Typ 1 diabetes och träning - diabetesfysiologi

Transkript

1 Typ 1 diabetes och träning - diabetesfysiologi Henrik Wagner Specialistläkare Endokrinsektionen, SöS Varför fysisk aktivitet? Glädje, del av normalt liv Möjliga positiva effekter vid typ 1 diabetes Glykemisk kontroll kanske inte beroende på svårigheter med hypoglykemi eller åtgärder att motverka? BT, lipider Kroppskonstitution Välmående, stresstålighet 1

2 NDR 2013 NDR

3 Hypoglykemi Under aktivitet Efter aktivitet Hyperglykemi Varför problem? För lite insulin ketoner? För mycket kolhydrater Högintensiv träning (stresshormoner) Frisk träningsfysiologi Metaboliskt svar för att tillgodose energitillförsel till muskler Fin balans mellan flera hormoner Insulin Stresshormoner (kontraregulatoriska) Adrenalin Noradrenalin Kortisol Glukagon Tillväxthormon Svårt att uppnå vid typ 1 diabetes 3

4 Uthållighetsträning /aerob aktivitet I början förbränns muskelglykogen Därefter glykogenolys i lever α-adrenerg stimulering (sympaticus samt katekolaminer) sänker insulinsekretion glukagon/insulinkvot ökar Insulinoberoende upptag i muskler via GLUT-4 Katekolaminer lipolys fria fettsyror 4

5 Sprint/anaerob träning Laktatproduktion Ej fullständig kolhydratförbränning, kräver högre glukosflöde Kraftig ökning av katekolaminer ökad glukosproduktion från levern Insulin relativt konstant men stiger kraftigt när aktiviteten slutar hyperglykemi + hyperinsulinemi bidrar till att återställa muskelglykogen = återhämtning Vid typ 1 diabetes då? Aerob träning Ökad risk hypoglykemi 1. Relativ hyperinsulinemi glukosproduktion från levern ökar inte adekvat 2. Högre insulinnivåer perifert ökat glukosupptag i muskler 3. Eventuell tidigare hypoglykemi nedsätter det kontraregulatoriska svaret med 40-80% - 3 x mer glukos behövs under aktivitet 4. Hypoglykemisymptom kan vara svårare att känna under träning 5

6 Vid typ 1 diabetes då? Anaerob träning Risk hyperglykemi Hormonella svaret ganska likt under träning Insulin ökar dock inte direkt efter träning hyperglykemi post-träning Sämre återhämtning då inte muskelglykogen fylls på adekvat Högintensiv aktivitet kontra måttlig Kym J. Guelfi et al., Diabetes Care 2005:28:

7 Mean ± SE plasma glucose during exercise and recovery for aerobic exercise performed before resistance exercise (AR, dashed line with ) and resistance exercise performed before aerobic exercise (RA, solid line with ) (n = 11). *Difference from baseline during exercise where P < Difference between conditions where P < Change throughout recovery from end-exercise level where P < Yardley J E et al. Dia Care 2012;35: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Mean glucose (n = 12) as measured by continuous glucose monitoring from 1 to 12 h after exercise following aerobic exercise performed before resistance exercise (AR, dashed line) and resistance exercise performed before aerobic exercise (RA, solid line). Yardley J E et al. Dia Care 2012;35: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. 7

8 Effect of a 10-s sprint on blood glucose after moderate-intensity exercise. Bussau V A et al. Dia Care 2006;29: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Vanliga faktorer Factors that affect changes in blood glucose during exercise Hypoglycemia Glucose unchanged Hyperglycemia Hyperinsulinemia due to proximity to or excessive dose of administered insulin (both bolus and basal) Exercise prolonged - usually more than minutes and/or no extra carbohydrate intake Moderate intensity aerobic exercise (50-75% maximal aerobic capacity) Non-familiarity with an activity, requiring greater energy expenditure than when in a trained state Insulin preexercise adjusted appropriately Appropriate carbohydrate consumed Hypoinsulinaemic state prior to and during exercise The emotion of competition eliciting an adrenal response Short, intermittent bouts of intense anaerobic activity eliciting an increase in adrenal response Excessive carbohydrate consumed Post exercise, when glucose production exceeds utilization Robertson K et al., Exercise in children and adolescents with diabetes, Pediatric Diabetes 2009:10 8

9 Sen hypoglykemi 6-24(-48) timmar efter fysisk aktivitet Beror troligen ffa. på rekrytering av GLUT- 4 för att återställa muskelglykogen Föregående träning nedsätter kontraregulatoriskt svar på hypoglykemi Bifasiskt ökat glukoskrav Difference in glucose infusion rate (GIR) between exercise and rest studies (mg/kg min) McMahon S K et al. JCEM 2007;92:

10 Så vad göra? Vilken typ av aktivitet? Glukosmonitorering, ev CGMS Planering insulin, kolhydrater Undvik hypoglykemi, ev inte träna efter signifikant episod Testa olika strategier Olika strategier Strategy Advantages Disadvantages Reducing pre-exercise bolus insulin Reducing pre-exercise basal insulin Taking extra CHO with exercise Pre- or post-exercise sprint Insulin pump therapy Reducing basal insulin postexercise Reduces hypoglycaemia during and following exercise; reduces CHO requirement As above Useful for unplanned or prolonged exercise Reduces hypoglycaemia following exercise Offers flexibility and rapid change in insulin infusion rates postexercise Reduces nocturnal hypoglycaemia Needs pre-planning; not helpful for spontaneous exercise or for late post-prandial exercise As above, causes pre- and late post-exercise hyperglycaemia May not be possible with some exercises; not helpful where weight control is important; easy to overreplace causing hyperglycaemia Effect limited to shorter and less intense exercise Expensive; may not be practical for contact sports (e.g., rugby/ football/judo) May cause morning hyperglycaemia Lumb AN, Gallen IW. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16:

11 Minskad bolus före... Examples of percent reduction in pre-meal insulin bolus for a carbohydrate-containing meal Duration of exercise and recommended reduction in insulin Intensity of exercise 30 minutes 60 minutes Low (~25% VO 2 max) 25% 50% Moderate (~50% VO 2 max) 50% 75% Heavy (~75% VO 2 max) 75%...dock ökad risk hyperglykemi före och efter aktivitet Robertson K et al., Exercise in children and adolescents with diabetes, Pediatric Diabetes 2009:10 Extra kolhydrater Sänkt insulindos i kombination med extra kolhydrater oftast bäst Mixad måltid helst 3-4 timmar innan Eventuellt kolhydratdryck en timme innan ger också vätska! 11

12 Innan aktivitet Glukos helst 6-8 mmol/l vid start av aktivitet Glukos < 5 mmol/l tillför KH innan träning Glukos > 15 mmol/l mät ketoner Om ketoner avstå från träning och åtgärda Annars aktivitet ofta OK Kolhydrater under träning Sockerinnehållande dryck (6 %) ca g/kg/timme under aktivitet lägre om tagit mindre insulin. Ffa om aktivitet > 60 min och aerob. Vikt 70kg Lågintensiv träning -promenad, golf, trädgårdsarbete 20-35g KH/timme Medelintensiv bollsport, löpning, cykling 35-45g KH/timme Högintensiv hård cykling/löpning, simning 45-60g KH/timme 12

13 10g KH Hur mycket av vad? ½ banan, 15 russin, 1 äpple, ½ apelsin 2 dl mjölk, 1 dl saft, 1 dl sportdryck 2/3 brödskiva, 1 knäckebröd...och efteråt Tillför kolhydrater snart (inom 90 min) efter avslutad aktivitet Sänkt basalinsulin, extramål med lågt GI eller sänkt bolus efter aktivitet för att minska risk för sen hypoglykemi Mät glukos innan sänggående - ökad risk om < 7 mmol/l? 13

14 Pump Ej lämpligt vid kontaktsporter Helst ej bortkopplad > 2 timmar, Om bortkopplad - ta 50% av missad basal som bolus efter aktivitet Säkrare sänk basal 20-50% 1½ timme innan samt under aktivitet Hyperglykemi pga anaerob träning ge liten bolus under eller direkt efter Obs! sen hypoglykemi eventuellt sänkt basal efter Bolusråd i pump Kan lägga in reduktion av måltidsdos beroende av aktivitet (bolusråd) Måttlig träning Hårdare träning 14

15 Annat att tänka på... Insulininjektion i arbetande extremitet kan öka absorption Värme ökar energiåtgången vid aktivitet Ovan form av aktivitet kan ge större glukossänkning Tävling/stress ger ökade stresshormoner ökat blodglukos Annat att tänka på... Regelbunden träning (varannan dag) ger troligen jämnare insulinkänslighet och därmed glukos Informerat träningssällskap! Ta med glukos (tabletter, gel) Lång aktivitet (flera dagar) insulinbehovet kan minska 20-50% 15

16 Glöm inte det vanliga... Alkohol Dehydrering Vikt lika före och efter aktivitet Referenser ISPAD Guidelines: Robertson K et al., Exercise in children and adolescents with diabetes, Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl. 12) Hemsidor: runsweet.com diabetes-exercise.org 16

17 GLUT-4 Mitokondriell biogenes Gen transkription PGC-1 expression Fettoxidation Oxidativ stress PKC Glycerolipider CPT-1 AMPK ACC Malonyl CoA MAP kinas MCD Motion / träning 17

18 Kliniska effekter blodtryck Chen YL et al, J Sports Sci Feb;28(4):361-7 Kliniska effekter stress Brand S et al, J Adolesc Health Feb;46(2):

19 Typ av träning? Absolute improvement in insulin resistance for each intervention group Davidson, L. E. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply. Vissa svarar på träning bättre - responders 18 3mån träning Insulinkänslighet (M-värde) Före Efter 19