DT-urinvägar på patienter med flanksmärta - En studie av patientnytta och risker

Transkript

1 Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för radiologi Projektarbete, 5 p Läkarprogrammet, Uppsala Universitet DT-urinvägar på patienter med flanksmärta - En studie av patientnytta och risker Författare: Sami Abu Hamdeh Handledare: Maria Lönnemark

2 Introduktion Stensjukdom i urinvägarna (Nefrolithiasis/Urolithiasis) drabbar % av männen och 3-5 % av kvinnorna i Sverige någon gång under en livstid, och sjukdomen är ofta recidiverade med en återfallsfrekvens på upp till 50 %. Stensjukdomen beror sannolikt på utfällning av saltkristaller i njurarna, dels på grund av övermättnad, dels på grund av brist på ämnen med saltkristallationshämmande funktioner. Urinstenar delas vanligen upp i fyra huvudsakliga grupper. Kalciumstenar innehållande främst kalciumoxalat och kalciumfosfat utgör % av samtliga stentyper. Infektionsstenar, eller om konkrementet utfyller njurbäcken och två calyces, korallstenar orsakas av ammoniumsulfat och karbonatapatit som utfälls av ureasproducerande bakterier och utgör %. Urinsyrastenar som utgör 5 % av samtliga stentyper bildas efter ökad exkretion av urinsyra som ses vid gikt eller snabb cellnedbrytning såsom vid cytostatikabehandling eller maligna tumörer. Den sista huvudsakliga stentypen som utgör ca 1 %, är cystinsten som orsakas av en ärftlig defekt i tubulära absorptionen av cystin. Symtomen vid ockluderande konkrement i urinvägarna och efterföljande förhöjda tryck i njurbäcken och uretär är oftast kraftig smärta i flanken med utstrålning mot ryggen som i vissa fall kan åtföljas av kräkning. Vid lågt sittande uretärstenar kan symtomen vara låg smärta i buken ibland kombinerat med blåsträngningar. Stensjukdom, speciellt vid stenar sittande i njurbäcken eller calices, kan utöver att signalera i form av akut smärta ge mer dova symtom såsom smärta av molande karaktär i flanken. Majoriteten av stenar i urinvägarna (80-90 %) avgår spontant och behöver inte behandlas annat än med analgetika i smärtlindrande syfte, vanligen NSAID som har en trycksänkande effekt i urinvägarna ovan stenen genom att sänka filtrationstrycket. För större stenar, som ej kan förväntas avgå spontant och riskerar täppa till urinavflödet från njuren, finns numera goda och för patienten skonsamma behandlingsmöjligheter som extrakorporal stötvågsbehandling (ESWL) eller endoskopisk behandling. Vid avstängd pyelit, det vill säga tillkomst av infektion i en njure där stensjukdom täppt till avflödet, riskerar patienten att utveckla livshotande urosepsis varför parenteral antibiotikabehandling och snabb avlastning av det tilltäppta flödet är nödvändigt. Radiologisk diagnostik De senaste åren har man inom radiologisk diagnostik av patienter som sökt sjukvård på grund av symtom på flanksmärta talande för stensjukdom successivt sett en övergång från den tidigare frekvent använda konventionella röntgen, urografiundersökningen, till datortomografisk undersökning av urinvägarna. Anledningen till att röntgenläkare idag rekommenderar DT-undersökning vid dessa symtom är att DT-undersökningen i studier gjorda under senare tid visat sig överlägsen konventionell röntgen urografi, med högre sensivitet och specificitet vid diagnostik av misstänkta symtomgivande urinvägskonkrement [1-4], beroende på DT-undersökningens betydligt bättre bildkvalitet och bild- 2

3 information. Av de huvudsakliga stentyperna kan urinsyrastenar och till viss del även cystinstenar inte detekteras med konventionell röntgen då de ej är röntgentäta, däremot ses de tydligt med DTundersökning. DT kan även med stor precision detektera små stenar, någonting som konventionell röntgen urografi visat brister på. Det ökade bildinformationsutbytet som DT-undersökningen ger är även fördelaktigt då det ger möjlighet till upptäckt av alternativa diagnoser som orsakar patientens symtom [2, 5-7], vilket kunnat föranleda att rätt terapi insatts i ett tidigare skede. Trots att den snabba teknologiska utvecklingen inom radiologin har minskat skillnaden mellan den stråldos patienten exponeras för vid DT-urinvägar respektive konventionell röntgenurografi har datortomografin fortfarande nackdelen att den utsätter patienten för en signifikant högre stråldos. I the National Academy of Sciences Committe on the Biological Effects of Ionizing Radiation (BIER) rapport BIER VII från 2005 [8] beräknas den stråldos som människan egenhändigt producerar utgöra 18 % av den totala strålningen invånare i USA exponeras för årligen, varav 79 % av denna strålning utgörs av strålning från diagnostisk radiologi. Det tycks troligt att DT-undersökningar utgör en större del av denna av diagnostisk radiologi alstrade strålning [9]. Detta är för en population relativt höga doser människoproducerad strålning, och blir för den enskilde patienten, som till exempel vid manifest recidiverande njursjukdom kan komma att genomgå ett antal DT-undersökningar, en tämligen stor ökning av den årliga strålningsexponeringen. Man har därför uttryckt oro över den befarade följden av höga ackumulerade stråldoser, där det föreligger en risk för seneffekter framförallt i form av cancerutveckling. I ett försök att estimera den potentiella risken för stokastiska effekter av stråldoser vid DT-undersökningar har man i en studie av Brenner DJ, och Elliston CD använt sig av stråldoser som överlevare efter de två atombomber som 1945 föll över Hiroshima och Nagasaki exponerades för. Hos personer som vid atombombningarna exponerades för stråldoser jämförbara med de mängder joniserande strålning patienter vid enstaka till upprepade DT-undersökningar får, har man sett en liten dock signifikant ökad livstidsrisk för malignitetsutveckling [10]. Trots att risken för iatrogent orsakad letal cancer är relativt liten (i ovan refererad studie estimerad till 0.08% vid en helkropps DT-undersökning vid 45 års ålder, motsvarande 12 msv exponering) visar detta nödvändigheten av att försöka begränsa användandet av joniserande strålning, samtidigt som patientnyttan med den säkra diagnostik som DT-undersökningen medför är säkerställd. Det är troligt att det hos vissa patienter går att finna alternativa diagnoser bakom symtomen, vilket i vissa fall kan vara livshotande och därmed helt motiverar den risk stråldosen innebär. Men det är även möjligt att DT-urinvägar vid flanksmärta för vissa patientgrupper innebär liten sannolikhet för patologiska fynd som inte hade kunnat upptäckas med andra mindre strålningsalstrande diagnostiska metoder, och därmed innebär en omotiverad hög risk för patienten. 3

4 Studiemål Syftet med det aktuella projektet var att studera nytta och risk vid DT-undersökningar utförda på patienter med flanksmärta. Material och Metod Samtliga remisser från patienter som remitterats till Röntgenkliniken på Uppsala Akademiska Sjukhuset för akut eller elektiv datortomografisk undersökning av urinvägarna under perioden till , (totalt 1297, varav 416 akuta respektive 881 elektiva undersökningar) granskades retrospektivt. Patienter där flanksmärta stod angivet i remissen, där symtom ej stod angivna i remissen men som av den behandlande läkaren tolkats som misstänkt stensjukdomsorsakad samt patienter där det i remissen stod angivna besvär av mer diffus karaktär men där den behandlande läkaren misstänkt stensjukdom som orsak inkluderades i studien (totalt 481 undersökningar, 271 akuta och 210 elektiva). I de fall där patienten kommit elektivt till DT-urinvägar för kontroll av urinvägskonkrement som man vid akuta flanksmärtesymtom redan konstaterat med en tidigare DT-undersökning, valde man att endast inkludera den akuta diagnostiska undersökningen i studien. Patienter som remitterats för datortomografisk undersökning av urinvägar av andra orsaker blev ej inkluderade i studien. För patienter inkluderade i studien hämtades bilder för granskning från Röntgenklinikens databasarkiv. I protokoll angavs sedan för samtliga patienter ålder, kön, på remissen angivna frågeställningar samt patientens symtomatologi. Huruvida DT-undersökningen var akut utförd, respektive elektiv studerades samt vid elektiva undersökningar antal dygn efter remissutfärdande DT-undersökningen utfördes. I de fall där patienten fått en tid för undersökning, men själv valt att flytta denna till annat datum, angavs dygn till undersökning från remissutfärdande till patientens första erhållna undersökningsdatum. Samtliga undersökningar inkluderade i studien var gjorda med Röntgenklinikens två multi-detector datortomografer, flertalet akuta undersökningar utfördes med en Siemens Volume Zoom och flertalet elektiva undersökningar med en Siemens Sensation 16. Beroende på klinisk misstanke användes olika antal faser vid undersökningarna, DT utan kontrast (nativ fas), DT nativ fas och utsöndringsfas med kontrast (2-fas), DT nativ fas, artärfas och utsöndringsfas (3-fas) DT nativ fas, artärfas, venfas och utsöndringsfas (4-fas), DT nativ fas och venfas, DT nativ fas, venfas och utsöndringsfas samt DT nativ fas, artärfas och venfas. Där de initiala undersökningsfaserna inte gett bilder som ger optimala granskningsmöjligheter fick man tillägga ytterligare undersökningsfaser, antingen i ryggläge, eller vid behov i bukläge. För undersökning total Dose Length Product (DLP, uttryckt i enheten mgycm) protokollfördes. DLP kunde sedan användas för att beräkna den effektiva stråldosen patienten exponerades för. Vid beräkning av effektiv stråldos (uttryckt i msv) multiplicerades för aktuell undersökning erhållen total DLP med en omräkningsfaktor, vilket för DT-urinvägar är msv/mgycm [13]. 4

5 Fynd av uretärsten, njurstenssjukdom eller om undersökningen bedömdes som normal studerades samt eventuella fynd av annan patologi som möjligen kan förklara eller sannolikt förklarar patientens symtom. Resultat Totalt 481 patienter inkluderades i studien, varav 271 undersöktes akut och 210 undersöktes elektivt. För de elektiva undersökningarna varierade antal dygn från remissens utfärdande till undersökning mellan dygn med ett medelvärde på 44 dygn (SD ±22.7). 151 män (55.7 %) och 120 kvinnor (44.3 %) undersöktes akut, respektive 112 män (53.3 %) och 98 kvinnor (46.7 %) för elektiva undersökningar. Akut undersökta patienter var mellan med en medelålder på 51.5 år (SD ±17.5) och elektivt undersökta patienter mellan 8-86 där medelåldern beräknades till 50 år (SD ±15.5). Åldersfördelning kan ses i figur nedan. Åldersfördelning DT-urinvägar Samtliga Akuta Elektiva Ålder Undersökningsfynd Akuta undersökningar Hos 155 (57.2%) av 271 akut undersökta patienter gjordes fynd som med stor sannolikhet förklarade patientens symtom (Tabell 1 och 2). Hos ytterligare 8 patienter (3%) gjordes möjligen förklarande fynd, 6 patienter med status post stenavgång och misstänkt lymfadenit hos 2 patienter (Tabell 3). Hos 108 patienter gav DT-undersökningen ingen förklaring till patientens besvär. 116 patienter (42.8%) diagnostiserades med uretärsten. I ett fall ansågs dock inte detta vara orsaken till smärtan utan istället en med DT diagnostiserad pleurit. Hos totalt 73 patienter (26.9%) påvisades konkrement i njurarna. 45 av dessa patienter hade också uretärsten, vilket innebär att 71 patienter 5

6 hade isolerad uretärsten. Uretärsten påvisades hos 82 (54.3%) av de 151 undersökta männen och hos 32 (28.3%) av de 120 kvinnorna. Hur förklarande fynd fördelar sig mellan olika åldersgrupper samt hur fynd av uretärsten fördelar sig mellan könen framgår av figurerna nedan. Förklarande fynd i olika åldersgrupper vid akut undersökning Totalt antal undersökta Uretärsten Annat förklarande fynd Ålder Fynd av uretärsten hos olika kön, akuta DT Totalt antal Uretärsten Man Kvinna Elektiva undersökningar Vid totalt 31 (14.8%) av samtliga elektiva undersökningar gjordes fynd som med stor sannolikhet förklarade patientens symtom (Tabell 4 och 5). Hos ytterligare 4 patienter gjordes fynd som möjligen kunde förklara symtomen (Tabell 6). Hos 23 patienter (11%) diagnostiserades uretärsten. Hos totalt 64 patienter (30.5%) påvisades konkrement i njurarna, av dessa hade 10 en kombination med uretärsten, således hade 13 patienter isolerad uretärsten. 2 undersökningar tolkades som status efter stenavgång medan 4 patienter med normalt fynd kunde rapportera stenavgång. 6

7 Undersökningsteknik och stråldoser För 3 akut och 2 elektivt undersökta patienter saknas bilddokumentation varför antalet avsökningar ej kunde beräknas för dessa. Akuta undersökningar Av totalt 268 undersökningar utfördes endast en avsökning (nativfas) på 128 patienter (47.8%). Resterande 140 patienter undersöktes också efter i.v. kontrastmedelsinjektion med 1-7 avsökningar enligt kumulativ lista i figur nedan. Kumulativ presentation av antalet avsökningar vid elektiva undersökningar Antal avsökningar Av de 128 patienter som uteslutande undersöktes med en avsökning utan kontrastmedelsinjektion diagnostiserades 69 patienter med uretärsten (59,4% av samtliga akut påvisade uretärkonkrement). Hos 7 patienter fanns andra fynd som kunde förklara besvären och hos 2 patienter möjligen förklarande fynd. Hos de 140 patienter som undersöktes efter kontrastmedelsinjektion diagnostiserades uretärsten hos 46, och andra förklarande fynd hos 33 patienter. Hos 7 patienter fanns fynd som möjligen förklarade symtomen. Elektiva undersökningar Av total 208 elektiva undersökningar utfördes endast en avsökning (nativfas) i 58 fall. Övriga 150 patienter undersöktes även efter i.v. kontrastmedelsinjektion med 1-5 avsökningar enligt kumulativ lista i figur nedan. 7

8 Kumulativ presentation av antalet avsökningar vid elektiva undersökningar Antal avsökningar Stråldoser I samband med beräkning av effektiva stråldoser blev man i denna studie tvungen att exkludera 10 akuta och 24 elektiva undersökningar då undersökningsprotokoll för inhämtande av undersökningarnas totala DLP inte var tillgängliga. Den total effektiva stråldos patienterna exponerades för vid akut utförda undersökningar varierade mellan msv med ett medelvärde på 10.9 msv (SD ±6.7). Vid elektiva undersökningar var motsvarande variation mellan msv med ett medelvärde på 6.7 msv (SD ±4.4). Genomsnittliga effektiva stråldoser för olika undersökningsfaser ses i tabell Genomsnittliga effektiva stråldoser för olika åldersgrupper kan ses i figur nedan. Stråldoser i olika åldersgrupper, akuta respektive elektiva DT Stråldos i msv Akuta DT Elektiva DT Ålder 8

9 Efter beräkning fann man att de effektiva stråldoser som de totalt 447 patienterna undersökta med akut och elektiv DT-urinvägar exponerades för gav ett beräknat antal strålningsinducerade dödsfall i cancer på stycken, vilket innebär 1 förväntat strålningsinducerat dödsfall per 4100 akuta och elektiva DT-undersökningar gjorda på patientgruppen med flanksmärta. För de 116 akut undersökta kvinnorna beräknades antalet strålningsinducerade dödsfall i cancer till stycken, vilket ger 1 förväntat strålningsinducerat dödsfall per 2790 undersökningar. Motsvarande siffror för de 145 akut undersökta männen var stycken beräknade antal strålningsinducerade dödsfall i cancer, vilket i sin tur ger 1 förväntat strålningsinducerat dödsfall per 4130 undersökningar. För de 81 elektivt undersökta kvinnorna beräknades antalet strålningsinducerade dödsfall i cancer till stycken, vilket ger 1 förväntat strålningsinducerat dödsfall per 5580 undersökningar. Motsvarande siffror för de 105 elektivt undersökta männen var stycken beräknade antal strålningsinducerade dödsfall i cancer, vilket i sin tur ger 1 förväntat strålningsinducerat dödsfall per 6300 undersökningar. Resultat från riskberäkningar ses i tabell Remitterande enhet Den stora majoriteten patienter som remitterats till röntgenkliniken för akut DT-urinvägar kom från Akutmottagningen (196 st, 72.3 %). Kirurg- eller Urologavdelningar stod för 32 patienter (11.8 %) och Infektionskliniken 13 patienter (4.8 %). Övriga patienter remitterades för akut DT-urinvägar från andra vårdavdelningar på Akademiska Sjukhuset samt Njurmedicinmottagning och Primärvård. För elektiv DT-urinvägar kom de allra flesta från Primärvården (71 st, 33.8 %), Kirurg- eller Urologmottagningen (70 st, 33.3 %), samt Akutmottagningen (60 st, 28.6 %). Relativt vanligt förekommande i granskade remisser är fler än en angiven frågeställning. Den överlägset vanligaste frågeställningen hos patientkategorierna med flanksmärta eller symtom som väcker misstanke om stensjukdom är konkrement i urinvägarna (228 st för akuta respektive 190 st för elektiva). Remitterande instans anger även frekvent på remisser för DT-urinvägar frågeställning om stas, avflödeshinder, hydronefros och malignitet i både akuta och elektiva sammanhang, där det vid akuta undersökningar även tillkommer frågeställning om avstängd pyelit. Relativt frekvent förekommer både akut och elektivt utöver frågor som berör stensjukdom i urinvägarna frågeställning om annan patologi som orsak till patientens symtom eller övrig specifik frågeställning om andra differentialdiagnostiska överväganden. Symtomatologi 173 patienter (63.8 %) presenterade sig med symtom på flanksmärta vid akut utförda undersökningar. I 56 remisser (20.7 %) angavs inte patienternas symtom, men den behandlande läkaren bedömde symtomen som misstänkt orsakade av stensjukdom, medan det i resterande 42 remisser (15.5 %) angavs symtom av mer diffus karaktär där behandlande läkare ändå misstänk njursten som möjlig orsakande diagnos. I de elektiva remisserna fanns 114 patienter (54.3 %) med flanksmärta, 56 remisser (26.7 %) 9

10 utan patientens symtom angivna men med bedömningen misstänkt stensjukdom samt 40 patienter (19 %) med diffusa besvär. Diskussion Denna studie har visat att man i ett svenskt material på 481 akuta och elektiva DT-urinvägar utförda under en 1 årsperiod, efter att patienten sökt med flanksmärta talande för urinvägskonkrement, kan finna en förklaring till patientens symtom i totalt 38.2 % av patienterna. Det var i denna studie betydligt vanligare att finna smärtförklaring vid akut utförda DT-urinvägar än elektiva, någonting som inte kan anses som anmärkningsvärt. Detta då den elektiva undersökningen ofta fungerar som en kontroll av att ett av den behandlande läkaren kliniskt diagnostiserat uretärkonkrement avgått, medan den akuta DT-undersökningen blir aktuell när njurstensanfallet är svårkuperat med analgetika, eller när bilden av ett njurstensanfall inte stämmer och den behandlande läkaren funderar i differentialdiagnostiska banor. Det är från denna studie tydligt att DT-urinvägar vid flanksmärta görs på relativt unga patienter, vilket måste betänkas då risken efter exponering för joniserande strålning ökar betydligt ju yngre patienten är. Av de 447 patienter som kunde inkluderas för beräkning av stråldosrisker var 48 % under 50 år. Dessa unga patienter bar i sin tur på 71 % av den totala risken för död i strålningsinducerad cancer som DT-urinvägar befanns utgöra. Data från studien visar även att kvinnor som blivit undersökta akut liksom elektivt med DT-urinvägar löper en klart högre risk att dö i strålningsinducerad cancer jämfört med undersökta män. Detta kan förklaras av att undersökta kvinnor generellt sett utgörs av en större andel patienter under 50 år än männen (55.8 % av kvinnorna är under 50 år, motsvarande siffror för männen är 42 %) och att kvinnor inkluderade i studien exponerades för genomsnittligt något högre stråldoser än männen. Man kan spekulera kring varför denna skillnad i ålderfördelning och stråldosexponering mellan könen föreligger. Det är fastställt att urinvägskonkrement drabbar män i större utsträckning än kvinnor [14], och detta illustreras av att uretärstensfynd var betydligt vanligare hos män än hos kvinnor i denna studie. Det var även i studien mer frekvent med alternativa fynd som förklarar patientens symtom hos kvinnor än män. Möjligen kan skillnaden i stråldoser mellan könen bero på att kvinnor i större utsträckning söker med flanksmärtesymtom som är av mer svårtolkad karaktär än det typiska njurstensanfallet, varför man vid DT-undersökningen känner sig tvungen att göra en undersökning med kontrastmedelinjektion och därigenom exponerar patienten för högre stråldoser. Kvinnor drabbas i större utsträckning än män av urinvägsinfektioner och urinvägsinfektionen drabbar framförallt kvinnor i unga år och efter klimakteriet. Vid pyelonefrit kan patienten ha en symtombild med flanksmärta som kan vara svår att skilja från symtom orsakade av stensjukdom, vilket framtvingar DT-undersökning för att utesluta avstängd pyelit. De unga patienter som genomgår DT- 10

11 urinvägar vid sådana differentialdiagnostiska överväganden kan vara en del av förklaringen till den generellt yngre populationen kvinnor som genomgår DT-urinvägar, någonting som illustreras av att samtliga pyelonefriter funna hos patienterna inkluderade i studien upptäcktes hos kvinnor. Något klart besked om varför en skillnad i åldersfördelning och stråldosexponering mellan könen föreligger kan emellertid inte denna studie erbjuda. Det föreligger en tydlig skillnad mellan de effektiva stråldoser patienter som enbart genomgått nativfas undersökning exponeras för, jämfört med patienter som genomgått fler avsökningar efter kontrastmedelinjektion. Därmed föreligger en ökad risk för död i strålningsinducerad cancer hos de patienter som genomgår undersökningar efter kontrastmedelinjektion. Värdet av kontrastmedelinjektion och efterföljande avsökningar kan dock diskuteras. I de studier utförda på senare år där man jämfört DT-urinvägar med konventionell röntgen urografi för diagnostik av urinvägskonkrement samt de studier där man studerat alternativa fynd till urinvägskonkrement vid akut flanksmärta, har man använt sig av icke kontrastmedelförstärkta DT-undersökningar [1-7]. Den icke kontrastmedelförstärkta DT-undersökningen har i dessa studier befunnits överlägsen konventionell röntgen urografi vid diagnostik av uretärsten, och visat sig vara tillräcklig för att diagnostisera en varierande flora av alternativa förklaringar till flanksmärtesymtom. Man har även sett att man endast i ett litet antal fall är tvungen att komplettera med ytterligare radiologisk avbildning [3]. Användandet av avsökningar efter kontrastmedelinjektion kan antas bero på remitterande läkarens frågeställningar i remissen samt den granskande läkarens erfarenhet. Vid ett normalt fynd kan en erfaren läkare anse undersökningen tillfylles för att fastställa att patologi påvisbar med DT inte föreligger, medan en mer oerfaren läkare vid normala fynd efter en nativfas undersökning, där remissen anger bestickande symtom hos patienten, kan komma att komplettera med avsökningar efter kontrastmedelinjektion för att på så vis förvissa sig om att undersökningen varit fullständig. Denna studie visar även en klart högre risk för strålningsinducerad cancer hos akut undersökta patienter jämfört med patienter som genomgått elektiva undersökningar. För kvinnor som undersöks akut är risken att dö i strålningsinducerad cancer det dubbla jämfört med elektivt undersökta kvinnor, medan motsvarande siffror för männen är en 54 % riskökning. Förklaringen till detta är användning av olika undersökningsprotokoll, där de akuta undersökningarna ofta utförs med protokoll även för diagnostik av andra akuta bukåkommor. Trots riskerna med DT-undersökningar utförda på patienter som söker sjukvård med flanksmärtesymtom visar studien en stor patientnytta. I den akuta situationen kunde DT-urinvägar ge förklaring till patientens symtom i majoriteten av fallen, och utöver ett stort antal fynd av uretärsten sågs i denna studie totalt 40 patienter (14.8 % av totalt 271 patienter) med alternativa diagnoser som förklarar symtomen. Hos två av dessa patienter, en patient med rupturerat bukaortaaneurysm och en patient med perforerad divertikulit, bidrog DT-undersökningen till snabb diagnostik av livshotande tillstånd, vilket medförde att livräddande kirurgisk terapi blev insatt i ett tidigare skede. Möjligen kan DT- 11

12 undersökningen hos dessa patienter hävdas vara livräddande, vilket i sådant fall ensamt motiverar den risk patienterna generellt utsätts för vid DT-undersökning av urinvägarna. I det elektiva fallet är patientnyttan inte lika uppenbar då DT-undersökningen visar normala fynd hos majoriteten av patienterna. Dock är DT-undersökningen hos många elektivt undersökta patienter värdefull genom att den kan utesluta kvarvarande avflödeshinder hos patienter vars symtom diagnostiserats kliniskt som njurstensanfall, och därigenom förhindra missade avflödeshinder som hotar skada patientens njurar. Huruvida detta motiverar riskerna med joniserande strålning kan diskuteras, men möjligen kan man för elektiva patienter finna alternativa tillvägagångssätt för diagnostik av misstänkta uretärstenar eller kontroll av stenavgång. Ett sådant exempel är en kombination av ultraljud njurar och slätröntgen över urinvägarna som i en nyligen publicerad österrikisk studie hävdats vara ett möjligt kommande alternativ till DT-undersökning vid akut flanksmärta [11]. Reduktion av exponeringen för joniserande strålning hos patienter med misstänkta urinvägskonkrement är eftersträvansvärt, dels då patientpopulationen är relativt ung, dels på grund av njursjukdomens recidiverande natur. Det senare kan hos vissa patienter leda till upprepade DT-undersökningar och därmed ackumulerade effektiva stråldosexponeringar, som kan medföra förhållandevis höga risker för död i strålningsinducerad cancer. Riskerna med upprepade DT-urinvägar vid flanksmärta illustreras tydligt i en studie gjord i USA, där man under en 6 årsperiod fann ett relativt stort antal njurstenssjuka patienter som genomgått repetitiva DT-undersökningar med ackumulerade effektiva stråldoser, och därmed förhållandevis höga risker för cancerutveckling[12]. Av denna anledning bör den förväntade nyttan med DT-undersökning vägas mot riskerna vid varje remiss för DT vid flanksmärtesymtom från den kliniskt verksamma läkaren, samt vid varje fall av kontrastmedelinjektion och kompletterande avsökningar utförda av den bildgranskande radiologen. Denna studie har en nackdel i sin retrospektiva natur vilket inte möjliggör en god efterkontroll av de fynd som presenterats, varför vissa fynd kan vara falskt positiva. Fördelar med studien är att den inkluderar patienter som undersökts över en förhållandevis lång tidsperiod, varför data från ett stort patientmaterial har kunnat inhämtas. Slutsatser Studien visar att patienter med flankesmärtesymtom som genomgår DT-undersökning av urinvägarna på Röntgenkliniken vid Uppsala Akademiska Sjukhuset är förhållandevis unga. Den visar också att risken för att orsaka ett fall av letal strålningsinducerad cancer är 1 på 4100, och högre vid akuta undersökningar, undersökningar utförda på kvinnor samt att effektiva stråldosen ökar betydligt vid DT-undersökningar med avsökningar efter kontrastmedelinjektion. Trots att det föreligger risker för uppkomst av strålningsinducerad letal cancer vid DT-urinvägar utförda på patienter med flanksmärta, visar detta projekt att patientnyttan med DT klart överväger riskerna. 12

13 Litteratur: 1: Fielding JR, Steele G, Fox LA, Heller H, Loughlin KR. Spiral computerized tomography in the evaluation of acute flank pain: a replacement for excretory urography. J Urol Jun;157(6): : Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed tomography replace intravenous urography for evaluation of patients with acute urinary tract colic? J Emerg Med Mar- Apr;17(2): : Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain.. J Urol Mar;159(3): : Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, Raslan A, Vandendris M, Bellemans M. Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical CT compared with excretory urography. AJR Am J Roentgenol Jun;172(6): : Katz DS, Scheer M, Lumerman JH, Mellinger BC, Stillman CA, Lane MJ. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations... Urology Jul;56(1): : Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V, Gevenois PA. Low-dose unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol Feb;180(2): : Eshed I, Kornecki A, Rabin A, Elias S, Katz R. Unenhanced spiral CT for the assessment of renal colic. How does limiting the referral base affect the discovery of additional findings not related to urinary tract calculi? Eur J Radiol Jan;41(1): : Executive Summary. Board on Radiation Effect Research Division on Earth and Life Studies editor Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington. DC: National Academy Press: : Adrian K Dixon and Philip Dendy. Spiral CT: how much does radiation dose matter? The Lancet, Volume 352, Issue 9134, 3 October 1998, Pages : Brenner DJ, Elliston CD. Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening. Radiology Sep;232(3): Epub 2004 Jul : Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L, Gradl J, Feuchtner G, Plattner R, Neururer R, Bartsch G, Strasser H, Frauscher F. Plain abdominal radiography with transabdominal native tissue harmonic imaging ultrasonography vs unenhanced computed tomography in renal colic. BJU Int Oct;100(4): Epub 2007 Jul 3. 12: Katz SI, Saluja S, Brink JA, Forman HP. Radiation dose associated with unenhanced CT for suspected renal colic: impact of repetitive studies. AJR Am J Roentgenol Apr;186(4): : European Commission, European guidelines on quality criteria for computed tomography. (1999) EUR : Svensk Urologisk Förening (SUF) - State of the art njursten, , 15: Hamberger B, Haglund U (red). Kirurgi, 6:e uppl. Liber, Stockholm

14 Alternativa fynd vid akut utförda DT-undersökningar Tabell 1 Alternativ patologi som sannolikt förklarar symtom, utanför urinvägar Antal fynd Pneumoni 2 Pleurit 2 Divertikulit 2 Låg revbensfraktur 2 Ovarialcysttorsion 2 Lågmalignt lymfom 1 Appendicit 1 Bukaortaruptur (contained rupture) 1 Kotkompression L3 1 Cholecystit 1 Lungemboli/lunginfarkt 1 Leverabscess/pneumoni 1 Caecumtumör 1 Gynekologisk tumör 1 Symfysiolys 1 Totalt 20 Tabell 2 Alternativ patologi som sannolikt förklarar symtom, inom urinvägar Antal fynd Pyelonefrit (ej tidigare diagnostiserad) 14 Blödning från njurtumör 1 Njurbäckentumör 1 PUJ-obstruktion 1 Komb. Vesicouretrorenal reflux/blåsrubbning 1 Subcapsulärt hematom 1 Cystblödning (bilateral medullär svampnjure) 1 Totalt 20 Tabell 3 Alternativ patologi som möjligen förklarar symtom Antal fynd Mesenteriell lymfadenit 2 Totalt 2 14

15 Alternativa fynd vid elektivt utförda DT-undersökningar Tabell 4 Alternativ patologi som sannolikt förklarar symtom, utanför urinvägar Antal fynd Kronisk pancreatit 1 Sarkoidos 1 Totalt 2 Tabell 5 Alternativ patologi som sannolikt förklara symtom, inom urinvägar Antal fynd Blåstumör 4 Medfödd hydronefros 1 Njurbäckentumör 1 Totalt 6 Tabell 6 Alternativ patologi som möjligen förklarar symtom Antal fynd Diafragmabråck (icke akut) 1 Angiomyolipom 1 Totalt 2 15

16 Alternativa fynd vid akut utförda DT-urinvägar på män respektive kvinnor Tabell 7 Alternativ patologi som sannolikt förklarar symtom hos män Antal fynd Pneumoni 2 Divertikulit 2 Låg revbensfraktur 2 Appendicit 1 Lågmalignt lymfom 1 Subkapsulärt hematom 1 Pleurit 1 Lungemboli/lunginfarkt 1 Bukaortaruptur 1 Leverabscess 1 Blödning från njurtumör 1 Totalt 14 Tabell 8 Alternativ patologi som sannolikt förklarar Antal fynd symtom hos kvinnor Alternativ Pyelonefrit patologi (ej tidigare som sannolikt diagnostiserad) förklarar Antal 14 fynd symtom Ovarialcysttorsion hos kvinnor 2 Pyelonefrit Cholecystit (ej tidigare diagnostiserad) 14 1 Ovarialcysttorsion Pleurit 2 1 Cholecystit Kotkompression 1 1 Pleurit Njurbäckentumör 1 1 Kotkompression PUJ-obstruktion 1 1 Njurbäckentumör Komb. Vesicouretrorenal reflux/blåsrubbning 1 1 PUJ-obstruktion Symfysiolys 1 1 Komb. Cystblödning Vesicouretrorenal (bilateral medullär reflux/blåsrubbning svampnjure) 1 1 Symfysiolys Caecumtumör 1 1 Cystblödning Gynekologisk (bilateral tumör medullär svampnjure) 1 1 Caecumtumör Totalt 126 Gynekologisk tumör 1 Totalt 26 Tabell 8 16

17 Tabell 9 Genomsnittliga stråldoser för olika undersökningsfaser, akuta undersökningar. OBS: dessa siffror är genomsnittliga för samtliga undersökningar det vill säga med extra körningar enligt text inkluderade. Undersökningfas Medelvärde effektiv stråldos Totalt antal patienter Nativ fas 5.7 msv fas 13.1 msv 38 3-fas 16.4 msv 55 4-fas 17.3 msv 6 Nativ- och venfas 14.1 msv 10 Nativ-, ven- och 18.5mSv 24 utsöndringsfas Nativ-, artär och utsöndringsfas 14.3 msv 3 Tabell 10 Genomsnittliga stråldoser för olika undersökningsfaser, elektiva undersökningar. OBS: dessa siffror är genomsnittliga för samtliga undersökningar det vill säga med extra körningar enligt text inkluderade. Undersökningfas Medelvärde effektiv stråldos Totalt antal patienter Nativ fas 2.1 msv 56 2-fas 5.8 msv 52 3-fas 10.4 msv 68 4-fas 14.7 msv 7 Nativ, ven och utsöndringsfas 6.13mSv 3 17

18 Tabell 11 Stråldoser för olika åldergrupper hos kvinnor akuta patienter Ålder Totalt patienter Medelvärde effektiv stråldos i msv Riskfaktor/Sv Dödsfallsrisk i subgrupp 1 förväntat dödsfall / Antal undersökningar!19 år år år år år år år "80 år Totalt Tabell 12 Stråldoser för olika åldergrupper hos män akuta patienter Ålder Totalt patienter Medelvärde effektiv stråldos i msv Riskfaktor/Sv Dödsfallsrisk i subgrupp 1 förväntat dödsfall / Antal undersökningar!19 år år år år år år år "80 år Totalt

19 Tabell 13 Stråldoser för olika åldergrupper hos kvinnor akuta patienter Ålder Totalt patienter Medelvärde effektiv stråldos i msv Riskfaktor/Sv Dödsfallsrisk i subgrupp 1 förväntat dödsfall / Antal undersökningar!19 år år år år år år år "80 år Totalt Tabell 14 Stråldoser för olika åldergrupper hos män akuta patienter Ålder Totalt patienter Medelvärde effektiv stråldos i msv Riskfaktor/Sv Dödsfallsrisk i subgrupp 1 förväntat dödsfall / Antal undersökningar!19 år år år år år år år "80 år Totalt

20 Appendix Protokoll for DT-undersökningprojekt Patient Remitterande enhet Kön Man Kvinna Ålder Frågeställningar i remiss Symtom angivna i remiss Flanksmärta Symtom som tolkas som flanksmärta Diffusa besvär Feber Ja Nej Uppgift saknas Hematuri i remiss Mikrohematuri Makrohematuri Uppgift saknas Akut/Elektiv undersökning Akut - samma dag eller nästföljande Elektiv - dagar fran remissutfärdande 20

21 Protokoll for DT-undersökningprojekt Patient Undersökningsparameter Nativ fas undersökning 2-fas undersökning 3-fas undersökning Annat Stråldos Tidigare urinvägsundersökningar senaste 5 åren Undersökningar efter studieundersökning Fynd Uretärsten Avflödeshinder Njurstenssjukdom Avstängd Pyelit Normala fynd Stenavgång Alternativa fynd eller bifynd som förklarar pats symtom 21