Man får inte supa ihjäl sig enligt svensk lagstiftning!

Transkript

1 Artikel JESSICA PALM Man får inte supa ihjäl sig enligt svensk lagstiftning! Svenska socialarbetares tal om bruket av tvångsvård Sverige är tvångsvård av vuxna sedan lång I tid tillbaka ett inslag i den flora av sociala åtgärder som riktas mot dem som anses ha problem med alkohol och/eller narkotika (Björkman 2001; Edman 2004; Palm & Stenius 2002) 1. Enligt en föregångare till föreliggande studie är det dessutom ett icke ifrågasatt inslag (Palm 2007). Vare sig politiker eller socialarbetare ifrågasätter behovet av tvångsvård, enligt de intervjuer som genomfördes. Den svenska tvångsvårdslagstiftningen har beskrivits som ett uttryck för en stark paternalism där individens autonomi fått ge efter för samhällets omsorger om och kontroll över medborgarna (Lehto 1994). Denna motsättning mellan å ena sidan individens autonomi och å andra sidan samhällets omsorg och kontroll, liksom hanteringen av den, tydliggörs i tvångsvårdsexemplet. Tvångsvårdens existens och praktik kan därmed säga oss en hel del om vårt samhälle. Det är också viktigt att få inblick i tankegångarna bakom praktiken vilka kan tänkas ändras med ett förändrat samhälle. Den nämnda föregångaren till föreliggande analys (Palm 2007) var en utvärdering av en satsning som skulle förstärka vårdkedjan från tvångsvård till frivillig vård. Utvärderingen som var en kvalitativ analys av intervjuer med bl.a. socialarbetare och observationer av det A B S T R A C T J. Palm: You re not allowed to drink yourself to death acording to Swedish law! Swedish social workers on how they use compulsory treatment The Swedish handling of drug users includes compulsory treatment (CT) for up to 6 months. Social services play a key role in the decisions about when and for whom CT is used. In this paper the aim is to get an understanding of how social workers reason about the use of CT through looking at the goals they set for their clients and how they are to be reached. Why they reason the way they do is a central question in the analysis as well as in the long term understanding of why Sweden uses CT. The social worker comments are contrasted against three principles central to modern society; the principle of liberty emphazising the autonomy of the individual, the egalitarian principle of social justice linked to paternalism and the utilitarian principle focused on maximizing happiness. The data used in this analysis comes from interviews with social workers and observations of meetings with clients as well as other professionals in 6 municipalities in Sweden. Central goals for the social workers are that the client takes responsibility for her/his life (autonomy) and total rehabilitation (abstinence). However, their possibilities of reaching these goals are limited, and therefore they have modified them (a bearable 277

2 praktiska arbetet indikerar flera faktorer som betydelsefulla för synen på tvångsvården och användandet av den samma. Det gäller bl.a. kommunens ekonomi, synen på vårdens (tvångsvårdens och andra vårdalternativs) målsättningar/ syfte, synen på individens förmåga att förändras, synen på andra insatsers relativa effektivitet och kostnader (inklusive skadelindrande åtgärder) och hur långtgående framtidsprofetior som görs angående klienternas utveckling om tvångsvård inte sätts in. En vinjettstudie av Wallander & Blomqvist (2005) visade också att flera faktorer är av betydelse för om en person ska omhändertas enligt LVM. Det gällde dels klientkarakteristika som ålder, motivation (ju högre desto mindre LVM), huvuddrog och tidigare misslyckanden, dels personalkarakteristika som attityder och dels enhetskarakteristika, som hur ofta enheten använder LVM. Däremot fann de inga skillnader mellan socialsekreterare som kunde förklaras av en bättre eller sämre ekonomi. Det ska dock tillläggas att socialsekreterarna i studien inte skulle ta hänsyn till ekonomiska begränsningar i sina bedömningar. I föreliggande studiens föregångare framkom också en del motsägelser i socialarbetarnas resonemang. Många argumenterade emot användandet av tvångsvård samtidigt som de ansåg den nödvändig (Palm 2007). Även Ekendahl (2009) har noterat en skillnad mellan teori och praktik avseende tvångsvårdens eftervård. Socialarbetarna betonar vikten av eftervård men tror i praktiken inte på tvångsvårdens kapacitet att medverka till en livsstilsförändring, vilket är förutsättningen för eftervården. Därmed stannar eftervården ofta vid att försöka skapa drägliga livsförhållanden. Även i Danmark har det framkommit flera paradoxer bland vårdens företrädare (Andersen & Järvinen 2007). Där gäller det vikten av att individen väljer själv kontra individens oförmåga att fatta avvägda beslut. Autonomin tycktes till sist viktigast, trots att man inte hyste något förtroende för drogbrukarens förmåga och såg skadelindringsåtgärder som det enda rimliga för klienten. Skogens (2007) har också visat att socialarbetares resonemang pendlar mellan integritet och omsorg/ kontroll och mellan socialförsäkring (lika för alla) och individuell bedömning. Inledningsvis utgår bedömningarna från socialförsäkringstanken med respekt för integritet, men där arbetsmarknadsåtgärder är tillgängliga är socialarbetarna mer benägna att ge avkall på integriteten. När klienten komlife for the old and total rehabilitation for the young clients). The means to achieve these goals are ambitious treatment for the young and low threshold interventions for the old, in theory excluding CT for both groups. However, obstacles are identified also for these goals which allows for CT to be an alternative. Financial issues and expectations on social services also play a part in the understanding. Further the analysis shows the importance of the egalitarian principle and a strong paternalism, which minimizes the role of the liberty principle. KEYWORDS Compulsory treatment, social services, paternalism, autonomy, egalitarian principle, social justice 278

3 mer ovårdad eller onykter (alltså inte blir hjälpt av den inledande approachen) tenderar socialarbetarna också att skifta mot omsorg/kontroll och mer individuella bedömningar. Socialarbetarnas resonemang tycks sammanfattningsvis något motsägelsefulla men av stor betydelse för hur människor blir behandlade. I den här artikeln söker jag förståelse för hur socialtjänstens företrädare, vilka spelar en central roll i den praktik som föregår ett tvångsvårdsingripande, resonerar om bruket av tvångsvård. I förlängningen handlar det om en strävan att förstå varför tvångsvård fortsatt tillämpas inom svensk socialvård. Mer specifikt har jag intresserat mig för vilka målsättningar socialarbetarna ställer upp för sina alkohol- och narkotikaklienter och hur de vill uppnå dessa mål. Av vikt är tvångsvårdens roll i deras ansträngningar att nå målen. Artikeln är resultatet av samtal med ett antal socialsekreterare och socialtjänstchefer som genomfördes inom ramen för ett forskningsprojekt om tvångsvård för alkohol- och narkotikaproblem och vårdkedjor. Slutligen, har jag strävat efter förståelser för varför socialarbetarna resonerar som de gör om mål och medel genom att koppla resonemangen till centrala principer för ett rättssamhälles förhållande till medborgarna. Hur kan socialarbetarnas resonemang förstås utifrån vikten av individens frihet respektive rättvisa och jämlikhet? Spelar utilitaristiska principen någon roll för socialarbetarnas bedömningar? Innan jag beskriver studien och dess resultat vill jag därför börja med en redovisning av dessa principer, vilka jag ämnar återkomma till mot slutet av artikeln. Principer för det moderna samhällets relation till medborgarna I de västerländska samhällena med representativ demokrati väljer vi personer som fattar beslut å våra vägnar och administrerar våra gemensamma angelägenheter och resurser. De folkvaldas makt och inriktning skiljer sig åt mellan olika samhällen. I de socialdemokratiska samhällena, som Sverige, har staten ofta en starkare position än i liberala samhällen. Medborgarna har vissa rättigheter såsom rätten till självbestämmande, men även styrkan av dessa varierar och liberala samhällen har i större utsträckning poängterat individens frihet. I vissa fall kan individens rättigheter begränsas. Det gäller bland annat när någons uttryck för självbestämmande inskränker någon annans. Välfärdssamhället har också givits ett moraliskt ansvar för medborgarna. Det ska hjälpa och ta hand om dem som inte själva klarar av att försörja sig eller på annat sätt far illa. Det kräver att utredningar görs om vilka som inte kan anses klara sin försörjning och, för att kostnaderna inte ska bli för höga, även insatser för att hjälpa individer att bli självförsörjande. Dessa åtgärder är en del av socialpolitiken och socialtjänsten har i Sverige det primära ansvaret för dess utförande. Nedan urskiljer jag tre viktiga principer för statens relation till medborgarna som kan hjälpa oss att förstå hanteringen av sociala problem och tvångsvård. Som redan framgått varierar vikten av dessa principer mellan samhällen och kan därmed utgöra ett sätt att förstå varför fenomen som tvångsvård förekommer i en del länder men inte i andra. Den första viktiga principen är frihetsprincipen. Valfrihet och autonomi är hörn- 279

4 stenar i det liberala projektet och centrala i de mänskliga rättigheter som ritats upp i framförallt västvärlden. Enligt frihetsprincipen har alla rätt till självbestämmande autonomi. En individs frihet kan dock begränsas av andra människors rätt till frihet om individens fria agerande begränsar någon annans frihet (Rosen 1993). I en rättsstat ska individens frihet värnas av staten. Men en stark stat kan samtidigt inverka negativt på individens frihet, vilket framgår av den andra principen nedan. Valfrihet förutsätter rationella och åtminstone potentiellt autonoma individer. Den andra principen är rättviseprincipen, vilken kan sägas utgöra grunden för välfärdssamhället, som varit central för Sverige med sin historia av socialdemokratisk dominans (det finns dock tecken på en utveckling mot liberalisering). I strävan att skapa jämlikhet och rättvis fördelning har vi en omfattande statlig administration och skattesystem. Staten (kollektivet) är skyldig att skapa förutsättningar för att medborgarna ska kunna nyttja sin autonomi (O Neill 1996) och leva värdiga liv. Rättviseprincipen kan innebära paternalism eftersom den kräver bedömningar av individers behov och bedömningar av vad ett gott liv och kapabelt nyttjande av sin autonomi är. Bedömningarna kan ge staten rätt att begränsa någons frihet för individens eget bästa. Man kan skilja på lätt och tung paternalism (Nilssen 2005). Lätt paternalism handlar bara om att skapa förutsättningar för övervägda beslut. Tung paternalism går längre och lägger sig även i vilka beslut som fattas av individen även om individen kan anses ha förmågan att fatta egna beslut. Ett utvecklat välfärdssamhället kan alltså, i sin omsorg, tendera att bli förtryckande/kontrollerande och lägga sig i hur medborgarna fattar sina beslut. Det leder i sin tur till att medborgarnas frihet/ autonomi begränsas. Slutligen vill jag inkludera utilitaristiska principen i teorin. Utilitarismen handlar om att generera maximal lycka till maximalt antal personer välja de åtgärder som gör mest nytta (Olsen m.fl. 2003). Det vill säga att vi måste göra en bedömning av hur mycket det är värt att försöka hjälpa någon som far illa. Om vi har begränsat med resurser ska vi försöka hjälpa dem som vi i första hand tror kan generera lycka till andra. I en av mina tidigare analyser visade sig den utilitaristiska principen vara viktigare än rättviseprincipen när vårdpersonal gjorde bedömningar av vilka klientgrupper som bör prioriteras (ännu viktigare var dock bedömningar utifrån klienternas historik) (Palm 2006). Med den utilitaristiska principen måste ekonomiska hänsynstaganden göras. Det handlar om en kalkyl av vilka effekter olika ageranden kan ha. Innan jag går in på åtgärder och målsättningar i socialarbetarnas resonemang är det viktigt att vi ägnar en tanke åt det problem som är det som ska åtgärdas i vårt fall. Som nämnts ges den frihet och autonomi som anses vara medborgarnas rättighet under förutsättning att medborgarna tar ansvar för sina val. De förutsätter en slags motprestation. När människor inte klarar sin försörjning kan det offentliga hjälpa till, men det ger också utrymme att ställa krav och lägga sig i hur den som ber om hjälp agerar. Alkohol och narkotika anses inte sällan vara orsaken till att någon inte tar sitt ansvar, klarar att försörja sig, mår dåligt eller skadar andra och blir då problem som måste hanteras/kontrolleras. 280 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

5 För att gå vidare går det att föreställa sig en rad olika samhälleliga lösningar när det kommer till alkohol- och narkotikaproblem hos individer, varav vård och behandling 2 är den form som är fokus för föreliggande artikel. Förhållningssätt och metod Föreliggande studie tar sin utgångspunkt i den nämnda utvärderingen av en satsning, Vårdkedjeprojektet, på att förbättra samarbete, eftervård och vårdmetoder inom tvångsvården och den frivilliga vården. I satsningen ingick tre av statens tvångsvårdsinstitutioner och sex mellansvenska kommuner/stadsdelar (socialtjänstförvaltningar) som placerade sina klienter vid de tre institutionerna. I projektet skapades samarbetsgrupper, utbildades personal i bedömnings- och behandlingsmetoder samt anställdes särskilda samordnare som skulle följa klienterna genom vårdkedjan. Inom ramen för utvärderingen genomfördes en mängd intervjuer och observationer under andra halvan av 2005 och hela för att följa projektets utveckling. För den här analysen har material från utvärderingen där socialarbetare uttalat sig valts ut och analyserats utifrån frågorna om hur, när och för vilka tvångsvård används samt bör/inte bör användas. I materialet ingår således samtliga intervjuer med socialsekreterare och socialtjänstchefer från de sex socialtjänstadministrationer som ingick i den satsning som utvärderades. Vidare ingår omfattande och detaljerade anteckningar från möten i såväl projektets styrgrupp (där socialtjänstchefer från samtliga kommuner ingick) som projektets arbetsgrupp (där enhetschefer från samtliga kommuner ingick). Även anteckningar från möten på socialkontor, institutioner och i klienters hem där socialsekreterare deltagit ingår i det avgränsade materialet 4. Totalt består materialet av 17 intervjuer (6 av dessa med socialtjänstchefer och övriga med socialsekreterare som hade minst en och oftast fler än tre aktuella tvångsvårdade klienter) och 11 möten/träffar vid vilka omfattande anteckningar fördes. Möten, observationer och intervjuer där inga representanter från socialtjänsten ingick uteslöts ur materialet för föreliggande analys. Intervjuerna var uppbyggda kring teman som var relevanta för det projekt som utvärderades, men var tämligen ostrukturerade till sin karaktär. Ett viktigt tema gällde hur tvångsvården användes. Arbetet med det insamlade materialet som den här artikeln är en slutprodukt av har varit en lång process. Analysen av socialarbetarnas syn på tvångsvård påbörjades redan i utvärderingen (resultaten står att läsa i Implementeringsdelen av undertecknad i Fäldt m.fl. 2007) och sedan har det avgränsade materialet framför allt avgränsats mer och mer efter varje genomläsning så att det jag ansett vara mest relevant för att kunna belysa olika perspektiv av studiens frågor återstått. Material där samtal uteslutande handlat om det projekt som utvärderades uteslöts till exempel, liksom material om hur socialtjänsten var organiserad i kommunen. När bara text som berörde mina frågor återstod begränsade jag utifrån tanken att undvika upprepning och att upprätthålla en spridning mellan kommunerna. De formuleringar som bäst speglade olika typer av perspektiv på frågorna behölls. Noteringar gjordes dock om huruvida en viss typ av uttalande var vanligt förekommande. Uttalandens kommunala hemvist blev successivt mindre viktigt. 281

6 Jag arbetade så att jag skrev text runt det alltmer reducerade materialet (citat) och omstrukturerade ordningen på citaten. Det gav en omfattande text som tog upp en rad olika aspekter av socialarbetarnas resonemang, men som saknade en tydlig struktur och röd tråd. Arbetet gav dock en bra överblick utifrån vilken jag sedan plockade citat för den struktur som artikeln har nu. Arbetet kan därför delas upp i två faser där den första utgick från materialet/empirin och den andra från föreliggande struktur (som visserligen skapades utifrån empiribearbetningen), till vilken citat från den första fasen lades till. Följande fyra förkortningar används i citaten för att klargöra vem som säger vad: S=socialarbetare, C=socialtjänstchef (kan vara på olika nivåer), Sa=samordnare (typ av socialarbetare anställda av tvångsvården för att samordna tvångsvården med den frivilliga eftervården) och I=intervjuare (alltså jag, som ställde frågorna och genomförde fältarbetet). Därutöver har en siffra för varje kommun lagts till versalen och en liten bokstav för att skilja socialarbetarna i samma kommun från varandra. Vidare har vissa partier i citaten kursiverats. Det gäller partier som är av särskilt intresse för det som för tillfället omtalas. Citaten har också redigerats något för att underlätta förståelsen av det aktörerna säger. Det är en slags transformering från talspråk till skriftspråk. Exempelvis har ordet liksom redigerats bort i de flesta fall. Resultatredovisning QQ Socialarbetarna om målsättningar för sina klienter En kanske given målsättning hos socialarbetarna, om ni följt mitt teoretiska resonemang ovan, är att klienterna tar ansvar för och fattar beslut om sina liv som innebär att de klarar sig själva och inte skadar andra. Särskilt i den delen av materialet som kommer från det praktiska arbetet är målsättningen ansvarstagande tydlig. Nedan ges ett exempel på hur socialarbetarna talar om att klienter måste lära sig ta och uppvisa ansvarstagande. Citatet innehåller också uttalanden om hur ansvar kan eller bör visas upp och vilka typer av aktiviteter som premieras. S4b: På ett sätt kan jag tycka såhär, han är inte intresserad av att delta i aktiviteter på (LVM-institution), nu är han på ett LVM, men när man inte ens är intresserad av att delta i aktiviteter där och de ändå tycker att han är lämplig att komma ut och göra någon annan sysselsättning, då borde han ändå visa framfötterna mer tycker jag innan man tycker han är lämplig för det. Sa4: Ja, ja. S4b: Ja, att han måste gå upp en viss tid, liksom visa att han klarar av de här grejerna och åka med på saker och... (Sa berättar om ett fall på en annan institution där man inte ansåg att klienten var mogen för att komma ut och krävde att klienten skulle delta i grupper och visa att du vill något för att först få komma till öppna enheten 282 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

7 och därefter till en 27-placering 5 utanför institutionen. Klienten, som ville komma från institutionen, gick till sist med på att delta i grupper.) Sa4: ( ) hon (klienten) har ju genomfört många olika behandlingar och så och hon är ganska duktig på det här med stegstanken. Hon är ju väldigt införstådd och hon säger alltid att hon kan det där. Så när hon väl kom i grupp så blev hon, då var hon en resurs för alla andra. Så, tanken var ju inte att det här skulle bota henne utan att hon på något sätt skulle få en viss rutin för att komma ut i en 27, komma ut och jobba. Det var ju att man skulle visa en viss... motprestation. Det var ju medvetet att man skulle kräva någonting och baktanken var att hon skulle bli klar för att komma ut och komma upp tidigt på morgonen. Hon skulle ju börja jobba. man genom tvångsvårdsplaceringen tar ifrån dem möjligheten att styra sitt eget liv och inte anser dem kapabla att fatta beslut (se t.ex. Ekendahl 2009) blir inte ofta tydliggjord i samtalen med socialarbetarna. Enligt citatet nedan finns dock, åtminstone hos vissa socialarbetare, en medvetenhet om paradoxen. Lösningen som tas till i detta fall är att hänvisa till lagen. Sa3: Nä men grejen är ju den att, det jag har sett i alla fall, att det kan vara väldigt, väldigt olika med den här viljan. För att många tycker att Åh vad bra. Ni tog ett LVM för jag klarar inte att bryta. Så finns det sådana som säger faktiskt. S3a: Ja visst finns det det. Och egentligen ska inte de ha ett LVM Sa3: Nej egentligen ska de inte ha det. Ovanstående resonemang tyder på att klienter kan hållas kvar på institution mot sin vilja av andra skäl än själva alkoholoch narkotikaproblemen något som ur lagstiftningens perspektiv är ytterst tveksamt. I flera andra samtal om det praktiska arbetet är det vidare tydligt att klienterna bör ta ansvar för att de befinner sig i den aktuella situationen och inte skylla ifrån sig. Samtidigt framkommer också att klienterna bör ta ansvar för sitt tillfrisknande och vara aktiva i vården. Kombinationen av de två ansvarskraven brukar beskrivas som ett moraliskt perspektiv på individen (Brickman m.fl. 1982). Den uppmärksammade paradox som finns inbyggd i tvångsvårdstanken att avkräva ansvar av klienter samtidigt som S3a: för då vill man ju nåt. Men och nu är det andra paradoxen, alltså nu ska han vilja nåt fast han är där och inte vill nåt! Så det har du rätt i. Att det är en paradox. Jag har försökt att gå runt lite där och säga att jag förstår att han är sur och förbannad, men man får inte supa ihjäl sig enligt svensk lagstiftning! För att nå målet att klienterna ska ta ansvar kan olika delmål ställas upp. Socialarbetarnas primära delmål (vilket många gånger också ses som det slutliga målet) är, enligt min tolkning, total rehabilitering eller total nykterhet även om det inte uttalas särskilt ofta av socialarbetarna. Det framgår trots allt när de talar om 283

8 avvikelser från målet nykterhet (normen), vilket jag tar upp i nästkommande avsnitt. Att de inte ofta uttalar den primära målsättningen direkt menar jag kan bero på att den tas för given. Den är inte aktuell att debattera. Det är självklart att de i första hand vill se sina klienter helnyktra. Av citatet nedan framgår dock att det långsiktiga målet för klienterna är drogfrihet, men att överlevnad kan vara ett första mål i ett akut skede. S5a: Mina tankar är att syftet är ju att de ska bli drogfria. Kan det leda till drogfrihet så är det ett bra alternativ. Och i de flesta fall det bästa. För de Man tittar på de här fyra ärendena jag har, de har ju fått möjligheten, och chansen, att gå in frivilligt i vård, och de har inte klarat det. En del har inte kommit dit ens en gång. En del har försökt och gått därifrån. Och för att, ja för att överhuvudtaget överleva, så har jag tagit LVM. modifiera sina målsättningar. De svårigheter och hinder som framkommer handlar delvis om svårigheterna att åstadkomma en förändring hos klienterna och i synnerhet vissa klienter. Det rör sig om de som är äldre och de som har psykiska problem. Det anses inte realistiskt att alla dessa klienter ska bli helnyktra. Men, även ekonomiska begränsningar (och därav vikten att prioritera mellan klientgrupper/åtgärder) framställs som skäl till skilda målsättningar för skilda grupper. Ett tredje hinder kan beskrivas som en kombination av de två nämnda alltså kostnaden i relation till vad som kan åstadkommas. Nedan ges tre exempel på de hinder som framkommer i resonemangen: C1: Det är ju många utav våra gamlingar, ( ) det ser ju vi idag att man kan inte ha målet nykterhet hos de där för det kommer aldrig att inträffa. Men däremot ett någorlunda drägligt liv, kan man ju önska. J: Men det är ändå mer det här långsiktiga målet, att de ska bli drogfria? S5a: Ja. Att total rehabilitering är målsättningen kan förklaras av en lång svensk tradition av att uppfatta total avhållsamhet som det enda sättet att återfå kontrollen över sitt liv. QQ Hinder att uppnå total rehabilitering reviderad målsättning Men, i talet om målsättningar kommer socialarbetarna ganska snabbt in på svårigheterna med att uppnå total rehabilitering och det blir tydligt att de därmed tvingats C4: Det, det jag har hört är ju det att den här gruppen med knepiga, ja personlighetsstörningar och sådant där, de är svåra att jobba med. Behandlingsmässigt. Det har jag förstått på vår narkotikaenhet. Alltså man kanske håller dem skyddade och nyktra eller drogfria under den här tiden (då de är på institution) men man kommer inte åt dem behandlingsvägen. De är svåra att jobba med. Det gäller väl kanske allmänt alla de här med dubbeldiagnos. Men vilken missbrukare har inte det? Det, de är ju så väldigt många av de här som har någon sorts psykisk åkomma, pålagring eller något sådant. 284 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

9 C5: Och det är klart att vi ska använda det (tvångsvård) för de yngre och det är där vi vill använda våra pengar över huvudtaget, inte i den här delen (de äldre). Och när man tittar så finns en tendens att vi fokuserar hela vårt tänk och alla resurser på den här gruppen, den äldre gruppen. Det är helt absurt egentligen. ( ) C5: Ja alltså, det är klart att det (tvångsvården) måste vara en viktig del i ett vårdutbud, men sen kommer man på de här äldre alltså som man vet inte egentligen kommer att upphöra med sitt missbruk. Ska det då vara LVM eller ett lågtröskelboende då väljer jag hellre ett lågtröskelboende att man kan ha koll på den här människan över tid, och att man ser och kan ge stöd hela tiden. C5: Ja och det säger ju vi här också, vi prioriterar ungdomar men när jag tittar på det här året, vad lägger jag ner tid på, så är det [skratt]. Jag blir lite besviken när jag ser det, vad sjutton alltså. Och jag frågar min kollega som har det här och han säger precis samma sak. Och det är det vi inte skall göra. Det är därför man vill hitta det där lågtröskel, det skyddade och det värdiga för den gruppen. Och sen kunna fokusera på de här yngre. Betoningen av två skilda målsättningar kan skilja sig något mellan olika socialarbetare, men är ändå förhållandevis tydlig hos flertalet. Det rör sig alltså om en målsättning för de äldre, nämligen att dessa ska få ett drägligt eller värdigt liv, oavsett om de är helnyktra eller inte, och en för de yngre som fortsatt är rehabilitering. C1: Och det är ju också ett uppdrag som vi har i kommunen att hitta boenden. Lämpliga boenden för personer som är, där man inte kan förvänta sig att de ska få ett nyktert liv men att det ändå är så att de ska hållas under armarna, så att säga, och få ett bättre liv. ( ) C5: Ja precis för det det är inte samma syfte, vi skickar en yngre människa därför att vi vill rädda liksom, den ska bli frisk. Men den här människan skickar vi för att han är i så dålig kondition. Det är ett annat syfte alltså. De äldre ska alltså inte botas eller räddas eller tillfriskna som de yngre, utan hållas under armarna, ges stöd, hållas koll på och få en ordnad tillvaro (C1) eller ett bättre liv. När det gäller hur drägligt liv för de äldre ska uppnås är den åtgärd som i första hand nämns av socialarbetarna alltså lågtröskelboenden. Det rör sig om boenden där man accepterar att klienterna inte är helt nyktra. På en direkt fråga om det även gäller narkotikabrukare (avvikelsen från målet total drogfrihet) svarade den socialtjänstchef (C1) som fick frågan ett tydligt nej. För dessa är det substitutionsbehandling som gäller. Men, även träffpunkter och tillsyn, nämns av en socialtjänstchef som alternativ för de här missbrukarna (här görs ej skillnad mellan narkotika och alkohol) som kanske inte är så behandlingsbara. Det intressanta i resonemanget 285

10 är att tvångsvård inte uppfattas som en åtgärd för denna grupp äldre klienter. Argumenten handlar dels om att tvångsvården inte passar denna grupp klienter där man inte tror på rehabilitering, eftersom det är den långsiktiga målsättningen för tvångsvården. Det märktes under fältarbetet inte minst genom att lågtröskelboenden inte accepteras vid 27-placeringar. Inte heller substitutionsbehandling är möjlig i kombination med tvångsvård. 6 Dels är det en fråga om pengar. Tvångsvården är en dyr vårdform och eftersom socialtjänsten i första hand vill prioritera de unga måste de frilägga resurser för dem. C3: Alltså på något sätt tycker jag att man ska göra det (tvångsvårda) med unga människor. Det är jätteviktigt att bryta en ond destruktiv användning av droger där man måste komma ur det. Och då tror jag att det är viktigt. Sen är det ju fruktansvärt viktigt vad som händer när man gör det, var de hamnar och hur det ser ut. Tvånget i sig leder ju inte till någonting om det inte finns ett bra meningsfullt innehåll. Men för de som är äldre och de som är Ja, där är jag mer tveksam. För rehabiliteringen av de unga, vilka man ännu hoppas kunna rädda, krävs ambitiösa behandlingar för att de ska tillfriskna. Som vi kan se i citaten ovan verkar en del socialarbetare uppfatta tvångsvården som ett alternativ för de unga, åtminstone i en inledningsfas för att bryta en ond destruktiv användning. Enligt ett samtal med en socialarbetare som har fått en ung klient tvångsvårdsplacerad (till skillnad från chefen i citatet ovan, som främst har hand om äldre klienter) är dock tvångsvården inte tillräckligt ambitiös (se citatet nedan). Den anses rentav olämplig för den unga klienten. S1b: Men jag tycker att hon, i och med att hon är tjugo år så tänker jag, hon ska inte vara på ett LVM-hem så länge, för det är inte en miljö för en tjugoåring, tycker jag. Hon behöver snabbt komma ut på en 27 alltså. (...) S1b: Nä, det är bara en spontan känsla hon ska inte vara så mycket på institution, institutionaliseras liksom det är mer så, att hon behöver ut på ett (ambitiöst behandlingshem), där hon får fronta sig själv liksom och, och gå in i process och börja jobba med sina känslor. En möjlig tolkning av ovanstående citat är att tvångsvården (precis som fängelse för vuxna) inte anses lämplig för ungdomar eftersom de kan påverkas negativt av att umgås med de äldre klienterna som har mer erfarenhet av både narkotika och institutioner. Risken för institutionalisering nämns också i citatet ovan som skäl, men risken tycks ändå avhängig vilken typ av institution det rör sig om. Klienten i citatet ovan skulle förflyttas till en annan behandlingsinstitution där hon tydligen inte löper samma risk att bli institutionaliserad. QQ Andra hinder tvångsvård blir ett nödvändigt alternativ Utifrån ovanstående förefaller tvångsvården anses olämplig som vårdalternativ för båda de klientgrupper som socialtjänsten 286 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

11 talar om. Men det framkommer också hinder för genomförandet av de två strategierna som socialtjänsten vill vidta för de äldre (lågtröskelalternativ) respektive de yngre (ambitiös behandling). När det gäller lågtröskelboenden är det främst brist på sådana former av boenden som påtalas. Att ingen vill vara granne med boendet nämns av en respondent som skäl till att man fortfarande inte har något lågtröskelboende i kommunen. Men det finns också en tradition av att inte acceptera den formen av boenden. Ex. är det som nämnts inte ett godtagbart alternativ för dem som flyttar från SiS institutioner för en s.k. 27-placering. Vidare gäller det inte narkotika. Ett skäl som nämns av en annan socialtjänstchef är ett kortsiktigt politiskt tänkande. Åtgärder som kostar pengar initialt men som kan vara lönsamma i längden kommer inte till stånd då politikerna i första hand försöker lösa akuta problem och få budgeten att gå ihop för föreliggande år. Akuta placeringar är resultatet av att man inte vill lägga pengar på andra vårdformer för denna grupp. Man väntar med att agera tills det är absolut livsnödvändigt. Det är det som avses i ett citat ovan där den chef som intervjuats säger att den här människan skickar vi för att han är i så dålig kondition. När det gäller de unga och de ambitiösa behandlingarna är problemet snarast att klienterna själva kanske inte vill ha dem. Hur ambitiösa de än är. Eller att klienterna inte kvarstannar i behandling. I några fall kan tvångsvården då komma till pass för att påbörja behandling, vilket antytts av en del socialarbetare. Tvångsvården uppfattas av i princip samtliga som intervjuats som ett nödvändigt inslag i behandlingsutbudet. C4: Det, det är rimligt att tro att, att det behövs ett och annat LVM-omhändertagande. Det tror jag aldrig att vi kommer ifrån. C3: ( ) Jag kan väl säga att jag har inte blivit mer positiv. Nej inte för den här målgruppen (syftar på sin klientgrupp av hemlösa som ofta har långvariga och flera problem). Det har jag inte blivit. Samtidigt så tycker jag inte att man skall avskaffa tvångsmedlet heller. Trots att tvångsvården alltså inte anses lämplig för de äldre kan det bli aktuellt då andra alternativ saknas och de är i så dålig kondition att något måste göras. För de yngre blir det aktuellt med tvång för att påbörja processen mot nykterhet, även om tvångsvård i sig inte anses vara ett bra behandlingsalternativ. Men det finns en splittring i materialet mellan å ena sidan de som in i det sista försöker med frivillig vård om klienten uttrycker minsta intresse (om så efter hot om tvång) och å andra sidan de som väljer att inte lita på klienter som vid hot om tvång säger sig vara villiga att gå in i frivillig behandling (åtminstone om de misslyckats tidigare i den frivilliga vården) 7. I det sistnämnda fallet, när socialarbetarna väljer att inte lita på klienternas motivation, tycks argumenterandet utgöra ett sätt för socialtjänsten att visa att de tar ansvar. Nedan ges några exempel. C4: ( ) Lite så där; är det något vi ska skämmas för eller något vi ska vara stolta över och vi har valt att tycka att det är jättebra (att de använder LVM relativt mycket). Att vi är stolta över det, att vi tillgriper LVM när det be 287

12 hövs. Till skillnad från, vi har kolleger i andra kommuner, som ja, jag vet inte hur de tänker. Jag menar inte att de liksom struntar i människor men om skyddsbehovet är stort, då måste vi ju ingripa. ( ) C4: Sedan handlar det också om, jag menar många utav de här har ju tråkigt nog varit föremål för LVM tidigare och då, då måste man ju också titta. Man måste ju titta, naturligtvis, på hur seriösa de är innan de ställer upp på vårdplanen. Är det ja, är det spel för gallerierna eller så där. C5: Jag tycker att vi använder LVM på rätt sätt. Vi avslutar inte efter den första tiden för att vi bara ville ha in den på avgiftning eller någonting utan vi sätter ner foten och konstaterar att detta är ett LVM och ska så vara. Alltså vi pratar inte frivillighet med personen utan vi kan konstatera att han har avbrutit förut så nu gäller det att det håller i. Sen har ju hon funderat när hon hört att de knappt tar några LVM i Stockholm på vad det beror på. Har de inga problem i Stockholm, undrar hon. Jag frågar vidare och påpekar att lagen ger visst utrymme för tolkning och att de i Stockholm nog också menar att de följer lagen. C:s slutsats är att pengar nog har betydelse och att visst kan man fortsätta i all oändlighet med att försöka med frivillig vård, men frågar sig hur länge man ska göra det. (mina anteckningar, intervju med C6) I flera fall där den intervjuade menar att tvång är nödvändigt också när klienten säger sig vara intresserad av frivillig vård nämns att det frivilliga alternativet är billigare. Genom att de trots det väljer tvångsvård i dessa fall visar de att de tar ansvar. I några fall tydliggörs det också genom hänvisning till andra som inte tar det ansvaret. Att tvångsvården uttrycker solidaritet med de allra svagaste har också varit ett argument från LVM-förespråkare (Bergmark 2004). Nedan följer några citat från dem som väljer att försöka med frivillighet in i det längsta. I det här talet handlar det inte om den äldre klientgruppen utan det talas mer allmänt om när LVM ska användas. Deras motiv handlar dels om att tvångsvården inte är effektiv (inte framgångsrikt) och att tvång är ideologiskt felaktigt (fast det är inte många, om ens någon, som nämner integritetskränkning). Man kan därutöver tänka sig att kostnaderna för vården är ett annat skäl till undvikandet av tvånget. Det antyds också i en av chefsintervjuerna (C1) där respondenten berättar att ett par LVM fler än beräknat tar jättehål i budgeten. I direkt anslutning talar hon om vikten av att alltid först försöka motivera personen till frivillig vård. C2: ( ) Att man skall jobba med tvång när det är rätt insats och när det inte finns någon frivillig möjlighet längre. Och tidigare tog ju vi till tvång utan att prova det här frivilliga. Och det var ju inget framgångsrikt recept det. C1: Alltså vi, vi har ju inte särskilt mycket LVM och har inte haft det Och det kan man väl fortfarande säga att när det gäller LVM, så är det klart att man vill hålla det nere. Och det är 288 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

13 ju också en ideologisk fråga, väldigt mycket Är tvång rätt eller fel? Alltså, är det bra? Och det är väl det som är den stora frågan egentligen kring tvång. Vuxna och tvång. Och sedan dessutom när det väl blir tvång som jag ju i och för sig begriper är nödvändigt i vissa situationer Men att jag tycker nog också att det, det allra bästa är naturligtvis om man kan få en person att vilja själv. S1a: Men sedan när man startar en (tvångsvårds-)utredning så är de intresserade (av frivillig behandling) J: Ja, jag förstår Kan man använda det för att få folk in i frivillig vård? S1a: Ja det kanske man kan göra Ja, det tror jag nog att man För jag menar, det ligger inte heller i vårt intresse att tvångsvårda folk om de går med på frivillig vård. I det sista citatet ovan framkommer också att hotet om tvångsvården kan användas som ett sätt att förmå individer att gå med på frivillig behandling. Samma respondent menar också att det blivit vanligare att klienterna går med på frivillig behandling på senare tid. På så vis har de kunnat avskriva flera LVM. Socialsekreteraren kommer från samma kommun som den chef som talade om att fler LVM än man budgeterat för får stora negativa ekonomiska konsekvenser. Socialarbetarnas resonemang och samhällsprinciperna Vi har sett hur socialarbetarna vill få sina klienter att ta ansvar och att de i första hand vill se dem helt nyktra. Då det anses svårt att uppnå målet nykterhet för de äldre nöjer man sig med målet drägligt liv och därmed anses tvångsvård inte vara en lämplig åtgärd. Istället anses lågtröskelboenden och tillsyn lämpligare och billigare alternativ som kan frigöra resurser för de yngre klienterna. För de unga är målet fortsatt rehabilitering/tillfrisknande/räddning, men inte heller då anses tvångsvård vara ett bra alternativ. Istället föredras mer ambitiösa behandlingsformer. Tvångsvården blir dock ett levande alternativ p.g.a. de hinder som finns för de två separata målsättningarna bristen på lågtröskelalternativ och långsiktig politisk planering liksom omotiverade unga klienter. Jag har också visat att det finns två skilda inställningar till när tvångsvård ska vidtas där en del socialarbetare visar upp ett ansvarstagande genom att tvångsvårda även klienter som säger sig vara villiga att behandlas frivilligt. Andra socialarbetare undviker tvångsvård in i det längsta och försöker snarare få klienterna att vilja själva. Jag vill nu knyta socialarbetarnas verklighet till principerna om samhällets relation till medborgarna. Hur kan vi förstå socialarbetarnas resonemang? Och kan deras resonemang ge oss någon förståelse för den svenska tvångsvårdens existens och utformning? För att anknyta till frihetsprincipen är det tydligt att autonomi är en målsättning för socialarbetarna, men trots (eller kanske p.g.a.) att temat är tvång finns det inga referenser till individens frihet i deras tal. Det är viktigt att klienterna lär sig att ta ansvar, men det talas mer om hur de bör bete sig än att de ska ha möjlighet att välja. Frånvaron av frihetsprincipen 289

14 kan tolkas så att den är oförenlig med den begränsning av individernas frihet som tvångsvården innebär. Kanske är frånvaron ett uttryck för den konflikt som kan uppstå mellan frihetsprincipen och rättviseprincipen. Det finns en del paralleller till resultaten av Skogens studie (2007) där socialarbetarna alltmer frångick integritetsaspekten då klienten uppvisade allvarligare problem och istället gick mot kontroll/omsorg. Som konstrast till de svenska socialarbetarna i min studie kan ställas arbetare inom skadelindring av narkotika i Danmark hos vilka frihetsprincipen tycks dominera helt (Andersen & Järvinen 2007). Rättviseprincipen tycks desto tydligare i socialarbetarnas tal, åtminstone den paternalism som anses vara en konsekvens av rättviseprincipen. Klienterna ska hållas under armarna, skyddas, stödjas och hållas koll på (jmf. Skogens 2007, omsorgsaspekt). Det handlar inte bara om att de ska ges möjligheter att kunna fatta övervägda beslut utan de ska uppvisa ansvar genom att gå upp i tid på morgonen, delta i bestämda aktiviteter osv. Det handlar alltså om den tunga formen av paternalism där moraliska aspekter på klienternas beteenden är centrala. Kommer vi väl in på moralisering ligger inte bestraffningen långt bort 8. När det gäller de unga talas det om att bota dem och att de ska tillfriskna termer som associeras till sjukdomar. Tvångsvårdsparadoxen att skapa autonomi genom att ta ifrån individen dess autonomi (tvinga någon att ta ansvar) omnämns inte, annat än då jag tog upp frågan i en av intervjuerna. I den tidigare refererade danska studien är däremot rättviseprincipen och tanken om att hjälpa även dem som inte själva klarar att fatta egna beslut om sin vård desto mer frånvarande (Andersen & Järvinen 2007). Liksom i föreliggande studie identifierades där ett antal paradoxer i hjälparnas tal, men de är snarast motsatsen till de paradoxer som identifierats här. I en jämförande studie av tvångslagarna i de skandinaviska länderna framstår också Danmark som det land där frihetsprincipen är starkast (Nilssen 2005). Sverige beskrivs som det land som mest präglas av en stark paternalism, medan Norge placeras någonstans mittemellan (Nilssen 2005) Samtidigt är tvångsvården ingen önskvärd eller omtyckt åtgärd, utan snarast ett nödvändigt ont för de intervjuade svenska socialarbetarna. Det är dyrt och anses inte lika framgångsrikt eller ambitiöst som andra vårdformer. Andra åtgärder är att föredra. Ändå används tvångsvården i samtalen med somliga socialarbetare som ett sätt att visa att de tar ansvar. De försöker hjälpa, enligt rättviseprincipen, de klienter som inte klarar sig själva. Det är tydligt att det är rättviseprincipen och dess konsekvens paternalism och normalisering som gått segrande ur kampen med frihetsprincipen. Men hur är det med den utilitaristiska principen? Som jag ser det kan den utilitaristiska (nytto-) principen hjälpa oss att förstå just motviljan till tvångsvården. Den kan förklara varför socialarbetarna för de äldre kommit att föredra drägligt liv -målet. Då förhoppningarna om att de äldre klienterna ska tillfriskna getts upp föredrar socialarbetarna att skapa en dräglig situation till minsta möjliga kostnad, för att istället satsa resurserna där man tror att en förändring kan åstadkommas. Att satsa på de unga som man tror har större chans att rehabiliteras och som dessutom 290 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

15 vid ett s.k. tillfrisknande har mer tid att bidra till samhället är i enlighet med den utilitaristiska principen. Att det i praktiken inte fungerar som önskat, varpå praktiken måste justeras är något som även noterats tidigare av Ekendahl (2007 och 2009) i studien av socialarbetares tal om eftervård. Däremot är det möjligt att vi i framtiden kommer att se mer av skadelindrande åtgärder som en konsekvens av de prioriteringar som socialtjänsten vill göra (se även Blomqvist m.fl. 2008). Möjligen kommer då även en skiftning i vikten av olika principer att ske och så att de närmar sig de som uppmärksammats i Danmark (Andersen & Järvinen 2007). Vidare kan tvångsvården, liksom andra behandlingsåtgärder fungera kontrollerande och normerande inte bara för de som anses ha alkohol- eller narkotikaproblem, utan även för medborgarna i allmänhet. Med behandling och andra åtgärder som riktas mot avvikare sänds signaler om var gränserna för det normala och acceptabla går. Det är intressant att vikten av autonomi i det svenska samhället är stark. Vi ska klara oss själva, fatta våra egna beslut osv., men det tycks gälla enbart så länge som de beslut vi fattar är i linje med det som anses bra eller normalt. Hittills har jag ställt olika principer mot varandra och var och en kan bilda sig en uppfattning om vilken/a principer som borde ges företräde, om staten bör lägga sig i hur medborgarna fattar beslut eller om individens frihet bör bejakas till varje pris. Det finns inget rätt eller fel, bara olika perspektiv. De principer som vi utgår från kommer från moderna idéer om den rationella individen. Utan den idén är autonomi inte möjlig. Vad händer om vi öppnar upp för möjligheten att autonomi är något konstruerat som inte är möjligt? En tanke som framförts av framstående teoretiker är att autonomiidealet konstruerats för att få medborgarna att kontrollera sig själva (Davies 2000; Foucault 1982; Kinnvall 2003; Lenz Taguchi 2004). Det blev i synnerhet viktigt då kyrkans makt och kontroll över individen minskade. Om autonomi och frihet inte är möjligt, vilka blir då konsekvenserna för åtgärder som tvångsvården, vilka vill skapa autonomi, eller för skadelindring i Danmark som förutsätter autonomi? Vilka blir konsekvenserna om vi inte kan dela upp människor i autonoma och icke-autonoma? Jessica Palm, PhD Adress: C/Bou de Sant Pere , Barcelona, Spanien E-post: jessica.e.palm@gmail.com NOTER 1) Tvångsvården regleras i Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, 1988:870, och kriterierna anger att en individ kan tvångsomhändertas om denne riskerar att allvarligt skada sin fysiska eller psykiska hälsa (hälsokriteriet), om personen är till fara för sig själv eller andra (våldskriteriet) och om denne riskerar att förstöra sin framtid genom sitt beteende (sociala kriteriet). Andra vårdalternativ vara uttömda på så sätt att vården inte kan genomföras utan tvångsinslaget. Det finns tre målsättningar med lagen: det omedelbara att sätta stopp för en destruktiv utveckling (enligt Riksdagens 291

16 Revisorer (2003) det enda rimliga kriteriet); det kortsiktiga att motivera individen till fortsatt behandling och det långsiktiga att rehabilitera och uppnå en bättre livssituation. En person kan omhändertas för vård i upp till, och oftast, 6 månader. Beslut fattas av länsrätten efter förslag från socialtjänsten. 2) I synnerhet då den restriktiva svenska alkoholpolitiken liberaliserats sedan Sveriges inträde i EU (Tigerstedt 2001). Självfallet kan dock andra typer av åtgärder som att förbättra levnadsstandarden för människor, minska diskriminering osv. vara aktuella. 3) För en beskrivning av hela utvärderingen, dess material och fältarbete se Fäldt m.fl. (2007) 4) Det bör påpekas att hur när och för vem tvångsvård används inte var huvudfokus för intervjuerna eller övrigt fältarbete men att det var en dimension som var ständigt närvarande. Det var relevant även för utvärderingen då ett syfte med projektet var att stärka tvångsvårdens ställning och få till en ökad användning av lagen. I de flesta intervjuer ställdes därför frågor om när LVM bör användas och hur tvångsvården uppfattas. 5) 27 i LVM anger att en tvångsvårdad person kan förflyttas från tvångsvårdsinstitutionen och vårdas i öppenvård eller på annan institution (behandlingshem) men fortfarande vara tvångsvårdad. Sådan förflyttning sker vanligen i slutet av 6 månadersperioden för att underlätta utslussningen. Om klienten inte följer uppställd vårdplan kan denne återföras till LVM-institutionen. 6) Både lågtröskelboenden och substitutionsbehandling i samband med tvångsvård var källor till konflikt i materialet. I synnerhet Stockholms socialtjänster önskade dessa möjligheter. 7) Tidigare studier har också visat på skillnader mellan kommuner/socialarbetare när det gäller användningen av tvångsvård (Wallander & Blomqvist 2005; SOU 2004:3; Fäldt mfl. 2007). 8) I socialarbetarnas tal om tvångsvården används också flera fängelse-/ straffmetaforer som att sitta av tid, att det inte hjälper att straffa en klient med tvångsvård och att jaga klienter. Vidare tycks en kraftigare moralisering/strafftänkande förknippad med dem som inte gör något för att förändra sin situation (misslyckats tidigare) än de unga som oftare ses som offer (Palm 2006). REFERENSER Andersen, D. & Järvinen, M. (2007): Harm reduction ideals and paradoxes. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 24 (3): Bergmark, A. (2004): Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM. I: SOU 2004:3. Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betänkande Tvång och förändring (s ). Stockholm: Fritzes Björkman, J. (2001): Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångsvård i svensk lagstiftning Akademisk avhandling. Stockholm: Carlsson bokförlag Blomqvist, J. & Palm, J. & Storbjörk, J. (2008): More cure and less control or more care and lower costs? Recent changes in services for problem drug users in Stockholm and Sweden. Drugs: Education, Prevention & Policy. Forthcoming Brickman, P. & Rabinowitz, V.C. & Karuza, J.J. & Coates, D. & Cohn, E. & Kidder, L. (1982): Models of helping and coping. American Psychologist 37: Davies, B. (2000): A body of writing. Walnut Creek, CA: AltaMira Press Edman, J. (2004): Torken. Tvångsvården av alkoholmissbrukare i Sverige Stockholm: Almqvist & Wiksell International Ekendahl, M. (2007): Aftercare and compulsory substance abuse treatment: A venture 292 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

17 with potential? Contemporary Drug Problems. 34: , Spring Ekendahl, M. (2009, kommande): Perspektiv på eftervård om missbruksbehandling, tvång och motivation. I: Billinger, K. Hübner, L. (red.): Titel ej fastställd. Malmö: Gleerups Foucault, M. (1982): Afterword. The Subject and Power. I: Dreyfus, H. Rabinow, P. Michel Foucault. (red.): Beyond Structuralism and Hermeneutics. Chicago: The Harvester Press Limited Fäldt, J. & Storbjörk, J. & Palm, J. & Oscarsson, L. & Stenius, K. (2007): Utvärdering av Vårdkedjeprojektet. Tre utvärderingsperspektiv. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Forskningsrapport nr. 2. Kinnvall, C. (2003): Identitetsstudier en översikt. (Identity studies an overview). I: Pettersson, B. & Robertson, A. (red.): Identitetsstudier i praktiken. (Identity studies in practice). Pp Stockholm: Liber Lehto, J. (1994): Involuntary treatment of people with substance related problems in the Nordic countries. I: Järvinen, M. & Skretting, A. (red.): Missbruk och tvångsvård. Pp NAD-publikation 27. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning Lenz Taguchi, H. (2004): In på bara benet. En introduktion till feministisk poststrukturalism. Stockholm: HLS Förlag Nilssen, E. (2005): Coercion and justice: a critical analysis of compulsory intervention towards adult substance abusers in Scandinavian social law. International Journal of Social Welfare 14: Olsen, J.A. & Richardson, J. & Dolan, P. & Menzel, P. (2003): The moral relevance of personal characteristics in setting health priorities. Social Science & Medicine 57: O Neill, O. (1996): Towards justice and virtue. A constructive account of practical reasoning. Cambridge: Cambridge university press Palm, J. (2006): Priorities in Swedish alcohol and drug treatment: Policies, staff views and competing logics. Contemporary Drug Problems 33/fall Palm, J. (2007): Implementeringsstudien. I: Fäldt, J. & Storbjörk, J. & Palm, J. & Oscarsson, L. & Stenius, K. (2007): Utvärdering av Vårdkedjeprojektet. Tre utvärderingsperspektiv. Stockholm: Statens institutionsstyrelse Palm, J. & Stenius, K. (2002): Sweden: integrated compulsory treatment. European Addiction Research 8: Riksdagens revisorer (2003): Med tvång och god vilja vad gör Statens institutionsstyrelse? Förslag till riksdagen 2002/03:RR9 Rosen, A.D. (1993): Kant s theory of justice. Ithaca: Cornell university press SOU (2004:3): Tvång och förändring: Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård. Betänkande av LVM-utredningen. Stockholm: Fritzes Skogens, L. (2007): Hur bemöts manliga socialbidragstagare med alkoholproblem? Regler, kunskap och kontext i socialt arbete. Akademisk avhandling. Rapport i socialt arbete 124. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Tigerstedt, C. (2001): The dissolution of the alcohol policy field. Studies on the Nordic countries. Helsinki: University of Helsinki, Department of social policy Wallander, L. & Blomqvist, J. (2005): Who needs compulsory care? A factorial survey of Swedish social workers assessments of clients in relation to the Care of Abusers (Special Provisions Act). Nordisk alkohol och narkotikatidskrift 22 (English supplement):