Assisterad utandning med thorakala kompressioner vid akut astma Litteraturstudie och fallbeskrivning Margareta Rosenfeld Sjuksköterska Lungmedicin och Allergologi, Allergimottagningen, SU/Sahlgrenska i samarbete med Ambulanssjukvården SU 1
Mortalitet hela landet Antal 300 250 200 150 255 228 230 201 Antal dödsfall astma 211 207 100 50 0 Källa: socialstyrelsen 1997 1998 1999 2000 2001 2002 År 2
Syfte Delge resultat om metoden utifrån litteraturstudie Rapportera ett patientfall från ambulanssjukvården 3
Bakgrund En kliniskt väl beprövad metod Subjektivt goda resultat Bristfälligt dokumenterad Medicinsk behandling dominerar Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 4
Mål Införa/återinföra metoden i behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvården 5
Assisterad utandning med thorakala kompressioner Resultat av en litteraturstudie 6
Historik 1960 Smolnikoff beskriver öppen lungmassage på tre patienter med livshotande bronkobstruktion i samband med thoraxkirurgi Smolnikoff, V.P. Anaesthesia, 1960 7
Blomquist & Wiksell Förlag AB, Stockholm 1976 8
1984 metoden rekommenderas för första gången i litteraturen Watts, Chest 1984 9
Indikationer Svår astma Livshotande astma Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 10
Teknik Vårdaren placerar sina händer på båda sidor av nedre delen av bröstkorgen och tillför ett utdraget bestämt tryck: I slutet av utandningsfasen på patienter som andas själva I slutet av inandningsfasen vid otillräcklig eller upphörd andning Fisher et al.. Prehosp Disast Med 2001 11
Teknik Hur hårt eller exakt var man komprimerar är inte viktigt så länge det sker under utandningsfasen Watts,Chest 1984 12
Teknik Anpassa tekniken efter patientens storlek och tillstånd Watts,Chest 1984 13
Teknik Stora personer; - ge en björnkram! Detta kan utföras placerad bakom eller bredvid patienten.. Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 14
Teknik Små personer; -spela dragspel! Watts, Chest 1984 15
Teknik Medvetslösa personer; sitt gränsle över patienten och tryck ihop bröstkorgen med öppna händer Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 16
Effekt Bäst vid ett urakut snabbt insjuknande FEV ökar med 30 % (Watts, 1984) Slemtransporten underlättas (Adachi, 2001) Symptomlindrande Livräddande Adachi y et al. 2001 Watts,, Chest 1984 Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 17
Fördelar: Enkel att utföra; ingen utrustning Snabbverkande; effekt redan vid första andetaget Vilsam för andningsmuskulaturen Underlättar tillförsel av inhalationer, även syrgas Stör inte astmabehandlingen i övrigt Kan läras ut till anhöriga Watts, J.I.M, 1984 Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 18
Nackdelar Inga skador eller ogynnsamma effekter finns rapporterade Teoretiskt finns en risk för fysiskt trauma? Watts, Chest, 1984 Fisher et al. Prehosp Disast Med 2001 19
Principer Astmapatienter har svårt att transportera luft speciellt under utandningen (Fischer, 2001) Om ett öppet elastiskt luftfyllt kärl (lungorna) trycks ihop släpps luften ut (Watts, Chest 1984) 20
Förlopp vid svår astma Primära och accessoriska andningsmuskler viktiga vid utandning När patienten blir utmattad eller medvetslös upphör den aktiva ansträngningen som andningsarbetet kräver Om lungornas och thoraxväggens elastiska egenskaper inte räcker till för att övervinna luftvägsmotståndet uteblir utandningen Fisher et al.. Prehosp Disast Med 2001 21
Logisk grund Assisterad inandning Andetag lagras Lungorna blir snabbt överfyllda Risk för barotrauma Hjärttamponad Cirkulationskollaps Assisterad utandning Underlättar rörelsen av luft ut ur lungorna Andningsmusklerna förkortas Den mekaniska andningsfunktionen förbättras Cardiac output normaliseras Eason et al. The Lancet. The Lancet Feb9 Vol 337; 1991 page 366 Fisher et al.. Prehosp Disast Med 2001 22
Studier Ambulanspatienter med svår astma i Sydney delades in i tre grupper: Grupp 1: Andas spontant 18 st, alla överlevde. Ambulanspersonalen bedömde effekten av assisterad utandning som livräddande i ett fall, effektiv i 16 fall och betydelselös i ett fall 23
Grupp 2: Andningsstopp 23 st, alla överlevde. Effekten bedömdes vara livräddande i 13 fall, effektiv i 8 fall och ineffektiv i två fall. Grupp 3: Hjärtstopp 8 st, varav 6 överlevde. Effekten ansågs vara livräddande i ett fall, effektiv i två fall och ineffektiv i två fall. Fungerar uppenbart i kliniken! Fisher et al. 1989 24
Två kontrollerade studier: En djurexperimentell studie på hundar (Van der Touw et al, 1993) En studie på fyra respiratorbehandlande IVApatienter med astma (Van der Touw et al, 1998) Resultaten är ej representativa för den kliniska verkligheten! 25
Slutsatser Litteraturstudien Då mekanisk ventilation är svår eller omöjlig att utföra. (Eason et al., Lancet 1991) Analog med HLR vid hjärtstopp; störst betydelse prehospitalt! (Fischer 2001) Kan minska dödligheten i astma inne på sjukhus (Burton A., Champion, P., 1991) Bör beaktas som en möjlig behandlingsstrategi Bör ingå i Resuscitation Guidelines, (Fischer et al. 1989) Fler fallstudier efterlyses 26
Fallstudien 27
Kl: 02:20 Larmsamtal till 112 1994-08-02 Man, 25 år Bedömning: akut astmaanfall Prio 1 (tvåbilslarm) 28
Patientens status Kl: 02:23 3 min efter larm Vid ankomst av ambulans 1: ligger på golvet medvetslös (RLS 5) urinavgång andas ej själv, POX: 50 % Sinustakykardi, SVES BT 180/ kladdig och cyanotisk 29
Kl: 02:24 Åtgärder ambulans 1 4 min efter larm Ventilation med Rubens blåsa går ej p g a högt luftvägstryck Intuitivt förstår ambulanssjukvårdarna att utandningshjälp är nödvändig för att minska luftvägsmotståndet! Assisterar andningen mun-till mask 6 liter O 2 Thoraxkompressioner på utandningen Kräkning suger rent 30
Kl: 02:27 Åtgärder ambulans 2 7 min efter larm Fri venväg ingen delegering i.v. astmabehandling Intubation misslyckas Ej transportabelt skick Narkosläkare tillkallas Assisterad in- och utandning pågår 31
Kl: 02:50 Patientens status RLS: Oförändrat 5 Viss egen andning (initialt andningsstopp) POX 94% (50%) Puls: Fortfarande tackykard BT:140 (180) 30 min efter larm Assisterad in- och utandning pågår 32
Kl: 03:10 50 min efter larm Åtgärder narkosläkaren Assisterad in- och utandning pågår Söver och intuberar (svårintuberad) Trots rätt tubläge svårt att ventilera Ordinerar läkemedel: Astmamediciner i tuben och i.v. 33
Kl: 03:35 75 min efter larm Patientstatus på akutintaget Flåsande andning tachypné Pulm: slembiljud, tät Blek, kallsvettig BT: 120/ Cor: 100/ min. 34
Åtgärder på akutintaget Extuberas Teofyllindropp Mer astmamediciner -inhalation och i.v. Inläggning IVA 35
Vårdad IVA ½ dygn In IVA: medvetandesänkt Normala andningsljud Lungröntgen u.a Klart förbättrad fortsätter med insatt behandling Ut IVA: vaken, adekvat men somnolent 36
Vårdad medicinavdelning 2 dygn In avd: Mår utmärkt inga andningsbesvär Omtumlad över händelsen Ingen bakomliggande infektion Ut avd:pulmicort TH 400 ug x 2, Bricanyl TH 1-2 v.b. Remisser: astmaskola och allergimottagning Snabbt åb 37
Slutsatser Fallstudien Assisterad utandning livräddande 50 minuter innan medicinsk behandling Enda kända fallet där medicinsk behandling inte gavs direkt 38
Diskussion Går det lika bra med HLR som utandningshjälp vid hjärtstopp p g a astma? Heimlichmanöver - Aspirationsrisk? Kan assisterad utandning minska koldioxidretentionen hos KOL-patienter? 39
40
Kontakt margareta.rosenfeld@vgregion.se Presentationsmaterial finns på Ambulanssjukvårdens hemsida under www.sahlgrenska.se/su/ambulans 41