Dyspné Svårt att andas SJSE15 Läraktivitet i grupp Svårt att andas: Basgrupperna läser tilldelade artiklarna om patienternas upplevelser av att inte kunna andas. Sätt dessa upplevelser i relation till det i kurslitteraturen (Ericson, E., & Ericson, T. kap. 8) mer objektivt beskrivet vad gäller symtom och tecken. Identifiera omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsåtgärder. Förbered en presentation om artikelns upplägg, innehåll och resultat samt de omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsåtgärder som ni i gruppen kommit fram till. Två basgrupper kommer att dela artikel och samarbeta vad gäller upplägget för presentationen av artikeln. Varje grupp redovisar enskilt de omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsåtgärder ni gemensamt kommit fram till. Basgrupp 1 och 2 samt 7 och 8: Ahmandi, N.S., Månsson, J., Lindblad, U., & Hildingh, C. (2013). Breathlessness in everyday life from a patient perspective: A qualitative study using diaries. Palliative & Supportive Care. 10:1 6. Basgrupp 3 och 4 samt 9 och 10: Gysels, M.H., & Higginson, U. (2011). The lived experience of breathlessness and its implications for care: a qualitative comparison in cancer, COPD, heart failure and MND. BMC Palliative Care 17;10:15 Basgrupp 5 och 6 samt 11 och 12: Rydström, I., Hartman, J., & Segersten, K. (2005). Not letting the disease get the upper hand over life: strategies of teens with asthma. Scand Journal of Caring Sciences. (19); 388 395. 1
Repetition Lunganatomi Dyspné - definition En subjektiv upplevelse av ett ökat andningsarbete eller av en obehaglig känsla r/t andingen. Andfåtthet är INTE en klinisk observation och kan inte direkt r/t något fysiologiskt mätvärde eller en laboratorietest Dyspnéupplevelsen är således individuell Individer med likvärdig kondition - även om de utfört likvärdig ansträngning Likartade sjukdomstillstånd graden av andfåddhet kan variera mycket mellan individer Värdering vansklig inga dyspnéreceptorer 2
Patofysiologi Komplex och innefattar interaktioner mellan signaler och receptorer i Autonoma ns Motorcortex Perifera receptorer i övre luftvägar, lungor, bröstkorgsvägg Patofysiologi Upplevelsen av ökat andningsarbete och andfåddhet beror på Aktivering av sensoriska cortex samtidigt som Andningsmuskulaturen får signal om att kontrahera Dyspné kan förekomma vid en rad tillstånd och sjukdomar Patofysiologi smygande eller akut debut? Akut: Astma, pnthx, lungemboli, högt andningshinder Mer långsam: Hjärtsvikt, pneumoni, lungfibros, KOL 3
Patofysiologi lungutlöst dyspné 1. Obstruktion med ökat luftvägsmotstånd 2. Restriktiv lungsfunktionsinskränkning stelhet i lungvävnad/ bröstkorgsvägg Vid restriktiv vanligen ingen dyspné i vila vid aktivitet snabbt maxgräns för andningskapacitet Vid obstruktiv andningsansträngningen ger dyspné vid vila andningen är påverkad och försvårad ffa utandningsfasen alltid värre vid aktivitet. Lungsjukdomar Astma KOL Interstitiell lungsjukdom Pleurit Pneumothorax Pneumoni Lungtumör CF Högt sittande andningshinder Kemiska orsaker Acidos vid diabetes ASA intox Uremi Fysiologiska tillstånd Fysisk ansträngning oträning Graviditet Övervikt Hjärt-kärlsjukdomar Iscemisk hjärtsjkd Lungödem Klaffel Kardiomyopati Rytmrubbningar Hypertoni Pulmonell hypertension Lungemboli Massiv blödning Kronisk anemi Övervätskning Neuromuskulära sjukdomar Myopatier Myastenia gravis ALS (amyotrofisk lateral skleros) Hyperventilationssyndrom Hypertyreos Psykogena tillstånd Dyspnéns natur Andfåddhet en flerdimensionell sensorisk upplevelse Variabler som påverkar perceptionen av ett symtom Ålder Kön Socioekonomiska faktorer Tidigare erfarenheter Kulturella faktorer Individens toleransförmåga 4
Dyspné vid astma Kardinalsymtom Andnödens karakteristika: astmans svårighetsgrad Indikerar grad av astmakontroll Astma Inflammation i luftvägarna med symtom som Andnöd Pip i bröstet och hosta Besvären är episodiska förenad med en variabel luftvägsobstruktion som (oftast) är reversibel (spontant/ med lm) Inflammationen ger upphov till hyperreaktivitet i luftvägarna Epidemiologi Prevalens: ca 10% Ca 50 % har en mild variant Prevalens ökat från mitten till slutet av 1900-talet Bland vuxna och barn (+5 år) minskat antal sjukhusnätter och kortade vårdtider Varje år dör runt 60 personer yngre än 50 år av astma i SE 5
Behandlingsmål Symtomfrihet Inga begränsningar i de dagliga aktiviteterna Normal lungfunktion Inga störande läkemedelsbiverkningar Inget behov av symtomatisk behandling Livskvalitet De flesta kan uppnå god livskvalitet Ca 50% behöver underhållmedicinering Ofullständig behandlingskontroll sänker livskvaliteten: störd nattsömn, begränsningar i dagliga livet speciellt det sociala livet Symtom och tecken akut astma, vuxen Akut astma debutsymtom eller snabb försämring Lindrigt anfall: Lätt dyspné, förlängt exspirium utan påtaglig begränsning av fysisk aktivitet. Patienten kan ligga ner. Måttligt till rikligt med ronki. Ljud Måttligt anfall: Måttlig dyspné, Påtagligt begränsad fysisk aktivitet, Patient vill sitta, auxilliär andning, vanligt med rikligt med ronki m. scalene m. sternocleidomastoideus 6
Symtom och tecken akut astma, vuxen Svårt anfall: Svår dyspné. Ligga ner uteslutet, påverkat tal. Uttalad auxiliär andning. Rikligt med ronki eller avtagande (ojoj) Livshotande: Uttalad dyspné, Uttröttad, omtöcknad (CO2- acidos?). Ibland avsaknad av ronki. Ambulans - IVA Farmakologisk intervention Inhalationssteroider vid >2 anfall/ vecka underhållsbehandling: ger mindre astmasymtom, förbättrad lungfunktion, minskad bronkiell hyperreaktivitet, färre astmaanfall, förbättrad livskvalitet, minskad risk för död Budesonid, beklometason, flutikason och mometason Lokala biverkningar: candida, perioral dermatit och heshet Liten risk för störd längdtillväxt (övergående) Vid högdos huden Psykiska biverkningar: irritabilitet, aggressivitet, ångst, nedstämdhet Perorala - Farmakologisk interverntion Beta-2- receptor agonister: bronkdilatation, kortverkande och långverkande Kortverkande: terbutalin, salbutamol (4-6 h) med snabbt insättande effekt Långverkande: salmeterol, formoterol (ca 12 h) Biverkningar: tremor, palpitationer, muskelkramper toleransutveckling Kombinationsbehandling: fast respektive variabel dosering 7
Farmakologisk intervention Antileukotriener: peroral behandling (ett underhållsalternativ när inhalation är uteslutet) God effekt vid lindrig och medelsvår astma samt vid NSAID-intolerant astma Montelukast I kombination med inhalationssteroid- behandlingseffekt bibehållas med sänkt steroiddos Farmakologisk intervention Natriumkromoglikat tros verka: hämma frisättning av inflammatoriska mediatorer via hämmade Cl - kanaler. Används endast förebyggande vid allergenexonering Antikolinergika ipratropiumbromid- kan ges som tilläggsmedicin till beta-2-stimulerare muntorrhet Teofyllin bronkdilaterande effekt kan ges vid akut astma långsamt iv, eller rektalt - arytmirisk Farmakologisk intervention Anti-IgE-antikroppar (monoklonal ab) Omalizumab (Xolair) binder till cirkulerande IgE, minskar IgE inbindning till receptorer på mediatorcellytan. S.c injektion 1x/månad 8
KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Definition: Långsamt fortskridande lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion till följd av en permanent inflammation i lungorna Börjar med inflammation i de minsta luftvägarna (bronkiolit) samt en alveolit Inflammationen l/t ökad slemproduktion samt att luftvägarna konstringeras vilket l/t att luften får svårare att passera ner till alveolerna Således två huvudmanifestationer: Bronkiolit och alveolit Emfysem: (gr. blåsa upp ) Emfysemblåsor Vid bronkiolit/ alveolit förstörs dessa tunna elastiska väggar och resultatet blir större oelastiska och mindre funktionella hålrum 9
Emfysem Storleken på emfysemblåsorna kan variera från kubikcentimeter till deciliter (bullöst emfysem). Dead space ökar! Resultatet: minskad elasticitet och därmed minskad möjlighet att tömma lungorna på luft Lungorna växer i storlek och får tillslut inte plats i thorax Andningsutrymmet minskar då lungorna trycker ner mellangolvsmuskeln (diafragman) och spänner ut bröstkorgen KOL Emfysem och bronkiolit förekommer vid KOL tillsammans men i varierande grad Båda är sk perifera manifestationer Även centrala luftvägar kan vara påverkade vid KOL men då r/t till den ökade slemproduktionen Kronisk bronkit då? 10
Kronisk bronkit Tobaksrökning skadar flimmerhåren Svårt städa luftvägarna Lättare att drabbas av luftvägsinfektioner Slemhinnan inflammerar i de nedre luftvägarna Antal slemproducerande celler (bägarceller) ökar Kronisk slemhosta under minst tre sammanhängande månader i två på varandra följande år Kan vara ett första tecken på KOL Kronisk bronkit Denna sjukdom är skild från KOL Många med KOL har kronisk bronkit Men en patient med kronisk bronkit utan obstruktion har endast kronisk bronkit Detsamma gäller om en patient med emfysem saknar obstruktivitet i luftvägarna då = emfysem Ytterligare ingående komponenter i KOL Exacerbationer ofta infektiösa som påverkar Långtidsprognosen och Livskvaliteten Kan i viss mån påverkas av farmaka 11
Varför blir patienten trött? Patient med bronkobstruktion måste aktivt hålla inandningsläge Detta är arbetsamt och ger dyspné och uttröttning!!!!! Patienten upplever svårighet att andas in eftersom hen har fastnat i inandningsläget Hindret ligger på expiriet men upplevs på inspiriet!!!!! Behandling syftar till att minska besvären förbättra livskvaliteten förebygga försämringsperioder förbättra fysiska prestationsförmågan bibehålla lungfunktionen De olika läkemedelstyperna som används är: Rökavvänjningslm luftrörsvidgande medel, som verkar genom att musklerna kring luftrören slappnar av Steroider, PDE4- antagonist som dämpar inflammationen i luftvägarna acetylcystein, som verkar slemlösande och gör slemmet lättare att hosta upp syrgas 12
Luftrörsvidgande läkemedel långverkande beta-2-stimulerande läkemedel (formoterol och salmeterol), som har god effekt på lungfunktionen och besvären och som kan förbättra livskvalitet och fysisk prestationsförmåga. Salmeterol förebygger också perioder av försämring. långverkande antikolinergika (tiotropium), som kan förbättra lungfunktion, besvär, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger perioder av försämring (t.ex. upprepade lunginflammationer). Steroider och vaccination Steroider Steroider (kortison) dämpar den underliggande inflammationen i luftrören och bidrar på så sätt till att lindra besvären. Steroider som tas via inandning (inhalationssteroider) ska användas tillsammans med långverkande luftrörsvidgande medel, eftersom detta har visat sig ge bättre effekt. Influensavaccination Årlig influensavaccination rekommenderas till alla patienter med KOL. För att minska risken att drabbas av svår lunginflammation bör man även vaccinera sig mot pneumokocker. Fosfodiesteras4 antagonist Roflumilast (Daxas) underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling. Verkar genom att hämma PDE4, ett av de huvudsakliga camp-metaboliserande enzymerna i strukturella och inflammatoriska celler. 13
Läkemedel mot osteoporos Läkemedel som förebygger benskörhet ska ges till alla personer med KOL som regelbundet använder steroider (kortison) som har en konstaterad benskörhet Behandlingen innebär att se till att personen får i sig tillräckligt med näring, inklusive kalcium och D-vitamin så kallade bisfosfonater kan användas, framför allt hos personer som är yngre än 80år. Syrgas och näring Syrgasbehandling Vid svår KOL med svår andnöd kan man behöva syrgasbehandling i hemmet. På grund av brandfaran måste man ha slutat röka helt innan man kan påbörja syrgasbehandlingen. Viktnedgång Många KOL-patienter har svårt att behålla sin normala kroppsvikt eftersom det går åt mycket energi för att andas. Det är därför viktigt att man äter en energirik kost och att man gör regelbundna mätningar av vikt och längd. 14
Att leva med Dyspné Presentationer Omvårdnadsdiagnoser Omvårdnadsåtgärder Dyspné i livets slutskede 70% av alla terminalt sjuka cancerpatienter upplever andnöd/anfåddhet 95% av alla KOL patienter upplever grav dyspné det svåraste svåra. Svårt ångestframkallande ofta kombinerat med depression adekvat behandling för detta om ovan inte riktigt hjälper morfin visst andningsdeprimerande men ångesten!!!! Kortison avsvällande, sekretionshämning i luftvägarna Dyspné i livets slutskede Patient med hjärtsvikt diuretika för symtomatisk behandling O2 behandling vid hypoxi ( beroendeframkallande ) Döende patienter rosslig andning (ofta)r/t slemansamlingtroligen mest lidande för närstående (?) Morfin- scopolamin Vid pleuravätska torakocentes. 15
Varför känner dyspné patienten oro? Att ligga plant med huvudet Att det är bråttom Att luften ska ta slut Kvävningsdöden 16