Sena effekter efter stroke

Transkript

1 Sena effekter efter stroke Stroketeam Umeå Peter Appelros, Örebro Ann-Cathrin Jönsson, Malmö 1

2 Sena effekter efter stroke Motoriska spasticitet, kontrakturer Sensoriska Kognitiva Språkliga Affektiva Ångest, oro Epilepsi Smärta Trötthet Sömnrubbningar, sömnapné Nutritionsproblem, viktförändringar Tarm- och blåsproblem Trycksår Fall frakturer Infektioner Tromboembolism 2

3 Förekomst av andra sjukdomar är vanligt Annan hjärt- och kärlsjukdom hjärtinfarkt, angina pectoris, hjärtsvikt perifer kärlsjukdom aortaskleros Maligna sjukdomar Synproblem Makuladegeneration ( Gula fläcken ) Grå starr Hörselnedsättning Ortopediska problem 3

4 Disposition Peter Symtom vid högersidig hjärnskada Neglekt Anosognosi Trötthet Depression Ann-Cathrin Smärta Viktförändringar 4

5 Symtom vid högersidig hjärnskada 5

6 Kognitiva störningar: Skillnader höger och vänster hjärnhalva Höger hjärnhalva Uppfatta rummet (spatial perception) Global helhet: fram-bak, upp-ner rikta och fördela uppmärksamhet Parallella processer Vid skada: pat. fastnar i detaljer konstruktionsapraxi: oförmåga att sätta ihop delar till en helhet en spatial störning (parallella processer) Vänster hjärnhalva Finmotorik Att kunna fokusera på detaljerna som bygger upp helheten. Komplexa viljemässigt styrda handlingar, sekvenser av rörelser Vid skada: apraxi: oförmåga till sekventiell handling Modifierat från Hans Samuelsson 6

7 Symtom vid högersidig hjärnskada Neglekt: omgivningen, den egna kroppen Bristande motorisk uthållighet Affektstörning verkar liknöjd Dysprosodi talet saknar melodi Anosognosi Topografisk och spatial störning: konstruktionsapraxi 7

8 Neglekt från latinets neglectus = försummad 8

9 Neglekt: definition Bristande förmåga att rapportera, reagera eller orientera sig mot stimuli som presenteras kontralateralt i förhållande till hjärnskadan, när denna bristande förmåga inte kan hänföras till skador på primära sensoriska eller motoriska centra. (Heilman, Watson & Valenstein, 1993) 9

10 Annan definition Neglekt är inte en skada när det gäller att se, höra, känna eller röra sig utan snarare när det gäller att betrakta, lyssna, beröra och söka. (Mesulam, 1985) 10

11 Olika typer av neglekt Visuo-spatialt neglekt neglekt för kroppsnära objekt ( peripersonal ) neglekt för objekt längre bort ( extrapersonal ) Kroppsneglekt (person-neglekt) Motoriskt neglekt Neglekt för andra modaliteter taktilt neglekt hörsel motoriskt neglekt dyslexi resp. dysgrafi 11

12 Förekomst Beror på hur man definierar neglekt Vilka tester man använder Vilka patienter man testar (om enbart rehabpatienter t.ex.) När man utför testerna Siffror varierar mycket: i akutskedet c:a 23% (Pedersen PM, Am J Phys Med Rehabil, 1997) 12

13 Tester Line bisection Albert s test Letter cancellation Star cancellation Urtavle-test Behavioural Inattention Test (BIT) 6 standardtester, 9 beteendetester Baking Tray Task Test för personligt neglekt Test för anosognosi 13

14 Albert s Test 14 Albert, Neurology, 1973

15 Albert s hos neglekt-patient 15

16 Letter cancellation 16

17 Baking Tray Task Tham, Neurpsychol Rehabil,

18 18

19 OBSERVERA!!! Det är inte säkert att neglekt visar sig på tester. Anledning kan t.ex. vara: Lindrigt neglekt, där patienten kan kompensera Motoriskt neglekt, där det inte finns formella tester Appelros, Clin Rehabil,

20 Rehabilitering vid neglekt Träna avsökning Extremitetsrörelser (passiva) Kalorisk stimulering Medikamentell behandling Musik- och ljusstimulering Täcka för ena ögat Fresnel-prismor Video-feedback 20

21 Prognos vid neglekt Appelros, Clin Rehabil,

22 Prognos Visuellt neglekt förbättras inom 6 månader, men komplett återhämtning endast i 13% Mindre förbättringar mellan 6 månader och 1 år Bättre prognos för kroppsneglekt: 52% återhämtning inom 6 månader Hög korrelation mellan förekomst av neglekt och ADL-förmåga Högersidigt neglekt ofta utmärkt prognos En del patienter försämras i sitt neglektbeteende i frånvaro av nya stroke Appelros, Clin Rehabil,

23 Anosognosi Brist på medvetande om en neurologisk skada (nosos=sjukdom, gnosis=kunskap) Babinski,

24 Anosognosi C:a 17% av patienter med stroke i akutfasen Äldre patienter (83 år) jfrt. med patienter utan anosognosi (74 år) (denna åldersskillnad finns inte vid neglekt / ej neglekt). Mindre knutet till högersidig hjärnskada än neglekt (54% högersidig vid anosognosi, 63% neglekt) Mindre knutet till typisk lokalisation (t.ex. PTO-området) inom hemisfär än neglekt (66% mot 94%). Patienter med anosognosi har högre strokesvårighetsgrad (NIHSS 10 med; 5 utan) (denna skillnad är mindre tydlig för patienter med/utan neglekt) Patienter med anosognosi har en högre förekomst av pre-stroke demens (24% mot 12% utan anosognosi). Denna skillnad finns inte för neglekt. 1-års mortalitet 41% mot 32% för alla strokepatienter Appelros et al, Eur J Neurol,

25 Anosognosi, prognos Inga studier finns (?) som visar långtidsresultat hos patienter med anosognosi Vi testade 8 av våra anosognosi-patienter efter 6 och 12 månader Hos alla utom 1 försvann symptomet Allmänt är anosognosi associerat med dålig återhämtning efter stroke, men confounding kan inte uteslutas (ålder, strokesvårighetsgrad, demens) 25

26 Anosognosi, slutsats Anosognosi förekommer i högre grad (än neglekt) i vulnerabla hjärnor (äldre pat, högre strokesvårighetsgrad, oftare pre-stroke demens) Anosognosi är i mindre grad associerat med högersidig hjärnskada och de för neglekt klassiska lokalerna. Prognosen för överlevnad och funktionsbortfall är sämre för denna grupp, men anosognosi i sig tycks i många fall vara ett akut-symptom (?) Appelros et al, Eur J Neurol,

27 Test för anosognosi a.) Varför är du här (på sjukhus osv.) b.) Vad har du för sjukdom? (Evt. följdfråga: Vad ger den dig för besvär?) c.) Är det något fel på benet eller armen? d.) Är det något fel på din syn? e.) Är armen/benet svag, lam eller domnad? f.) Hur känns armen/benet? Om ovanstående leder till förnekande, fråga följande: a.) (armen lyftes upp) Vad är detta? b.) Kan du lyfta den? c.) Har du något problem med denna? d.) (uppmanas att lyfta båda armarna) Är armarna i samma höjd? e.) (uppmanas att identifiera fingerrörelser i det skadade synfältet) Märker du att du har problem med synen? Poänggivning: 0. Sjukdomssymptomen rapporteras spontant, eller nämns vid en allmän fråga om patientens problem. 1. Sjukdomssymptomen rapporteras endast efter en specifik fråga om extremitetsstyrka eller om synproblem. 2. Sjukdomen erkännes bara efter demonstration enligt ovan. 3. Ingen sjukdomsinsikt alls. Starkstein, Stroke,

28 Sammanfattning: högersidig hjärnskada Neglekt (dålig uppmärksamhet åt ena sidan, oftast vänster) Spatial störning (tolkning rumsliga relationer) t.ex. påklädning Sjukdomsinsikt Allmänt omdöme - orealistiska handlingar Hålla reda på / sköta sin personliga hygien Svårt passa tider Emotionella störningar - avflackning, eufori Onyanserat tal 28

29 Trötthet Fatigue 29

30 Trötthet Fatigue Troligen det vanligaste symptomet efter stroke Förekomst 39-68% i tvärsnittsstudier I vårt Örebro-material ställde vi den enkla frågan (1 år efter stroke): Har du känt av nytillkommen eller ökad trötthet efter slaganfallet? 53% av överlevarna svarade jakande Starkt samband mellan trötthet och funktionsbortfall (MRS) Något svagare mellan trötthet och sömnstörning Även något svagare mellan trötthet och depression Appelros, Int J Rehail Research,

31 Trötthet ( Fatigue ) i Riks-Stroke 2 år efter stroke: 4023/5189 pat. (79%) enkät via posten Känner du dig trött? Patienter som alltid kände sig deprimerade exkluderades 10% Alltid ; 29% Ofta = totalt 39% Starkt samband mellan trötthet och depression Samband mellan trötthet och flytt till institution Samband mellan trötthet och ADL-beroende Glader EL, Stroke,

32 Trötthet ( Fatigue ) longitudinell studie (1) Få studier som följt patienter med trötthet över tid Studie från Holland avseende 167 pat. som genomgått rehabilitering Medelålder 56,4 år Mättillfälle % trötta Medel FSS Inläggning 51,5 4,1 6 månader 64,1 4,5 1 år 69,5 4.7 Schepers VP, Arch Phys Med Rehabil,

33 Trötthet ( Fatigue ) longitudinell studie (2) Samband trötthet mellan och depression Samband trötthet mellan och högre ålder Samband trötthet mellan och kvinnor Samband trötthet mellan och depression Samband trötthet mellan och locus of control och trötthet om man tror att medicinsk expertis styr hälsan (snarare än det egna jaget eller slumpen) Schepers VP, Arch Phys Med Rehabil,

34 Trötthet ( Fatigue ) behandling? Det finns ingen specifik behandling Man får istället inrikta sig på att behandla: ev. depression ev. sömnstörning ev. locus of control (hurdå?)?modafinil (Modiodal )? En fallrapport från 2004 beskriver en framgångsrik behandling av poststroke depression med modafinil (Sugden, Psychosomatics, 2004). 34

35 Post-stroke depression 35

36 Post-stroke depression: Förekomst Omfattande litteratur på detta område! En relativt färsk översiktsartikel: 51 studier ( ) Poolat estimat: 33% (95% CI 29-36) Case mix, olika metoder, mättillfälle, kan förklara varians Hackett ML, Stroke,

37 Post-stroke depression: Riks-Stroke 3 månader efter stroke 15747/18550 (85%) Självrapporterad depression: 12,4% hos män, 16,4% hos kvinnor Eriksson M, Stroke,

38 Post-stroke depression: Prediktorer, studier Dam 1989: högersid. lesion Åström 1993: främre vä-sid. lesion, dysfasi, ensamboende. 3 mån.: ADL-beroende Andersen 1995: tid. stroke, tid. depression, kvinnor, ensamboende, social stress Burvill 1997: funktionsbortfall, sjukhemsboende, frånskild, högt alkoholintag (män) Pohjasvaara 1998: ADL-beroende, tid. depression, (strokesvårighetsgrad) Kotila 1998: svårt stroke, kvinnor, ålder Herrmann 1998: funktionsbortfall, handikapp Singh 2000: FIM-score, boende, nedre frontal lesion Dennis 2000: svårt stroke, främre lesion Berg 2003: strokesvårighetsgrad, funktionsbortfall, män Appelros 2004: funktionsbortfall, ischemisk hjärtsjukdom, icke-lakunärt stroke Verdelho 2004: strokesvårighetsgrad 38

39 Post-stroke depression: Prediktorer, sammanfattning Strokesvårighetsgrad Funktionsbortfall Troligen: Tidigare depression Kognitiv svikt Möjligen: Boendeform: ensamboende, institutionsboende Men inte: Ålder, och troligen inte kön Se vidare översiktsartikel: Hackett ML, Stroke,

40 Post-stroke depression: Patogenes Man kan tänka sig flera uppkomstmekanismer till poststroke depression, t.ex. Reaktiv depression (ny livssituation, förlust av autonomi ) Aktivering av tidigare major depression Strategisk skada på depressionskänsligt område Vaskulär depression Dessutom: Feltolkning av en naturlig livsleda i hög ålder 40

41 Begreppet Vascular depression Specifik typ (?) av affektiva sjukdomstillstånd >50 år ej tidigare anamnes på psykiatrisk sjukdom uttalad apati social isolering förlust av intressen kognitiv svikt förlust av ADL-förmåga exekutiva funktioner (planering, organisation, abstraktionsförmåga, problemlösning) är försämrade psykomotorisk förlångsamning vitsubstanssjuka på CT hjärna Svarar dåligt på behandling! Steffens & Krishnan, Biol Psychiatry,

42 Behandling av poststroke depression med antidepressiva 42 Hackett ML, Stroke, 2005

43 Post-stroke depression: Longitudinell studie 6 månader: 43% 12 månader: 36% 24 månader: 24% 36 månader: 18% Verdelho A, Neurology,