Behandling av nedstämdhet Hur ser dagens praxis ut? Ingvar Krakau 2007-03-22
Praxisstudiens uppläggning Oro och nedstämdhet som samhällsproblem Hur uppmärksammas de som insjuknar Primär kontakt och diagnostik Farmakologisk och/eller psykologisk behandling Behandlingsplan och uppföljning Samspel mellan primärvård och specialistvård Behandlingstider och behandlingseffekter Sekundär prevention Vad händer om patienten inte blir återställd?
Källor till kunskap om praxis Vårdregister Läkemedelsregister Kvalitetsredovisningar Verksamhetsrapporter Forskningsrapporter Journalstudier Intervjuer Fallbeskrivningar Fältobservationer Annat journal
Möjligheter till ny kunskap om praxis genom att kombinera information från olika källor Vårdregister Andel med visst läkemedel vid viss diagnos/ visst vårdmönster Läkemedelsregister Antal månader med läkemedel
Endast en ringa del av vad som sker i vården är åtkomligt för systematiska studier Det är inte praxis att studera praxis
Depression - vårdpraxis inom primärvård och psykiatri i ett avgränsat geografiskt område (i södra Stockholm) 18 000 inv.
Alla nyinsjuknade patienter med depression boende i bostadsområdet följdes upp i en journalstudie under 12 månader (incidensstudie)
Saknas överblick över vilka patienter som vårdas var och varför!
Sökstrategi incidenta fall av depression på vårdcentral 2004 Sökkriterier: Diagnoser kontaktorsak Läkemedel Exklusion 1: * Debut före 2003 * Läkemedel annan indikation Exklusion 2 * Ej skrivna i området Exklusion 3: * Ej depression enligt journal 932 102
Mycket mödosamt att skaffa sig adekvat kunskap om praxis!
Utfall i journaltext av ICD-10 variabler för 102 deprimerade patienter på vårdcentral Sänkt grundstämning Brist på energi Minskad aktivitet Minskat självförtroende Självanklagelser Dödstankar Koncentrationssvårigheter Ändrad psykomotorik Sömnproblem Mat/viktproblem 0% 20% 40% 60% 80% 100% Positiv anamnes Negativ anamnes Uppgift saknas
För 55% av patienterna förelåg tillräcklig information för ställningstagande till depressionsdiagnos enligt ICD-10 För diagnostik enligt DSM-IV var motsvarande andel endast 7%
Diagnostisk oskärpa stort praktiskt problem!
Vårdsamband Vårdcentral Psykiatrisk mottagning N=102 Remiss från VC 10 Remiss från psyk 2 Från psyk utan remiss 1 4 hos specialist 4 hos annan läkare 1 ej hos läkare (4 ej mottagna) 3 Utan remiss N=9
Viktig journalinformation som ofta saknas Sysselsättning Familj Alkohol Missbruk Ev tidigare depression eller ångest Behandlingsplan Planerade återbesök Uppföljning av uteblivna besök
Läkemedelsbehandling dominerar 85% ordinerades antidepressiva farmaka varav: 30 % erhöll någon form av samtal 2 av 3 i arbetsför ålder sjukskrevs
Sjukskrivningsdiagnoser Depression 41% Utmattning mm 26% Depression + somatisk sjukdom 23% Somatisk sjukdom 10%
Behandlingsresultat? Inga säkra uppgifter om tillfrisknande i journalerna 77% angavs vara förbättrade inom 12 månader Målet för behandling av depression ska alltid vara fullständigt tillfrisknande. Det innebär inte bara frihet från symtom, utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion.
Allmänläkaren var långsiktigt den vanligaste behandlingskontakten 100 80 60 40 20 0 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 vc ej psyk både vc o psyk psyk ej vc endast annan sjv
Representativitet? Tillräcklig!
Sammanfattning av praxisstudie i ett geografiskt område Över 90% av nytillkomna deprimerade identifierades på vårdcentralen För samtliga patienter inom psykiatrin och för var femte på vårdcentral saknades ICD-diagnos för indexbesöket För endast hälften av patienterna fanns tillräcklig information i journalen för fastställande av depressionsdiagnos Patienternas tillfrisknande beskrivs endast anekdotiskt, vilket omöjliggjorde bedömning av given behandling Informationsutbytet mellan vårdcentral och psykiatrisk mottagning var sparsamt
Good Clinical Practice, GCP Standard för säker hantering av medicinska prövningar Kvalitetssäkring av data Etiska krav GCP behövs minst lika mycket i den praktisk vården. Vägen dit går via stegvisa förbättringar
Vården kan bli en lärande organisation! Forskning Vårdpraxis Effekter men är det inte ännu
Observera Utan strukturerade patientdata (som sällan finns) kan inte vårdens förbättringspotential utnyttjas Kvalitetsregister fångar endast en bråkdel av vårdens innehåll Vårdens styrs därför mer eller mindre i blindo
Riskanalys urspårning?