SOMATOFORM, FUNKTIONELL och PSYKOGEN YRSEL Persisterande Postural- Perceptuell Yrsel 3PY Mikael Karlberg docent, överläkare ÖNH-kliniken Skånes Universitetssjukhus - Lund ÖNH-mottagningen Trelleborgs lasarett Specialistläkarna i Lund Yrselcenter Skåne
Om Du blir hotad Fly eller Frys Flyktbeteende = panikångestattack Frysbeteende = Obalans = Lägg Dig ner,annars blir Du uppäten!
2 ben = ångest? Visst mått av osäkerhet inbyggt i det tvåbenta ståendet Bottom-up?
Ångest = osäkerhet? Vid ångestsjukdomar påverkas ståendet av osäkerheten (flightfreight?) Top-down? Du är ju ur balans! Psykogen yrsel?
Neuroanatomi yrsel - ångest ångest / betingning vestibulo-parabrachial nc nätverk coeruleo-vestibulärt nätverk Raphe nc vestibulärt nätverk Limbiska systemet adrenerga system vakenhet cortex orientering serotoninerga system SSRI discontinuation syndrome ögonrörelser hållningsmuskler autonoma reflexer: hjärta-kärl/respiration/mag-tarm/sympaticus
Allmän akutmottagning (USA) 100 patienter med långvarig yrsel 50% påverkan på vestibularissystemet 25% psykogena orsaker 25% diverse orsaker Neurologisk akademisk yrselklinik (München) 4214 patienter 1989-2002 Godartad lägesyrsel 19% Fobisk postural yrsel 16% heter nu Persisterande Postural Perceptuell Yrsel CNS vestibulär yrsel 13% Vestibulär migrän 9% Vestibularisneuronit 8% Meniéres sjukdom 7% Kroenke et al Strupp & Brandt
Psykogen yrsel eller otogen ångest? Retrospektiv genomgång av 132 patienter med psykogen yrsel Vad utlöste besvären? 1/3 primär ångestsjukdom (panikångest+-agorafobi) orsakar yrseln 1/3 primär yrselsjukdom (BPPV, vest neuronit, vestibulär migrän) utlöser underliggande psykiatrisk sjukdom (panikångest+-agorafobi) 1/3 primär yrselsjukdom (BPPV, vest neuronit, vestibulär migrän) utlöser ångest- / depressionssjukdom Staab & Ruckenstein, Laryngoscope 2003
Funktionell sjukdom = symtom pga förändring i funktionen i ett organ, orelaterat till strukturella eller cellulära defekter Funktionell yrsel = Somatoform yrsel = yrsel hos patient utan psykiatrisk underliggande sjukdom och utan somatiskt diagnostiserbar orsak till yrseln Psykogen yrsel = yrsel som framträdande symtom hos patient med en psykiatrisk diagnos (ffa ångestsjukdomar)
SSRI (sertralin Zoloft - 25 200 mg/dag) (escitalopram Cipralex 5-20 mg/dag) God klinisk effekt på yrsel lite/mycket vestibularissjukdom lite/mycket psykiatrisk sjukdom Staab JP et al 2002 God klinisk effekt på chronic subjective dizziness Staab JP et al 2004 Inga dubbelblinda placebo-kontrollerad studier!
Persisterande postural perceptuell yrsel PPPY / 3PY Kriterier enligt Barany Society CVD committee J Vest Res 2017 Alla kriterier A-E måste vara uppfyllda A.Yrsel / ostadighet de flesta dagar under minst 3 månader 1. Långvarig duration (timmar) men kan variera i intensitet 2. Behöver inte finnas hela tiden (minst 15 av 30 dagar) B.Symtomen finns utan specifik provokation men förvärras av: 1. Att stå eller gå 2. Aktiva och / eller passiva rörelser 3. Rörliga visuella stimuli / komplexa visuella mönster
Persisterande postural perceptuell yrsel PPPY / 3PY Kriterier enligt Barany Society CVD committee J Vest Res 2017 Alla kriterier A-E måste vara uppfyllda C. Symtomen föregås av något tillstånd som ger yrsel / obalans, -akut, episodiskt eller kroniskt-, eller annat neurologiskt / medicinskt sjukdomstillstånd, eller själslig belastning 1. Vid utlösande akut/episodisk yrsel går den initiala yrseln succesivt över till yrsel av typ A 2. Vid andra utlösande faktorer smygande debut av A D. Symtomen medför signifikant lidande / funktionsinskränkning E. Symtomen förklaras inte bättre av något annat tillstånd
Persisterande postural perceptuell yrsel 3PY Kommentarer till kriterierna Yrseltyper: känsla av störd spatial orientering ( dizziness ) känsla av ostadighet när man står och går illusion av gungande, svajande ( icke-rotatorisk yrsel ) Duration: Måste finnas minst 15 av 30 dagar Symtomen förvärras ofta under dagens lopp Attacker: Sekundkorta attacker med ökande symtom kan uppstå spontant eller vid rörelser Förvärrande faktorer Känsliga personer kan uppleva symtom också i sittande Aktiva rörelser = egna kroppsrörelser Passiva rörelser = bil, buss, hiss, knuffad i folkmassa etc Visuella stimuli = trafik, storbildsskärm, mönster på väggar eller små objekt på nära håll: läsa, dator, mobiltelefon etc
Persisterande postural perceptuell yrsel 3PY Kommentarer till kriterierna Utlösande tillstånd: Vestibulär sjukdom (25-30%) Vestibulär migrän (15-20%) Panikattack m yrsel (15%) Ångestsjukdom m yrsel (15%) Autonoma sjukdomar (POTS, vasovagal svimning) (7%) Övrigt (arrytmi, läkemedelsreaktion mm) (ca 3%) Det går inte alltid att hitta någon utlösande faktor OBS! Kan finnas samtidigt som annan sjukdom Ett tillstånd eller olika relaterade tillstånd? Undergrupper?
Diagnostik Inga specifika u.s.-fynd! Inga specifika laboratorietest! Ingen specifik radiologi! Sjukhistoria som uppfyller kriterierna A D OBS! Inte uteslutningsdiagnos!!! Kan finnas samtidigt med annan sjukdom!!
Diff diagnoser?? primär ortostatisk tremor Stå stilla = obehag / yrsel Gå omkring / sätta sig ned = lindring 10-20 Hz tremor i belastad muskulatur Diagnos: yt-emg i stående Posturografi
Behandling? Noggrann undersökning + förklaring av mekanismer Egen behandling: vestibulär rehab / exposition in vivo Fysioterapi / VR / KBT / SSRI 75% bättre över tid (FPV) Huppert et al 2005
Hur ska vi hitta dessa patienter? 1. Kunskap! Vanligt! Näst efter BPPV! Själen och balansen! 2. Mät nivåerna av depression / ångest! Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond & Snaith, 1983 14 flervalsfrågor: 0 3 p / fråga 7 frågor ångestrelaterade 7 frågor depressionsrelaterade 8-11 poäng= mild ångest/depression (borderline) >11 poäng = klinisk ångest/depression (case) 3. Uppfyller patienten PPPY-kriterierna???