Atma och KOL atma och kol l Atma vuxna Behandling av vuxna enligt Atmatrappan, e id 14 i Bakgrundmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, albutamol Airomir Autohaler nabbverkande Buventol Eayhaler Ventilatin Novolizer Ventoline Diku terbutalin Bricanyl Turbuhaler med pacer albutamol Airomir inhalationpray Från teg 2: Inhalationteroider budeonid Giona Eayhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikaon Flutide Diku Från teg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatri Novolizer långverkande Oxi Turbuhaler almeterol Serevent Diku Inhalationteroider budeonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikaon + almeterol Seretide Diku l Atma barn Behandling av barn och ungdomar enligt Atmatrappan, e id 18 i Bakgrundmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, albutamol Airomir Autohaler nabbverkande Buventol Eayhaler Ventilatin Novolizer Ventoline Diku terbutalin Bricanyl Turbuhaler med pacer albutamol Airomir inhalationpray Från teg 2: Inhalationteroider budeonid Giona Eayhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikaon Flutide Diku med pacer flutikaon Flutide Evohaler Leukotrienantagonit montelukat Singulair Från teg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatri Novolizer långverkande Oxi Turbuhaler almeterol Serevent Diku med pacer almeterol Serevent Evohaler Inhalationteroider budeonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikaon + almeterol Seretide Diku med pacer flutikaon + almeterol Seretide Evohaler 1) * ) Se id 4. 10
l Kronikt obtruktiv lungjukdom (KOL); FEV 1 /VC<0,7(0,65 2 ) Röktopp/rökavvänjning kall alltid ingå vid behandling av KOL ho rökare. Stadium 1 2 med ymtom (FEV 1 50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, albutamol v b Airomir Autohaler kortverkande Buventol Eayhaler Ventilatin Novolizer Ventoline Diku terbutalin v b Bricanyl Turbuhaler Bronkdilaterare, formoterol Formatri Novolizer långverkande Oxi Turbuhaler almeterol Serevent Diku tiotropium Spiriva Stadium 3 4 med ymtom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, kortverkande och långverkande Se ovan Inhalationteroider budeonid Giona Eayhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikaon Flutide Diku Kombinationpreparat Vid exacerbation- budeonid + formoterol Symbicort Turbuhaler benägenhet Symbicort forte Turbuhaler 2 ) Patienter äldre än 65 år, e Bakgrundmaterialet. flutikaon + almeterol Seretide Diku forte Obtruktiv lungjukdom Obtruktiva lungjukdomar indela i två jukdomtilltånd atma och kronikt obtruktiv lungjukdom (KOL). Det gemenamma grunddraget är en varierande grad av luftvägobtruktivitet om leder till nedatt luftflöde i andningvägarna. Atma förekommer i alla åldergrupper och aktuella venka prevaleniffror ange till 10% ho vuxna, ho barn ännu högre. Den dominerande patogeneen vid atma är inflammation dominerad av eoinofila leukocyter. Vid KOL utgör jukdomproceen till varierande delar av bronkiolit och emfyem. KOL är mycket tarkt relaterad till tobakrökning och är nätan lika vanlig i den vuxna befolkningen om atma. Efterom läkemedelbehandling vid atma ho barn repektive vuxna kiljer ig åt bekriver vi dea i två olika avnitt. Val av inhalatorer Modern läkemedelbehandling av obtruktiv lungjukdom baera på inhalationterapi. Effekten av inhalationläkemedel är helt beroende av att läke medlet deponera i målorganet och därigenom erhåll bättre effekt med lägre doer. Deutom kan bieffekter om e vid peroral tillförel undvika. För inhalation finn olika teknika löningar och patienten preferen för inhalation ut rutning är av törta vikt för att få god compliance och därmed optimal 11
effekt. Med andra ord; det läkemedel om patienten verkligen inhalerar på ett korrekt ätt och i ordinerad do är annolikt ockå det met kotnadeffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade intruktioner till patienterna om inhalationteknik. I förta hand rekommendera pulverinhalatorer. Pulverinhalator: Sedan många år har Turbuhaler och Diku rekommenderat. Dock aknar t ex Turbuhaler (Bricanyl, Oxi och Pulmicort) räkneverk och är likom Diku förhållandevi dyra. Båda inhalatorerna finn i fulltändigt ortiment, d v med nabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare, kortion och inhalatorer med kombinationen kortion och långverkande bronkdilaterare. Det kan vara en fördel för att få god och enhetlig inhalationteknik, ökad compliance och därmed god effekt av läkemedlet. Skall man endat använda en nabb/ kortverkande bronkdilaterare och en inhalationteroid har vi har edan två år rekommenderat Eayhaler. Den är en enkel och kompakt inhalator om innehåller 200 doer och om har ett tydligt räkneverk amt en klar prifördel jämfört med Diku och Turbuhaler. Vi har i år valt att även ta med Novolizer vilket är en inandningtyrd pulverinhalator om har många av de fördelar om en ideal inhalator bör ha, d v den aktivera då adekvat inandningflöde uppnå, anger om inhalation har kett och har räkneverk. Novolizer finn med nabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare amt med kortion. Varken Eayhaler eller Novolizer finn om kombinationinhalator. Inhalatorn Twithaler tillhandahåll endat med inhalationteroid. Övriga inhalatorer, Breezhaler till Onbrez och Handihaler till Spiriva, måte ladda med en ny kapel läkemedel vid varje användningtillfälle. Spray Sprayer (MDI) om är helt dominerande i tora delar av världen finn kvar även på den venka marknaden. De använd i begränad utträckning p g a vårigheter med ynkroniering och hög deponering i valget. Spray finn med nabb/ kort- och långverkande bronkdilaterare, kortion och även om kombi n a tion inhalator. Airomir om innehåller en nabb/kortverkande bronkdilaterare finn även om Airomir Autohaler för att underlätta koordinationen då den är inandning aktiverad. Atrovent finn numera endat om pray då pulver inhalatorn förvann från marknaden under 2011. För KOL-patienter med låga inpiratorika flöden finn antikolinergika i ny inhalationform i form av en inhalationvätka om inte är att betrakta om en traditionell pray (e under långverkande antikolinergika till KOL id 22). Spacer/andningbehållare Inhalationprayer bör använda tillamman med en pacer/andningbehållare. Företrädelevi använd de till må barn, men kan använda vid alla åldrar, och gärna till de äldre. Optichamber och Vortex kalla univeralpacer därför att de kan använda ihop med i tort ett alla inhalationprayer. Undantaget är den inandningaktiverade inhalatorn Autohaler om inte teknikt paar i någon pacer all. Spacern Nebunette är dyrare och paar endat till entaka prayer. 12
På hemidan www.medicinintruktioner.e finn korta filmer med användarintruktioner amlade från i tort ett alla företag om äljer handhållna inhalatorer. Den riktar ig både till patienter och till jukvårdperonal. Nebulieringterapi Läkemedel för nebuliering av inhalationvätka finn tillgängliga för del nabb/ kortverkande beta-2-timulerare (vanligen albutamol) och antikolinergika (ipratropium) amt kombinationberedning av dea. Patienter med låga repiratorika flöden och hyperinflation kan ha åtmintone teoretika fördelar med nebulierade läkemedel men det finn lite eviden om töder denna adminitrationform. Sannolikt ker överförkrivning av nebulieringutrutning och kotnaden för utrutningen är hög. Nebuliering bör inte ge om underhållbehandling utan endat vid behov och då ho patienter med vår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göra utifrån ymtomlindring då pirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måte få intruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebulieringutrutning. Nebulieringterapi ka endat förkriva om patienten upplever tydlig ymtomlindring om inte kan tillgodoe med andra billigare inhalationhjälpmedel. Det är därför viktigt att man före ordination av läkemedel för nebuliering föräkrat ig om att patienten erhållit noggranna intruktioner och utbildning gällande pulverinhalatorer och att denna behandling prövat och utvärderat. Fungerar inte terapi med inhalationpulver bör även pray med pacer teta före tart av nebulieringterapi. Inhalerade bronkdilaterare tilllagtid och effektduration Verkningmekanim ubtan Tilllagtid Effektduration Beta-2-timulerare Kortverkande albutamol 1 5 min 4 6 tim terbutalin 1 5 min 4 6 tim Långverkande formoterol 1 5 min ca 12 tim almeterol 10 20 min ca 12 tim Ultralångverkande indakaterol inom 5 min ca 24 tim Antikolinergika ipratropium ca 15 min ca 6 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim Dygndoer inhalationteroider (vuxna) enligt Läkemedelverket låg do Medelhög do Hög do Budeonid (Turbuhaler, Eayhaler) 200 400 µg >400 800 µg >800 1600 µg Flutikaonpropionat (Diku) 100 250µg >250 500 µg >500 1000 µg Måltal Medel vid obtruktiv luftvägjukdom (atma och KOL) Inom denna läkemedelgrupp finn käl att anta att åväl under- om överbehandling föreligger. Läkemedelrådet förelår ökat foku i uppföljningen på denna grupp inne fattande kvalitetuppföljning och utvärdering av inatt terapi. Måltal för medel vid obtruktiv luftvägjukdom (ATC-kod: R03) är bibehållen kotnad. 13
Läkemedelbehandling vid atma ho vuxna Vid atma är farmakoterapin väl etablerad och införandet av nya terapi principer (inhalationteroider) har, trot ökning av läkemedelkotnaden, lett till häloekonomika vinter. Detta genom minkad juklighet vilket bland annat medfört ett dokumenterat minkat behov av lutenvård. Målättning vid atmabehandling: l Minimala eller inga ymtom. l Ingen begränning av dagliga aktiviteter. l Normal eller nätan normal lungfunktion. l Inga eller minimala törande biverkningar. l Inget behov av ymtomatik behandling. För att uppnå dea mål kräv optimering av behandlingen, vilket förutätter fortlöpande monitorering av atmajukdomen. Farmakoterapin ka kontinuerligt omvärdera för att undvika åväl underbehandling med britande jukdomkontroll och ämre progno, om överbehandling med ökade kotnader och rik för biverkningar. I ynnerhet under graviditet är det viktigt med optimal behandling och ordinarie behandling, inkluive inhalationteroider, kall fortgå under hela graviditeten. Behandlingrekommendationer för vuxna Behandlingtrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelverket 2007 5 Orala teroider och/eller omalizumab om tillägg 4 Inhalationteroider i medelhög hög do + tilläggbehandling 2 3 Inhalationteroider i låg medelhög do + tilläggbehandling Inhalationteroider i låg do + nabbverkande bronkdilaterare v b Tilläggbehandling: I förta hand långverkande bronkdilaterare, i andra hand antileukotrien 1 Snabbverkande bronkdilaterare v b l Steg 1 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Dea använd om vid behovmedicinering för att erhålla nabb bronk dilat erande effekt. Rekommenderade ubtaner är albutamol (Buventol Eayhaler, Ventoline Diku, Ventilatin Novolizer) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) 14
då litteraturen inte viar några avgörande killnader mellan dea preparat vad aver effekt/bieffekt. I år har vi även tagit med Ventilatin Novolizer p g a många fördelar ho denna inhalator (e ovan under pulverinhalatorer). Salbutamol finn på litan även om Airomir Autohaler, om är en välfungerande inandningaktiverad pray och billigare än pulverinhalatorer. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferener. För patienter om behöver inhalationpray för användning med pacer rekommendera Airomir. OBS! Regelbunden underhållbehandling med nabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommendera inte. l Steg 2 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Alltid om vid behovmedicinering. Inhalationteroider Tidig inättning av inhalationteroid vid atma är av törta vikt för att dämpa inflammationen och minka den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minkade morbiditeten i atma under de enate decennierna torde till tor del kunna tillkriva denna behandlingprincip. Det är viktigt att påpeka att man alltid kall efterträva lägta möjliga underhålldo. Riken för eventuella bieffekter minkar givetvi ockå. Budeonid och flutikaon har mycket liten rik för ytemeffekter i rekommenderade doer på teg 2 och 3. På litan finn mot denna bakgrund budeonid (Giona Eayhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler) och flutikaon (Flutide Diku). I år har vi även tagit med Novopulmon Novolizer. Mometaon (Amanex Twithaler) är godkänt till atma från 12 år ålder och beviljade av TLV i oktober 2012 att åter ingå i läkemedelförmånen. I dagläget finn Twithaler inte med andra ubtaner än mometaon. Alveco är en inhalationpray om innehåller cikleonid, och ta en gång per dygn. Den har funnit i några år, men erhöll ubvention fört år 2012. Då prikillnaden är tor mellan olika preparat finn här i via lägen en betydande beparingpotential för både patient och amhälle. l Steg 3 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Alltid om vid behovmedicinering. Inhalationteroider Se ovan. Långverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Vid britande ymtomkontroll ge tillägg av långverkande bronkdilaterare. I Sverige finn två ubtaner för inhalation formoterol (t ex Formatri, Oxi) och almeterol (Serevent). Preparaten har narlik duration, men formoterol har nabbare tilllag och doreponegenkaper om gör att preparatet kan använda även om vid behovmedicinering, dock till ett betydligt högre pri per do än kortverkande. Formatri Novolizer är ny på litan för i år. Den har en prifördel jämfört med Oxi Turbuhaler men även en fördelaktig inhalator (e tidigare kommentarer). 15
Antileukotrien Montelukat (t ex Singulair) repreenterar en annan terapiprincip vid atma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkontriktion. Vi antiinflammatorik effekt har påviat och det är potentiellt teroidparande. Det finn ingen känd faktor om förutäger terapivar, varför behandlingen bör utvärdera förlagvi efter fyra veckor, d v man bör kriva ut en provförpackning. Effekt har viat vid lindrig till medelvår atma inkluive NSAIDintoleran. Montelukat är ett andrahandalternativ på teg 3 efter långverkande bronkdilaterare. Om ymtomkontroll ej uppnå med kombinationen låg/ medelhög teroiddo tillamman med långverkande bronkdilaterare kan tillägg av montelukat vara ett alternativ till att öka inhalationteroiden till högdo. Generikt montelukat förvänta finna på den venka marknaden, under förta kvartalet 2013. Kombinationpreparat (inhalationteroid plu långverkande bronkdilaterare) Kombinationpreparat kall endat förkriva till patienter om bedöm vara i behov av båda komponenterna för ymtomkontroll. Kombinationen teroid och bronkdilaterare kan öka följamheten vad aver teroidbehandlingen. Flutikaon/almeterol (Seretide) och budeonid/formoterol (Symbicort) finn i olika tyrkor både vad aver teroid och långverkande beta-2-timulerare. Båda rekommendera då de innehåller väldokumenterade ubtaner i välkända inhalationytem (Diku repektive Turbuhaler). Variabel grunddoering av kombinationpreparat är möjlig med Symbicort (ej för Seretide) likom med ren inhalationteroid. Med detta mena att dygndoen höj och änk av patienten jälv eller i amråd med läkare/atmaköterka med ledning av atman aktuella vårighetgrad. Patienter från 18 år ålder i behov av kontinuerlig behandling med Symbicort kan även, i utvalda fall, använda Symbicort om vid behovbehandling, d v ta extra doer Symbicort vid ymtom. Denna behandlingprincip kan vara av värde för exacerbationbenägna patienter. Beklometaon/formoterol (Innovair) är en kombinationpray om genererar må partiklar med teoretikt gynnam deponering: mer perifer deponering och mindre orofaryngeala biverkningar och även en lägre total läkemedeldo. Läkemedlet är godkänt för vuxna med atma men finn bara i en tyrka, 100/6 µg. l Steg 4 Inhalationteroider i högdo, för övrigt e teg 3. l Steg 5 Remi till organpecialit. Övrig läkemedelterapi Antikolinergika Ipratropium (Atrovent) är ett alternativ endat till de atmapatienter om får 16
oacceptabla biverkningar av beta-2-timulerare, men finn numera endat om inhalationpray om kräver noggrann inhalationteknik för att fungera. Tiotropium (Spiriva) kall ej använda vid atma, då indikation akna. Teofylliner Underhållbehandling med teofylliner rekommendera ej. Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finn tillgänglig om tilläggbehandling vid vår allergik atma (teg 5) ho patienter över 6 år. För förkrivning kräv verifierad perenn allergi, nedatt lungfunktion (FEV 1 <80% av förväntat), frekventa ymtom trot behandling med högdo inhalationteroider i kombination med långverkande beta-2-timulerare amt dokumenterade våra exacerbationer. Xolair doera utifrån kroppvikt och total-ige och ge om ubkutana injektioner med två fyra veckor intervall. Den näva indikationen och höga kotnaden gör Xolair till ett utpräglat pecialitpreparat. Läkemedelbehandling vid atma ho barn och ungdomar Läkemedelverket behandlingrekommendationer från 2007 och uppdateringar från Barnläkarföreningen allergiektion (www.barnallergiektionen. e/tenciler) är underlaget för våra rekommendationer. Målättning Målättningen med underhållbehandlingen är att barnet ka klara ina vardagaktiviteter utan bevär amt ova lugnt utan atma eller hota på natten eller morgonen. Det är endat vid kraftig anträngning, luftväginfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen om barnet inte tål om lindriga bevär kan acceptera. Lungfunktionen ka bibehålla normal och medicineringen ka inte ge bevärande biverkningar. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferener. l Steg 1 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Använd vid behov för att erhålla nabb bronkdilaterande och ymtomlindrande effekt. På litan rekommendera albutamol (Buventol Eayhaler, Ventilatin Novolizer och Ventoline Diku) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler). Salbutamol finn på litan även om Airomir Autohaler, om är en välfungerande inandningaktiverad pray och är billigare än pulverinhalatorerna Buventol Eayhaler, Ventoline Diku och Bricanyl Turbuhaler. För användning av inhalationpray med andningbehållare/pacer rekommendera Airomir. l Steg 1b 0 5 år med infektionutlöta bevär Barn 0 5 år med vårare, eller återkommande, infektionutlöt atma, behandla med inhalationteroid flutikaon (Flutide Evohaler) i prayform eller antileukotrien montelukat (t ex Singulair). Det finn inget enkelt ätt att på förhand avgöra vilket av preparaten om fungerar bät. 17
l Steg 2 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Alltid om vid behovmedicinering. Underhållbehandling atma barn 0 5 år Steg 4. Steg 3. Steg 2. Bevär mellan de infektionutlöta epioderna, infektionutlöta bevär >1 gång/mån och/eller våra anfall (atopi ökar indikationen för behandling). Inhalationteroid > 400 µg/dag + leuko trien antagonit och långverkande ß2-agonit (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. Inhalationteroid 400 µg/dag + leuko trien antagonit eller långverkande ß2-agonit (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. Kontinuerlig behandling med inhalationteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig atma, leuko trien antagonit 4 mg/dag + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. Steg 1b. Återkommande infektionutlöt atma (atopi ökar indikationen för behandling). Steg 1a. Kortvariga, lindriga bevär enbart vid luftväginfektioner. Periodik behandling med inhalationteroid flutikaon pray 125 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller budeonid nebulierad 250 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller leuko trien antagonit 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. ß2-agonit vid behov, helt i inhalation. Underhållbehandling atma barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trot inhalationteroid. Steg 2. Återkommande anträngningutlöt atma, behov av ß2-agonit > 2ggr/vecka Inhalationteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonit + leuko trien antagonit + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. Inhalationteroid 400 µg/dag + långverkande ß2-agonit och/eller leuko trien antagonit + inhalerad ß2-agonit vid ymtom. Inhalationteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doer. Leuko trien antagonit är ett alternativ till inhalationteroid i lågdo + inhalerad beta-2-timulerare vid ymtom. Steg 1. Enbart poradika lindriga bevär. ß2-agonit vid behov, helt i inhalation. 18
Behandlingeffekten vid infektionatma (viral wheeze) är ämre än vid äkta atma (multiple trigger wheeze). Använd inhalationteroidpray ge flutikaon pray 125 ug x 4 via andningbehållare eller vid nebuliering budeonid 250 µg x 4 i tre till fyra dygn. Behandlingen bör edan fortätta med 125 mg x 2 repektive 250 mg x 2 i ytterligare cirka ju dagar. NB! SIC! ange på receptet. Använd antileukotrien ge 4 mg en gång dagligen under cirka 10 dagar. Preparatet finn om granulat för användning från ex månader ålder. Om barnet fortfarande är obtruktivt efter ju till tio dagar behandling bör barnläkare konultera. Sammanfattningvi är behandlingeffekten vid renodlad infektionatma om regel måttlig och måte värdera mot läkemedelkotnaden och even tuella biverkningar. l Steg 2 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Alltid om vid behovmedicinering. Förebyggande underhållbehandling påbörja om barnet behöver beta-2- timulerare fler än två gångar per vecka. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet viar tecken på atopi, annan allergik jukdom eller är enibilierad mot päldjur eller kvalter. Dea barn har ärkilt tor rik att utveckla kronik atma och kan ha inflammerade luftrör även om ymtom bara uppkommer vid förkylning. Såväl inhalationteroid om antileukotrien kan använda, där antileukotrien är ett alternativ till inhalationteroid i låg do. Inhalationteroider En lämplig tartdo av inhalationteroider är 100 200 µg två gånger dagligen. Den doen bör behålla mint en månad edan ymtomfrihet har uppnått. Därefter kan doen ucceivt reducera till minta effektiva do. På litan finn budeonid (Giona Eayhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler) och flutikaon (Flutide Diku), båda ubtanerna är utan rik för ytemeffekter i rekommenderade doer på teg 2 och 3. Som alternativ till pulverinhala torer finn i inhalationprayen Flutide Evohaler att använda ihop med en pacer. Antileukotriener På litan till barn finn även montelukat (t ex Singulair) om ett alternativ till inhalationteroid i låg do. Välj antileukotrien är doen 4 mg dagligen för barn under 5 år och 5 mg dagligen om barnet är 6 14 år. l Steg 3 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Alltid om vid behovmedicinering. Inhalationteroider Vid otillräcklig atmakontroll kombinera inhalationteroid ( 400 µg/dag) med långverkande beta-2-timulerare (från 4 år ålder) och/eller antileukotrien. 19
Långverkande bronkdilaterare (beta-2-timulerare) Vid britande ymtomkontroll ge tillägg av långverkande bronkdilaterare. Dokumentationen är dock begränad vad gäller behandling av barn under tolv år. I Sverige finn två ubtaner för inhalation; almeterol (Serevent Diku, Serevent Evohaler) och formoterol (t ex Oxi Turbuhaler och Formatri Novolizer). Preparaten har narlik duration, men formoterol har nabbare tilllag och doreponegenkaper om gör att preparatet kan använda även om vid behovmedicinering, dock till ett betydligt högre pri per do än kortverkande. Kombinationpreparat (inhalationteroid plu långverkande bronkdilaterare) På litan finn flutikaon/almeterol (Seretide Diku, Seretide Evohaler) och budeonid/formoterol (Symbicort Turbuhaler) i olika tyrkor både vad aver teroid och långverkande beta-2-timulerare. Fata kombinationer med inhalationteroid och långverkande beta-2-timulerare kan med fördel använda då kombinationbehandling ane indicerad. De förenklar behandlingen vilket troligen förbättrar terapiföljamheten. OBS! gå inte över rekommenderade do i förhållande till ålder! OBS! Behandlingmodellen med användning av kombi n a tionpreparat om fat doering och därtill om vid behovmedicinering är godkänt fört från 18 år. l Steg 4 alla åldrar Om god atmakontroll ändå inte uppnå, höj teroiddoen till 500 800 µg/ dag. Fortatt tillägg av antileukotrien i kombination med långverkande beta-2- timulerare enligt teg 3. Snabbverkande beta-2-timulerare i inhalation ge vid ymtom oavett typ av underhållbehandling. Läkemedelbehandling vid KOL Diagnoen KOL baera på pirometri där kvoten FEV 1 (forcerad expiratorik volym under en ekund) och VC (vitalkapacitet) är < 0,7 efter bronkdilatation. Detta är identikt med tidigare beteckningen FEV% < 70 men man vill övergå till kvot för att lättare förtå begreppet. Då lungan elaticitet avtar med ålder har man valt att ätta kvoten vid 0,65 om man är äldre än 65 år (den k 0,65/65-regeln). Stadieindelning av KOL Svårighetgradering med tadieindelning och nomenklatur har varit föremål för många ändringar genom åren. I enate GOLD-dokumentet (Global initiative for chronic obtructive Lung Dieae) från december 2011 har man förökt kapa en mer individualierad behandlingtrategi baerad på utvärdering av lungfunktion, ymtom, exacerbationer och jukhuinläggningar. Dock har inga läkemedeltudier genomfört baerade på dea rekommendationer, varför det är mycket vårt att värdera konekvener av dea. Vi har därför valt att baera våra rekommendationer på de befintliga behandlingrekommendationerna från Läkemedelverket, dv Farmakologik behandling av kronikt obtruktiv lungjukdom, Information från Läkemedelverket 2:2009 id 15. www.lakemedelverket.e/upload/ halo-och-jukvard/behandlingrekommendationer/ KOL_rek_webb.pdf 20
Ob! Värden efter bronkdilatation. Stadium FEV 1 i % av förväntat kvot; FEV 1 / VC 1 >80 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 2 50 79 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 3 30 49 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 4 < 30 eller < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) < 50 amt negativa prognofaktorer* *Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kpa), kronik hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationpåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hyperekretion med ökad infektionbenägenhet. Röktopp är den enda åtgärd om påtagligt kan minka lungfunktion för ämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelbehandling vid KOL är väentligt mindre än vid atma och terapiprinciperna är mindre väl fatlagda. Läkemedelkonumtionen är omfattande trot den begränade effekten. Ickefarmakologika behandlingar åom rökavvänjning och jukgymnatik/ rehabilitering har tort värde. Rökavvänjningarbetet har emellertid tidigare varit förummat p g a dålig kunkap om hur detta ka bedriva. Sedan ett par år utbilda peronal i Region Skåne och en kur om leder till diplomering i tobakavvänjning ge årligen. För mer information om vårdprogrammet Tobak e vidare kapitel Tobakberoende. Man kan inte nog betona vikten av terapiutvärdering vid behandling av KOL. Vid utvärderingen har man dock tyvärr ällan glädje av lungfunktionmätning. Effekten uppkatta bät genom riktade frågor rörande pecifika ymtom om råden, t ex ökad infektionbenägenhet. Man kan vid vår KOL använda andra parametrar om exacerbationer och inläggning på jukhu. Behandlingmålen vid KOL är att minka ymtomen, förbättra livkvaliteteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fyika pretationförmågan amt att bibehålla lungfunktionen. Underhållbehandling vid KOL om baera på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde enligt Läkemedelverket rekommendation 2009 Stadium 1 2 utan Stadium 1 2 med Stadium 3 Stadium 4 ymtom FEV 1 50% ymtom FEV 1 50% 30 FEV 1 <50% FEV 1 <30% Röktopp, vaccination, fyik aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovakulära rikfaktorer. Pröva vid behovmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i förta hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-timulerare pröva. Inhalationteroider i kombination med långverkan de beta-2-timulerare vid anamne på upprepade exacerbationer. Oxygen vid kronik andningvikt. Obervera att tadium 1 och 2 lå ihop och läkemedelbehandling baera på förekomt av ymtom. 21
Kortverkande bronkdilaterare Här ingår åväl beta-2-timulerare om antikolinergika. Många KOL-patienter har inlag av reveribel luftvägobtruktion om varar på behandling med bronkdilaterare. Via patienter upplever ubjektiv effekt utan någon ökning av FEV 1, annolikt p g a änkt medelandningläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk. Kortverkande beta-2-timulerare Aktuella ubtaner är albutamol och terbutalin. Den vetenkapliga litteraturen viar inte någon killnad mellan dea två preparat vad aver effekt/bi effekt. På litan rekommendera Buventol Eayhaler, Ventilatin Novolizer och Ventoline Diku (albutamol) och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin). Salbutamol finn på litan även om Airomir Autohaler, om är en inandningaktiverad pray med en prifördel jämfört med Ventoline Diku och Bricanyl Turbu haler. Då man använder pray med pacer rekommenderar vi Airomir inhalationpray. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferener (e ovan). OBS! Regelbunden underhållbehandling med kortverkande beta-2-timulerare flera gånger (d v x 3 4) dagligen kall inte använda! Nebulieringterapi kall initiera av pecialit efter utprovning av behandlingeffekt och kall inte ätta in enbart p g a vårigheter med inhalationteknik. Det är av ytterta vikt att man mycket noggrant värderar indikationen för nebulieringterapi peciellt till äldre patienter (e ovan under nebulieringterapi). Kortverkande antikolinergika Den enda tillgängliga ubtanen är ipratropium, Atrovent, om viat effekt på ymtom och livkvalitet. Preparatet har en mer långamt inättande effekt än beta-2-timulerare och är tämligen biverkningfritt. Kaplar har dock lutat att tillverka och då långverkande antikolinergika (Spiriva) kommer in tidigare i behandlingtrappan än tidigare, är Atrovent ett mindre tilltalande alternativ än kortverkande beta-2-timulerare. Atrovent pray finn dock kvar och kan i via fall använda till exempel ho äldre patienter i kombination med pacer. Obervera att Atrovent aknar tilläggeffekt ho patienter om använder Spiriva. Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika I den här gruppen har tiotropium (Spiriva) länge varit enam ubtan. Fler är nu på väg att lanera. Den aktiva ubtanen tiotropium, har betydligt mer långvarig effekt än Atrovent, och ge endat en gång per dygn. Tiotropium har effekt på lungfunktion, ymtom, livkvalitet, fyik pretationförmåga, förebygger exacerbationer och har även i UPLIFT-tudien viat minkad mortalitet. Tiotropium har i tudier viat bättre effekt än ipratropium. I via tudier har man funnit fördelar för tiotropium jämfört med almeterol, men motvarande tudie mot formoterol är inte gjord. Man har viat additiv effekt på lungfunktion av tiotropium och formoterol. Därför rekommenderar vi att man ger tiotropium om förtahandmedel vid underhållbehandling av KOLpatienter med ymtom. 22
Spiriva har långamt inättande effekt och ka därför endat använda om underhållbehandling och ej för anfallkupering. Det tillför inget effektmäigt att höja Spiriva-doen. (Det har inte tuderat huruvida Atrovent kan ha någon tilläggeffekt vid akutbehandling. Till vidare rekommenderar vi därför oförändrade rutiner på vårdcentraler och akutmottagningar.) Spiriva finn även om inhalator Repimat, om ger ett finfördelat moln, om därmed inte har krav på pecifikt inhalationflöde. Repimat har annolikt fördelar för KOL-patienter med tarkt nedatt inpiratorikt flöde men är cirka 10% dyrare än Spiriva om pulver i inhalatorn Handihaler. Föriktighet bör ke vid förkrivning till patienter med känd hjärtrytmrubbning då data antyder ökad mortalitet ho dea patienter. Långverkande beta-2-timulerare I Sverige finn två ubtaner för inhalation formoterol och almeterol. Preparaten har narlik duration, men formoterol har nabbare tilllag. Vid KOL har underhållbehandling med långverkande bronkdilaterare gynnam effekt på ymtom, lungfunktion, fyik pretationförmåga, liv kvalitet och i via fall även effekt på exacerbationer. Det finn underökningar om talar för att den klinika effekten vid underhållbehandling med bronkdilaterare är met uttalad ho de KOL-patienter om har tört reveribilitet. Avaknad av påviad reveribilitet uteluter emellertid inte att behandlingen kan gagna patienten. Data från TORCH-tudien viar att det finn en något långammare lungfunktionförämring vid behandling med långverkande beta-2-timulerare (likom för inhalationteroider och kombinationpreparat). Viktigt är att följa upp och utvärdera den ubjektiva behandlingeffekten. Vi rekommenderar långverkande beta-2-timulerare om alternativ till tiotropium om man inte får effekt av det enare eller om tilläggbehandling men det är viktigt att utvärdera effekten. Ultralångverkande beta-2-timulerare En ultralångverkande beta-2-timulerare, indakaterol (Onbrez Breezhaler), med duration på 24 timmar introducerade under 2010. Likom med tiotropium (Spiriva) behöver man endat ta en inhalation per dygn och kan bli alternativ till tiotropium. Indakaterol har likvärdig effekt på lungfunktion, men bättre effekt på livkvalitet enligt INTENSITY-tudien. En nyligen publicerad tudie viade att Onbrez i kombination med Spiriva ökade FEV 1 och den inpiratorika kapaciteten mer än enbart Spiriva. Onbrez har även viat minkat antal exacerbationer, men det akna data på långtidäkerhet. Vår rekommendation är att Onbrez, även om tillägg till Spiriva, kall förkriva av lungpecialiter, till man definierat rätt plat för dea läkemedel i behandlingarenalen. Teofylliner Preparatgruppen rekommendera inte för underhållbehandling vid KOL oavett tadium p g a avaknad av modern dokumentation. Preparatet har mal terapeutik bredd, läkemedelinteraktioner och är biverkningbelatat. 23
Acetylcytein Vid oral behandling har man ej kunnat påvia någon lemlöande effekt. Den tidigare viade effekten på exacerbationer har ej kunnat verifiera i den k BRONCUS-tudien. Där kunde man inte heller påvia någon effekt på lungfunktionen. Man fann en måttlig påverkan på exacerbationer i en grupp KOL-patienter om inte behandlade med inhalationteroider. Terapigruppen rekommenderar inte detta läkemedel vid någon form av KOL (eller kronik bronkit). Steroidbehandling Inhalationteroider Inhalationteroider aknar indikation vid behandling av KOL tadium 1 och 2. Fört på tadium 3 och 4 finn indikation att använda inhalationteroider. Vid exacerbationbenägenhet bör kombinationen inhalationteroid och långverkande beta-2-timulerare använda, dock inte nödvändigtvi om kombinationpreparat. Aktiv uppföljning och terapiutvärdering bör ke efter 3 6 månader behandling. Flutikaon (Flutide Diku) och budeonid i form av Giona Eayhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler finn med på Skånelitan. Eayhaler och Novolizer är billigare än Turbuhaler och Diku. Kombinationpreparat (inhalationteroid plu långverkande bronkdilaterare) Kombinationpreparaten Seretide (flutikaon + almeterol) och Symbicort (budeonid + formoterol) utgör inte babehandling vid KOL och aknar indikation vid tadium 1 och 2. Båda preparaten bör använda vid tadium 3 och 4 vid exacerbationbenägenhet och utebliven ymtomkontroll trot behandling med bronkdilaterare. Rekommenderade doer för dea kombinationpreparat är för Seretide Diku Forte 1 do 2 gånger dagligen och för Symbicort Turbuhaler 2 doer x 2 eller Symbicort Forte Turbuhaler 1 do x 2. Orala teroider Det finn inga kontrollerade tudier av långtidbehandling med perorala teroider. De kall använda vid exacerbationer i korta kurer. Underhållbehandling med orala teroider är aktuellt för yttert få patienter och kall förkriva via pecialit. Övrig behandling roflumilat Roflumilat (Daxa) är ett läkemedel var behandlingprincip kiljer ig från tidigare KOL-behandling och om introducerade 2011. Det är en fofodie tera hämmare i tablettform om inta en gång dagligen. Daxa har viat för bättrad lungfunktion vid tillägg till långverkande beta-2-timulerare och långverkande antikolinergika ho KOL-patienter i tadium 3 och 4, amt även reducerat exacerbationer vid tillägg till långverkande beta-2-timulerare. Daxa aver att påverka både den ytemika och den pulmonella inflammationen vid KOL. Enligt de enate GOLD-rekommendationerna kan Daxa använda om tilläggbehandling till inhalationteroider och långverkande bronkdilaterare i tadium 3 o 4. Studier på detta pågår (REACT) men reultat är inte publicerade (beräkna vara klar 2014). Det finn alltå ännu inga vetenkapliga belägg 24
för ådan effekt, annat än i pot hoc analyer. Preparatet kall inte använda på KOL tadium 1 eller 2. Indikationen är underhållbehandling av vår kronikt obtruktiv lungjukdom (KOL) (FEV 1 < 50% av förväntat värde efter bronk dilatation) aocierad med kronik bronkit (lemhota) ho vuxna patienter med upprepade exacerbationer i jukdomhitorien, om tillägg till bronkdilaterande behandling. Daxa ubventionera endat för patienter om uppfyller kriterierna i indikationen och har provat inhalationteroid i kombination med långverkande bronkdilaterare och där man bedömt att fortatt behandling med inhalationteroid inte är lämplig. De vanligate biverkningarna är diarré och viktnedgång, det enare åg främt ho överviktiga patienter, men är inte relaterad till diarré. Det rekommendera noggrann monitorering då vi rik för pykika biverkningar inkluive jälvmord är noterade. I avvaktan på fa IV tudier med tora patientpopulationer, där man kan bedöma långiktiga biverkningar, åväl om att finna de rätta klinika plat vid behandling vid vår KOL, bör Daxa förkriva av lungpecialiter. Behandlingrekommendationer l Stadium 1 2 utan ymtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Symtomfria patienter kall givetvi ej ordinera några läkemedel all, däremot röktopp om de fortfarande är rökare. l Stadium 1 2 med ymtom ( 50% av förväntat FEV 1 ) Vid behovmedicinering ker i förta hand med kortverkande beta-2-timulerare. Vid regelbunden underhållbehandling rekommendera långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-timulerare ge. l Stadium 3 (30% FEV 1 <50% av förväntat) Patienterna behandla om vid tadium 1 och 2 med ymtom, men man kan även prova inhalationteroider och vid förekomt av täta exacerbationer, bör man prova med kombinationpreparat. l Stadium 4 (<30% av förväntat FEV 1 ) Patienterna behandla om vid tadium 3, men inhalationteroider och kombina tionpreparat bör alltid prova. Ingen indikation för teofyllin. Terapigrupp Allergi/Obtruktiv lungjukdom Referener Se www.kane.e/lakemedelradet/bakgrund/atmakol http://kane.e/upload/webbplater/allergicentrum/kunkapbanken/patientblad/ optichamber.pdf http://kane.e/upload/webbplater/allergicentrum/kunkapbanken/patientblad/vortex.pdf www.medicinintruktioner.e 25