TBE fästingburen hjärninflammation Peter Nolskog Bitr. smittskyddsläkare Västra Götalandsregionen april 2016
Ixodes ricinus (fårfästingen) Fästingens stadier Ägg Larv Blodmål Vuxen hona Blodmål Nymf Blodmål
TBE Fästingburen hjärninflammation Tillhör gruppen Flavivirus Tre huvudtyper TBE-virus (TBEV) orsakar W-TBE (Western TBE)/ CEE (Central European Encephalitis). FE-TBE (Far Eastern TBE)/ RSSE (Russian Spring Summer Encephalitis) Siberian TBE Två vektorer: Ixodes ricinus ( W-TBE) (fårfästingen) Ixodes persulcatus (FE-TBE) (tajgafästingen)
Flavivirus RNA-virus 70 typer, 50% myggburna, 19 st fästingburna. 55% humanpatogena Andra exempel: Gula febern, Japansk encephalit, Dengue-feber, West Nile, Zika.
TBE-geografi Sverige: Stockholmsområdet Östersjökusten Nya focus: Omberg, Skaraborg, Dalsland, Bohuslän, Götaälvdalen, nordöstra Skåne Övrigt: Sydnorge, Baltikum! Ryssland, södra Finland/Åland, Bornholm, Centraleuropa(Österrike/Tjeckien)
TBE-epidemiologi 1 C:a 10 000 fall/år i världen 150-drygt 200/år i Sverige ~40/år Finland inkl. Åland C:a 1/år Bornholm 1-3/år i Sydnorge (kring Kristiansand) Många hundra - tusen/år Baltikum C:a 40/år i Österrike (vacc.) Hög- och lågendemiska områden.
TBE-epidemiologi 2 April-augusti-september-november 30-50 år Män > kvinnor
Bakgrund TBE 1 Sedan år 2000 anmäls i Sverige årligen mellan 100 - drygt 200 personer med TBE. Drygt hälften tillfrisknar helt. Dock får cirka 10 % motorisk funktionsnedsättning och knappt 40 % får andra långdragna eller bestående besvär. Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta.
Bakgrund TBE 2 Äldre blir ofta sjukare än yngre vuxna. Förskolebarn får oftast en mild sjukdom. Många får så lindriga symtom att de aldrig behöver uppsöka läkare. TBE smittar inte från person till person. Efter genomgången sjukdom är man livslångt immun.
Bakgrund TBE 3 Kliniska TBE-fall: < 5 år: 1,6 % < 15 år 10 % Ökande svårighetsgrad med åldern. Eller missar vi barnfallen?
TBE-epidemiologi 3 0,3-4,8% av fästingar i TBE-område smittade Virus finns i fästingens saliv: Smittar direkt vid bett Också livsmedelsburen (opastöriserad mjölk)
TBE Smittan är, även inom riskområdena, förhållandevis ovanlig. Det är framför allt fast boende och sommarboende som har insjuknat, men även enstaka tillfälliga besökare. Behandling: Symtomatisk
TBE-vaccination rekommenderas till: fast boende och sommarboende i områden med smittrisk personer som vistas i skog och mark i områden med smittrisk resenärer som skall vistas i skog och mark på Åland, i Baltikum eller i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa
Vaccinationsrekommendation barn: Förskolebarn kan vaccineras från 1-års ålder och får ett bra skydd mot sjukdom. Små barn får i regel lindrigare symtom än vuxna.
Vaccinationsrekommendationen är mindre för: Personer som endast kortvarigt vistas i områden med smittrisk Personer bosatta i riskområde men som inte brukar vistas i skog och mark
TBE vaccination Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas. Biverkningsfrekvensen är låg (men inte noll).
Områden med smittrisk i VG-region Allt svårare avgränsa var finns inte TBE? Fler områden, större geografisk spridning Via fåglar? Däggdjur: smågnagare, rådjur Riskförändring över tid Vaccinationseffekt? Ändrad virusförekomst hos vektorn?
Vaccinationen betalas av den enskilde och omfattas inte av högkostnadsskyddet! 2016 är FSME upphandlat av Västra Götalandsregionen.
www.vgregion.se/smittskydd
TBE Se Smittskyddsenhetens TBE-information till allmänheten i Västra Götaland 2016 www.vgregion.se/smittskydd
Fästingburen hjärninflammation Symtombild: Alla smittade blir inte sjuka C:a en tredjedel får ett bifasiskt/tvåpuckligt förlopp: 1: Först typiska virotiska symtom (hv, feber, ont i kroppen) (några dagar) 2: Latensfas (någon-några dagar c:a 1 v) 3: Encefalit/hjärninflammation: Hög feber, svår hv, neurologi (exv förvirring, förlamning balanssvårigheter), kräkningar (1-2 v)
Fästingburen hjärninflammation - TBE Drygt hälften tillfrisknar, men många får kvarstående eller långdragna besvär: Fokala: knappt 10%, Kognitiva: ~40% (minnessvårigheter, stresskänslighet, försämrad filtreringsförmåga/ gatingförmåga av sinnesintryck) Livslång immunitet
TBE skall misstänkas Vid oklar serös meningit/encefalit, särskilt under säsongen april-november. Sjukdomen kan även gå med ospecifika symtom som yrsel och låggradig feber, ibland även diarré, vilket kan beaktas vid sjukdomsfall från tidigare kända TBEområden. Inkubationstiden är 1-2 (-4) veckor efter fästingbettet, som dock inte noterats av alla insjuknade.
Viktiga anamnestiska uppgifter: Om känt fästingbett, när och var skedde detta? (Detaljerad geografi nödvändig. Visa gärna på karta!) Har patienten vistats i känt TBE-endemiskt område under inkubationstiden?
Viktiga anamnestiska uppgifter: Tidigare TBE-vaccination? Hur många doser? När gavs senaste dos? (Gärna vaccinfabrikat och/eller vaccinatör (mottagning.) Vaccinerad mot Japansk encefalit eller Gula febern? Haft Dengue-feber? (Eventuell serologisk korsreaktion.)
TBE-specifik provtagning i akutfas 1: Diagnos serologiskt genom påvisande av IgM-antikroppar i serum (IgM alltid positivt vid CNS-symtom) Bör verifieras med konvalescentserum tre-fyra veckor senare (tillkomst av IgG) för säker diagnos
TBE-specifik provtagning i akutfas 2: LP bör alltid göras vid meningit och/eller encefalitsymtom för att verifiera meningit/encefalitdiagnos och för att fastställa CNS-påverkansgrad för indikation om prognos, och för att vid behov utesluta annan genes. Likvor behövs också för utvidgad analys vid serologiska tolkningssvårigheter * * T ex misstänkt vaccinationsgenombrott
TBE - vaccinationsgenombrott 2012: 13 st, varav ett i Västra Götaland 2015: färre än tio, varav ett i Västra Götaland Snabb IgG-stegring utan IgM inte alltid en boostringseffekt.
TBE är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen och anmäles som viral meningoencefalit
TBE 2015 TBE Sverige 2012
TBE i Sverige
TBE 2012 Antal fall och incidens per län
TBE 2010 - insjukningsdatum 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec SMI
TBE ålder och köntbe 2015
TBE i VG 4 fall 1998 Årnäs, Forshem Torsö Brandstorp P. Nolskog, SME
TBE i VG 7 fall 2004 Nytt område: Kärna (väster om Kungälv) P. Nolskog, SME
TBE i VG 1997-2007 Fall 1997-2006 Fall 2007 Oklar smittort Brandstorp P. Nolskog, SME, dec 2007
TBE i VG 1997-2010 Fall 1997-2006 Fall 2007 Fall 2008 Fall 2009 Brandstorp Fall 2010 Okänd smittort P. Nolskog, SME, feb 2011
TBE i Västra Götaland 1997-2012 Fall 2007-2012 Fall 2012 P. Nolskog, SME, feb 2013
TBE i VG 2015 3 4 3 16 5 8 26 6 8 3 15 4 6 ANMÄLDA FALL AV TBE - SANNOLIK SMITTORT I VÄSTRA GÖTALAND 3 6 3 6 4 9 6 FALL 2013-2015 FALL 1997-2012 utanför cluster Cluster 1997-2012 (n=antal fall): n n n 3-5 6-9 10-14 > 15 n
TBE antal fall 1997-2015 smittade i VG-region 40 35 Fall totalt 30 25 20 15 10 5 0 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
TBE-incidens i Västra Götaland (per 100000 inv) 3 2,5 2015 2,5 2 1,5 1 0,5 0,27 0,67 1,13 0,67 0,47 0,47 1,47 1,4 1,4 1,4 1,4 1,07 1,2 0 0,2 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Antal sålda doser TBE-vaccin (*1 000) 700 600 500 400 300 200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Vaccin I Vaccin med god skyddseffekt finns (FSME, Encepur). En fullständig grundvaccination omfattar normalt tre injektioner. Upprepade doser för att behålla immunitet
Vaccin II De två första vaccinationerna ges med 1-3 månaders intervall, lämpligen så att åtminstone andra dosen hinner ges senast i mars-april före fästingsäsongen. Dessa två vaccinationer ger ett hyggligt skydd som dock bara varar en säsong, varför ytterligare en dos behövs för att förlänga och förbättra skyddet. Denna ges lämpligen inför nästföljande vår.
Vaccin III Efter grundvaccinationen kvarstår skyddet i tre år. Om smittrisken kvarstår bör en fjärde dos ges efter tre år och påfyllnads-doser (boosterdoser) därefter vart femte år. Snabbvaccinationsschema är så gott som aldrig nödvändigt
TBE-vaccination Hur gör vi med de äldre? Äldre = > 60 år Förstärkt grundvaccination bättre än tätare boosterintervall Inför 1:a säsongen: Vacc 2 minst en månad efter vacc 1 Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2
Schema för TBE-vaccination - grundvaccination Barn och vuxna under 60 år Intervall*: 0 1-3 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Personer äldre än 60 år Intervall*: 0 1 månad 2 månader 9-12 månader Vacc 1 Vacc 2 Vacc 3 Vacc 4 * efter föregående dos
Schema för TBE-vaccination - efterföljande påfyllnads(booster-)vaccinationer Barn och vuxna under 60 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 4 Vacc 5 och följande Personer äldre än 60 år Efter 3 år Vart 5:e år Vacc 5 Vacc 6 och följande
Nedsatt immunförsvar Person med kraftigt nedsatt immunförsvar vaccineras enligt samma schema som person över 60 år*. Definitionen av kraftigt nedsatt immunförsvar bör diskuteras med patientens behandlande läkare men gäller i första hand patienter som behandlas för malignitet eller inflammatorisk systemsjukdom. *Svensk studie på RA-patienter behandlade med TNF-hämmare och/eller metotrexat.
TBE Vaccinationsavvikelser Om en person över 60 år - eller som har kraftigt nedsatt immunförsvar - inte fått ovannämnda extrados kan man istället lägga till en extrados minst två månader efter dos tre eller fyra i det ordinarie schemat. Efter totalt fem doser behövs ingen extrados utan schemat med påfyllnads-doser vart femte år kan följas.
TBE Vaccinationsavvikelser Vid avvikelse från rekommenderat vaccinationsschema gäller att friska yngre personer kan gå in i schemat oavsett intervall till föregående dos/doser och behöver aldrig börja om. För de över 60 år eller de med nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller medicinering måste en bedömning göras i varje enskilt fall. Risken för svår TBE-sjukdom är ökad i denna grupp samtidigt som det immunologiska svaret kan vara sämre. Detta gör att man ska vara liberal med att börja om om det gått mer än ett år sedan första dosen.