2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Ferlin Datum och ansvarig för innehållet 2018-01-11 Lisa Grönlund Reviderad 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Ferlins mål är att ha en hög patientsäkerhet där alla kunderna känner sig trygga och säkra med den hälso-och sjukvård som vi bedriver. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. All personal dokumenterar avvikelser och identifierade risker i Vardagas avvikelsesystem Qmaxit. Avvikelser och identifierade risker har tagits upp i kvalitetsrådet, utretts och åtgärder har vidtagits. Kvalitetsråd hålls en gång i månaden och protokollförs i Qmaxit. Synpunkter och klagomål från kunder och närstående tas upp i kvalitetsrådet och åtgärdas. Synpunkter och klagomålen diskuteras även på arbetsplatsträffar för att personalen ska bli involverade i förbättringsarbetet. Återkoppling i ärendet till kund, närstående sker skyndsamt. Kunder och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom vårdplanering som utförs en gång om året och/eller vid statusförändringar. Uppföljning av verksamheten har utförts genom intern granskningar. Intern uppföljning har skett genom kvalitetstillsyn 2017-08-28 samt egenkontroller i maj och november. Hygienrond skedde 2017-05-08 från akademiska sjukhuset. Läkemedelsgenomgångar har genomförts i samarbete med ansvarig läkare. På Ferlin registreras det i kvalitetsregister BPSD, Senior alert och Palliativa registret. Teammöten med arbetsterapeut, sjukgymnast, omvårdnadspersonal och sjuksköterska sker varannan vecka där kundernas behov, önskemål planeras och utvärderas. Journalgranskningar och loggkontroller har utförts kontinuerligt under 2017 enligt Vardagas rutiner som överensstämmer med Uppsala kommuns rutiner, rapportering av loggkontrollerna är rapporterade enligt Uppsala kommuns riktlinjer. Inga oegentligheter har hittas. 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Vid introduktion får all personal genomgång av de basala hygienrutinerna. Alla våra boende ska erbjudas en god och säker vård. Alla risker och avvikelser ska dokumenteras i Qmaxit och sedan utredas och följas upp. 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5
Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Alla vårdskador rapporteras i avvikelsesystemet Qmaxit. Avvikelserna diskuteras i ledningsoch kvalitetsgruppen och på teammöten. Där genomförs en utredning och det beslutas vilka åtgärder som måste vidtas och hur arbetet ska genomföras. Vid allvarliga händelser kopplas regionchef och medicinskt ansvarig sjuksköterska in för att deltaga i utredningen och om en anmälan måste göras. Allt arbete dokumenteras i avvikelsesystemet, Qmaxit. Uppföljningar och sammanställningar av dessa görs kontinuerligt för att säkerställa att patientsäkerhetsarbetet följs. Kvalitetsråd: Verksamhetens kvalitetsråd träffas 1 gång/månad eller oftare vid behov, deltar gör representanter från alla yrkeskategorier. Sammankallande är verksamhetschef. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, genomförda uppföljningar och förbättringsförslag. Personalgruppen involveras i genomförande av eventuella förbättringar som måste göras för att förhindra att liknade händelser uppstår igen. Uppföljningar, förbättringsförslag återkopplas till personalgruppen på arbetsplatsträffar eller till andra parter som varit involverade. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Sjuksköterska har hållit i hygienutbildning för personalen på Ferlin. All personal har genomgått webutbildningen för BPSD. Personal från Ferlin har också deltagit i de två SÄBO-utbildningar som anordnats av landstinget i Uppsala där läkare och sjuksköterska deltar. Under året har en infektionsregistrering genomförts samt en PPM-studie gällande trycksår. 6
Hygienrond har skett på Ferlin i maj 2017 som resulterade i en handlingsplan som vi arbetat aktivt med. Hygienombuden på verksamheten har haft hygienråd vid fyra tillfällen under året för att fortsatt bedriva hygienfrågor. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroller har genomförts i maj och i november. Kvalitetsinspektion genomfördes i augusti. Resultaten från dessa har genererat förbättringsområden som verksamheten arbetar med. Loggranskningar genomförs varje månad och inga avvikelser har upptäckts. Sjuksköterskorna kontrollerar månadsvis signeringslistorna för läkemedel och andra hälsooch sjukvårdsinsatser så att dessa är i fyllda korrekt. Om det upptäcks brister upprättas en avvikelse och återkoppling sker till verksamhetschef samt berörd personal. Vid avvikelser inom läkemedelshanteringen och andra hälso- och sjukvårdsinsatser så diskuteras detta i ledningsgruppen och på kvalitetsrådet för att se hur processen kan förbättras, återkoppling sker till personalgruppen. Rehabpersonalen kontrollerar sin signaturlistor för rehabordinationer och återkopplar till verksamhetschef och berörd personal om brister upptäckts. Avvikelser upprättas om brister sker i utförandet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Verksamheten arbetar efter de rutiner som finns i VIS Vård i samverkan kommun och Landsting, Uppsala läns landsting - Uppsala kommun vad gäller läkarsamverkansöverenskommelse. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll. Läkarinsatserna på verksamheten sköts av Nyby vårdcentral. Läkare kommer till verksamheten två dagar i veckan för rond och på övrig tid kan de nås per telefon. Läkarkontakt och rådgivning under jourtid ansvarar beredskapsjouren primärvården Uppsala läns landsting för. 7
Gällande förflyttningshjälpmedel och andra arbetstekniska hjälpmedel har vi ett nära samarbete med HUL, som bistår med tekniskt kunnande och expertis gällande de olika hjälpmedlen. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten MAS inom Ambea har kontinuerlig kontakt med uppdragsgivaren bland annat genom MASmöten som arrangeras av Uppsala kommun. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån kundernas pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Teammöten hålls kontinuerligt på varje enhet. Deltagare är omvårdnadsansvarig sjuksköterska, rehabiliteringspersonal och omsorgspersonal. Teammöten genomförs 2 gånger per månad per avdelning. Vid vårdplaneringar som sker minst en gång per år medverkar patienten/företrädare, kontaktman, läkare och sjuksköterska. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För alla kunder som flyttar in på Ferlin görs riskbedömningar avseende fall, nutrition, munhälsa. Även riskbedömningar runt kunden samt ADL bedömning. Det görs även en riskbedömning för personalens arbetsmiljö i arbete hos kund. Dessa riskbedömningar görs i samband med inflyttning samt vid behov. Handlingsplaner upprättas om risker identifieras. Två gånger per år kontrolleras att riskbedömningarna är genomförda på alla kunder. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. 8
Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas rutin för rapportering av avvikelser i avvikelsesystemet Qmaxit. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera och om möjligt direkt åtgärda uppkomna risker, avvikleser som kunde ha medfört en vårdskada eller som medfört en vårdskada. Medarbetarna har kännedom om vikten av att identifiera och registrera avvikelser. Det finns tydliga rutiner för hur åtgärder och uppföljning ska ske. Denna rutin diskuteras med jämna mellanrum på arbetsplatsträff för att säkra att alla medarbetare har kännedom om rutinen. Vid introduktion av nyanställd ingår information om avvikelsehanteringsprocessen. Allvarliga avvikelser rapporteras automatiskt i avvikelsesystemet Qmaxit till överordnad chef samt till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Avvikelserna utreds i ledningsgruppen och kvalitetsrådet där beslutas vilka åtgärder som ska vidtas och hur arbetet ska genomföras. Uppföljningar, förbättringsförslag återkopplas till personalgruppen på arbetsplatsträffar, teammöten och avdelningsmöten. Avvikelser är en stående punkt på arbetsplatsträffar. Detta för att vi ska lära oss av det som inträffat och att vi ska förhindra att samma händelse inträffar igen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. 9
Alla synpunkter och klagomål dokumenteras i avviklesesystemet Qmaxit. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Blanketter för synpunkter och klagomål finns på varje avdelning samt i entrén. Vid inflyttning bifogas en blankett för synpunkter och klagomål i informationsmaterialet. Alla synpunkter och klagomål hanteras skyndsamt av verksamhetschefen. Det som går åtgärdas direkt. Kvalitetsrådet diskuterar och analyserar samt beslutar om åtgärder. Verksamhetschef ansvarar för att resultatet av synpunkten eller klagomålet återkopplas till berörd part såsom kund, närstående eller uppdragsgivare samt informerar medarbetare. Om klagomål anses vara allvarligt rapporteras det direkt till överordnad chef och till medicinskt ansvarig sjuksköterska/kvalitetsavdelningen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 De flesta avvikelserna som inkommit har kunnat hanteras inom verksamheten. En avvikelse på verksamheten har utretts som misstanke om vårdskada. Ställningstagandet till utredningen om risk för vårdskada bedömdes inte vara en vårdskada men genererade förbättringsområden på verksamheten. Det har registrerats flertalet avvikelser gällande missad administration av läkemedel. Detta har lett till att processen runt läkemedelshantering har setts över. Synpunkter och klagomål som inkommit har kunnat åtgärdas genom information och dialog. Avvikelser runt fall har även förekommit detta arbetas det runt med bland annat preventionsbedömningar och rehabiliterande åtgärder. Det har varit flera avvikelser gällande utebliven signering för rehabiliterande insatser vilket har lett till att vi testat nya sätt att hantera signeringslistorna. 10
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Närståendeträffar anordnades fyra gånger under 2017 då närstående bjuds in på fika tillsammans med de boende samt möjlighet att ställa frågor till verksamhetschef och övrig personal. Närståendebrev skrivs av Verksamhetschef månatligen med aktuell information om verksamheten. Kunder och närstående informeras om möjligheten att lämna synpunkter och klagomål. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2017 11
Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Preventionsbedömningar och riskbedömningar sker av arbetsterapeut och sjukgymnast vid inflytt. Alla fall rapporteras i Qmaxit. På teammöten diskuteras fallavvikelser och hur vi kan arbeta förebyggande. Totalt antal fallavvikelser 151 st Sårskada 6,6% Skada: 11,3% Ingen skada 70,2% Smärta 11,3% Fraktur 0,6% (avrundat till en decimal) Alla boende har fått en bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast. Alla boende har en fallriskbedömning. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Basala hygienrutiner är en del av introduktionen. Sjuksköterska har haft en hygienutbildning för all personal. Självskattning sker två gånger om året. Hygienråd där hygienfrågor tas upp finns i verksamheten. Hygienrond har skett på verksamheten under 2017. Totalt antal avvikelser kopplat till vårdhygien: 2st. Inga av dessa har lett till någon skada. Medarbetarna har en god kännedom om basala hygienrutiner. Handlingsplan efter hygienrond har upprättats och åtgärder genomförts. Webbutbildning i hygien. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Avvikelser är en stående punkt på kvalitetsråd och teammöten. Genomgång av rapporteringsskyldighete n har skett på tre APT under 2017, på Målet är att alla medarbetare känner och förstår att rapportera eventuella händelser är bra och stärker verksamhetens förbättringsarbete. Arbetet med rapporteringsskyldi gheten har det arbetats intensivt med under 2017 och arbetet kommer att fortsätta under 2018. 12
morgonmöten och på gruppmöten. Vid introduktion ingår rapporteringsskyldighete n som en punkt. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Sjuksköterska avgör om delegering av läkemedelshantering till undersköterska. Vid delegering informeras och visas medarbetare hur läkemedelshanteringen går till enligt gällande rutiner. Läkemedelshanteringen diskuteras på varje kvalitetsråd. Totalt antal läkemedelsavvikelse r är 130 st. Dubbel dos: 3% Utebliven dos: 68% För liten dos: 2% För stor dos: 2% Brist på redovisningsskydliga preparat: 3% Felaktigt iordningsställande: 5% Förväxling av läkemedel: 1% Förväxling av tidpunkt: 2% Förväxling av person: 1% Felaktig/utebliven signering: 12% All personal har god kunskap inom läkemedelshanteri ngsprocessen. Det finns bra rutiner för att säkra en god vård. Dock behövs fortsatt arbete kring att rutinerna efterlevs och att avvikelserna minskar inom området. Kontinuerlig uppföljning sker med medarbetarna. Avrundat till närmaste heltal. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Preventionsbedömningar och riskbedömning är genomförd på alla boende. Vid risk för trycksår finns rutiner för att tryckavlasta. Inga uppkomna trycksår i verksamheten. De trycksår vi haft har ej uppkommit på boendet. Alla trycksår har diskuterats på teammöten hur behandling och förebyggandeåtgär der ska utföras. Alla patienter har en utförd risk och preventionsbedöm ning. 13
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Loggkontroller har genomförts varje månad enligt Uppsala kommuns rutin. Kvalitetsavdelning har granskat journaler vid kvalitetstillsyn. Checklista för dokumentation finns i ledningssystemet. HSL-personalen delger vissa anteckningar i Siebel så att omsorgspersonalen kan läsa dessa. Klicka här för att ange text. HSLdokumentationen är god. Kontinuerlig diskussion sker vid träffar med legitimerad personal. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Palliativa registret används. Rutiner för vård vid livets slutskede är känd av all personal. Palliativt ombud finns på enheten. Samverkan med utbildning i Region Uppsala. Brytpunktssamtal sker med sjuksköterska och läkare. Alla avlidna ska registreras. Klicka här för att ange text. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Risk och preventionsbedömningar finns för samtliga boende. Detta sker från dag 1 vid nyinflyttning. Teammöten är ett forum att diskutera förändringar. Riskbedömningarna i senior alert (MNA) görs regelbundet och skrivs in i HSL-dokumentationen. Klicka här för att ange text. Alla boende har en risk- och preventionsbedöm ning. Alla boende får en bedömning av MNA vid inflytt. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Sjuksköterskor kan skriva ut tandvårdskort. All personal har fått information om Senior Alert vilket innefattar ROAG och hur vi ska arbeta kring detta. Verksamheten var nominerad till OralCares guldtanden för god och följsam tandvård 2017. Klicka här för att ange text. 14
Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Sjuksköterska med behörighet att förskriva inkontinenshjälpmedel finns på verksamheten. Kontinensråd finns i verksamheten. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje De boende informeras om samtycke till att registreras i kvalitetsregister. Klicka här för att ange text. Registrering i Senior Alert, BPSD och Palliativa registret sker. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Teammöten genomförs varannan vecka per inriktning demens/omvårdnad där kundernas behov och önskemål diskuteras och planeras. Klicka här för att ange text. Vi arbetar kontinuerligt med att få till att all personal läser dokumentationen dagligen. Varje dag sker ett kortare möte (ca 15 min) på varje avdelning där man bland annat läser i dokumentationssystemet och har en muntlig rapport, de dagar sjuksköterska arbetar är denne med vid denna rapport. Även rehabpersonal är ibland med på dessa rapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalen delger omsorgspersonalen hälso- och sjukvårdsanteckningar i journalen. All personal skall läsa i journalsystemet vid varje arbetspass, viss muntlig rapportering förekommer också. Sjuksköterskor och rehabpersonal informerar 15
om nya rutiner, arbetssätt på arbetsplatsträffar,avdelni ngsmöten och teammöten Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Alla kunder ska ha en uppdaterad risk och preventionsbedömning. Personalen är redan i dagsläget delaktiga men vi ska öka det. Sjuksköterskorna och rehabpersonalen ska vara ett stöd för omvårdnadspersonalen att göra detta Det ska arbetas med de risker som framkommer hos kunderna för att ge en god och säker vård och omsorg. Kontaktmannen och hälso- och sjukvårdspersonalen ska vara delaktiga utformning av åtgärder. Självskattningar ska ske minst 2 gånger under året samt observationer. Hygienråd ska ske 2 ggr per termin. Loggranskning enligt Vardagas rutiner ska ske. Alla delegeringar ska ses över. Sjuksköterskorna ska göra en individuell bedömning av de anställda om det är förenat med god och säker vård att delegering genomförs. Genomgång av alla avvikelser inom området ska göras på kvalitetsrådet och återkoppling ska ske till 16
personalgruppen på arbetsplatsträffar och på teammöten. Analys av arbetssättet runt läkemedelshanteringen ska ske kontinuerligt. Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Alla vårdskador ska rapporteras i Qmaxit. Utredning ska göras och åtgärder ska vidtas vid behov. Dokumentationen ska ske i den palliativa vårdplanen. Alla kunder ska ha en god vård och omsorg. Brytpunktsamtal ska genomföras. Under alla tider på dygnet ska en god symtomlindring kunna erbjudas. Palliativt ombud kommer att gå de utbildningar som kommunen anordnar. 17