Samverkansprojekt Strokevård Komplettering 2009-11-30 till huvudrapporten 2009-09-17 ReKo Sjuhärad
Inledning Arbetsgruppen för kartläggning av strokevården i ReKo Sjuhärad har fortsatt sitt arbete vid två tillfällen och däremellan haft kontakter med olika berörda parter. Bakgrund Gruppen har kunnat konstatera att det på många håll redan sker förbättringsarbeten inom området stroke bland annat med hjälp av stimulansmedel. Det har också tack vare Socialstyrelsens reviderade riktlinjer, stimulansbidrag och ökad kunskap, skett en fokusering på patientgruppen. Genom arbetet med SVPL och KLARA-SVPL har också betydelsen av en bra överrapportering och förbättrad informationsöverföring uppmärksammats. Vad gruppen också utgått ifrån är att det inom den närmaste tidsperioden inte i någon organisation finns utrymme för åtgärder som totalt sett innebär ökade kostnader, utan i första hand omprioriteringar och ändrade arbetssätt. Arbetsområden Arbetsgruppen har tagit fram ett tiopunkters program för strokevården enligt följande: 1. Riktlinjer och Vårdprogram Inom området stroke finns väldokumenterade vårdprogram och riktlinjer som också nyligen är uppdaterade. Arbetsgruppen anser därför att som utgångspunkt för det fortsatta arbetet ska Socialstyrelsens nationella riktlinjer och det Regionala vårdprogrammet ligga. Arbetet ska också ligga i linje med det regionala Strokerådets verksamhet. Åtgärder som har en hög evidensgrad och rekommenderas högt av Socialstyrelsen ska i första hand genomföras. 2. Informationsöverföring och Samordnad vårdplanering En mycket central men också kritisk punkt i vårdprocessen är informationsöverföringen. Rutinerna för SVPL (samordnad vårdplanering) via IT-tjänsten KLARA ska användas för de patienter som skrivs ut från slutenvården och som är i behov av fortsatta rehabiliterings-insatser antingen via primärvården eller kommunens hemsjukvård. Informationsöverförings-rutiner tagna i ReKo, för arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska som komplement till KLARA-SVPL följas. Flera utvecklingsarbeten inom området kommer att ha stor betydelse bland annat: - Vårdplaneringssjuksköterskorna på SÄS. - Arbetsterapeuternas och sjukgymnasternas arbete kring informationsöverföring i projektet RePrI (Rehab Projekt Informationsöverföring) - Den beslutade utvecklingsgruppen kring utskrivningsprocessen kommer att fokusera på frågeställningar, vilka är centrala för vårdplaneringen. 2 (5)
När det gäller de patienter som inte är i behov av fortsatta insatser, eller som av någon anledning tackar nej till sådana, bör gemensamma och tydliga rutiner för informations-överföring mellan vårdgivarna utarbetas. 3. Klinikanslutet multidisciplinärt resursteam Utifrån behandlings-, rehabiliteringsmässiga och ekonomiska skäl har SÄS en inriktning att minska slutenvårdstiden till ca 10 dagar. Utifrån detta förespråkar gruppen ett arbetssätt med tidig klinikansluten rehabilitering av ett multidisciplinärt resursteam. Modellen finns på flera kliniker i Sverige oftast med arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska som grund-bemanning och med tillgång till läkare och logoped. Patientkategorier som omfattas är de med mild till måttlig grad av stroke. Under en inledningsperiod föreslås att antalet besök görs upp till tre tillfällen och att en utvärdering av arbetssättet sker efter ett år. En viktig fördel med detta arbetssätt är att behålla en sluten vårdkedja och inte i ett mycket tidigt skede i sjukdomsprocessen byta ansvarspart för rehabiliteringen. Överrapportering till ny vårdgivare med vårdplanering i hemmet skapar kontinuitet. Strokeprojekt utifrån ett VGR perspektiv med SÄS, som huvudägare - Understödd utskrivning från sjukhus Tidig understödd utskrivning från strokeenhet är en för VGR till stora delar ny verksamhet. Det regionala strokerådet har uppmärksammat detta och skriver i sin konsekvensbeskrivning av de nationella riktlinjerna det är av största värde för patienter att tidigarelagd understödd utskrivning från sjukhus med rehabilitering av ett multiprofessionellt rehabiliteringsteam i anslutning till hemmet etableras i vår organisation. Gruppen föreslår därför att SÄS ansöker om att få driva ett projektfinansierat multidisciplinärt resursteam, knutet till rehabiliteringskliniken, för att ge hela VGR större erfarenhet av denna form av rehabilitering. I uppdraget ska ligga att ta fram en modell för utbildning, kvalitetssäkring och utvärdering. Rehabiliteringsteamet ska arbeta i nära samverkan med primärvård och kommuner. 4. Länssjukvård, primärvårds- och kommunal rehabilitering i samverkan Sedan april 2008 har ett samverkansprojekt avseende stroke pågått för att beskriva vårdkedjan från slutenvård till primärvård samt att hitta förbättringsområden i vårdkedjan för strokepatienter gällande arbetsterapi och sjukgymnastik. Under 2009 är gemensamma arbetsterapi- och fysioterapiprogram under utarbetande för slutenvård, primärvård och kommuner i ReKo Sjuhärads upptagningsområde. För att tillgodose strokepatientens behov av vård och rehabilitering med rätt kompetens på rätt nivå och i samverkan föreslår gruppen utifrån detta arbete att; Primärvården på basnivå ska erbjuda såväl individuell- som gruppbehandling anpassad till patientgruppens specifika behov Kommunen enligt avtal ska ansvara för rehabiliteringen på basnivå i hemmet 3 (5)
Länssjukvården enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för stroke och det regionala vårdprogrammet för stroke ansvarar för specialistnivån inom strokerehabiliteringen. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska i större utsträckning medverka i vårdplanering och informationsöverföring Kunskapen om respektive organisationernas möjligheter och begränsningar ska öka De tre organisationerna ska bidra till en gemensam och samlad information till patienter och deras närstående 5. Resursstöd Det har under arbetets gång från kommunerna och primärvården framkommit ett behov av en struktur som möjliggör att relativt lätt komma i kontakt med någon som har större kunskap om stroke och som kan svara på frågor med direkt patientanknytning. Eftersom antalet strokepatienter i vissa kommuner/kommundelar kan vara ganska litet under ett år finns behov av att nå någon som kan lite mer och som kan vara ett stöd och hjälp till vårdpersonalen i behandlingen. Frågan anknyter också till sjukvårdsavtalet mellan regionen och kommunerna. Gruppen förespråkar inte någon ny enhet, utan att mer uppmärksamma en funktion som kan öka tryggheten för behandlarna och skapa en mer likvärdig vård. 6. Kompetensutveckling Det finns ett kontinuerligt behov av kompetensutveckling för olika yrkeskategorier och på olika nivåer. SÄS med sin spetskompetens har en viktig roll för att kompetensutveckling kommer till stånd men för att den ska bli så verksamhetsanknuten som möjligt krävs ett aktivt deltagande från primärvården och kommunerna. Ett exempel på utbildningskoncept är strokenålen som finns i riktade versioner. 7. Uppföljning - Sex veckor efter utskrivning återbesök till stroke-enheten. - Tre månader efter utskrivning från slutenvården följs patienten efter remiss upp inom primärvården av läkare enligt fastställd checklista i det regionala vårdprogrammet. - För den nationella uppföljningen finns Riks-Stroke som är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. Registret samlar in uppgifter om patientens situation vid insjuknandet, under sjukhusvistelsen och följer upp patienten efter tre månader. Denna uppföljning fortsätter som tidigare. 8. Logoped En speciell problematik utgör behovet av logoped i hela sjukdomsprocessen. Detta behov är omfattande för en stor andel av strokepatienterna och inte bara i den del av rehabiliteringen som är knuten till SÄS. Gruppen anser därför att denna fråga behöver föras vidare eftersom den utgör ett utvidgat uppdrag. 4 (5)
9. Sjukhusåtgärder För att samordna sjukhusets resurser anser gruppen att det behövs en strokekoordinator på SÄS. 10. Processteam Eftersom stroke är den sjukdom som svarar för flest vårddagar på sjukhus och som kräver insatser från primärvård samt ett mycket stort vård- och resursutnyttjande i kommunal vård föreslår gruppen att det startas en gemensam process kring stroke. Detta skulle säkra arbetet med hela vårdprocessen kring patientgruppen. Arbetsgrupp: Bertil Martinsson, sammankallande Gunnar Helgesson, SÄS Carina Petersson, SÄS Sveneric Roslin, SÄS Marie Eriksson, Ulricehamns kommun Kerstin Hellekant, Borås Stad Berit Malmström, Primärvården Åsa Nordin, Primärvården 5 (5)