Nationella IT-strategin. Föreläsare Cecilia Hane Persson Kopiering får endast ske efter överenskommelse med CHP

Transkript

1 Diagnostik och dokumentation inom omvårdnad del II Våren 2011 Föreläsare Cecilia Hane Persson Kopiering får endast ske efter överenskommelse med CHP Nationella IT-strategin ett regerings-uppdrag SYFTE och MÅL Information som berör patient hanteras säkert Nationellt fackspråk bidra till en användbar och säker kommunikation mellan yrkesgrupper och verksamheter Utveckling av nationellt fackspråk som är känt vid projektets slut Metoder och rutiner för fortsatt utveckling och förvaltning av nationellt fackspråk Nationella IT-strategin Koppling till klassifikationer underlättar strukturerad dokumentation Svensk version av SNOMED CT ger tillgång till begrepp och termer med högre detaljeringsgrad Möjliggöra jämförelser med hög kvalitet nationellt och internationellt 1

2 Klassifikationer och kodverk Grupperar och delar in företeelser (oftast hierarkiskt) i klasser/kategorier Ex. från Hälso- och sjukvård, klassifikation av: ICD-10 sjukdomar och hälsoproblem ICF funktionstillstånd, hinder och hälsa KVÅ vårdåtgärder DRG Diagnosrelaterade grupper Diagnosis (gr) Dia - genom Gnosis - kunskap Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnoser handlar om; svårigheter/frånvaro av svårigheter som patienten, till följd av sitt hälsotillstånd, upplever i planering och/eller hantering av aktiviteter i sitt dagliga liv reaktioner på sjukdom, trauma, funktionshinder och behandlingssituationer (hälsofrämjande miljö). Carnevali, 1996, s. 11 2

3 Omvårdnadsdiagnos Identifierade behov, problem eller risker, samt orsaker och konsekvenser för dagligt liv. Behov av att bibehålla eller stärka resurser och funktioner. Omvårdnadsdiagnosen är en precisering av vad omvårdnaden skall fokuseras på. Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand, 2000 Omvårdnadsdiagnos Nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnosis provides the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. NANDA 1990, i Carpenito, 1997, p. 4 Syftet med omvårdnadsdiagnostik Att tydliggöra och ge vägledning vid val av åtgärder för: problem som skall åtgärdas risker som skall förebyggas resurser som behöver stödjas. Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand,

4 Syftet med omvårdnadsdiagnostik Att få förståelse av patientens hälsosituationen, som kan ligga till grund för behandling. Carnevali, 1996 Syftet med omvårdnadsdiagnostik Organisera omvårdnadskunskap. Definiera och tydliggöra omvårdnad på expertnivå. I form av klassifikationssystem eller taxonomi utgöra en vetenskaplig grund som kan leda till ökad professionell autonomi. Carpenito, 1997 (fritt översatt av C Björvell) Kriterier för en omvårdnadsdiagnos Skall kunna åtgärdas med omvårdnad Skall baseras på insamlade data som också är journalförda Skall utvecklas i samverkan med och bekräftas av patienten själv när så är möjligt Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand,

5 Omvårdnadsdiagnos Fri text eller fördefinierade termer? Kombination? Omvårdnadsdiagnos Fördefinierade termer NANDA 1973 Utgår från nio mänskliga beteendemönster Omvårdnadsdiagnos enligt NANDA taxonomin Är uppbyggd av fyra delar: Rubrik Definition Relaterade faktorer Kännetecken Carpenito,

6 Omvårdnadsdiagnos Fri text Doris Carnevali Dagligt liv Omvårdnadssamband Funktionellt hälsotillstånd Carnevali, 1996 Omvårdnadsdiagnos P(R)ES-struktur Formuleras som en hel mening i tre steg: P = problem (risk, resurs) E = etiologi påverkande faktorer S = symtom reaktioner, konsekvens Omvårdnadsdiagnos P(R)ES-struktur (P) Aptitlöshet (E) r.t. nedstämdhet pga makans död (S) l.t. trötthet. 6

7 Omvårdnadsdiagnos Fyra sorters omvårdnadsdiagnoser: Problem, faktiska Risk, potentiella Resurs Preliminära Omvårdnadsdiagnos, problem Klarar ej att kommunicera med hustrun r.t. rädsla pga nyupptäckt cancer l.t. känsla av frustration och aggressivitet. Omvårdnadsdiagnos, risk Risk för tryckskada r.t. sängläge och oförmåga att vända sig själv. Risk för obstipation r.t. för litet dryckesintag och behandling med morfin. Risk för fall r.t. balanssvårigheter och otillräcklig 7

8 Omvårdnadsdiagnos, resurs Känner motivation att ändra kostvanor r.t. ökad smärta i lederna pga övervikt. Felaktigheter i diagnosformulering Omvårdnadsdiagnosen bör helst ej relateras direkt till medicinsk diagnos. Med fördel istället; r.t... pga medicinsk diagnos Carpenito, 1997 Felaktigheter i diagnosformulering (Svårighet att förflytta sig r.t. bensår.) Istället: Svårighet att förflytta sig r.t. smärta pga bensår. 8

9 Felaktigheter i diagnosformulering OVD skall ej beskrivas i form av; medicinska diagnoser medicinsk patologi, t ex nedsatt syresättning av cerebral vävnad behandling eller instrument, t ex vårdas i respirator, har v-sond diagnostiska undersökningar, t ex hjärtkateterisering situationsbundna tillstånd, t ex gravid, döende Carpenito, 1997 Felaktigheter i diagnosformulering OVD skall ej beskrivas i form av; symtom/tecken, t ex gråter, HB 80 mål, t ex skall själv sköta sin stomi patientens behov, t ex behöver ge uttryck för sin rädsla sjuksköterskans behov, t ex såromläggning Carpenito, 1997 Kritik mot omvårdnadsdiagnostik Riskerar att sätta etikett på patienten Reduktionistiskt synsätt Översimplifierar patientens situation Delvis ifrån Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand,

10 Omvårdnadsmål Skall vara; realistiska mätbara tidsangivna Skall beskrivas i termer av förväntat tillstånd - resultat. Se upp med åtgärdsformulering. Fri från tryckskada. Omvårdnadsmål Ha kunskap om.. Inte uppleva smärta. Kunna sköta sin stomi själv. SMARTa mål S pecifikt M ätbart A vtalat R elevant T idsatt 10

11 Omvårdnadsplan Innehåller alltid tre delar; omvårdnadsdiagnos, -mål och åtgärder Finns i tre nivåer; Vårdprogram, standardvårdplaner och individuell omvårdnadsplan PROCESSEN Hur använder jag den praktiskt??? Omvårdnadsåtgärder Kan delas in i två kategorier: Oberoende, självständiga (independent) Beroende, på ordination (dependent) 11

12 Omvårdnadsåtgärder Dokumenteras som; planerade genomförda efter planering genomförda utan föregående planering. Specificera; T ex vad, hur, när, var, av vem. Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand, 2000 Omvårdnadsordinationer Att tänka på: Kräv samma respekt som för medicinska ordinationer av alla yrkesgrupper Omvårdnadsåtgärder Val av åtgärdssökord styrs av syftet med åtgärden Val av åtgärd styrs av omvårdnadsdiagnos och mål Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand,

13 Tänk på Skilj på tillfälliga och stående omvårdnadsåtgärder/ordinationer i dokumentationen: tillfälliga skrivs i daganteckning/rapportblad stående skrivs i omvårdnadsplanen Åtgärdssökord enl. VIPS-modellen Medverkan Information/ undervisning Stöd Miljö Skötsel Träning Observation/ övervakning Speciell omvårdnad Läkemedelshantering Samordning Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand, 2000 Medverkan Deltar tillsammans med sin hustru i vårdplaneringen. Sonen besöker och matar vid varje middag. Sköter blodsockerkontroller själv. 13

14 Information/undervisning Muntlig och skriftlig information av ansvarig sjuksköterska om: - postoperativ smärta smärtlindring - postoperativt illamående kost - vikten av tidig mobilisering. Om kostens betydelse för sårläkning. Stöd Uppmuntras att äta måltiderna i matsalen. Hämta och erbjud sällskap dit vid varje måltid. Skall ha minst ett besök av SSK. Varje dag för samtal. Även samtal med hustru då och vara lyhörd för hennes upplevelse av situationen. Extra besök när någon av dem efterfrågar det. Miljö Öppet fönster vid såromläggning. Skall ha antidekubitusmadrass. Skall ligga på höger eller vänster sida ej ryggläge. Alltid planläge. 14

15 Skötsel Vändning v.a. timma dagtid. Var 3:dje timma mellan Handräckning och tillsyn vid påklädning. Skall försöka göra alla moment själv innan hjälp erbjuds. Två kosttillskott per dag mellan måltiderna, tycker om jordgubb- och citronsmak. Träning Gångträning: skall gå meter i korridoren med rullator och en person varje fm. och em. Blåsa i pep-flaska v.a. timma, 10 andetag för att träna djupandning. Toaträning: skall följas till toaletten efter varje måltid. Observation/övervakning Puls och blodtryckskontroll månd. och torsd. Vätskelista. Smärtregistrering enl. VAS innan varje intag av analgetika samt en timma efter. Av sinnesstämning. Andningsfrekvens v.a. timma. 15

16 Speciell omvårdnad Kompressionsbehandling skall ha hjälp att ta på sig stödstrumpor på morgonen och ha på dem dagtid. Skötsel av porth-a cath enl. PM. Genomspolas varje måndag samt efter användning. Har fått KAD nr 14, 10 ml i kuffen, den 22/11. Speciell omvårdnad Sårvård: Tvätta sår på vänster underben med NaCl. Omläggning med torra kompresser och Mesorb varje morgon, görs av undersköterska med delegering. Läkemedelshantering Smärtlindring ges en timma före träning och såromläggning enl. läkarordination, se läkemedelslista. Medicinerna skall krossas sväljes med filmjölk. 16

17 Samordning Kontakta sjukgymnast för utökad andningsgymnastik. Kallelse till vårdplanering skickas 13/1. Kontakta son och sonhustru angående vårdplanering den 26/9 kl Resultat Skrivs lämpligast som status under respektive statussökord. Uppdateras status finns resultaten i patientens journal Resultat Utvärdering Patientens svar på utförda åtgärder. Nytt status hos patienten. Värdering av resultatet jämfört med uppsatt mål. Granskning reflektion av given vård. 17

18 Exempel på formulering av utvärdering Resultatet Åtgärderna Målet - Gott/dåligt - Adekvata, fortsätter som tidigare - Otillräckliga - Uppnått - För kort tidsperspektiv - För högt/lågt Utskrivningsanteckning Omvårdnadsepikris avslutar vårdepisoden i patientjournalen. Kan användas för information till nästa vårdgivare. Omvårdnadsmeddelande för att överföra aktuell information till nästa vårdgivare. Omvårdnadsepikris/ utskrivningsmeddelande Skall skrivas vid övertagande av vård både mellan hemsjukvård till sluten vård och tvärtom. Lämpligt även mellan olika vårdenheter inom samma organisation. 18

19 Syfte med omvårdnadsepikris Sammanfatta given vård. Överföra information för fortsatt vård och behandling -påbörjade vårdåtgärder skall kunna fortsätta utan avbrott. Beskriva förändringar i patientens situation. Syftet styr till viss del omfattningen och innehållet. Tänk på Skriv kort och koncist. Skall innehålla allmänna uppgifter identitet, vårdtid etc. Sammanfatta patientens: - situation initialt -aktuella OVD och mål - utförda omvårdnadsåtgärder - resultat aktuellt status - behov av fortsatt vård. Tänk på Aktuellt status för kommunikation och aktivitet bör alltid finnas med. Fokusera på omvårdnaden inte det medicinska. Sökord inget krav men ökar överskådligheten. Inhämta patientens/närståendes medgivande när information lämnas till ny vårdgivare. 19