ESBL, VRE och tarmpatogener bland friska förskolebarn i Uppsala Johan Kaarme Smittskydd i förskolan Folkhälsomyndigheten 28 nov 2017
Disposition Bakgrund Studie I-IV Resultat Slutsatser och betydelse
Ref: Antimicrobial resistance. Global report on surveillance 2014; WHO
Avhandling och disputation I. Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extendedspectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60. II. Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of vancomycin-resistant enterococci among Swedish preschool children. Microb Drug Resist. 2015;21(1):65-8. III. Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C. Reassuringly low carriage of enteropathogens among healthy Swedish children in day care centres. Public Health. 2016; IV. Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage rates of cefotaxime-resistant Enterobacteriaceae in healthy Swedish children (submitted)
Gastrointestinal mikrobiota
Fem grundläggande funktioner för mikrobiotan 1. Ämnesomsättning 2. Tillväxt 3. Utveckling och differentiering av immunsystemet 4. Skydd 5. Neuronal utveckling
DDD per 1000 inv och dag 16,00 Total antibiotikaförsäljning Sverige 2015 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Landsting
Ref: EARS-net surveillance data November 2016
Ref: European Medicines Agency/EMA; Sales of veterinary antimicrobial agents in 29 European countries in 2014. Report Oct 2016
ESBL Extended-spectrum betalaktamaser (>1600 enzymer) Gramnegativa bakterier, ffa Enterobacteriaceae Resistenta mot penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, monobaktamer Människor, djur, mat, miljö CTX-M, SHV, TEM
Betalaktamaser - mekanism Ref: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/lib/exe/fetch.php/betalactams.png?w=600&tok=3379e1
ESBL - definition 1. Betalaktamas som ger upphov till fenotypisk resistens mot cefotaxim och/eller ceftazidim och/eller karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem eller doripenem) 2. Den gen som kodar för resistensen är överförbar mellan olika stammar av samma art och mellan olika arter inom familjen Enterobactericeae Ref: ESBL-producerande tarmbakterier. Folkhälsomyndigheten, maj 2014
Fenotypning ESBL
ESBL-indelning Ref: ESBL-producerande tarmbakterier, Folkhälsomyndigheten, maj 2014
Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3 rd generation cephalosporins 2005; ECDC/EARS-NET.
Ref: Surveillance atlas of antimicrobial resistance; Resistant invasive E. coli isolates to 3 rd generation cephalosporins 2015; ECDC/EARS-NET.
Antal anmälda fall Rapporterade ESBL-fall i Sverige 10659 8127 8895 9583 7224 4912 5665 2098 2937 3689 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 År Ref: Statistik kliniska fall av ESBL, Folkhälsomyndigheten 2017
Antal fall ESBL CARBA fall i Sverige 2 90 0 1 32 2 30 2 18 1 23 16 15 9 1 1 20 8 0 0 1 0 3 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 År Sweden Abroad Unknown Ref: Statistik kliniska fall av ESBL CARBA, Folkhälsomyndigheten 2016
Vancomycinresistenta enterokocker >15 typer (E.faecium/E.faecalis) Människor, djur, insekter, mat och miljö Resistens mot betalaktamer, klindamycin, kinoloner, trim-sulfa, aminoglykosider + vancomycin vana/vanb
Antal fall Rapporterade fall av VRE i Sverige 617 402 402 214 227 122 152 157 24 53 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 År Ref: Statistik kliniska fall av VRE, Folkhälsomyndigheten 2016
Övergripande syfte Fastställa förekomsten av ESBLbildande tarmbakterier, VRE och potentiella tarmpatogener i en frisk barnpopulation Fastställa om spridning sker inom gruppen
Studie I Sept-okt 2010 313 prover (av 1278 barn) 46 av 63 förskolor Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus A. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655-60.
Studie I- 2,9% ESBL-bildande tarmbakterier
Studie II Ingen förekomst av VRE Kaarme J, Hasan B, Rashid M, Olsen B. Zero prevalence of vancomycinresistant enterococci among Swedish preschool children. Microb Drug Resist. 2015;21(1):65-8.
Studie III Juni samt sept-okt 2010 125 + 313 prover 46 av 63 förskolor Kaarme J, Hickman RA, Nevéus T, Blomberg J, Öhrmalm C. Reassuringly low carriage of enteropathogens among healthy Swedish children in day care centres. Public Health. 2016;
Studie III - 3,7% förekomst (11,2% utan kontroller)
Studie IV Aug och okt 2016 334 + 204 prover 50 av 71 förskolor Kaarme J, Riedel H, Nevéus T, Melhus A. Rapid increase in carriage rates of cefotaxime-resistant Enterobactericeae in healthy Swedish children. (manuscript)
Studie IV 20,1% ESBL A och AmpC (67 barn; 77 isolat) 58% multiresistenta Sex förskolor med >40% förekomst
Slutsatser ESBL-bildande tarmbakterier bland symtomfria barn förefaller avsevärt vanligare än vad som tidigare varit känt. Jämt spritt över Uppsala Förekomsten av ESBL har ökat sex gånger bland förskolebarn i Uppsala mellan 2010 och 2016 Spridning av ESBL-bildande Enterobactericeae och vanliga E. coli utan resistens är inte ovanligt bland förskolebarn Miljöprovtagningen endast en AmpC Inga VRE kunde påvisas 2010 Förskolebarn i Uppsala hade 2010 en låg förekomst av potentiella tarmpatogener
Begränsningar och svagheter Avidentifierade prover (riskfaktorer, släktskap) Punktprevalens kan ge falskt höga resp låga utfall Samma barn juni och sept-okt i studie III
Klinisk betydelse Ökad vaksamhet Strikt hygien Tydligare riktlinjer för handläggning och behandling av barn med ESBL-bildande tarmbakterier
Framtida inriktning Upprepade studier bland motsvarande och andra populationer Longitudinell studie över tid med identifierade deltagare
Tack!
Ref: SWEDRES/SWARM; rapport 2016
ESBL-klassifikation Ambler resp Bush-Jacoby Ref: Lukac PJ, Bonomo RA, Logan LK. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in children: old foe, emerging threat. Clin Infect Dis. 2015;60(9):1389-97.
Andel ESBL-bildande 8% Alla 8 ESBL-bildande E. coli i 2016 års screening var känsliga 7% för pivmecillinam och nitrofurantoin 6% 5% 4% 3% 2% 1% Andel ESBL-bildande E. coli i Stramas UVIscreening 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016: 8 st ESBL-A
Karbapenemaser - mekanism http://patentimages.storage.googleapis.com/us20130102017a1/us20130102017a1-20130425-c00003.png
ESBL-behandlingsalternativ barn (I)
ESBL-behandlingsalternativ barn (II)
ESBL-behandlingsalternativ barn (III)
Vankomycinresistens - mekanism Ref: Vankomycinresistenta enterokocker; Folkhälsomyndigheten, mars 2014
VRE-behandlingsalternativ barn Linezolid (iv/po) - förstahandsval Daptomycin ej mot invasiv sjukdom, hög grad resistens, toxicitet Tigecyklin hög grad resistens; > 8 åå Teikoplanin ej mot vana Quinopristin-dalfopristin ej mot E. faecalis; några studier på barn Fosfomycin Nitrofurantoin
Åldersfördelning studie I-III
Åldersfördelning studie IV
Antibiogram ESBL A studie IV
Antibiogram ESBL M studie IV
Förskolornas fördelning i Uppsala
PCR-princip
PCR-princip
Rep-PCR - princip
Multi locus sequence typing - princip