Utmattningssyndrom - Allmänna hälsotillstånd, specifika symtom och relaterade sjukdomar

Transkript

1 Utmattningssyndrom - Allmänna hälsotillstånd, specifika symtom och relaterade sjukdomar Petra Fränberg HT 2013 Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp Handledare: Steven Nordin

2 UTMATTNINGSSYNDROM ALLMÄNNA HÄLSOTILLSTÅND, SPECIFIKA SYMTOM OCH RELATERADE SJUKDOMAR Petra Fränberg Utmattningssyndrom är en relativt ny diagnos i Sverige och det finns idag ingen enad internationell definition av syndromet. Detta på grund av att de karaktäristiska symtomen vid utmattningssyndrom överlappar andra sjukdomar. I övrigt har forskning visat att både psykiska och somatiska sjukdomar liksom medicinskt oförklarade symtom är mer vanligt förekommande vid utmattningssyndrom. Syftet med denna studie var att kartlägga hur sjukdomsbilden ser ut för personer diagnostiserade med utmattningssyndrom. Data samlades in genom en enkät som besvarades av 3406 personer (40% svarsfrekvens). Samtliga deltagare (18-79 år) rekryterades i Västerbotten och stickprovet var stratifierat för ålder och kön. Deltagarna delades upp i två grupper: de som rapporterade att de ej fått en läkarbaserad utmattningssyndromsdiagnos (n=3262) och de som rapporterade att de fått en utmattningssyndromsdiagnos samt uppvisade hög grad av utbrändhet (n=85). Resultatet visade att ångest var det mest påtagliga hälsotillståndet vid utmattningssyndrom (z-värde=1,40) och att sömnapné var minst påtagligt (0,68). Den symtombild som framkom i studien kännetecknas av ögon- och hudrelaterade symtom, huvudrelaterade symtom, hjärtrelaterade symtom samt yrsel. Mest dominerande vid utmattningssyndrom var känslo- och tankemässiga symtom. Vad gäller relaterade sjukdomar påvisades signifikanta samband mellan utmattningssyndrom och sjukdom i rygg/leder/muskler (oddskvot=2,4), överkänslighet för ljud/buller (6,5), fibromyalgi (7,1), IBS (8,9), GAD (14) och depression (19,5). Den slutsats som kan dras utifrån studien är att kognitiva och känslomässiga symtom är mest framträdande vid utmattningssyndrom, men även somatiska- och medicinskt oförklarade symtom kan associeras till syndromet. Förutom tidigare kända somatiska symtom, kopplade till utmattningssyndrom, påvisades också en stark tendens till slemhinnerelaterade symtom. Physical and mental exhaustion is a relatively new diagnosis in Sweden but no unified international definition has been proposed. However, research has shown that both psychiatric and somatic disorders, as well as medically unexplained symptoms are more common for people with exhaustion syndrome. The aim of this study was to provide a broad description of the syndrome, concerning symptomology and related disorders. The participants were divided into two groups: one group without any report of exhaustion syndrome (n=3262) and one group with a report of exhaustion syndrome and with high levels of burnout symptoms (n=85). According to the outcome of the study anxiety was the most pronounced state of exhaustion (z-value=1,40) and sleep apnea was the least (0,68). The symptomology of exhaustion syndrome was characterized by eye- and skinrelated symptoms, headrelated symptoms, heartrelated symptoms and dizziness, even though affective- and cognitive symptoms were most common. The outcome showed significant relationships between exhaustion syndrome and back/joint/muscle pain (odds ratio=2,4), hypersensitivity of sounds/noise (6,5), fibromyalgia (7,1), IBS (8,9), GAD (14) and depression (19,5). The conclusion of this study is that affective- and cognitive symptoms are most characteristic for exhaustion syndrome, even though somatic- and medically unexplained symptoms are associated with the syndrome as well. Except of previously known related somatic symptom a strong tendency of relation to mucous membrane symptoms were found in this study. Burnout, eller utbrändhet, dök upp som ett nytt koncept på 1970-talet (Schaufelli, Leiter & Maslach, 2008) och kan definieras som ett tillstånd bestående av tre dimensioner: emotionell utmattning, förlust av empati och försämring av arbetsprestation (Maslach & Jackson, 1981). Pines och Aronson (1983) ger en vidare definition av begreppet då de även inkluderar fysisk utmattning som bland annat visar sig i form av bristande energi och tilltagande svaghetskänslor samt somatiska och psykosomatiska besvär. Enligt senare forskning innefattar utmattningstillståndet även kognitiva funktioner (Perski, 2002). Oavsett definition beskrivs en gemensam kärna i tillståndet: utmattning eller fatigue. Fatigue är en medicinsk term som bland annat refererar till känslan av just utmattning (Kennedy, 1988). 2

3 Från början beskrevs symtombilden främst hos präster, lärare och andra yrkesgrupper vars arbete innefattade mänskliga kontakter. Därefter inkluderades även andra yrkesområden, inte minst inom IT- och databranschen. Det synsätt som dominerar idag är mer individbetonat då alla har sin egen smärtgräns och således kan i stort sett alla drabbas (Krauklis & Schenström, 2001). Eftersom utbrändhet är en term som ursprungligen betecknar en psykologisk reaktion på negativa händelser i arbetslivet och som har många olika definitioner, bör den därför inte användas som en medicinsk diagnos (Glise, 2013). Av den anledningen gjorde svenska experter ett försök att avgränsa tillståndet vilket resulterade i en kriteriebaserad diagnos, utmattningssyndrom (Åsberg, Glise, Herlofson, Jacobsson, Krakau, & Nygren, 2003) som accepterades av Socialstyrelsen Utmattningssyndrom är således den medicinskt korrekta benämningen även om utbrändhet kan ses som en viktig komponent i diagnosen. Krauklis och Schenström (2001) menar att mekanismerna bakom syndromet inte är helt kända, men att det bland annat antas bero på svårigheter med att hantera långvarig stress på arbetet och/eller i privatlivet i kombination med brist på regelbunden återhämtning. Det finns idag ingen enad internationell definition av utmattningssyndrom (Korczak, Huber & Kiser, 2010) varken i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) eller ICD-10 (World Health Organization, 1992). Detta på grund av svårigheter att utforma diagnoskriterier då syndromet överlappar flera andra diagnoser vad gäller karaktäristiska symtom. Enligt Kakiashivili, Leszek och Rutkoxski (2013) är det inte är ovanligt att läkare misstar utmattningsyndrom för depression, vilket kan få negativa konsekvenser för patienten. Kakiashivili et al. (2013) framhåller således vikten av att läkare lär sig känna igen och skilja ut utmattningssyndrom från andra sjukdomar med liknande symtom. En betydande del av forskningen inom området visar att depression- och ångestproblematik liksom sömnbesvär ofta kännetecknar personer med utmattningssyndrom (Bähler-Kohler, 2013; Van Yperen, Verbraak & Spoor, 2011; Åsberg et al., 2003). Vad gäller utmattningssyndrom och depression så både kompletterar och överlappar diagnoserna varandra (Ahola, Honkonen, Isometsä, Kalimo, Nykyri, Aromaa & Lönnqvist, 2005). Enligt Ahola et al. (2005) ökar sannolikheten att utveckla någon form av depressiv sjukdom i takt med svårighetsgraden av utmattningsdiagnosen. Detta menar de samstämmer med tidigare teorier som ser utmattning som en fas i utvecklandet av depressiva sjukdomar. I en senare studie framkommer dock att det finns en reciprok relation mellan utmattningssyndrom och depressiva symtom (Ahola & Hakanen, 2007). Även ångest har visat sig höra samman med utmattningssyndrom (Van Yperen et al., 2011; Åsberg et al., 2003). Hur relationen mellan dessa tillstånd ser ut beskrivs dock inte närmare i litteraturen. Van Yperen et al. (2011) anger perfektionism som en gemensam faktor för både ångest, depression och utmattningssyndrom och framför allt vid komorbiditet mellan dessa tillstånd. Perfektionism innebär i detta fall inte att sätta höga personliga mål, utan en maladaptiv uppfattning av ett konstant misslyckande med att nå sina mål. Forskning har också visat att hög nivå av utbrändhet leder till en högre frekvens av uppvaknande och dålig återhämtning (Söderström, 2004). Även insomnisymtom såsom svårigheter att somna, ytligt sömn, samt tidigt uppvaknande är vanligt förekommande 3

4 hos denna grupp (Ekstedt, 2006; Grossi, Perski, Evengård, Blomkvist, & Orth-Gomér, 2003; Söderström, 2004). Enligt Armon, Melamed, Shirom och Shapira (2010) kan utmattningssyndrom förutsäga utvecklingen av insomni och intensiteten av symtomen. Likaså kan insomni predicera utvecklingen av utmattningssyndrom. Således fungerar dessa tillstånd som riskfaktorer för varandra. Detta resultat får delvis stöd av Jansson- Fröjmark och Lindblom (2010). De menar dock att kopplingen endast fungerar åt ett håll: insomni kan predicera utmattningssyndrom men inte tvärtom. Vad gäller sömnapné har inga studier gjorts för att undersöka kopplingen till utmattningssyndrom. Ett annat allmänt hälsotillstånd som karaktäriserar psykisk ohälsa, såsom ångest, depression, stress och utmattningssyndrom, är somatisering (De Gutch & Meas, 2006). Somatisering kan förklaras som ett uttryck för symtom som saknar en biologisk förklaring. Orsaken kan härledas till en överdriven fokusering på kroppsliga sensationer, som av andra ses som normala fysiologiska processer (Eriksen & Ursin, 2004). Evidens pekar således på att det finns en koppling mellan utmattningssyndrom och de ovan nämnda allmänna hälsotillstånden depression, ångest, sömn och somatisering. Forskningen har främst studerat en relation i taget och då ofta kopplat till någon specifik yrkesgrupp. Det är därför ovisst vilka av dessa allmänna hälsotillstånd som är mest påtagliga vid utmattningssyndrom. För att förhindra utvecklingen av utmattningssyndrom och andra relaterade sjukdomar behövs generellt ett symtomorienterat förhållningssätt (Bährer-Kohler, 2013). De specifika symtom som vanligen är utmärkande för utmattningssyndrom innefattar bland annat matsmältningsbesvär såsom irriterad tarm, diarré och magvärk, samt värk i form av huvudvärk eller muskelvärk (Ekstedt & Fagerberg, 2005; Krauklis & Schenström, 2001; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Utmattningssyndrom kan även relateras till kardiovaskulära symtom som till exempel högt blodtryck, åderförkalkning, hjärtinfarkt, hjärtrytmrubbningar, hjärtrusning samt bröstsmärtor och andningssvårigheter (Krauklis & Schenström, 2001; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Andra symtom som förknippas med utmattningssyndrom är hudproblem, muskeldarrningar, balanssvårigheter, yrsel, muskelsvaghet eller domningar i armar och ben, samt infektions- eller smärtkänslighet (Ekstedt & Fagerberg, 2005; Krauklis & Schenström, 2001; Maslach & Leiter, 1999; Perski, 2002). Perski (2002) beskriver även patienter som är känsliga för lukt eller starka smakupplevelser. Utmattningssyndrom kännetecknas ofta även av kognitiva symtom såsom minnes- och koncentrationssvårigheter och en bristande förmåga till delad uppmärksamhet (Perski, 2002; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Vid utformandet av diagnoskriterierna för utmattningssyndrom avgränsades symtombilden till de mest karaktäristiska dragen. Dessa behövs valideras genom ytterligare forskning med hänseende på symtomatologin (Åsberg et al., 2003). I övrigt har få studier gjorts med syfte att undersöka kopplingen mellan utmattningssyndrom och somatiska sjukdomar. En studie gjord av Honkonen, Ahola, Pertovaara, Isometä, Kalimo, Nykyri, Aromaa och Lönnqvist (2006) visar dock att somatiska sjukdomar är mer vanligt förekommande hos personer med utmattningssyndrom än hos personer utan diagnosen. I studien fann man även att prevalensen av fysiska besvär steg i takt med svårighetsgraden av utmattningsdiagnosen. Den forskning som gjorts med hänseende på somatiska sjukdomar vid utmattningssyndrom har bland annat påvisat ett samband med hjärt- och kärlsjukdomar hos män (Pertovaara et al., 2006; Toker, Melamed, Berliner, Zeltzer & Sharpira, 2012) och med muskuloskeletala sjukdomstillstånd hos kvinnor (Pertovaara et al., 2006; Armon, Melamed, Shirom & Shapira, 2010). I en annan 4

5 studie av Melamed, Shirom, Toker och Shapira (2006) framkommer även att utmattningssyndrom ger en ökad risk för typ-2 diabetes. Vidare pekar evidens på att medicinskt oförklarliga symtom (medically unexplained symtoms, MUS) kan associeras till psykisk ohälsa och psykiska diagnoser, däribland utmattningssyndrom (Park & Knudson, 2007). MUS-begreppet innefattar vanligen fibromyalgi, irriterad tarm (irritable bowel syndrome, IBS), migrän och tinnitus samt särskild miljökänslighet, mer specifikt: multipel kemisk känslighet (multiple chemical sensitivity, MCS) sjukahussyndromet (sick buildning syndrome, SBS), överkänslighet för el (EHS) samt överkänslighet för ljud/buller (Barsky & Borus, 1999). I litteraturen presenteras en teori kring detta som handlar om sensitisering (Eriksen & Ursin, 2004). Sensitisering kan ur ett biologiskt perspektiv förklaras som den process som sker när smärttröskeln sänks och toleransen för fysiska sensationer minskar. Psykologiskt sett är sensitisering en slags uppmärksamhetsbias som medför att vi riktar uppmärksamheten mot information som kan kopplas till symtomen. Detta kan liknas med de processer som sker vid ångesttillstånd. Individer med ångest fokuserar på information som är sammankopplad med sin rädsla eller oro. Enligt rådande forskning kan stress ses som en bidragande orsak till MUS (Chang, 2011; Sauro & Becker, 2009; Smith, Papp, Tooley, Montague, Robinson & Cosper, 2010). Dock har inga studier gjorts specifikt med avseende på kopplingen mellan olika MUS och utmattningssyndrom. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att kartlägga hur sjukdomsbilden ser ut för personer diagnostiserade med utmattningssyndrom. De specifika frågeställningarna var (1) vilka av de allmänna hälsotillstånden stress, sömn, depression, ångest och somatisering som är mest påtagliga vid utmattningssyndrom. Studien ämnade också undersöka (2) vilka specifika symtom som är vanligt förekommande vid utmattningssyndrom med avseende på tankemässiga och känslomässiga symtom, ögon- och hudrelaterade symtom, luftvägssymtom, hjärtsymtom, illamående och yrsel. huvud- och matsmältningsrelaterade symtom, samt (3) vilka vanliga psykiska- och somatiska sjukdomar, samt mediciniskt oförklarade symtom, som kan relateras till detta syndrom. Metod Deltagare Samtliga deltagare rekryterades från Västerbotten, ett län i norra delen av Sverige med ca invånare och med en ålders- och könsfördelning liknande den allmänna svenska populationen (Palmquist, Claeson, Neely, Stenberg, & Nordin 2013). Urvalet var slumpmässigt och bestod av 8520 personer i åldrarna år som hade stratifierats för ålder och kön. Enkäten besvarades av 3406 personer (40 %) och endast ålder och kön var tillgängligt för en bortfallsanalys (se Tabell 1). Bland deltagarna hade 144 personer någon gång hade diagnosticerats för utmattningssyndrom och av dessa exkluderades de med låg grad av utbrändhet (n=59), <3.75 på Shirom Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) (Grossi et al., 2003). 5

6 Tabell 1. Antal deltagare (och svarsandel uttryckt i procent) stratifierat för ålder och kön. Ålder Kvinnor Män (32,7 %) 179 (17,7 %) (40,9 %) 177 (25,2 %) (40,7 %) 230 (31,3 %) (51,0 %) 295 (39,7 %) (58,6 %) 356 (50,7 %) (53,8 %) 271 (63,9 %) (45,2%) 1508 (34,9%) Deltagarna delades därefter in i två grupper: de som ej diagnosticerats med utmattningssyndrom (n=3262) och de som diagnosticerats med utmattningssyndrom samt uppvisade hög grad av utmattningsyndrom (n=85), 3.75 på SMBQ (Grossi et al., 2003). Se Tabell 2 för en närmare beskrivning av deltagarna med avseende på demografi motionsfrekvens och grad av utbrändhet enligt SMBQ. För att mäta graden av utmattningssyndrom användes en svensk översättning (Grossi et al., 2003) av SMBQ (Melamed, Kushnir & Shirom, 1992). SMBQ mäter både mental och fysisk utmattning och består av 22 frågor. Frågorna bildar fyra index som alla representerar olika dimensioner av utmattningssyndrom; känslomässig/fysisk trötthet, håglöshet, spändhet samt mental trötthet. Medelvärdet av samtliga frågor ger ett globalt mått. SMBQ har visat sig ha god konstruktionsvaliditet och reliabilitet (Grossi et al., 2003). Material Depressions- och ångestsymtom skattades med hjälp av en svensk version av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Sullivan, Karlsson, & Sjöström, 1993). HADS är ett självskattningsformulär som ursprungligen utarbetades av Zigmont och Snaith (1983) med avseende att mäta depression och ångest. Formuläret består av sju frågor för respektive skala där varje skala sträcker sig från 0 till 21 poäng (hög poäng representerar hög nivå av ångest eller depression). En utvärdering av HADS visade på en god diskriminativ och samtidig validitet samt god intern konsistens (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002). Sömnsvårigheter skattades med hjälp av Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ) (Kecklund & Åkerstedt, 1992) ett instrument med god intern konsistens och konstruktionsvaliditet (Nordin, Åkerstedt, & Nordin, 2013). KSQ består av sammanlagt 18 frågor som besvaras på en sexgradig skala från 0 ( aldrig ) till 5 ( alltid ). Formuläret mäter tre olika aspekter av sömn: sömnkvalitet, uppvaknandebesvär och sömnapné. I studien användes även en svensk översättning av Patient Health Questionnaire (PHQ- 15) som syftar till att undersöka graden av fysiska besvär och kan användas som screeninginstrument för somatisering (Nordin, Palmquist & Nordin, 2013). Formuläret skapades av Kroenke, Sprizer och Williams (2002) och består av 15 frågor för kvinnor och 14 för män, då en fråga är kopplad till menstruation. Svarsalternativen består av en 3-gradig skala och sträcker sig från 0 ( inte besvärad alls ) till 2 ( mycket besvärad ). För att möjliggöra en direkt jämförelse mellan kvinnor och män uttrycktes poängen i 6

7 procent av maxpoäng. Den svenska versionen PHQ-15 har uppvisats ha god intern konsistens och konvergent validitet (Nordin, Palmquist & Nordin, 2013). Tabell 2. Deltagare angående demografi, motionsfrekvens och grad av utbrändhet (SMBQ). Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom (n = 85) (n = 3262) Ålder (m±sd) 50,7±12,2 51,2±17 Kön (%) Män 28,2 45,2 Kvinnor 71,8 54,8 Civilstatus (%) Gift/sambo 68,2 74,0 Ogift 14,1 15,8 Skild 16,5 6,1 Änka/änkling 1,2 4,1 Boendestatus (%) Ensam 23,5 18,6 Med make/maka/sambo utan barn 36,5 46,5 Med make/maka/sambo och barn 31,8 27,0 Med barn men utan annan vuxen 5,8 2,6 Med förälder eller annan vuxen 2,4 5,3 Högsta utbildningsnivå (%) Grundskola 15,5 24,9 Gymnasium 36,9 33,7 Högskola/universitet (även påbörjad) 47,6 41,4 Motionsfrekvens 1 gång/mån 15,3 12,9 2-4 ggr/mån 29,4 19,8 2-3 ggr/v 34,1 37,9 > än 3 ggr/v 21,2 29,4 SMBQ (m±sd) Känslomässig/fysisk trötthet 5,11±0,98 2,82±1,23 Håglöshet 5,22±1,00 3,44±1,33 Spändhet 4,74±1,17 2,86±1,23 Mental trötthet 4,70±3,04 4,32±3,04 Totalt 4,95±0,82 2,86±1,12 SMBQ = Shirom Melamed Burnout Questionnaire. För att undersöka stressnivån hos deltagarna användes Percieved Stress Scale (PSS) som finns i två versioner; en längre version innehållande 14 frågor och en kortare version bestående av 10 frågor (Cohen & Williamsson, 1988). I denna studie användes svensk översättning av den kortare versionen av PSS (Eskin & Parr, 1996). Vid en utvärdering av formuläret påvisades god reliabilitet samt god konvergent validitet (Nordin, & Nordin, 2013). Förekomst av symtom skattades med the Environmental Hypersensitivity Symtom Inventory (EHSI), ett självskattningsfomulär som ger en bred bild över en individs symtomatologi (Nordin, Palmquist, Claeson, & Stenberg, 2013). EHSI innefattar 34 olika 7

8 symtom som är indelade i fem olika symtomområden: luftvägssymtom; hud- och ögonrelaterade symtom; hjärtsymtom, illamående och yrsel; huvud- och matsmältningsrelaterade symtom samt tankemässiga och känslomässiga symtom. Procedur Detta arbete utgår från Miljöhälsostudien i Västerbotten som är en omfattande studie med syfte att undersöka olika miljökänsligheter (Palmquist et al., 2013). Datamaterialet samlades in i mars-april 2010 med hjälp av enkäten. Utöver miljörelaterade frågor insamlades data om deltagarnas bakgrund, samt om deras fysiska och mentala hälsa. Det sistnämnda innefattar bland annat stress, sömn, oro och nedstämdhet. Information om studiens syfte, tidsåtgång och anonymitet samt instruktioner skickades ut tillsammans med enkäten via post. De deltagare som ej besvarat enkäten fick en påminnelse efter tre veckors tid och efter ytterligare tre veckor sändes en påminnelse och enkäten ut ännu en gång. Studien är godkänd av lokala etikprövningsnämnden i Umeå (Dnr M). Dataanalys Analysen för frågeställningen om utmattningssyndrom och allmänna hälsotillstånd genomfördes i tre steg. Först gjordes en envägs-anova för var och ett av de allmänna hälsotillstånden med syfte att jämföra graden av tillståndet mellan gruppen med utmattningssyndrom och gruppen utan utmattningssyndrom. Medelvärdena transformerades sedan till z-poäng, vilket möjliggjorde en direkt jämförelse mellan de olika hälsotillstånden. Slutligen beräknades eta 2 för varje hälsotillstånd som ett mått på effektstorlek. Den andra frågeställningen om specifika symtom vid utmattningssyndrom besvarades med hjälp av Chi 2 -test, baserat på prevalensfrekvens för de två grupperna, och beräknades för var och ett av symtomen. För detta tillämpades Bonferronikorrektion (p<0,0015). Till den sista frågeställningen om relaterade sjukdomar gjordes slutligen en logistisk regressionsanalys för att få fram oddskvoter. Oddskvoter beskriver hur många gånger risken är förhöjd att ha utmattningssyndrom om man har en viss annan sjukdom jämfört med att inte ha den sjukdomen. Samtliga statistiska analyser genomfördes med hjälp av IBM SPSS Statistics 21. Resultat Allmänna hälsotillstånd Medelvärden och standardavvikelser för deltagarna med och utan utmattningssyndrom med avseende på de allmänna hälsotillstånden presenteras i Tabell 2. Signifikanta gruppskillnader påvisades för samtliga tillstånd (p<0,001). F-värden redovisas i Tabell 3. Specifika symtom Medelvärden för deltagarna, uttryckt i procent, med avseende på symtomfrekvens presenteras för varje symtomområde i Figur 2-6. Signifikanta skillnader i frekvens (p< 0,0015) påvisades för samtliga symtomområden förutom luftvägssymtom. P-värden för varje specifikt symtom visas i Figur

9 Tabell 3. Medelvärden, standardavvikelser och F-värde med avseende på relaterade tillstånd för grupperna med och utan utmattningssyndrom. Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom F-värde (n = 85) (n = 3262) Stress 21,09±6,61 13,79±6,17 11,69*** Ångest 9,60±4,79 4,37±3,63 16,90*** Depression 6,58±4,04 3,09±3,09 10,38*** Somatisering 38,24±18,73 20,95±15,25 10,51*** Sömnkvalitet (insomni) 10,84±4,68 6,20±3,93 11,45*** Sömnapné 4,24±4,39 2,94±2,94 3,89*** Uppvaknandebesvär 7,91±3,04 4,32±3,04 11,60*** ***p<0,001 Gruppskillnader uttrycka som skillnad i medelvärde för z-värden samt effektstorlekar för de sju relaterade tillstånden visas i Figur 1. 2,0 1,5 0,048 Z-värde 1,0 0,034 0,030 0,030 0,033 0,011 0,034 0,5 0,0 Stress Somatisering Ångest Depression Sömnkvalitet Sömnapné Uppvaknandebesvär Figur 1. Gruppskillnader i medelvärde för z-värden och effektstorlekar för de relaterade tillstånden. Effektstorleken (eta 2 ) är angiven ovanför respektive stapel. Relaterade sjukdomar Resultatet från de logistiska regressionerna, med gruppen utan utmattningssyndrom som referentgrupp, redovisas i Tabell 4. Flera signifikanta samband påvisades mellan utmattningssyndrom och olika MUS: överkänslighet för ljud/buller, migrän, fibromyalgi, samt IBS. Signifikanta samband uppvisades även mellan utmattningssyndrom och sjukdom i rygg/leder/muskler, depression och GAD. 9

10 100 Symtomförekomst (%) Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom p=.087 p=.004 p=.038 p=.433 p=.012 p=.003 p=.115 p=.011 p= Astma och väsande andning Tungt i bröstet / svårt att andas Nästäppa / rinnande snuva Baksnuva Kraftig slembildning Irritation / torrhet i näsans slemhinnor Nysningar Hosta Halsiritation / heshet Figur 2. Symtomförekomst med avseende på luftvägssymtom. 100 Symtomförekomst (%) Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom p= Klåda i ansiktet Ansiktsrodnad Torr hud i ansiktet Klåda på kroppen Ögonirritation/sveda Torra ögon Figur 3. Symtomförekomst med avseende på ögon- och hudrelaterade symtom. 10

11 100 Symtomförekomst (%) Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom 0 Hjärtklappning Obehag i bröstet Illamående Yrsel/svimningskänsla Figur 4. Symtomförekomst med avseende på hjärtsymtom, illamående och yrsel. 100 Symtomförekomst (%) Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom p<.011 p<.105 p< Huvudvärk Tryck över huvudet Tung i huvudet Gaser i magen Uppsvälld mage Figur 5. Symtomförekomst med avseende på huvud- och matsmältningsrelaterade symtom. 11

12 Sjukdomsförekomst (%) Minnessvårigheter Utmattningssyndrom Ej utmattningssyndrom Koncentrationssvårigheter Tankspriddhet Allmänt obehag Trötthet Störd sömn Spändhet/nervositet Irritation/retlighet Nedstämdhet Oro Figur 6. Symtomförekomst med avseende på tankemässiga och känslomässiga symtom. Tabell 4. Oddskvoter och konfidensintervall (KI) för psykiska och somatiska sjukdomar samt medicinskt oförklarade symtom (MUS). Antal personer med diagnosen anges inom parantes. Oddskvot 95 % KI Psykiska sjukdomar GAD (n=30) 14,0* 6,10-32,19 Depression (n=145) 19,5* 12,26-31,05 Somatiska sjukdomar Högt blodtryck (n=668) 0,9 0,57-1,57 Diabetes (n=138) 0,1 0,03-1,46 Reumatisk sjukdom (n=115) 2,0 0,92-4,49 Sjukdom i rygg/leder/muskler (n=391) 2,4* 1,48-3,88 MUS Överkänslighet för byggnadsvistelse (n=37) 0,8 0,11-6,11 Överkänslighet för luktande ämnen (n=80) 1,5 0,55-4,26 Överkänslighet för ljud/buller (n=78) 6,5* 3,37-12,36 Överkänslighet mot el (n=13) 3,2 0,41-25,08 Tinnitus (n=213) 1,9 1,00-3,66 Migrän (n=127) 2,4 1,13-5,05 Fibromyalgi (n=55) 7,1* 3,50-14,44 IBS (n=66) 8,9* 4,68-16,84 *p=<0,05 12

13 Diskussion Syftet med denna studie var att kartlägga hur sjukdomsbilden ser ut för personer diagnostiserade med utmattningssyndrom. De specifika frågeställningarna som ställdes var vilka av de allmänna hälsotillstånden stress, sömn, depression, ångest och somatisering som är mest påtagliga utmattningssyndrom. I studien har också specifika symtom vid utmattningssyndrom med avseende på tankemässiga och känslomässiga symtom, ögon- och hudrelaterade symtom, luftvägssymtom, hjärtsymtom, illamående och yrsel. huvud- och matsmältnings-relaterade symtom undersökts. Studien har även tittat närmare på vilka vanliga psykiska- och somatiska sjukdomar, samt mediciniskt oförklarade symtom, som kan relateras till syndromet. Allmänna hälsotillstånd Analyserna visade att höga nivåer av depression, ångest, sömn, stress och somatisering var signifikant associerat med utmattningssyndrom vilket går i linje med tidigare forskning (Ahola et al., 2005; DeGutch & Meas, 2006; Ekstedt, 2006; Grossi et al., 2003; Krauklis & Schenström, 2001; Söderström, 2004; Van Yperen et al., 2011). Enligt resultatet var sömnbesvär i form av sömnapné minst påtagligt hos personer med utmattningssyndrom, medan sömnkvalitet (insomni) och uppvaknadebesvär kan tolkas som mer problematiskt för gruppen. Detta stämmer överens med tidigare studier som visar att insomnisymtom och besvär kopplat till uppvaknade är vanligt förekommande hos individer med utmattningssyndrom (Ekstedt, 2006; Grossi et al., 2003; Söderström, 2004). Även stress, som pekas ut som huvudmekanismen bakom utmattningssyndrom (Krauklis & Schenström, 2001), visade sig vara påtaglig hos dessa personer, liksom somatisering och depression som även de har relaterats till utmattningssyndrom (Ahola et al., 2005; De Gutch & Meas, 2006). Utifrån det resultat som erhölls kan symtom kopplade till sömnkvalitet, uppvaknadebesvär, somatisering och depression tolkas som ungefär lika problematiska vid utmattningssyndrom. Sömnapné var mindre besvärande och ångest angavs som det hälsotillstånd som var mest påtagligt. Ångest har i tidigare studier beskrivits överlappa utmattningssyndrom vad gäller karaktäristiska symtom (Van Yperen et al., 2011; Åsberg et al., 2003). Specifika symtom Utifrån analyserna påvisades signifikanta skillnader mellan gruppen med utmattningssyndrom och gruppen utan utmattningssyndrom inom fyra av de fem symtomområdena: hud- och ögonrelaterade symtom; hjärtsymtom, illamående och yrsel; huvud- och matsmältningsrelaterade symtom samt tankemässiga och känslomässiga symtom. Vad gäller luftvägssymtom framkom inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Dock påvisades en stark tendens till irritation/torrhet i näshålans slemhinnor vid utmattningssyndrom, något som inte nämns varken i litteraturen eller i diagnoskriterierna (Socialtstyrelsen, 2005). Inte heller framgår förekomst av ögonrelaterade symtom i tidigare forskning, något som uttrycktes i den här studien i form av ögonirritation/sveda. Vad gäller hudrelaterade symtom beskrivs hudproblem, dock utan närmare specifikation, som vanligt förekommande hos personer med utmattningssyndrom (Ekstedt & Fagerberg, 2005; Krauklis & Schenström, 2001; 13

14 Maslach & Leiter, 1999; Perski, 2002). Analyserna påvisade i det här fallet flera hudrelaterade symtom såsom ansiktsrodnad, klåda/stickningar/stramningar i ansiktet, torr hud i ansiktet och klåda på kroppen. Gemensamt för dessa symtomområden är att slemhinnorna blir torra, något som kan ha sin förklaring i att stress kan ge upphov till en neurogen inflammation (Black, 2002). Enligt Black (2002) startar den inflammatoriska processen genom utsöndring av neuropeptider, vilket medför en ökad aktivering av HPA-axeln och sympatiska nervsystemet som försöker kämpa emot det upplevda hotet genom att öka den inflammatoriska responsen. Detta kan tänkas resultera i kroppsliga reaktioner såsom torra slemhinnor. Enligt forskning kan utmattningssyndrom relateras till kardiovaskulära symtom samt yrsel (Krauklis & Schenström, 2001; Socialstyrselsen, 2005; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000) vilket också uttrycktes i studien. I resultatet framkom även huvudrelaterade symtom vilket ofta nämns i litteraturen (Ekstedt & Fagerberg, 2005; Krauklis & Schenström, 2001; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Ingen signifikant skillnad uppmättes mellan grupperna med avseende på matsmältningsrelaterade symtom, vilket var oväntat då flera studier kopplat samman utmattningssyndrom med bland annat irriterad tarm, diarré och magvärk (Ekstedt & Fagerberg, 2005; Krauklis & Schenström, 2001; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Detta kan möjligen förklaras av att endast gaser i magen och uppsvälld mage undersöktes i den föreliggande studien. Tidigare forskning visar att utmattningssyndrom kännetecknas kognitiva- och affektiva symtom (Perski, 2002; Weber & Jaekel-Reinhard, 2000). Vanligen nämns minnes- och koncentrationsstörning och irritation men då samtliga symtom inom området tankeoch känslomässiga symtom skilde sig signifikant mellan grupperna, kan det tolkas som att detta symtomområde är mer omfattande än så vid utmattningssyndrom. Relaterade sjukdomar Enligt Honkonen et al. (2006) är somatiska sjukdomar mer vanligt förekommande hos personer med utmattningssyndrom än hos personer utan diagnosen. Exempelvis pekar evidens på att utmattningssyndrom medför en ökad risk för typ-2 diabetes (Melamed et al., 2006). Detta samband påvisades dock ej i denna studie, vilket kan bero på en svag statistisk power dvs. att stickprovsstorleken var för liten, möjligen i kombination med ej tillräckligt känslig metodik. Tidigare forskning har även funnit kopplingar mellan utmattningssyndrom och hjärt- och kärlsjukdomar hos män (Pertovaara et al., 2006; Toker et al., 2012). I studien uppmättes dock inte något signifikant samband mellan högt blodtryck, som är riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar (Hjärt- och lungfonden) och utmattningssyndrom. Detta kan bero på att antalet män som deltog i studien med utmattningssyndrom (n=24) var tämligen lågt. Signifikanta associationer påvisades däremot mellan utmattningssyndrom och sjukdom i rygg/leder/muskler vilket överensstämmer med tidigare undersökningar som påvisat ett samband mellan utmattningssyndrom och muskuloskeletala sjukdomstillstånd hos kvinnor (Armon, et al., 2010; Pertovaara et al., 2006). Forskare menar även att psykisk ohälsa och psykiska diagnoser, däribland utmattningssyndrom, kan associeras till MUS (Park & Knudsson, 2007). Detta bekräftas i studien då flera signifikanta samband erhölls mellan utmattningssyndrom och olika MUS: fibromylagi, IBS, migrän och överkänslighet för ljud/buller. Resultatet går i linje med tidigare forskning som pekar ut stress som en bidragande orsak till dessa 14

15 sjukdomar (Smith, Papp, Tooley, Montague, Robinson, & Cosper, 2012; Chang, 2011; Sauro & Becker, 2009) och långvarig stress kan följaktligen bidra till utvecklingen av utmattningssyndrom (Krauklis & Schenström, 2001). Bland annat ses fibromyalgi och IBS som stressrelaterade sjukdomar och vid migrän har stress visat sig vara en vanlig trigger (Sauro & Becker, 2009). Vidare finns också en del dokumenterat kring samband mellan stress och ljudkänslighet (Nordin, Körning Ljungberg, Claeson & Neely, 2013). En förklaring till de signifikanta associationer som påträffades kan också härledas till sensitisering, den process där man selektivt uppmärksammar information som kan relateras till symtomen. Exempelvis beskrivs en perifer och central sensitisering hos patienter med fibromyalgi och personer med IBS har visat sig vara känsligare för sensationer från tarmen (Eriksen & Ursin, 2004). Utmattning har beskrivits som en fas i utvecklandet av depressiva sjukdomar (Ahola et al., 2005). Andra forskare menar istället att det finns en reciprok relation mellan utmattningssyndrom och depressiva symtom (Ahola & Hakanen, 2007). Kopplingar har också gjorts till ångestrelaterade sjukdomar, dock utan närmare specifikation (Van Yperen et al., 2011; Åsberg et al., 2003). Associationer mellan utmattningssyndrom, depression och GAD bekräftades i denna studie då signifikanta samband påvisades mellan utmattningssyndrom och de båda psykiska sjukdomarna. Studien visade att det var 14 gånger förhöjd risk att ha GAD och 19,5 gånger förhöjd risk att ha depression om man har utmattningssyndrom jämfört med om man inte har syndromet, vilket kan tolkas som att det finns en stark koppling mellan dessa sjukdomar. Gemensamt för resultaten från de tre frågeställningarna var att kognitiva och känslomässiga symtom var att mest utmärkande vid utmattningssyndrom vilket också är kännetecknande för ångest och depression. Associationer påvisades även mellan utmattningssyndrom, somatiska symtom och flera medicinskt oförklarade symtom. Resultatet kan förklaras med hjälp av Eriksen och Ursins (2004) teori om sensitisering, en process som de kopplar samman med depression, ångest och somatisering, och som medför att vi selekterar information som kan kopplas till symtomen. Vidare anger Van Yperen et al. (2011) perfektionism som en gemensam faktor för ångest, depression och utmattningssyndrom och framför allt vid komorbiditet mellan dessa tillstånd. Den perfektionism som beskrivs syftar till uppfattningen av ett konstant misslyckande med att nå sina mål. Detta kan tänkas leda till känslor av hopplöshet och hjälplöshet och är enligt Eriksen och Ursin (2004) associerat med en hög stressnivå. Den höga stressnivån påverkar aktiviteten i smärtbanorna, vilket i sin tur bidrar till en ökad sensitisering för fysiologiska sensationer. På så sätt är det rimligt att anta att ångest, depression, stress och somatisering är processer som hör samman vilket också förklarar förekomsten av både psykiska och somatiska symtom/sjukdomar vid utmattningssyndrom. Kliniska implikationer Då dysfunktionell perfektionism har visat sig vara associerat med utmattningssyndrom bör en terapi syfta till att minska individens prestationskrav och lära sig hantera medföljande känslor av hjälplöshet och hopplöshet. För att minska fokuseringen på egna sensationerna kan det vara hjälpsamt att även arbeta med medveten närvaro. 15

16 Styrkor och begränsningar En av styrkorna med denna studie är ålders- och könsfördelning i Västerbotten liknar den allmänna svenska populationen (Palmquist, et al. 2013), något som gör det möjligt att generalisera resultatet till den svenska befolkningen. Dock besvarades enkäten endast av 40 % vilket medför att urvalet riskerar vara mindre representativt. Av de som ej deltog var det huvudsakligen unga män och därför är det svårare att generalisera resultatet till denna grupp. Studiens främsta styrka är att flera aspekter av utmattningssyndrom undersöks och jämförs hos samma grupp och därmed blir direkt jämförbara, vilket skiljer sig från tidigare studier. På så sätt bidrar studien till en mer holistisk bild över syndromet. Vad gäller begränsningar har diagnostiserad sjukdomsförekomst ej kontrollerats utifrån journaluppgifter, utan endast angivits av deltagarna själva. Det finns därmed en risk att vissa deltagare har uppgett sjukdomar de tror sig har blivit diagnosticerade för men som de i själva verket inte har. Något annat som bör tas i beaktning är att det ej går att dra några slutsatser om orsakssamband gällande relaterade sjukdomar utan studien påvisar endast att det finns ett samband och inte hur sambandet ser ut. Detta vore dock intressant att undersöka närmare i en annan studie. Slutsats Utifrån studiens sammantagna resultat kan slutsatsen dras att kognitiva och känslomässiga symtom är mest utmärkande vid utmattningssyndrom, men även somatiska- och medicinskt oförklarade symtom kan associeras till syndromet. Förutom tidigare kända somatiska symtom kopplat till utmattningssyndrom påvisades en stark tendens till slemhinnerelaterade symtom. Referenser Ahola, K., Honkonen, T., Isometsä, E., Kalimo, R., Nykyri, E., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. (2005). The relationship between job-related burnout and depressive disorders the results from the Finnish Health 2000 Study. Journal of Affective Disorders, 88, Ahola, K., & Hakanen, J. (2007). Job strain, burnout, and depressive symptoms: A prospective study among dentists. Journal of Affective Disorders, 104(1-3), American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed., DSM IV. Washington DC. Armon, G., Melamed, S., Shirom, A., & Shapira, I. (2010). Elevated burnout predicts the onset of musculoskeletal pain among apparently healthy employees. Journal of Occup Health Psychology, 4, Barsky, A.J., & Borus, J.F. (1999). Functional somatic syndromes. Annals of Internal Medicine, 130(11), Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug T. T., & Neckelmann, D., (2002). The validity of the hospital depression and anxiety scale: un updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 53, Black, P. H. (2002). Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain, Behavior, and Immunity, 16,

17 Bährer-Kohler, S. (2013). Burnout for experts: prevention in the content of living and working. New York: Springer. Chang, L. (2011). The role of stress on physiologic responses and clinical symptoms in irritable bowel syndrome. Gastrenterology, 140, Cohen, S., & Williamsson, G. (1988) Percieved stress in a probability sample of the United States. In S. Spacapam & S. Oskamp (Eds.), The social psychology of health: Claremont Symposium on applied social psychology. Newbury Park, CA: Sage. De Gutch, V., & Meas, S. (2006). Explaining medically unexplained symptoms: toward a multidimensional, theory-based approach to somatization. Journal of psychosomatic research, 60(4), Ekstedt, M., & Fagerberg, I. (2005). Lived experiences of the time preceding burnout. Journal of Advanced Nursing, 49(1), Ekstedt, M., Söderström, M., Åkerstedt, T., Nilsson, J., Søndergaard H-P., & Aleksander, P. (2006) Disturbed sleep and fatigue and occupational burnout. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 32(2), Eriksen, H. R., & Ursin, H. (2004). Subjective health complaints, sensitization and sustained cognitive activation (stress). Journal of Psychosomatic Research, 56, Eskin, M., & Parr, D., (1996). Introducing a Swedish version of an instrument measuring mental stress (Reports from the Department of Psychology, nr 813) Stockholm: Stockholm University, Department of Psychology. Glise, K. (2013). Utmattningssyndrom. Institutet för stressmedicin. Grossi, G., Perski, A., Evengård, B., Blomkvist, V., & Orth-Gomér, K. (2003). Physiological correlates of burnout women. Journal of Psychosomatic Research, 55, Honkonen, T., Ahola, K., Pertovaara, M., Isometsä, E., Kalimo R., Nykyri, E., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. (2006). The association between burnout and physical illness in the general population the result from the Finnish Health 2000 Study. Journal of Psychosomatic Research, 6, ICD-10 (1992). International Classification of Diseases. World Health Organization. Geneva. Kakiashivili, T., Leszek, J., & Rutkowski, K. (2013). The medical perspective on burnout. International Journal of Occupational Medicine and Environmental and Health, 26(3), Kecklund, G., & Åkerstedt, T. (1992). The psychometric properties of the Karolinska Sleep Questionnaire. Journal of Sleep Research, 1, 113. Kennedy, H. G. (1988). Fatigue and fatigability. British Journal of Psychiatry, 153, 1 5. Korczak, D., Huber, B., & Kiser, C. (2010). Differential diagnostic of the burnout syndrome. GMS Health Technol Assess, 6, Krauklis, M., & Schenström, O. (2001). Utbrändhet: den nya folksjukdomen. Södertälje: Larson. Kroenke K., Sprizer, R., & Williams, J. B. W., The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosomatic Medicine, 64, Jansson-Fröjmark, M., & Lindblom, K. (2010). Is there a bidirectional link between insomnia and burnout? A prospective study in the Swedish workforce. International Journal of Behavioral Medicine, 17, Maslach, A., & Leiter, M. P. (1999). Sanningen om utbrändhet. Stockholm: Natur och kultur. 17

18 Maslach, C., & Jackson, S. E. (1981). The measurement of experienced burnout. Journal of Organizational Behavior, 2, Melamed, S., Kushnir, T., & Shirom, A. (1992). Burnout and risk factors for cardiovascular diseases. Behavioral medicine, 1, Melamed, S., Shirom, A., Toker S., & Shapira, I. (2006). Burnout and the risk of type 2 diabetes: Prospective study of apparently healthy employed persons. Psychosomatic Medicine, 68, Nordin, M., & Nordin, S. (2013). Psychosomatic evaluation and normative data of the Swedish version of the 10-item Percieved Stress Scale. Scandinavian Journal of Psychology, 54, Nordin M., Åkerstedt, T., & Nordin, S. (2013). Psychometric evaluation and normative data for the Karolinska Sleep Questionnaire. Sleep and Biological Rhythms, 11(4), , Nordin, S., Körning Ljungberg, J., Claeson, A. -S., & Neely, G. (2013). Stress and odor sensitivity in person with noise sensitivity. Noise and Health, 15 (64), Nordin, S., Palmquist, E., & Nordin, M. (2013). Psychometric evaluation and normative data for a Swedish version of the Patient Health Questionnaire 15 items somatic symptom severity scale. Scandinavian Journal of Psychology, 54, Nordin, S., Palmquist, E., Claeson, A.-S., & Stenberg, B. (2013). The environmental hypersensitivity symptom inventory: metric properties and normative data from a population-based study. Archives of Public Health, 71(1), 18. Palmquist, E., Cleason, A. -S., Neely, G., Stenberg, B., & Nordin, S. (2013). Overlap in prevalence between various types of environmental intolerance. International Journal of Hygiene and Environmental Health. Park, J., & Knudson, S. (2007). Medically unexplained physical symptoms. Health Reports, 18, Perski, A. (2002). Ur balans. Stockholm: Bonnier Fakta. Pines, A. M., & Aronson, E. (1983). Combatting Burnout. Children and Youth Services Review. 5(3), Sauro, K.M., & Becker, W. J. (2009). The stress and migraine interaction. The Journal of Head and Face Pain, 49, Schaufeli, W. B., Leiter, M. P., & Maslach, C. (2009). Burnout: 35 years of research and practice, Career Development International, 14 (3), Smith, B. W., Papp, Z. Z., Tooley, E. M., Montague, E. Q., Robinson, A. E., & Cosper, C. J. (2010). Traumatic events, perceived stress and health in women with fibromyalgia and healthy controls. Stress and Health, 26, Socialstyrelsen, Ändringar i och tillägg till klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Sullivan, M., Karlsson, J., & Sjöström, L., Backman, L., Bengtsson, C., Bouchard, C., Wedel, H. (1993). SOS - An intervention study of obesity. I. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined. International Journal Obes, 17, Söderström, M., Ekstedt, M., Åkerstedt, T., Nilsson, J., & Axelsson, J. (2004). Sleep and sleepiness in young individuals with high burnout scores. Sleep, 27(7), Toker, S., Melamed, S., Berliner, S., Zeltzer, D., & Sharpira, I., (2012). Burnout and risk of coronary heart disease: A prospective study of 8388 employees. Psychosomatic Medicine, 74, Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67,

19 Van Yperen, N. W., Verbraak, M., & Spoor, E. (2011). Perfectionism and clinical disorders among employees. Personality and Individual Differences, 50, Weber, A., & Jaekel-Reinhard, A. (2000). Burnout syndrome: a disease of modern society? Occupational Medicine, 50(7), Åsberg, M., Glise, K., Herlofson, J., Jacobsson, L., Krakau, I., & Nygren, Å. (2003). Utmattningssyndrom: en kunskapsöversikt om stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. 19