotika Kroniska sjukdomar Hypertoni Njursjkd Diabetes Autoimmuna sjkd Preeklampsi Placentära Defekt anläggning av placenta i tidig graviditet Ablatio Infarkter i placenta Kromsomavvikelser Missbildningar Infektioner 2018-02-27

Begränsad trofoblastinvasion i decidua och spiralartärer vid PE och placentainsufficiens Ökad resistens i placentacirkulationen, vilken i normal graviditet är ett lågresistenssystem. 2018-02-27

Pulsatility index (PI) Bedömer motståndet. Högt PI = högt motstånd. Lågt PI = lågt motstånd. PI = max. hastighet i systole hastighet i slutdiastole medelhastighet

Var gör vi blodflödesundersökningar vid misstänkt IUGR? 1. A. umbilicalis 2. A. cerebri media 3. Ductus venosus 4. A. uterina hos mor a. cerebri media ductus venosus 2018-03-01 a. umbilicalis

Pulsatility index (PI) a.umbilicalis Sjunker sucessivt under graviditeten i normalfallet. Nära fostret / intra-abdominellt högre PI. Nära placenta lägre PI. Tumregel ett PI värde på 1,0 är normalt genom hela graviditeten

Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 0 normalt PI Ökat motstånd BFK 1 PI > + 2 SD BFK 2 PI > + 3 SD Minskat diastoliskt flöde Ökat PI 2018-02-27

Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 3A - avsaknad av diastoliskt flöde BFK 3B reverserat diastoliskt flöde 2018-02-27

Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 30% bortfall BFK 1-2 Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol 1985. Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989. 2018-02-27

Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 50 % bortfall BFK 3a/AEDF 70 % bortfall BFK 3b/REDF Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol 1985. Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989. 2018-02-27

Tidig tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA DV CTG variabilitet Baschat UOG 2011 Fostervatten 2018-02-27

Sen tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA Icke- reaktivt CTG Fostervatten Baschat UOG 2011 2018-02-27

Hur ska vi göra då??

Utredning och uppföljning misstänkt IUGR - grundprinciper Kontroll av tillväxt var 14:e dag Mellan detta kan olika undersökningar av blodflöde göras för övervakning. Ingår även kompletterande kontroll av fostervatten, CTG, blodtryck, urinsticka, maternell sjukdom?

Några viktiga kliniska aspekter Blodflödesförändringar relateras till graviditetsvecka. Olika betydelse och åtgärd BFK 3A i vecka 27 och 36!! Blodflöden CTG. CTG säger något om centralnervös effekt på hjärtat. Om CTG talar för omedelbar förlossning ska inte blodflödesundersökningar försena detta.

Hur adekvat är bedömning med CTG (cctg)? Med dagens övervakningsmöjligheter med Doppler flödesundersökningar ska man inte vänta på CTG förändringar för att förlösa. Baschat 2003

Intrauterin tillväxthämning < 32 veckor 1 = Diagnos: skattad fostervikt, UA, UtA, MCA/CPR 2 = Prognos: risk för intrauterin död eller skada? UA, DV, cctg. 3= Handläggning: förlös beroende på 2. Relaterat till prematuritetsrisker.

Retrospektiv svensk studie 1998-2004. 42 foster med IUGR (< 2SD/< - 22%) och BFK3ab, födda < 30 graviditetsveckor. Ej monitorerade utifrån DV. > 50% avvikande eller patologiskt CTG förutom BFK3. Median gv vid födelse 27+1. Ingen skillnad jämfört med kontrollgrupp (371 barn ej SGA födda < 30 graviditetsveckor) avseende neonatal morbiditet eller CP, förutom högre incidens av kronisk lungsjukdom (BPD) i IUGR gruppen. Ingen skillnad i perinatal mortalitet eller långtidsöverlevnad. Överlevnad vid 2 års ålder av de levande födda barnen var 90%. Incidence av CP vid 2 års ålder lika mellan grupperna (14% vs 11%).

TRUFFLE Prospektiv randomiserad multicenter studie 2005 2010. Primärt utfall = överlevnad utan neurologisk skada vid 2 års ålder. AC < 10e percentilen, BFK 1-3ab, 26-31+6 gestationsveckor vid diagnos. 503 kvinnor randomiserade till 3 armar = cctg/dv PI >95 percentil/dv neg a-våg. Medel graviditetslängd vid diagnos och randomisering 29+1. Graviditetslängd vid förlossning 30.7 +-2.3 veckor. IUFD 2.4%, perinatalt utfall 490/491 levande födda Neonatal död 5,5%, total perinatal överlevnad 92%. Död och allvarlig morbiditet var starkt relaterad till gestationsålder, både vid inklusion och förlossning, samt till maternell hypertensiv sjukdom.

Total överlevnad till 2 års ålder = 92% Normalt utfall i 82% av överlevande barn vid 2 års ålder. Högre chans för överlevnad utan neurologisk skada i gruppen som förlöstes på patologiskt ductus venosus flöde.

Slutsats Både Brodzski och TRUFFLE fann att överlevnaden vid IUGR är jämförbar med AGA barn i samma gestationsålder, men att den neonatal morbiditeten är ökad vid IUGR. Båda studierna rapporterar högre överlevnad och bättre neurologisk utfall vid 2 års ålder än väntat. Kan vara så att strukturerad antenatal övervakning förbättrar det perinatala utfallet. Förlossning < 26 gv vid IUGR hög mortalitet och morbiditet, > 32 gv låg.

Handläggning tidig tillväxthämning 22-26 gv vänta 26+0 gv förlös om DV noll eller reverserad a våg eller cctg STV nedsatt (< 2.6 ms före 29+0, < 3 ms om 29+0) eller patologiskt CTG. 30+0 (32+0) gv förlös om BFK3b 32+0 (34+0) gv förlös om BFK 3a 34 gv förlös om BFK 2 Konfirmera inom 24 tim Konfirmera inom 24-48 tim Konfirmera inom 2-3 dagar à Allvarlig maternell sjukdom kan påverkad och ändra förloppet

Mycket uttalad tillväxthämning 30% Läkarultraljud riktat anatomisk undersökning. Serologi infektioner: cytomegalovirus, toxoplasma, listeria, borrelia, malaria, mässling, rubella, syfilis, varicella t ex. Ställningstagande till invasiv provtagning för kromosomavvikelse: trisomi 21, trisomi 18, monosomi X (Turner), triploidi.

Sen tillväxthämning viktigt att titta på Om tillväxt - 15% - Flöde i a umbilicalis (PI) - Flöde i arteria cerebri media (PI) - Cerebroplacental ratio (CPR) = MCA PI / UA PI ( Obstetrix räknar omvänt: UA PI/ MCA PI) Om omvänt CPR > 95.percentilen: redistribution

Sen tillväxthämning A) Tillväxt - 15% i kombination med redistribution ELLER B) Tillväxt - 21% Association med sämre utfall (t ex, akut fetal distress, inläggning neo, sämre långtidsutfall, viss risk IUFD)? MEN blir det bättre om man inducerar och när i så fall?

Sen tillväxthämning / SGA DIGITAT RCT i Nederländerna 650 gravida (v 36+0 41+0) med fostertillväxt - 15% Randomiserades till induktion / exspektans Resultat: Ingen skillnad neonatal morbiditet (dock fler på lätt-neo v 36+37) Inga IUFD, inga perinatala dödsfall Ingen skillnad sectio / VE MEN MCA undersöktes EJ, randomisering oberoende av doppler

Sen tillväxthämning när förlösa just nu Om avvikande flöde i a umbilicalis BFK 1: förlossning övervägs från v 37+0 BFK 2: förlossning övervägs från v 34+0 Om redistribution till MCA Efter v 38+0 eventuellt förlossning om fler riskfaktorer finns, samråd obstetriker och fostermedicinare

Det var allt! Tack till mina kolleger Lotta Herling och Michaela Granfors för flera av bilderna till denna föreläsning.