Anal inkontinens Hur ser den optimala patientutredningen ut? Evidensbaserad behandlingsalgoritm Marianne Starck Bäckenbottencentrum, kirurgi SUS, Malmö
Utredning av anal inkontinens A. Anamnes, frågeformulär B. Undersökning C. Ultraljud D. Tryckmätning E. EMG/Pudendus latenstid F. Defekografi G. Dynamisk MR
A: Anamnes Låt patienten berätta i 5-10 minuter Ålder Sociala situation Psykiska hälsa Patient och anamnes Gynekologisk anamnes Urin och anal inkontinens Frågeformulär Tarmfunktion
B: Undersökning Klinisk undersökning alltid i gynekologisk läge Inspektion, perineal sensibilitet, digital examination och gynekologisk undersökning
C: Ultraljud Perinealt ultraljud Anatomi, levator ani funktion Endovaginalt ultraljud Levator ani, perineal body, transversi perinei Endoanalt ultraljud Anal sfinktern, transversi perinei
D: tryckmätning Manometri, när? Manovolumetri, när? Alt. Ballongkateter? Dobben AC, Terra MP et al. Anal inspection and digital rectal examination compared to anorectal physiology tests and endoanal ultrasonography in evaluating fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2007; 22:7083-90
E: EMG/ Pudendus latenstid EMG / Pudendus latenstid EMG ersatt av endoanalt ultraljud. Pudendus latenstid är beroende av undersökaren och inte avgörande för det operative resultat. Chatoor DR, Taylor SJ, Cohen CRG, Emmanuel AV. Faecal incontinence. Br J Surg 2007;94:134-44
F: Defekografi Konsistensen av kontrasten Undersökning vid invagination / Rektal prolaps Kan perineal ultraljud ersätta defekografi?
G: Dynamisk MR undersökning Dynamisk MR undersökning av bäckenet är obehaglig för patienten Kan diagnostisera invagination och enterocele, men ej rektaltömning.
Behandling av anal inkontinens A. Konservativ behandling B. Kirurgisk behandling
Konservativ behandling Anal inkontinens: Tarmreglerande Anal plugg 20 patienter, 14 tolererade icke proppen Inte möjligt att förutse vilka som tolererade proppen. C. Norton and M.A. Kam, St. Marks Hospital Anal plug for faecal incontinence. Colorectal disease 2001 3(5), 323-327
Konservativ behandling Anal inkontinens: Tibial nervstimulering (PTNS) ( egna erfarenheter ) Anal urge soiling Behandling: 2ggr/vecka, 6 veckor. Om effekt, trappas behandlingen ut. 81 pat 40% hade=>50% förbättring 60% hade <50% förbättring
Konservativ behandling Anal inkontinens: PTNS Systemic review SNS är sannolikt bättre än PTNS vid anal inkontinens Simillis C, Lal N, Qiu S et.al SNS versus PTNS for faecal incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2018 feb 22
Kirurgisk behandling Anal inkontinens: Första steg: Andra steg: Korrigering av anatomiska defekter Injektionsbehandling i analkanalen med bulkingmedel, Solesta, gate-keeper. Secca Sakral nervstimulering Muskeltransposition-Artificiel sfinkter Tredje steg : Appendiko/ceko stomi + antegrad irrigation Kolostomi
Sfinkterplastik/perineoraphi När? Avföringsinkontinens, Wexner score >= 12 Lågt vilotonus, kan knipa Endoanalt ultraljud >= 90 defekt extern sfinkter Hur? Omlott eller end to end rekonstruktion Suturering av den interna sfinkter separat? Rekonstruktion av perinealkroppen, evt reparera fasciedefekt Steele SR, Lee P, Mullenix PS, Martin MJ, Sullivan ES Is there a role for concomitant pelvic floor repair in patients with sphincter defects in the treatment of fecal incontinence? Int J Colorectal Dis 2006;21:508-14
Sfinkterplastik/perineoraphi Varför? Viktigt att återställa anatomien Acceptabla korta och långsiktiga resultat Mindre kostsam än sakral nervstimulering Varför inte? Större ingrepp i förhållande till sakral nervstimulering Zutshi M, Hull T, Bast J, Halversen A, Na J. Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009;52:1089-94 Maslekar S, Gardiner AB, Duthie GS. Anterior anal sphincter repair for fecal incontinence: Good longterm results are possible. J Am Coll Surg 2007;204: 40-46
Bulking medel När? Soiling (gasinkontinens), Wexner score >8 slapp sfinkter i vila Endoanalt Ultraljud mindre defekter i intern (extern) sfinkter Graf W, Mellgren A, Matzel KE, Hull T, Johansson C et al. Efficacy of dextranomer in stabilised hyaloronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised sham-controlled trial. Lancet 2011;377:997-1003 Bartlett L, Ho YH. PTQ anal implant for treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2009;96:1468-75
Bulking medel Varför? Varför inte? Relativt risk - och smärtfritt ingrepp Migration av bulkingmedel Upprepa behandlingen Brist på långtidsresultat Kostnad Hussein ZI, Lim M, Stojkovic SG. Systematic review of perianal implants in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:1526-36
Sakral nervstimulering När? Avföringsinkontinens, Wexner score>= 12 När tidigare omtalade behandlingar är utan effekt eller bedöms ej indicerade Hur? PNE eller Tined Lead direkt Lokal eller generell anestesi
Sakral nervstimulering Varför? Varför inte? I selektivt väl utvald patientgrupp goda kort- och långtidsresultat Kostsam och resurskrävande metod Tan E, Ngo NT, Darzi A, Shenouda M, Tekkis PP. Meta-analysis: sacral nerve stimulation versus conservative therapy in the treatment of faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2011;26:275-94. Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S. Suboptimal outcome following sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg 2011;98:140-47
Konklusion utredning En utförlig anamnes inklusive inkontinens score, digital undersökning och ultraljud av bäckenet är ofta tillräckligt för vidare beslut om behandling.
Konklusion behandling Majoriteten av patienterna blir bättre efter konservativ behandling. Patienter med anatomiska sfinkterdefekter av viss storlek bör erbjudas rekonstruktiv kirurgi. Patienter med soiling och möjligen gasinkontinens som följd av svag sfinkter vilotonus bör erbjudas bulkingmedel.
Konklusion behandling Om ingen effekt av ovannämnda behandlingar och patienten har avföringsinkontinens samt ett Wexner score >=12 bör sakral alt. TPNS nervstimulering erbjudas. Annan form för kirurgisk behandling förutom kolostomi kan utföres på specialiserade centrar om effekten av ovannämnda behandlings alternativ uteblir.
Anovaginala och rektovaginala fistlar Etiologi 1: Förlossningsskador 2:Efter operation på vagina, perineum, rektum eller anus. 3: Mb Crohn, tidigare anokutan fistel 4: px, cancer eller strålbehandling 5: trauma, infektion, främmande kropp
Anovaginala och rektovaginala fistlar Symptom Illaluktande luft från vagina Brunaktigt sekret från vagina Infektioner, abscesser Diagnos Bimanuell palpation Ev. palpation i narkos Endovaginalt, endoanalt, endorektalt ultraljud
Anovaginala och rektovaginala fistlar Endovaginalt ultraljud
Anovaginala och rektovaginala fistlar Behandling Kollagen plugg eller Excision av fistelbärande vävnad Stänga tarmvägg och fascia Inläggning av biologisk nät Slutligen stänga vaginalslemhinnan Recidiv båda metoden ca 70% Ofta flera operationer, ev. stomi
Outlet Anatomiska orsaker 1: Rektocele 2: Enterocele 3: Rektal invagination
Rektocele Etiologi 1: Förlossningsskador 2: Långvarig förstoppning 3: Bindvävssjukdom 4: Ålder Rektocelet ofta en annan storlek än vid gynekologisk rektocele
Rektocele Symptom Svårt att tömma tarmen Aldrig färdig på toaletten Oftast lite läckage efter toalettbesök Trycker i perineum eller slidan för att få ut avföringen Diagnos Gyn u.s, rektal palpation Kryststol Perinealt, endovaginalt, endoanalt Defekografi?
Rektocele kryststol Perinealt ultraljud
Rektocele Konservativ behandling Krystteknik, tarmregulerande, vattenlavelang Kirurgisk behandling Om ingen effekt av konservativ behandling, och hjälp vid tryck mott vaginas bakvägg kan bakre plastik erbjudas
Enterocele Etiologi 1: Anatomisk variant? 2: Långvarig krystning 3: Svagt bäcken 4: Hysterectomi?
Enterocele Symptom Svårt att tömma tarmen Smärtor Känsla av ofullständig tarmtömning Diagnos Gyn u.s, bimanuel rektal palpation vid krystning Kryststol Perinealt ultraljud Defekografi
Enterocele
Enterocele Konservativ behandling Krystteknik, tarmregulerande Kirurgisk behandling Om ingen effekt av konservativ behandling Kan man erbjuda laparoskopisk ventral rektopexi med nät fixerad distalt vid anus med förslutning av fossan
Rektal invagination Etiologi 1: Forcerat krystning 2: Obstipation 3: Inget samband med barnafödande 4: Okänt orsak
Rektal invagination Symptom Svårt att tömma tarmen Smärtor Traumatisk proktit, solitary ulcer Anal inkontinens Diagnos Kryststol Rektal palpation Rektoskopi, proktoskopi Defekografi
Rektal invagination Konservativ behandling Försöka med konservativ behandling i det längsta Krystteknik, tarmregulerande Undertrycka krystning fast ofullständig tömningskänsla upplevas Kirurgisk behandling Om ingen effekt av konservativ behandling, kan man erbjuda laparoskopisk ventral rektopexi med nät
Analprolaps rektalprolaps
Rektalprolaps och rektocele
Rektalprolaps Etiologi 2 typer prolaps A: Avancerad rektal invagination hos yngre med obstipation B: Äldre patienter med svag sfinkter och bäcken
Rektalprolaps Symptom Något kommer ut genom anus vid krystning, går oftast inte tillbaka spontant Svårt att tömma tarmen Blödning från ändtarmen Anal inkontinens Diagnos Kryststol, rektoskopi Defekografi?
Rektalprolaps Kirurgisk behandling Resektion av prolapsen perinealt (äldre patienter) Delome: excision av mucosan och plissering av muskelskiktet Altemeier: Resektion av prolapsen perinealt med ultralåg anastomos Båda metoderna, hög recidiv risk Laparoskopisk rektopexi (yngre patienter)
Tack!