Manus till presentationen Auditory Verbal Therapy (AVT) - Föräldrahandledning med fokus på empowerment.och talspråksutveckling via lyssnande Info om mig själv (moderator): Petra Nilsson Arbetar som hörselpedagog på Hörselvårdens hörselhabilitering inom Landstinget Västernorrland. Petra är utbildad specialpedagog och har en fördjupning inom tal-språk och kommunikation. Petra har också gått en diplomerad utbildning i AVT och har en pågående certifiering inom AVT. Certifiering inom AVT sker genom AG Bell. AG Bell The Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing - är en intresseorganisation i USA som bland annat certifierar personer som arbetar med AVT dvs Listening and Spoken Language Specialists certified Auditory Verbal Therapist/Educator. AG Bell stödjer barn och vuxna med hns liksom deras familjer, hälso- och sjukvården samt professionella genom utbildning och forskning. AG Bell förespråkar tidig diagnos och intervention, talspråklig utveckling och användande av hörhjälpmedel. Bild 1 Jag är glad att få vara här idag och berätta lite om det jag jobbar med nämligen AVT som står för Auditory Verbal Therapy och är en föräldrahandledningsmodell inom hörselhabilitering. Inledning: Idag kan majoriteten av barn med hörselnedsättning få möjlighet att, via hörseln, uppfatta alla ljud. Detta tack vare medicintekniska framsteg där cochleaimplantat och avancerade hörapparater möjliggör det på ett sätt som tidigare varit uteslutet. MEN hörtekniken medför dock inte att barnet automatiskt lär sig att lyssna, förstå och utveckla talspråk. Barnet behöver få hjälp med att lära sig att lyssna och tolka alla ljud. När barnet lär sig att uppmärksamma och tolka ljud får det de grundläggande förutsättningarna som behövs för att tillägna sig talat språk. Sedan 2005 började man screena barns hörsel vid födseln i Sverige. Tidig diagnos i kombination med tidig anpassning till hörselhjälpmedel och tidiga insatser i form av hörselhabilitering har stor betydelse för barnets hörsel och talutveckling. Eftersom det handlar om barn så är ju föräldrar och andra betydelsefulle vuxna såsom förskolepersonal särskilt viktiga. Hörselhabiliteringens insatser handlar därför idag i allt större utsträckning om
familjebaserad intervention där man stödjer föräldrar att interagera med och stimulera barnens förmåga när det gäller lyssnande, tal- och språk. Bild 2 Dagens presentation Jag tänker berätta vad AVT är, vikten av aktiv föräldramedverkan, samarbete med föräldrar och målsättningar. Jag tänker också berätta hur jag jobbar med AVT och ge några konkreta exempel på det. Men först tänker jag starta upp med ett filmklipp som visar hur barn fångas av musik. Sång och musik stimulerar neural aktivitet i hjärnan vilket är gynnsamt för små barns lyssnings- och talspråksutveckling och därför är det också viktiga inslag när man arbetar enligt AVT-metoden. Bild 3 filmklipp från YouTube Bild 4 AVT är en habiliteringsform där föräldrar ges kontinuerligt stöd i att hjälpa sitt barn som använder hörapparater och/eller cochleaimplantat att utveckla talspråk genom att använda sin hörsel och förmåga att lyssna optimalt. AVT följer AG Bells 10 grundprinciper som finns på deras hemsida. www.listeningandspokenlanguage.org/academydocument.aspx?id=563 Bild 5 -Förväntad utveckling i AVT: Barnet utvecklar talat språk genom att lyssna Gapet mellan hörselålder och kronologisk ålder minskar (eller inte uppstår). Det här gäller barn med hns/dövhet utan tilläggsdiagnos. Har man ytterligare diagnos så kanske man inte kan förvänta sig en lika snabb utveckling men det innebär ändå att man förväntas utvecklas så långt det är möjligt utifrån sina individuella förutsättningar. Bild 6 - Vad innebär AVT? AVT är först och främst för föräldrar till barn i 0-3 års ålder med HA och/eller CI men de tekniker och strategier som används inom AVT kan dock användas för de flesta barn som har en hörselnedsättning. Det gäller också äldre barn där man har funnit att om föräldrarna får stöd under en tid så ger det positivt resultat på barnens utveckling.
Bild 7 -.vad innebär AVT? AVT handlar om att ge fortlöpande utbildning av föräldrarna när det gäller hörsel/lyssnade, språklig utveckling och kognitiv utveckling. Föräldrarna kan uppmuntras att göra egna anteckningar i en föräldrabok för att få ett fördjupat lärande. Vi använder videoinspelning och det inspelade materialet kan användas som diskussionsunderlag tillsammans med föräldrarna. Det är också viktigt att avsätta tid för enskilda föräldrasamtal där man diskuterar målsättningar, tekniker/strategier, barnets utveckling m.m. Vid varje tillfälle får man möjlighet till diagnostisk utvärdering av barnets utveckling inom områdena lyssnande, tal, språk, kommunikation och kognition. Man samarbetar utifrån kort- och långsiktiga målsättningar och det är den typiska talspråksutvecklingen som är utgångspunkt för målsättningarna. Bild 8 - Föräldrar till barn med hörselnedsättning/dövet Vad vet man om föräldrar till barn med hörselnedsättning/dövhet? Mer än 90% av föräldrarna är normalhörande och därför är talspråk det vanligaste kommunikationssättet i hemmet. När vi träffar föräldrar så har de nyligen fått ett besked om att deras barn har en hns eller dövhet. Många upplever sorg, oro, tvivel och har många tankar om framtiden. Utifrån egna erfarenheter har jag upplevt att här kan AVT vara ett stöd och när man har kommit igång händer det ofta att föräldrarnas oro och tankar om framtiden, där man kanske ser hinder och svårigheter, kan vändas till något positivt; föräldrarna blir stärkta och ser möjligheter istället. Och det är kanske den viktigaste delen i arbetet. Det kan också vara så att när vi träffar föräldrarna och de har fått ett besked och när vi erbjuder insatser så tvekar de och känner att de vill vänta eftersom barnet är så litet men där har vi också en viktig uppgift att motivera och informera föräldrarna eftersom de tidiga åren är så viktiga. Man har också funnit att föräldrar talar annorlunda till barn med hörselnedsättning (Cole & Flexer, 2007). De kan ha färre verbala interaktioner och använda mindre komplext talspråk. jämfört med föräldrar till normalhörande barn (Nott, 2003). Stress kan påverka föräldrars förmåga att stödja barnets språkutveckling och även deras förmåga att interagera med barnet och knyta an till det. Så även om fokus är på lyssnande och talspråksutveckling så är arbetet mer komplext än så eftersom det också handlar om social och känslomässig utveckling samt utveckling inom områdena lyssnande, tal, språk, kommunikation och kognition. Men med riktad familjebaserad intervention kan man påverka föräldrar till barn med hörselnedsättning att prata mer och mer komplext (Yoshinaga Itano, 2010).
Bild 9 Varför tidig intervention? Tidig intervention behövs eftersom hjärnan utvecklas snabbt under de tidiga åren i ett barns liv; hjärnan utvecklas till 80% av sin storlek under de 3 första åren. Mycket av talspråksutvecklingen grundläggs under det första levnadsåret (Lacerda, 2006). Det finns många teorier om barns språkutveckling men de flesta baseras på samspel och barns medfödda förmåga att interagera med sin omgivning; barn lär sig språk i social och verbal interaktion med andra (Kuhl, 2007; Bloom, 2000). Har man en hns så kan det få konsekvenser när det gäller inlärning eftersom 90% av det som små barn lär sig sker spontant och omedvetet (Flexer, 2008). Det finns en bild som tydliggör detta på ett bra sätt: Bild 10 akustiska bubblan När man har en hns så lever man i en akustisk bubbla ; man har ett begränsat hörområde och 90% av det man lär sig sker via överhörning dvs att man tar till sig av omgivningens tal och det sker spontant och omedvetet. Barnet kommer inte att ha samma möjligheter att ramla över nya ord och begrepp. Här blir det därför tydligt att tekniker och strategier enligt AVT kan vara av nytta; det gäller till exempel att ordna en god ljudmiljö och att komma innanför den akustiska bubblan. Man behöver tala nära för bättre akustisk uppfattning, man kan behöva repetera ord och meningar, man kan använda barnriktat tal och sång för att underlätta lyssnandet samt paus för att låta barnet hinna processa det som sägs. Och det här är bara några av de tekniker och strategier som man kan använda sig av. Bubblan kan ju också påverkas av att barnet är nybörjarlyssnare, inte har hörteknik eller att batterierna är slut och barnet inte själv säger ifrån. Bild 11 - varför tidig intervention? Eftersom det har hänt mycket både inom teknik och forskning kring hjärnan så har behovet av insatser förändrats. Forskning kring hjärnans neuroplasticitet visar att plasticiteten är som störst under de 3,5 första åren. Plasticitet handlar om att hjärnan organiserar sig utifrån den stimulans den får och om man får mycket auditiv stimulans så utvecklas auditiva vävnader och neurala kopplingar och dessa ska ligga som grund för talspråksutvecklingen. Man har funnit att mängden och kvalitén på den auditiva informationen påverkar hjärnans utveckling. Om man får för lite auditiv stimulans så kan det resultera i ett underskott av neurala kopplingar. Hörseln utgör grunden för talspråksutvecklingen och när vi talar om hörsel så kan man istället tänka hjärnans utveckling eftersom vi hör med hjärnan och öronen är vägen in. För att påverka talspråksutvecklingen behöver vi komma åt hjärnan och bidra till att barnet
utvecklar neurala kopplingar. (ev skillnad mellan hörsel och lyssnande: hörsel är en passiv förmåga som handlar om akustisk tillgänglighet medan lyssnandet är en aktiv förmåga och det är en färdighet som behöver utvecklas. Man skulle kunna säga att lyssnande är när hörseln möter hjärnan). Bild 12 Vad behövs för att påverka hjärnan? Hart and Risley (1995) genomförde en studie där de fann att de barn som hade bäst språkutveckling hade hört 46 miljoner ord vid 4 års ålder. Och det gällde barn med typisk hörsel. Så om man går tillbaka till bilden med den akustiska bubblan så inser man hur mycket extra stimulans ett barn med hns behöver. Ord är bra men turtagningar är ännu bättre vilket innebär att kvalitén på kommunikationen har stor betydelse. Dahaene (2009) talar om 20,000 timmar av lyssnande som en grund för läsning och lyssnandet börjar redan vid spädbarnsåldern. Därför är det så viktig att få in ljuden till hjärnan så tidigt som möjligt. Ju mer man talar till ett barn på ett meningsfullt sätt, där den vuxne även lyssnar in barnets initiativ i interaktionen, desto mer troligt är det att barnet kommer att tala och ju mer man läser tillsammans med sitt barn desto mer troligt är det att barnet kommer att lära sig att läsa. Barn med hns behöver få höra ord och begrepp 3 gånger mer än barn med typisk hörsel p g av reducerad bandbredd orsakad av hns. Även om tekniken är bra så är det inte samma sak som att ha alla hårceller i snäckan och som ett resultat av en reducerad bandbredd och sämre akustisk tillgänglighet så behöver hjärnan fler försök för att utveckla neurala kopplingar. Hjärnan är fantastisk men den behöver fler försök om man har en hns. Audionomer och ingenjörer är nyckelpersoner eftersom det är de som möjliggör akustisk tillgänglighet och det är viktigt att ha ett samarbete med dem gällande hur barnen hör när man arbetar enligt AVTmetoden. Bild 13 Föräldrar hörnstenarna inom AVT Det är föräldrarna som har huvudrollen inom AVT och även om det kan tyckas vara en självklarhet att deras engagemang har betydelse för barns språkutveckling så finns det även evidens kring detta. För att få en tillräckligt effektiv intervention så behövs deras engagemang; föräldraengagemang är nyckeln till en effektiv intervention (Kaiser et al., 1998; Mahoney et al., 1998; Anderson, 2005). Det har också på senare tid börjat komma evidens kring AVT och man har bland annat funnit att barn till föräldrar som fått stöd enligt AVT har visat sig prestera bättre på hörsel och talspråksresultat (Dettman et al., 2013; Percy-Smith et al., 2012).
Bild 14 Föräldrar som samarbetspartners med fokus på empowerment Mot bakgrunden att föräldraengagemang behövs så samarbetar vi därför med dem och tanken är att stärka dem det handlar om empowerment. Man uppnår detta genom att engagera och involvera föräldrarna från dag ett samt samarbeta när det gäller målsättningar men sedan är tanken att man ska lämna över till föräldrarna. Det får inte bli så att föräldern blir beroende av handledaren och ser den som en expert eller att handledaren tar över utan tanken är att föräldern ska bli oberoende. Man jobbar därför för att jobba bort sig själv. Bild 15 Förälderns roll i AVT Föräldrarnas roll är att ansvara för barnets medverkan, att tolka barnets verbala och ickeverbala yttranden, att informera om barnets framsteg (vilket underlättar när man ska sätta nya mål) samt förstå och samarbeta kring de aktuella målsättningarna och omsätta de i samspel med sitt barn i vardagen. Bild 16 Långsiktiga målsättningar Målsättningsarbetet är en viktig del och dessa ska gälla som underlag för en behandlingsplan som gäller ca 3-6 månader och dessa ska utvärderas kontinuerligt. Det kan inledningsvis vara bra att ha föräldrasamtal utan barn där man bland annat diskuterar målsättningar som sedan följs upp när det är dags att formulera nya mål. Långsiktiga målsättningar kan, förutom att barnet ska kunna kommunicera på talspråk, handla om att: vara inkluderad i förskola/skola med lämpliga stödåtgärder, att förbereda för läs- och skrivutveckling och skolstart samt att barnet ska bli en självständig individ som är inkluderad och delaktig i det hörande samhället. Bild 17 Kortsiktiga målsättningar De kortsiktiga målsättningarna (är de som ska gälla i ca 3-6 mån och utvärderas kontinuerligt) och de ska vara konkreta, uppnåbara och mätbara delmål inom 5 områden lyssnande, tal, språk, kommunikation och kognition. Målsättningarna får inte vara för vaga tex att utveckla talspråksförståelsen utan ska vara konkreta såsom exempelvis att konsekvent förstå varfrågor. Men målen behöver inte bara gälla barnet utan det kan handla om att få föräldern att bli mer delaktig eller att föräldern ska ha med sig en anteckningsbok eller att lära ut en strategi/teknik varje vecka.
Bild 18 Bakgrundsinformation om Vidar Jag kommer att visa några videoexempel på hur det kan gå till när man träffar föräldrar och barn men först vill jag ge lite information om barnet. Födelsedatum och kronologisk ålder (KÅ) : mars 2014 Ålder vid diagnos: 2 mån Typ och grad av hns: dubbelsidig sensorineural hns (medelsvår hö, grav vä). Ålder vid HA/CI (HÅ): 3 mån, CI 1 12 mån AVT-ålder: påbörjades vid 5 mån Social situation: bor tillsammans med mamma. pappa, storasyster och en hund. Går inkluderat på kommunal förskola med resursperson. Annan information: föräldrarna vill att V skall lära sig teckenspråk parallellt med talspråk och de har gått TUFF-utbildning. Kommer att påbörja användning av kompletterande hörteknik i förskolan. Bild 19 AVT i praktiken För att ni ska få en förståelse för vilka mål vi arbetar med i videoklippet så går jag igenom dessa innan. Vi jobbar med Lings ljud som är en del av så kallade lära-lyssna-ljud. Läralyssna-ljud används vid det tidiga lyssnandet för stimulans av hörsel och tidig begreppsbildning. Ljuden är kopplade till en sak, aktivitet eller händelse. Det är orden vi vill komma åt och vi använder orden från start i fullständiga meningar, men ljuden är en del på vägen dit, på samma sätt som vi använder t ex ljudhärmande ljud för katt mjau eller vov vov för hund med normalhörande barn. Lings ljud är 6 ljud som utgör en grov representation av talbananens område. MÅL: Reagera på Lings ljud ( a, i, o, m, s, tj ) Göra ljud-sak-associationer (koppla ihop ljud/sak) Tekniker/strategier: De tekniker och strategier som används är; Ljud-före-sak (ljudet/ordet/meningen kommer först) Huvud strategin inom AVT är audition first det vill säga man ger auditiv information innan man backar upp det visuellt. lyssnagesten (peka på örat och uppmana till lyssnande för att dra uppmärksamheten till det auditiva)
Pausa (för att låta barnet processa + signal för förväntad turtagning) Bild 20 Filmklipp Som ni såg så förekommer det en hel del naturliga gester och mimik och det ser kameran naturligtvis vilket man kan prata om i efterhand MEN vi förespråkar naturlig kommunikation och i den naturliga kommunikationen ingår gester och mimik och det är i vardagen föräldrarna ska kommunicera med sina barn och kommunikationen ska, inom AVT, vara så naturlig som möjligt. Det viktiga är att föräldrarna lär sig använda sig av tekniker och strategier såsom ljud-före-sak, tala nära, pausa etc. Bild 21 Att omsätta tekniker/strategier i vardagen Efter det att vi har träffats är det meningen att föräldrarna ska omsätta tekniker och strategier i sin vardag. Ni kommer att få se ett klipp där mamma Erika sjunger tillsammans med Vidar och då och då gör hon en paus för att låta Vidar processa det han hör samt som signal för förväntad turtagning. När man sjunger, läser eller gör rim och ramsor med sina barn så kan man pausa för att sedan låta barnet fylla i det som är utelämnat. Om barnet klarar av det så vet man att barnet har hört och minns. Det kallas för auditory closure inom AVT och är en träning i auditivt minne och ett första steg i att barnet lär sig fylla i språkliga luckor via aktivt lyssnande, vilket i sig är viktigt för talspråksutvecklingen men också något som vi gör naturligt i audioverbal kommunikation. Bild 22 Filmklipp Mamma sjunger Lilla hästen Plopp och pausar då och då medan V fyller i. Sedan ett kort klipp där mamma läser för V ( modeling vuxen som tydlig modell, ger beröm när V använder sin röst). Bild 23 Sammanfattningsvis AVT syftar till att: Engagera föräldrar till tidig audioverbal interaktion med sitt barn Sträva efter att etablera ett tidigt och naturligt lyssningsbeteende hos barn med hörselnedsättning på ett liknande sätt som för normalhörande barn Etablera tidig audioverbal kommunikation som grund för fortsatt lyssnings- och talspråksutveckling Uppmuntra social och emotionell utveckling i meningsfull kommunikation med andra
Stärka föräldrarna och ge redskap och kunskap om sitt barns utveckling Bild 24 Tack för att ni lyssnat! För mer information: www.agbell.org www.agbellacademy.org www.auditory-verbal.org petra.nilsson@lvn.se