Initiering, underhållsbehandling och utsättning
Klassiska ångeststörningar, vilket SSRI? 1. Fluoxetin 10 40 mg/d 1. Flest studier evidens A 2. Måttlig effektstorlek låga doser? 2. Sertralin: flexibel dos 50 200 mg (m=150 mg) 1. 2 studier, varav CAMS ++ - evidens A 2. Måttlig god effektstorlek 3. Fluvoxamin 50-200 (300 adolesc) mg/d 1. En högkvalitativ studie RUPP evidens (A) 2. God effektstorlek
Läkemedelsbehandling vid ångeststörning hos barn och ungdomar SSRIs enda LM som stöds av RCT med PBO för: SAD, GAD, SocPh och OCD således Förstahandsval Beakta komorbiditet Beakta lyckade/misslyckade LM-beh I familjen Det finns inga riktlinjer för när mer än ett LM behövs vid beh av ångeststörningar Initiera ett LM i taget Följ biverkningar noga ex. med särskild Biverkningslista 3
SSRI s vid Ångeststörning Diskutera medias rapporter om SSRI/LM med familjen Val av SSRI: EBM, biverkningar, halveringstid, positivt svar hos nära släkting Somatiska symptom före behandlingsstart Överväg medicinerings fri period efter stabilt bra under ½ - 1 år, period med liten stress, Inte höst/vinter Fånga upp ev. återfall 4
Insättning av SSRI/klassiska Ångestsyndrom Start Low Sertralin 25 mg Fluoxetin 10 mg Fluvoxamin 25 mg Doshöjning var 3 7 dag (Robust eller känslig)? Anamnes på biverkningar tidigare psyfarm? Till dos som kan ge effekt barn lägre/adolesc högre Sertralin 75-125 mg Fluoxetin 30-50 mg Fluvoxamin 75-125 mg Slutdos CAMS m= 135-146 mg som tolereras väl Range Sertralindos i båda grupperna 25 200 mg
OCD/Vilket SSRI? 1. Fluoxetin 10 40 mg/d 1. Flest studier evidens A 2. Måttlig effektstorlek låga doser? 2. Sertralin: flexibel dos 50 200 mg (m=150 mg) 1. 2 studier, varav POTS ++ - evidens A 2. Måttlig god effektstorlek 3. Fluvoxamin 50-200 (300 adolesc) mg/d
Start low, go slow, BUT GO! Använd den lägsta dygnsdos som tolereras och som ger tillräckligt god symptomlindring Lindring SDR kvarstår Remission SPT kvarstår men diagnosen kan inte ställas Frisk Inga symptom Varför sikta på full remission/frisk? Kvarstående symptom felutvecklar hjärnan/ diabolic learning Kvarstående symptom ökar risk för återfall Psykiska symptom innebär ett lidande Försämrad funktion under viktiga år kan skada utvecklingen
Monitorera biverkningar Psykiska biverkningar Skilj från det sdr du behandlar Ångeststegring hos många efter 3-4 veckor under ca 3-7 dagar/signal om effekt Kroppsliga biverkningar Även ångestpatienten kan ha sexuella biverkningar Använd biverkningsformulär signalerar omsorg och professionalitet Diskussion om biverkningar minskar risken att man avbryter psykofarmakabehandling
Hur länge ska vi behandla med LM? LM hjälper minska ångest och bekymren Under pågående ångest/ocd störning tror barnen att detta är jag När bättre lära om hur jag är Om ångestsjukdomen varat X år hur lång tid tar omlärningen? Vissa patienter vill inte sluta LM Läkare glömmer planera utsättning LM ska inte vara livslång Underhållsdos Motsvarande 50 100 mg När ANX/OCD i full remission eller sub-klinisk ANX CBT-booster? Vissa patienter behöver lång underhållsbehandling/ängsligt temperament? Walkup AACAP 2008
Hur länge ska vi behandla med LM? LM innefatta minst ett år av gott svar Full remission/subklinisk Inte symptom som tränger igenom Ej försämring under del av året CBT under/efter utsättning vid tröskeldoser Förlägg utsättning så att ev. återfall kan hanteras Långsam nedtrappning > 3 månader Kontrollera 1 år efter utsättningen Walkup AACAP 2008
Dåligt svar på adekvat SSRI vid OCD/klassiska ångestsyndrom Har KBT byggd på E/RP använts med tillräckligt mycket Exponeringsövningar? Finns terapistörande faktorer som ej uppmärksammats? Samsjuklighet, Sekundärvinst, Familjeproblem Byta till annat SSRI eller SNRI (anx) Farmakologiska Förstärkningsstrategier vid klassiska anx SSRI/Fluvoxamine + Clomipramine SSRI + Buspirone SSRI + Atypiska Neuroleptika ex Risperidone, Abilify, Zeldox Svåra fall addera Benzodiazepine 11 Sucheta Connolly AACAP 2005
Behandlingsrefraktär OCD ANL som augmentering av SSRI Risperidone Fitzgerald (1999), Thomsen (2004); Dos: 0.5 3.0 mg/d Aripiprazole Storch (2008), Murphy* (2009), (Pessina 2009 - vuxenpat); Dos: 3-5 mg/d SSRI + CMI Figueroa (1998) anpassad dos av bägge Fluvoxamine ej övr SSRI pga påverkan på CMI nedbrytning *Målgrupp TS varav 50% OCD