Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle Försättsbladet utgör första sidan i tentamensfilen. Instruktioner för kursansvariga om hanteringen: mah.se/hs/tentamedarbetare * Fylls i av kursansvarig Mobiltelefoner ska vara avstängda och förvaras åtskilda från studenten, liksom ytterkläder, väskor och liknande. Bläck eller kulspetspenna ska användas vid besvarande av frågor. Totalt antal sidor (inkl denna sida) Tidpunkt för inlämning Ange ditt Kodnummer (fylls i av studenten och ska anges på alla inlämnade sidor) Hälsa och samhälle. Institutionen för vårdvetenskap Medicinsk vetenskap III Provkod 1702 Moment 2 (4hp) Kurskod OM152B * Examinator Charlotte Gillrell * Hjälpmedel X Inga hjälpmedel Tentamensdatum 180414 Rättande lärare: Peter Hellman, Charlotte Gillrell * Tid (från till) OBS! Om du läst kursen VT17 eller tidigare se nedan: 1. Kryssa i rutan om Du läst kursen VT17 eller tidigare: 2. Jag intygar att jag är Godkänd på följande moment: (Skriv TG i tentamen (tillgodoräknat) vid frågan/orna Du tidigare är Godkänd på). Webbaserad tentamen CVK & TPN Webbaserad tentamen hjärtsjukdomar inkl. lungödem Levercirros examinationsseminarium Följande betygsgränser gäller EJ studenter VT17 eller tidigare. Maxpoäng och betyg: (15p+15,5p)= Max 30,5p dvs. VG =26p (87%) resp. G = 20p (68%) Resultat Sepsis examinationsseminarium Övrigt OBS! LÄS! Tentamensinstruktioner OBS 1. Ange kodnummer på varje sida. 2. Endast efterfrågat antal svarsalternativ rättas, 1p per svarsalternativ ges. 3. Vid flervalsfrågor är endast ett (1) svarsalternativ korrekt sätt ett kryss (X) vid korrekt alt. 4. Tentamen består av två delar: A och B 5. Använd bläckpenna med bläck som ej kan suddas ut, tentamen kommer ej att rättas om suddbart bläck används 6. Skriv svar inom kantlinjerna, text utanför kantlinjerna beaktas ej 7. Extra papper är ej tillåtna och kommer ej att rättas 8. Lycka till!!
CG Moment I (4hp) DEL A OM152B Datum 180414 I denna delen av tentamen kommer du att följa en patient (dvs samma patient) genom vårdprocessen. FRÅGA 1 Du är sjuksköterska på en infektionsavdelning och kl är 15.50 onsdag. Kvinna 75 år, inkommer med misstanke om urosepsis eller pyolonefrit. Urinvägsinfektion med E-coli som ej svarat på T Selexid. Diabetes typ 1. Icke rökare, måttligt alkoholintag, inga allergier eller blodsmitta. Ska få inj Zinacef 750mg/ml iv efter blododling 2+2 och urinodling. NEWS visar på måttlig klinisk risk (6 poäng) vilket innebär följande: Andningsfrekvens 24/minut, saturation 89% på luft, temperatur 39,9 grader. Dunk öm över njurlogerna och stark lukt från urinen. Rekommendation Vilka andra karakteristiska symtom (3st) för sepsis kommer du att leta efter vid en klinisk undersökning* av patienten? *Observationer och undersökningar som görs bedside 3p SVAR: 1+1+1p 2
CG National Early Warning Score (NEWS) Fysiologiska 3 2 1 0 1 2 3 Andningsfrekvens 8 9-11 12-20 21-24 25 Syremättnad* 91 92-93 94-95 96 Tillförd syrgas Ja Nej Temperatur 35.0 35.1 36.0 36.1 38.0 38.1 39.0 39.1 Systoliskt bltr 90 91-100 101-110 111-219 220 Pulsfrekvens 40 41-50 51-90 91-110 111-130 131 Medvetandegrad** A V, P, U NEWS poäng 0 Totalt 1-4 Röd poäng*(3 i en parameter) Totalt 5-6 Totalt 7 Klinisk risk Låg Medium Hög FRÅGA 2 2p Ge exempel på symtom (2 st) som indikerar att sepsisen har progredierat till den hyperdynamiska fasen i sepsis. 3
CG FRÅGA 3 Klockan är 17.25 och patientens tillstånd har förvärrats. Undersköterskan rapporterar att senaste NEWS-värdet är 13 poäng vilket motsvarar hög klinisk risk. Du går omedelbart in till patienten för att uppdatera din kliniska bedömning. Bedside kl 17.30 onsdag Patienten är motoriskt orolig, plockig och rödbrusig i ansiktet. Du har hunnit att blododla 1+1 och tagit urinodlingen. A: fri luftväg B: Andningsfrekvens 36/minut, saturation 90% med 3 liter syrgas på grimma, ytlig andning, bröstkorgen lyfter sig simultant C: Puls 120/minut regelbunden rytm, blodtryck 90/50 mmhg, perifer återfyllnad >4 sekunder D: Medvetandegrad bedöms vara verbal utifrån AVPUskalan E: Akrocyanos på bil lår, temperatur 39,³ med frossa. Rekommendation Ditt mål är att minska komplikationer och öka patientens chanserna att överleva. Du ringer läkaren för att återkoppla patientens tillstånd. Vad är rimliga rekommendationer i sammanhanget? 3p SVAR: 1+1+1p 4
CG FRÅGA 4 2p Vad händer immunologiskt i kroppen vid septisk chock? SVAR: 5
CG FRÅGA 5 Klockan är nu 19.25 och undersköterskan rapporterar senaste NEWSvärdet som är 4p. NEWS-värdet motsvarar låg klinisk risk. Du går in till patienten för att uppdatera klinisk bedömning och utvärdera insatta åtgärder. Samtidigt passar du på att stämma av med anhörig som sitter bedside. Bedside kl 19.30 onsdag Patientens motoriska oro och rodnad i ansikte har minskat. Patienten har fått ordinerad behandling. NEWS: Andningsfrekvens 24/minut, saturation 94% med syrgas, puls 90, blodtryck 110/50 mmhg, perifer återfyllnad <2sekunder, bladderscanne visar urin i blåsan. Medvetandegrad motsvarande alert utifrån AVPUskalan, temperatur 38,4 Rekommendation Förklara för anhörig varför patienten var motorisk orolig, plockig och rödbrusig i ansiktet för ett par timmar sedan. 3p SVAR: 1+1+1p 6
CG FRÅGA 6 Du är sjuksköterska och har ett utskrivningssamtal med patienten på infektionsavdelningen. Klockan är 11.30 fem dagar senare dvs måndag veckan där på. Patienten är utskrivningsklar och ska gå hem i eftermiddag. Behandlad för en urosepsis. Mikterar utan anmärkning, blodglukos har normaliserats, patienten äter hel portion till samtliga måltider, mobiliserad till sitt habitualtillstånd. Rekommendation Vid utskrivningssamtalet undrar patienten varför hon drabbades av urosepsis och om hon kan göra något för att förhindra att det uppstår igen? Nämn en tänkbara orsaker till urosepsis. Nämn en preventiv rekommendation för att förebygga. Observera att hälsorådet ska utgå från evidens 1p 1p SVAR: 1+1p 7
Moment II (4hp) DEL B OM152B Datum 180414 DU ÄR SJUKSKÖTERSKA PÅ EN MEDICINKLINIK. Max 15,5p Torsdag och klockan är 10.30 Kvinna 33 år gammal. Efter utlandsresa där patienten drabbades av en gastroenterit, har hon sedan dess haft diarré med uppåt 8 lösa avföringar per dag ibland lite blodtillblandade. Patienten uppger att hon har trängningar till defekation, hon upplever även smärta vid toalettbesök. Patienten uppger även att hon vid något tillfälle inte har hunnit till toaletten i tid. Patienten berättar att hon känner smärta nedtill i buken,även nattetid, vilket gör att hon sover dåligt. Hon är trött och känner sig lite febrig emellanåt och har gått ned 4 kg i vikt under de senaste veckorna. Patienten är orolig men har inte sökt vård tidigare. Kvinna som arbetar på förskola. Inget trauma har föregått besvären. Patienten är frisk sedan tidigare och röker inte. Ingen i släkten har någon magtarmsjukdomar. Fadern har psoriasis och ryggbesvär. De senaste dagarna har patienten haft hög feber och kraftig smärta nedtill i buken. Under samtalet ligger patienten på sidan på britsen. Temp. 38,7 Patienten är blek i ansiktet. Nedsatt hudturgor. Hjärta och lungor: Hjärtfrekvens cirka 95 slag/min, i övrigt normal. Buk: Ömmar diffust nedtill i buken. Per rektum: Smärtan omöjliggör rektoskopi eller palpation, ett rodnat och buktande område perianalt kan obseveras. Laboratorieprover (utdrag) referensvärden (inom parantes) Hb 102 g/l (117-155 g/l) CRP 107 mg/l (<3mg/l), Kreatinin 110 µmol/l (50-90 µmol/l) Albumin 29 g/l (36-48 g/l) Trombocyter 510 x 10 9 /l (165-385 x 10 9 /l) Leukocyter 13,6 x 10 9 /l (3,5-8,8 10 9 /l)
PH Bedömning Utifrån patientens anamnes med långdragen diarré, feber, viktnedgång och nattliga besvär görs bedömningen att det handlar om en inflammatorisk tarmsjukdom, men infektion måste uteslutas med avföringsodling och mikroskopi. De perianala besvären beror sannolikt på perianalabscess (varansamling kring analkanalen) som måste dräneras akut. Patienten behöver läggas in för operation. 1. Ange, utifrån den initiala bedömningen, troliga förklaringar till patientens labprover (2p): Hb 102 g/l Kreatinin 110 µmol/l Trombocyter 510 x 10 9 Leukocyter 13,6 x 10 9 /l (3,5-8,8 10 9 /l) 2
PH DU ÄR SJUKSKÖTERSKA PÅ EN MEDICINKLINIK. Måndag och klockan är 10.30 Patienten fördes till operationsavdelningen där narkosläkare och narkossjuksköterska sövde patienten. Under operationen dränerades en abscess perianalt på nära 200 ml. Kirurgen gjorde en sigmoideoskopi som visade en kullerstensartad, rodnad, svullen och lättblödande slemhinna med en sammantagen bild överensstämmande med Crohns sjukdom. Biopsier tagna i samband med operationen bekräftar att det rör sig om Crohns sjukdom. Patienten sattes postoperativt in på Metronidazol och Cefotaxim intravenöst. Postoperativt (dagen efter) mådde patienten bättre men hade fortsatta diarréer upp till åtta gånger dagligen och var subfebril. De följande dagarna stöttades patienten med parenteral nutrition. Kvinna som arbetar på förskola. Inget trauma har föregått besvären. Patienten är frisk sedan tidigare och röker inte. Ingen i släkten har någon magtarmsjukdomar, fadern har psoriasis och ryggbesvär. När infektionen nu är under kontroll insattes patienten på behandling med anti-tnf-α. Två veckor senare träffade patienten en sjuksköterska på den gastroenterologiska mottagningen. De gick igenom hela vårdförloppet och patienten hade många frågor om diagnosen Crohns sjukdom. 3
PH 2. Förklara utifrån dina kunskaper inom patofysiologi vilka delar av magtarmkanalen som engageras vid Crohns sjukdom? (2p) 3. Förklara utifrån dina kunskaper inom patofysiologi hur slemhinnan i de engagerade områdena troligen ser ut, diskutera även inflammationens djup. (2p) 4. Din patienten frågar Dig. Vilken kost är nu lämplig? (2p) Ge även din patient ett råd om portionsstorleken i samband med måltider (1p) 4
PH DU ÄR SJUKSKÖTERSKA PÅ EN KIRURGISKKLINIK Torsdag och klockan är 10.30 Man 64år gammal. Har sedan två dagar tilltagande buksmärtor, uppspänd buk, vid perkussion uppfattas tympanistisk ton. Buksmärtor i hela buken. Haft lite sparsam avföring idag på morgonen, patienten har använt mikrolax i två dagar. Känt sig illamående och även kräkts på morgonen. Lite feber igår natt 38,1. Miktion u a. Opererad för appendicit i 30 årsåldern. I övrigt frisk. Sedan två dagar tilltagande buksmärtamtalet ligger patienten på sidan på britsen. Temp. 37,7 Hjärta U a. Puls 78. Blodtryck 150/85 mmhg Lungor Vesikulära andningsljud bilateralt. Saturation 98% på luft. Buk: Ärr över Mac Burneys punkt. Uppspänd. Palpationsömhet i hela buken. Muskelförsvar i centrala delen samt i hela buken. Normala tarmljud. Inga resistenser. Rektalt Normala sfinktertonus. Lite avföring i ampullen. Normalfärgad avföring på handsken. Laboratorieprover (utdrag) referensvärden (inom parantes) Na 132(137-145 mmol/l) K 3,5 (3,5-4,4 mmol/l) CRP 97 mg/l (<3mg/l), Kreatinin 67 µmol/l (50-90 µmol/l) Leukocyter 9,4 x 10 9 /l (3,5-8,8 10 9 /l) Inlägges fastande med dropp, V-sond och smärtlindring samt antibiotika. Bedömning Misstänkt ileus? Divertikulit? Perforation? alt Tumör? Patienten planeras för CT-buk. / rtg BÖS -passage Efter svar kontaktas kirurgjouren. Vid försämring kontakt med kirurgjouren. Rapporteras till kirurgjour. 5
PH En av arbetsdiagnoserna som misstänks är ileus. 5. Redogör och förklara skillnaden mellan mekaniskt respektive paralytiskt ileus. (2p) 6. Vad innebär, i detta sammanhang, muskelförsvar och vad kan detta tyda på? (1p) 7. Vilken information ger dig ärr över Mac Burneys punkt? (0,5p) 8. Redogör för och förklara varför ett obehandlat ileustillstånd med cirkulationspåverkad tarm är ett ytterst allvarligt tillstånd (3p) 6