Dokumentation- en hörnsten i personcentrerad vård Anna Forsberg-professor anna.forsberg@med.lu.se Disciplinen omvårdnad Kunskap om Hälsa Fridfull och värdig död Ett gott liv trots sjukdom eller funktionshinder Omvårdnadens fokus Ohälsa Sjukdom Funktionshinder Människans reaktion och tolkning av sjukdomen 1
Omvårdnadsforskning Skapar kunskap om individer, gruppers och samhällets tolkningar av och reaktioner på hälsa och sjukdom hot om sjukdom och funktionshinder förser det praktiska arbetet med evidensbaserad kunskap utgör kunskapsbas för sjuksköterskans självständiga yrkesutövning Vårdplanering för patientens skull Öka säkerheten Öka patientens delaktighet Möjliggöra kvalitetssäkring Förbättra kontinuitet mellan vårdgivare VÄRDEGRUNDEN Vilken är vår människosyn? Har alla människor lika värde? Hur främjar vi integritet? Vad är omvårdnad för oss? Vad betyder vårdrelationen? Hur blir patienten delaktig? 2
Vårdplanering är ett sätt att arbeta, inte en teoretisk konstruktion för att behaga Socialstyrelsen, Universitetet eller Verksamhetsledningen Vårdplanering är vägen till en effektiv, säker, individuell och målinriktad omvårdnad Olika typer av vård Akut Elektiv 3
Orsaker till att man söker akut vård Man har försökt att stå ut, men nu går det inte längre Egenvårdskapaciteten räcker inte till för att hantera symtomen Vänner eller sjukvårdsupplysning har givit rådet att söka akut vård Man har ingen annan stans att ta vägen Det var bekvämast under omständigheterna ( Koziol- McLain J et al. 2000) Att vara på akutmottagning Vanliga orsaker till oro: Att inte kunna fortsätta med vanliga aktiviteter Att inte veta vad som kommer att hända Att vara tvungen att genomgå en obehaglig undersökning eller behandling Att ha smärtor Att inte veta vad som är fel (Byrne & Heyman 1997) Att vara svårt sjuk eller skadad Svårt sjuka som inte fått diagnos oroar sig mycket över vad som är fel (Byrne & Heyman, 1997; Hawley, 2000) De som anar vad som är fel överskattar ofta allvaret i sin hälsosituation (Byrne & Heyman, 1997; Hawley, 2000) Traumapatienter utsätts för omfattande behandling utan att bli informerade (Morse, 1998) Traumapatienter känner stark rädsla för det okända (Jay, 1996) 4
Vård av Äldre BALANS Balans inom människan. LIDANDE Livslidande Sjukdomslidande Vårdlidande Närstående Människan enheten kropp, själ och ande SÅRBARHET Ålder Multisjukdom Psykosocialt Kognitivt Position i samhället UTSATTHET Samhällets bristande organisation VILA Paus Rekreation Sömn Frid Andrum Åldrandetgenus och etnicitet HEMLÖSHET Otrygghet Ovisshet Olika huvudmän i vårdorganisationen RISK Utifrån ålder Utifrån sjukdom Utifrån behandling Utifrån omgivning PREVENTION Av t.ex. ålders- depression som en fysiologisk obalans. HEMLIKHET Trygghet Visshet Stödjande, accepterande, respekterande boendemiljö Vård av Äldre UPPRÄTTA BEVARA VÅRDA BEAKTA SKYDDA VÄRDIGHET VÄLBEFINNANDE HÄLSA INTEGRITET AUTONOMI STÖDJA FRÄMJA KONTINUITET Kommunikation Sjuksköterskan är som en hantverkare med verktyget kommunikation. Verktyget används för att bygga upp en relation med patient och anhöriga. 5
LIDANDE Om vårdpersonalen inte lyckas bekräfta patientens lidande skapas ett misstroende i vårdrelationen, människans värdighet värnas inte och patienten kränks. K. Eriksson 1990 Skriet av Edvard Munch, 1893 Förhållningssätt Den silverne regeln Komma ihåg att andra människor kan vara helt annorlunda än vi och vilja bli bemötta på ett helt annat vis. 1969 1969 6
1930 Standardvårdplan 2006 7
Journalanteckning Processanteckning Arbetsanteckning Socialstyrelsen Kjell Asplund Överdirektör på Sos Journalen ska innehålla uppgifter om: bakgrunden till vården diagnos och anledning till mera betydande åtgärder medicinska ordinationer vårdplan (individuellt planerad vård) planerade och vidtagna åtgärder effekterna av vård och behandling vilken information som patienten har fått epikris och/eller utskrivningsmeddelande. Handbok för hälso- och sjukvård www.infomedica.se Patientjournalens funktion är att: utgöra ett arbetsredskap under vårdtiden vara det skrivna, juridiskt hållbara beviset eller dokumentet på patientens vård garantera kontinuitet och säkerhet vara ett redskap för kvalitetssäkring och forskning. Handbok för hälso- och sjukvård www.infomedica.se 8
Viktiga frågor att reda ut Vad ska vi dokumentera? Det som är av väsentlig art för patientens säkerhets skull Kom ihåg lista Arbetsblad Checklista - Journalanteckning Hur ska vi dokumentera? Kortfattat om orsaker till vård, patientstatus, diagnos, mål, ordinationer/ åtgärder, operationsberättelse och resultat/utvärdering/epikris Rondanteckningar & Daganteckningar Vem ska dokumentera? Vem frågar patienten vad? För vem ska vi dokumentera? Kan man lita på det någon annans dokumentation? Begreppsförvirring? Vårdprogram = riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter. Kan utformas att gälla lokalt, regionalt eller nationellt. Checklista = innehåller preciserade åtgärder för ett visst sammanhang, t.ex förberedelser inför op. Inga mål. Ingen utvärdering. Signering. PM = pro memoria Preciserade åtgärder. Ingen signering. Patientdatalagen SFS 2008:355 Syftet är att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den bättre tillgodoser patientsäkerheten och god kvalitet samtidigt som den främjar kostnadseffektivitet www.socialstyrelsen.se 9
Patientdatalagen SFS 2008:355 Direktåtkomst medges om uppgifterna rör en patient som det finns en aktuell patientrelation med uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälsooch sjukvården patienten samtycker till det www.socialstyrelsen.se det som är väsentligt för vården???!!! Av och till varit bättre och då sämre Mår ibland riktigt bra, ibland riktigt uselt, det gör ont från skrevet upp till bröstkorgen och hela klockspelet kan vara ömt Sugmärken på ryggen efter besök hos naturläkare Bensåren har inte velat läka trots konfusionsbehandling. Patienten besväras av att rumpan skaver på låret Ì Dokumentera det som är av väsentlig art för patientens säkerhets skull Ì Dokumentation av normaliteter är OK, om företeelsen antingen är en viktig check-point eller beskriver en förändring Ì Om det finns en vårdplan kan övrig dokumentation fokusera på avvikelser Talar god svenska Hör och ser bra Ätit bra! Kissat Svarar adekvat på tilltal a Skött magen (A) Är på gott humör Känner sig som en ny människa efter dusch Sovit gott Har inte svamp i munnen 10
Journalspråk Fackspråk Förkortningar Fikonspråk Främmande språk Finspråk Individuell vårdplanering FÖRDELAR Ì Sätter patienten i centrum Ì Gör patient och anhörig delaktig i beslut om vård och behandling Ì Är individuellt anpassad NACKDELAR Ì Är tidsödande Ì Tenderar att bli repetitiv från patient till patient Ì Patienten exponeras för den enskilda sjuksköterskans kompetensnivå och kreativitet Ì Evidens saknas Omvårdnadsprocessen 1. Anamnes Status Omvårdnadsmeddelande 5. Resultat Epikris 2. Diagnos Mål 4. Genomförande 3. Åtgärder 11
Bedömning (eng. Assessment) An identification by a nurse of the needs, preferences, and abilities of a patient. Assessment follows an interview with and observation of a patient by the nurse and considers the sign and symptoms of the condition, the patient s verbal and nonverbal communication, medical and social history, and any other information available. It is the first step of the nursing process. (Cinahl thesaurus) Symptoms and Signs a sign is defined as an objective manifestation of disease that can be determined by a physician: a symptom is subjective evidence of a disease reported by the patient. ( Encyklopedia Britannica (2006) Hälsa, symtom och tecken Ssk möte med pat Symtom och Tecken Observation av ohälsa och patologi Reflektion och diagnos Medicinska handlingar och råd Utvärdering Patienten söker för ett uppkommet symtom eller tecken Ssk möte med pat Resurser och hälsotecken Observation av potential och motivation Reflektion och hälsodiagnos Stödjande handlingar och råd till egenvård Utvärdering 12
Bedömningsinstrument Visuell analog skala (VAS) Modifierad Nortonbedömning Sårklassifikation Aktivitetsbedömning (Katz ADL-index) Fallriskbedömning Nutritionsbedömning (BMI, MNA) Vakenhetsgrad (RLS, GCS) Känsla av sammanhang (KASAM) Bedömning av smärta Patientens beskrivning av smärta VAS (visuell analog skala) Pharmacia 1995 Pain-O-Meter Gaston-Johansson 1996 Observation av patientens beteende Rastlöshet, grimaser, rörelsemönster, gråt Objektiv bedömning av smärta Förhöjt blodtryck och puls, onormal svettning (www.infomedica.se) Edvard Munch, Skriet, 1893 Bedömning av risk för trycksår Psykisk status Fysisk aktivitet Rörelseförmåga Födointag Vätskestatus Inkontinens Modifierad Nortonskala, Ek et al. (1996) 13
Riskindikatorer Trycksår - Inaktivitet - Immobilitet - Bristande födointag - Lågt albumin< 36 - Bristande vätskeintag - Inkontinens - Påverkat psykiskt status - Nedsatt allmäntillstånd (Ek et al 1991) Fallskada - Störd balans - Yrsel - Läkemedel - Dålig nattsömn - Gång med hjälpmedel - Gång med levande stöd - Aggressivitet - Förvirring - Tidigare fall (inom 3 mån) (Udén 1994) 14
Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet VIPS-modellen Margareta Ehnfors, Ingrid Thorell-Ekstrand och Anna Ehrenberg (1991) Tredje versionen oktober 1997 Allmänna uppgifter enligt VIPS Uppgiftslämnare Närstående Upplysning Tillfälliga uppgifter Planeringsansvarig Rond/Daganteckning Gammalt Omarbetat Nytt Omvårdnadsanamnes - sökord enligt VIPS Kontaktorsak Hälsohistoria/Vårderfarenhet Pågående vård Överkänslighet Social bakgrund Hjälpinsatser Livsstil Gammalt Omarbetat Nytt 15
Anamnes och status Hur har det dagliga livet sett ut innan man sökte vård? Tidigare problem/ handikapp. Egenvård FOKUS PÅ OMVÅRDNAD!!! Hur påverkas det dagliga livet av aktuell hälsosituation, planerad behandling, medicinering och/eller operation? ANVÄNDNING AV MÄTINSTRUMENT! KARTLÄGG RISKER! Omvårdnadsstatus - sökord enligt VIPS Kommunikation Kunskap/Utveckling Andning/Cirkulation Nutrition Elimination Hud/Vävnad Sår Aktivitet Sömn Smärta/Sinnesintryck Sexualitet/ Reproduktion Psykosocialt Andligt/Kulturellt Välbefinnande Sammansatt status Medicinsk bedömning Definition - Omvårdnadsdiagnos En omvårdnadsdiagnos sammanfattar patientens omvårdnadsproblem. Den behandlar mänskliga fenomen och omfattar dagligt liv och funktionellt hälsostatus som de relateras till varandra. (D. Carnevali 1990) 16
Omvårdnadsdiagnos enl. NANDA 1. Definition- meaning of the diagnostic term 2. Defining characteristics patterns of signs and symptoms or cues that make the meaning of the diagnosis clear 3. Related or risk factors causative or contributing factors that can be useful in determining whether the diagnosis is applicable to a particular patient Omvårdnadsdiagnoser Problemdiagnos (SVP och IVP) Riskdiagnos (SVP och IVP) Resursdiagnos (IVP) Problemdiagnoser - exempel Begränsad rörlighet i sängen Begränsad fysisk rörlighet Ineffektiv förmåga att fria luftvägarna Förändrad kroppstemperatur Nedsatt kommunikationsförmåga Förstoppning / Diarré Illamående / Kräkning Smärta; akut/kronisk Obalans i munslemhinnan Sväljproblem Kunskapsbrist Inkontinens / Urinretention Trötthet / Utmattning Rädsla / Oro Sorg / Maktlöshet Ineffektiv amning Sexuell oförmåga 17
Problemdiagnos OVD: Kronisk smärta r.t. venöst bensår och frekventa omläggningar l.t. stillasittande och social isolering. Mål: Uppleva minskad smärtintensitet i samband med omläggning (VAS< 3) Mål: Uppleva ökad förmåga att hantera den kroniska smärtan mellan omläggningarna. Är VAS O realistiskt? Evidens Biatain-Ibu ett förband som innebär exudathantering och frisläppning av ibufprofen. Jörgensen at al. Pain and quality of life for patients with venous leg ulcers: Proof of concept of efficacy of Biatain- Ibu, a new pain reducing wound dressing. Wound Repair and Regeneration 2006, 14/3), 333-339. Riskdiagnos OVD: Risk/högrisk för störd kroppsuppfattning r.t. kroniskt öppet venöst bensår och olust inför andras upplevelse av såret. Mål: Förmåga att uttrycka känslor omkring sitt utseende. Mål: Kunna medverka i såromläggning 18
Problemdiagnos- närstående OVD: Överansträngd närstående/vårdgivare roll r.t. orealistiska förväntningar hos vårdande närstående och familj l.t. nedstämdhet och ilska gentemot familjen som inte förstår min börda Mål: Närstående X ska kunna: - Dela sin frustration över sitt vårdande ansvar och sin roll - Identifiera en stödfunktion/stödperson - Identifiera två förändringar som om de genomfördes skulle förbättra det dagliga livet. Problemdiagnos OVD: Otillräcklig kunskap om behandling, riskfaktorer och komplikationer r.t. nydebuterat venöst bensår och förändrad hälsosituation Mål: Kunna vidta och hantera nödvändiga egenvårdsaktiviteter såsom: - Kompressionsstrumpor - Undvika trauma - Förhindra ödem - Ej sitta med korslagda ben - Högläge - Undvika hudretande tejp - God handhygien i samband med såromläggning Anna Forsberg Problemdiagnos Ineffektiv coping r.t. akut eller kronisk sjukdom rädsla för pågående eller planerad behandling tidigare erfarenhet upplevelse av förlust (hälsa, odödlighet) dysfunktionell hemmiljö annat l.t. psykosomatiska reaktioner emotionell instabilitet förnekande och regression annat 19
Riskdiagnoser - exempel Risk för trycksår Risk för fallskada Risk för aspiration Risk för smittspridning / infektion Risk för allergisk reaktion Risk för posttraumatisk reaktion Risk för självdestruktivt beteende / skada / förgiftning Resursdiagnoser - exempel Potential för utökad autonomi och egenvårdsförmåga Potential för förbättrad fysisk/motorisk förmåga Potential för ökat näringsintag Potential för förbättrad copingförmåga Potential för förbättrad stresshantering Potential för mognande beteende Potential för förbättrat andligt välbefinnande Relaterade faktorer PATOFYSIOLOGI Ex rubbningar i immunförsvaret, ischemi, otillräcklig insulinproduktion BEHANDLING Ex medicinering, kirurgi, diagnostiska undersökningar Anna Forsberg 20
Relaterade faktorer SITUATION Ex miljö, roller, personlighet, livserfarenhet, institution UTVECKLING Ex ålder Anna Forsberg Omvårdnadsdiagnostik och vårdplanering Patofysiologi Risker Behandling Symtom Problem r.t. Situation/Miljö l.t. Resurser Personlig utveckling Konsekvenser i dagligt liv Anna Forsberg Det yttersta målet för omvårdnad! att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död. (SOSFS 1993:17) Anna Forsberg 21
Vikten av att ha ett mål! Jag måste vidare bråttom,bråttom!!! Om man inte vet vart man vill, spelar det inte heller någon roll vart man går Ur Alice i Underlandet Anna Forsberg Målformulering kräver kunskap Patienten Anhörig MÅL Prognos Åtgärder Konkret målformuleringen Realistiskt Tidsangivet MÅL Mätbart Förutsättningar 22
Målformulering Patientens situation Sjuksköterskans åtgärder Beskriv ett tillstånd Beskriv en handling Målformulering Förebygga trycksår R Hel hudkostym Kontrakturprofylax 3 ggr/dag. R Fri från kontrakturer Observera smärtans intensitet vid omläggning. R VAS< 3 vid omläggning Omvårdnadsåtgärder Var? Hur ofta? Hur? När? Vem? DIAGNOS Åtgärder MÅL Vetenskap och beprövad erfarenhet 23
Omvårdnadsåtgärder - sökord enligt VIPS Medverkan Information/ Undervisning Stöd Miljö Skötsel Avancerad skötsel Träning Observation/Övervakning Speciell omvårdnad Sårvård Läkemedelshantering Samordning Samordnad vårdplanering Utskrivningsplanering Resultat och utvärdering Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden. Resultatet visar på måluppfyllelsen. Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma d.v.s utvärdera om resultatet är gott eller dåligt. Utvärdering Nådde vi målet? Om JA: Fortsätt med dessa åtgärder - kvalitetssäkring. Om NEJ: Var målet orealistiskt? Var åtgärderna fel? Ska vi höja/sänka ambitionen? Kritisk reflektion - konstruktiva förändringar - professionell utveckling. 24
What is documented reflects the character, the competency, and the caring of the nurse. Just like other aspects of nursing have to be learned, practiced and refined, so does documenting. Sheryl Feutz-Harter,1989 25