Summering om kunskapsläget vad gäller tvångsvård från internationell och svensk horisont

Summering om kunskapsläget vad gäller tvångsvård från internationell och svensk horisont Dr. Oscar Olsen seminar Kristiansand 26-27 maj 2010 Arne Gerdner Professor i socialt arbete Mittuniversitetet i Östersund (från 1 augusti Hälsohögskolan i Jönköping) Konferensens tema FRIVILLIGHET ELLER TVANG i rusbehandling Kan eller bör vi välja? Det vore väl konstigt om vi avskaffade frivillig behandling? Och tvång är ju både i Norge och i Sverige endast för de situationer då frivillig behandling inte fungerar. Så frågan jag vill diskutera är snarare: Kan vården fungera och ge resultat även då den inte kan ges på frivillig grund? 1

Vilka krav bör vi ställa på tvångsvård? Finns någon positiv effekt? Rimligt krav, annars är den meningslös. Och tvångsvård har betydande etiska problem. Utan förbättrad prognos för den enskilde är den svår att motivera Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård? Orimligt krav, den skall ju ges då frivillig vård inte fungerar Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård? Klart önskvärt. Men osäkert om det kan krävas. De tvångsvårdade är vanligen en selekterad grupp med sämre prognos (större problem & mindre motivation). Svaren på frågorna Finns någon positiv effekt? Ja, flera internationella randomiserade kontrollstudier och naturliga experiment visar positiv effekt av tvångsvård. Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård? Faktiskt ja, enligt huvuddelen av studier där personer vårdats tillsammans frivilligt och med tvång. Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård? Möjligen ja, men mer osäkert. Stor del av forskningen visar t.o.m. detta. Trolig orsak: De kvarstannar mer i behandling vilket uppväger svagare prognos. 2

Tvångsvård - olika former 82 % av världens länder (n = 90) har tvångsvård för missbruk/beroende i någon form (Israelsson & Gerdner, in press) Inom straffrätt (som påföljd för brott): 47 % (median 3 år) Civil tvångsvård (inom psykiatrisk & social rätt): 56 % varav 27 % har akut tvångsvård (median 1 månad) och 48 % har längre rehabiliterande tvångsvård (median 1 år). Vid längre rehabiliterande tvångsvård (> 1-2 år) i västerländska länder sker huvuddelen av denna i öppenvård under övervakning (gäller både civil och straffrättslig). Innebörden av systematisk översikt Systematisk genomgång av publicerade behandlingsstudier där behandlad grupp jämförs med annan grupp som ej fått insatsen, eller som fått annan insats. Främst används randomiserade kontrollstudier (Randomised control trial, RCT). Andra kontrollstudier finns. Studiernas kvalitet skattas. Även RCT-studier kan variera i kvalitet och måste därför granskas Om tillräckligt många studier med likartade förutsättningar finns analyseras resultaten kvantitativt med metaanalys. Metaanalys skall förstås som en kvantitativ (statistisk) analys av många kvantitativa analyser. Ger säkrare skattning av effekt. 3

Vad är då en RCT-studie? RCT Randomised Control Trial (Klassiskt experiment) Icke-randomiserad kontrollstudie (Kvasi-experiment) Experimentgrupp Ev. baslinjemätning Insats Utfall i e-grupp Ursprungspopulation Randomisering/slumpen Matchning/ fördelar Naturen/Verkligheten forskaren fördelar fördelar Effektmätning (skillnad i utfall) Kontrollgrupp Ev. baslinjemätning Ej /annan insats Utfall i k-grupp Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer Problem 1. Praktiska eller etiska problem med slumpning, t.ex. att slumpa till tvång Då kan man behöva ersätta med annan kontrollgrupp. Randomisering kan t.ex. ersättas med matchning efter strikta kriterier. Större risk för validitet, men ibland det bästa som går att få. Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt ibland starkt manualstyrda Då kan man använda s.k. Naturliga experiment efficacy studies - som komplement. Internationella översiktsstudier om tvångsvård Ward (1979) metodkritisk översikt av 9 studier om tvångsvård av alkoholister Fagan & Magnusson Fagan (1982) 19 studier om alkoholister (inklusive de 9 hos Ward) Maddux (1988) 7 studier om heroinister varav 5 om tvångsföreskrift om vård efter narkotikarelaterad brottslighet och 2 om civil tvångsvård Wild m.fl. (2002) 18 studier efter 1988 med upprepade mätningar och ngn kontrollgrupp, varav endast 8 studier med legal mandates. Belenko (2001) översikt av 37 drug court-program Werb m.fl. (2007) metodkritisk översikt av 5 drug court-program Latimer m.fl. (2006) metaanalys av 54 studier från 66 olika drug court-program 4

19 tidiga studier om alkoholister i tvångsvård Ward (1979); Fagan & Magnusson Fagan (1982) Två frågeställningar: Deltagande och missbruksutfall Flertalet studier bedömdes ha för svag design för att kunna dra slutsatser. Två studier där tvångsomhändertagna jämförs med frivilliga avseende deltagande/fullföljande Slutsats: Tvångsvårdade deltar lika mycket eller mer än frivilliga. Tre RCT-studier med data som lämpar sig för att besvara frågan om tvångsvård har effekt på missbruk i efterförlopp Slutsats: Tvångsvårdade har i högre utsträckning minskat sitt missbruk än personer som ej fick tvångsvård (Till dessa återkommer vi) Utfallsstudier av narkomaner i tvångsvård (Maddux 1988) Ingen RCT kvasiexperiment fångar på sjukhusen Lexington och ForthWorth 5 studier jämför straffrättsligt tvångsvårdade (court order) med frivilligt vårdade samt med icke vårdade fångar. I 4 av 5 studier hade tvångsvårdade bättre utfall än frivilligt vårdade och icke vårdade hade. 5

Översikt av tvångsvård och annan påtryckning 18 studier efter 1988 (Wild m.fl. 2002) Ingen RCT. Olika drogtyper. Olika former av tvång el. påtryckning. Olika jämförelsegrupper. Författarna (Wild m.fl.) valde ändå att hantera studierna tillsammans. 5 studier avsåg ingång i vård, 11 avsåg kvarstannande i vård, 6 avsåg återfall i brottslighet, 8 utfall i missbruk. Resultat: 4/5 studier (80%) visar att de med tvång/påtryckning inleder vård mer. (Övriga ingen skillnad) 6/11 studier (55%) visar att de även fullföljer vård mer. (Övriga ingen skillnad) 2/6 studier (33%) visar att de återfaller mindre. (Tre [50%] visar ingen skillnad) och en [17%] att de återfaller i brott mer.) 2/8 studier (25%) visar att de har bättre utfall vad gäller missbruk. (Övriga ingen skillnad) Konklusion: Tvångsvård/påtryckning ökar inledning i och kvarstannande i vård, samt leder till lika eller bättre utfall vad gäller brott och missbruk. Jag har dock kritik mot Wilds urval av studier, som sällan var lämpade att besvara de frågor som Wild ställde (inte jämförbara grupper) Anglosaxiska Drug Courts (studier från USA, Canada, Australien) Hör till straffrättsligt tvång Homerisk variant kräver initialt samtycke. Skiljer sig från Norges LOST 6-3, och från äldre svensk lag (Nykterhetsvårdslagen). Handlar om tvång att fullfölja öppenvård inte om kvarstannande på institution. Därmed är kvarhållande omöjligt. Liknar i praktiken svensk kontraktsvård (diversion to treatment) som inte räknas som tvångsvård. MEN principiell skillnad: Drug courts beordrar vård, och bestraffar bristande följsamhet (med ett par veckor i fängelse) medan kontraktsvård innebär en överenskommelse om vård som den enskilde har rätt att avbryta. 6

Metaanalys av Drug Courts (Latimer m.fl. 2006) 54 studier, 66 program, 72 jämförelsegrupper Totalt 17.214 deltagare och 14.505 kontrollpersoner (varav 54% vanlig påföljd, 14 % ej fullföljt, 32 % bedömts lämpliga för men ej deltagit) Program varierade från 6 till 26 mån. (i snitt 13), varav 20 % inriktade på förstagångsdömda, 30 % återfallsdömda och övriga 50 % blandade. 30 % enbart öppenvård, övriga både sluten och öppenvård. Innehåll: (i fallande grad) utbildning, arbetsträning, föräldraskap, eftervårdsuppföljning, social träning, kognitiv träning, återfallsprevention, kognitiv behandling av depression, ångest, dåligt självförtroende. Mål: Minskade återfall i brott Uppföljning efter 3 till 48 mån (snitt 19). Programmen reducerade återfallsbrottslighet med 14 % (95% CI: 10-17%). 43 % av deltagarna återföll jfr med 57 % av kontrollerna (p< 0,001) Olika faktorers inverkan: Bättre effekt för vuxna än för ungdomar, och för längre program jfr med kortare. 7

Fyra RCT-studier av tvångsvård av utslagna alkoholister (Ditman m.fl. 1967; Gallant m.fl. 1968a,b; 1971 o 1973) Två typer av tvångsvård (med och utan inledande institutionsvård) jämfördes med icke tvångsvård. Vård som tillämpades var psykoterapi och gruppterapi under 6 månader. Två studier där tvångsvården avsåg enbart öppenvård fann ingen skillnad Två studier där tvångsvården inleddes på institution och fortsatte i öppenvård fann signifikanta skillnader. Slutsats: Tvångsföreskrift till terapi leder till positiva effekter vad gäller missbruk och social anpassning förutsatt att vården innehåller en inledande period på institution. Naturligt experiment om lång tvångsvård av heroinister (Anglin m.fl. 1988) California Civil Addict Program civil tvångsvård omfattande 7 år varav 18 månader på institution och resten i övervakad frivård med möjlighet till återintagning. Jämförelsegrupp: De första 18 månaderna sedan lagens tillkomst fanns ej institutionen. De dömdes efter lagen på exakt samma kriterier men gavs helt eftergift. Uppföljning årligen under 11 år från dom, dvs de 7 åren + 4 år till. Resultat: Tydliga skillnader både vad gäller dagligt missbruk, återfall i brott samt ett indexvärde över överlevnad i frihet. Skillnaden kvar under hela uppföljningstiden. Slutsatser: Heroinmissbruk och brott minskade dramatiskt bland tvångsvårdade. Långvarig öppenvård har långvarig effekt. 8

Tre RCT om Drug Courts Personer som åtalats för stölder och bedömts lämpliga (svårt missbruk, men ej våldsbrott, och ej smuggling) slumpades mellan programmet (E = experimentgrupp) och fängelse (K = kontrollgrupp). Turner m.fl. 2002: Efter tre år: E hade färre som återföll i brott (33 % vs. 44 % för K ; signifikant) Shanahan 2004: n: E = 308, K = 160. Efter 23 mån fanns signifikanta skillnader i utfall (längre tid till ev egendomsbrott, d:o till drogbrott) och kostnadseffektivitet (samlade samhällskostnader per person). Gottfredson m.fl. 2005: n: E = 139, K = 96. Uppföljning efter 3 år. E hade lägre andel arresterade, färre med allvarlig brottslighet, färre med allvarligt missbruk. Andel brott signifikant med Bonferronis korrektion. Konklusion: Fynden talar för att tvångsvård utdömda av Drug Courts är effektiva jämfört med alternativet fängelsestraff. Stor multicenterstudie: Straffrättslig tvångsvård av f.d. soldater Kelly, Finney & Moos 2005 Naturalförlopp (efficency study), ej RCT (efficacy study) C:a 2600 personer som behandlats 3-4 veckor på 15 olika Veteransjukhus (för f.d. soldater) för alkohol- eller drogproblem och för vilka uppföljningsdata finns. Jämförelsegrupper: a) 141 court order om vård, b) 235 parol el. probation, c) 1719 utan tvång/kriminalvård (frivilliga). Ingångsvärden skiljde avseende motivation, tidigare behandlad psykiska besvär (a lägre) Resultat efter korrektion för skillnader i ingångsvärden: Tvångsvårdade hade bäst utfall (högre andel missbruksfria och lägre andel arresterade). Frivilliga hade sämre utfall än övriga. 9

Stor multicenterstudie: Tvångsvårdade kvinnor med psykiatrisk samsjuklighet Clark & Young 2009 Naturalförloppsstudie N = 2725, alla med substansberoende + en eller flera psykiatriska störningar (axel 1 el. 2). Av dessa uppgav sig 35 % vara tvingade av myndigheter (varav 50 % straffrättslig court order, 27 % civil social tvångsvård, 11 % family court, 10 % annat myndighetstvång eller tidigare i kombination) Stor likhet mellan grupperna, men tvångsvårdade yngre, lägre utbildning, sämre inkomst, oftare av latinamerikanskt ursprung och mer tidigare institutionsvård. Uppföljning efter 6 och 12 månader för problem med alkohol, droger, psykisk hälsa samt specifika symptom på traumatisk stress. Efter 6 mån: Tvångsvårdade genomgående bättre på alla 4 utfall. Efter 12 mån: Fortf bättre utfall på droger, psykisk hälsa och traumasymptom. Konklusion: Trots sämre prognosfaktorer lyckades tvångsvårdade bättre och skillnaderna tycks varaktiga. Summering av internationella effektstudier om tvångsvård 1. Tvångsvård förbättrar deltagande i och fullföljande av vård. 2. Tvångsföreskrift för alkoholister i öppenvård är effektiv, förutsatt att vården inleds med kortare institutionsvistelse för avgiftning/stabilisering. 3. Långvarig civil tvångsvård med övervakad frivård ger långsiktig positiv effekt både för alkoholister och narkomaner (heroinister). 4. Homeriskt straffrättslig tvångsvård (Drug courts) visar positiv effekt jämfört med fängelse 5. Två stora multicenterstudier (en för män och en för kvinnor) visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilliga 10

Svensk tvångsvård olika studier Kohortstudie om äldre tvångsvård enl. Nykterhetsvårdslagen Sju mortalitetsstudier av LVM-vårdade Systematisk översikt av 32 utfallsstudier av LVM-vård Metaregression av behandlingsfaktorer Sex prediktionsstudier av patientfaktorers inverkan på utfall Långtidsuppföljning av tvångsvårdade kvinnor Tio jämförande studier med frivilligt vårdade Fem jämförande studier med avskriven tvångsvård Två jämförande studier med icke vårdade Kvasiexperiment om strukturerat motivationsprogram under LVM Matchad kontrollstudie om psykologutredningar under LVM Randomiserad eftervårdsstudie Två kvasiexperimentella eftervårdsstudier Jag avser inte att gå igenom dem alla bara sammanfatta fynden Centrala fynd i svenska studier om tvångsvård - Koncentrerad sammanfattning 1. Äldre kohortstudie (Nykterhetsvårdslagen, NvL) visade att tvångsvård med övervakning har positiv effekt på hälsa, som kvarstod flera år. 2. Mortalitetsstudier visar kraftig överdödlighet för LVM-vårdade, högre än för andra missbrukspopulationer. Men frivilligt intagna på samma institutioner har samma höga överdödlighet. Selektion, ej tvånget i sig. 3. Överdödlighet bland tvångsvårdade har ökat påtagligt från NvL till LVM. 4. Översikt av utfallsstudier visar att andelen förbättrade efter LVM-vård har ökat sedan 1995, medan dödstalen inte påtagligt förändrats. 5. Ingen skillnad jämfört med frivilligt vårdade i olika utfall (minskat missbruk, drogfrihet, överlevnad) 6. Ingen skillnad mellan dem som fått fastställt LVM jämfört med avskrivna 7. Sociala nätverksfaktorer familj & självhjälpsgrupp har central betydelse för positivt utfall alla mått (minskat missbruk, drogfrihet, överlevnad). 11

Programfaktorers betydelse 1. Ingen effekt (överlevnad och missbruk) mellan av ostrukturerad stödvård under LVM jämfört med ickevårdade 2. God effekt av införande av strukturerad bedömning och diagnostik ökar andelen som förbättras och andelen helt drogfria (minskat missbruk, ökad drogfrihet). 3. God effekt av strukturerat motivationsprogram på låst mottagningsavdelning inför intensivt program på öppna avdelningar (deltagande). 4. Effekt av strukturerat behandlingsprogram för överlevnad åren efter utskrivning. Eftervårdens betydelse 1. Deltagande i självhjälpsgrupper och eftervård är relaterade till bättre utfall. 2. Metadon (LAT) som eftervård är relaterat till minskning av missbruksrelaterad död. 3. Få fick eftervård före 2004. 4. Effekt av CRA-orienterad eftervård trots litet antal deltagare (i RCT). 5. Två större satsningar på eftervård genom ekonomisk bonus till kommuner som arrangerar detta, har ökat andelen med minskat missbruk 12

Konferensens tema FRIVILLIGHET ELLER TVANG i rusbehandling Konsekvenser for barn, familie og arbeidsliv Finns det indirekta effekter för andra än dem som tvångsinsatserna riktas till? 1. Barn till alkoholiserade fäder övervakning enl NvL (Nylander 1960) 2. Barn till drogmissbrukande kvinnor - drug court (Worcel m.fl. 2008) 3. Gravida kvinnor i tvångsvård LVM (Nordvall & Thalén 1997) Klassisk svensk avhandling Children of alcoholic fathers Ingvar Nylander (1960) 229 barn som levde med en alkoholiserad pappa Kontrollgrupp: barn matchade för ålder, kön, skolklass, faderns yrke, men fadern ej alkoholist. Omfattande och upprepade hälsoundersökningar: Barn till alkoholister hade mer neurotiska problem än andra barn MEN detta gällde inte under tid, då fadern var underkastad övervakning enligt Nykterhetsvårdslagen. Problemen återkom dock ett år efter att övervakningen upphört. Konklusion: Övervakning av alkoholiserade fäder bidrog till lugnare situation och bättre psykisk hälsa för barnen 13

Missbrukande kvinnor under övervakning enl. Drug Court (Worcel m.fl. 2008) 301 kvinnor som fråntagits vårdnaden om sina barn pga missbruk Program: drogtester, behandling för missbruk, insatser för att stärka föräldraskap Jämfördes med 1200 familjer där kvinnorna hade motsvarande problem, men som tagit emot frivilliga insatser. De övervakade hade signifikant mer positiva utfall och återfick i högre utsträckning vårdnaden. Konklusion: God effekt av tvångsföreskrift om insatser för att stärka föräldraskap jämfört med frivilliga insatser Gravida kvinnor i tvångsvård LVM (Nordvall & Thalén 1997) 17 gravida kvinnor som vårdats enl LVM 1992-97 Program: stärka motivation att ta ansvar för sin graviditet och föda friskt barn Utfall: 1 sen abort (v.20-21; efter tillstånd från Socialstyrelsen), 1 fortf gravid då sammanställningen gjordes. Övriga 15 födde friska barn. Av dessa 15 fortsatte 12, att bo tillsammans med sina mödrar via Hem för kvinnor och barn. Dessa 12, dvs 80 % fick vårdnaden om sina barn. 11 (av dessa 12) blev helt drogfria. Men om detta vet ni i Norge mer än vi i Sverige. Jag vill hellre ta del av era erfarenheter. 14

Om du vill läsa vidare Översikt om tvångsvård vid missbruk effekt och kvalitet. Av Arne Gerdner och Mats Berglund Utredning beställd av Missbruksutredningen, Socialdepartementet, Stockholm. Kan nedladdas från: http://www.sou.gov.se/missbruk/pdf/rapporter /Oversikt_tvangsvard_missbruk.pdf 15