Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Presentationspunkter. Många kontakter i Gävle 2008

Transkript

1 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Metod att rita kartan & få kunskap om systemhinder Burgårdens konferenscenter Göteborg 19 april 2011 Ulla Gurner Sveriges Kommuner och Landsting Presentationspunkter Tidigare studier och SKLs uppföljning Intervjuer med äldre multisjuka Intervjuer anhöriga Intervjuades syn på vård och omsorg Sluten-, akut- och öppen specialistvård Vårdcentralen Kommunens vård- och omsorg Reflexioner Resultat från tidigare studier ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner Slutenvård och sjukhusets akut och spec inom öppenvård - låg omfattning av geriatrisk vård - övrig vård organiserad efter monodiagnoser Primärvård - inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning och hemtjänst för att följa, värdera och ompröva läkemedel och läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälsa/tandstatus Hemtjänst - inte utformad att ta hand om skiftande sammantagna behov i hemmet om den ges som regel- och tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv Anhöriga - tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer utan stöd efter behov Många kontakter i Gävle ggr på sjukhus 149 vårddygn 26 specialistbesök 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral (20 notat i journalen) 20 olika distriktssköterskor och 2 undersköterskor (294 notat) Sjukgymnast (35 notat) Arbetsterapeut (50 notat) Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt och hjälper med allt, utom att äta (huvudansvarig för dialysen i hemmet) Nio diagnoser, bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar,artros och njursvikt Har ett amputerat underben och amputerar tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel och har undersökningsperioden fått egenvårdsintyg hustrun delar och ger läkemedel

2 Mycket samverkan. men - Reaktivt (man springer på risk och händelser) - Låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård och omsorg följs, värderas och omprövas - Låg omfattning av definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation Uppföljning/utvärdering ägnas oftast - verksamheter ur ett producentperspektiv - frågeställningar ur ett professionsperspektiv - frågeställningar inom ett lagsystem - sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkeme del/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå Tänder/Uppsökande munhälsovård Dokumentation Gemensam teknik för informationsöverföring Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Biståndsbedömning Samhällskostnader Mat Rehabilitering/Funktionsträning Äldre Multisjuka Multisviktande Funktionsnedsatta Sköra Mest sjuka Fjärdeåldrare Samverkan Vårdcentral/Husläkarmottagning Vårdval/kundval Hemtjänst Läkemedel Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Mångprofessionella team Vårdlots Case Manager Boende Säbo/Kvarbo 264 (299) multisjuka äldre i 12 landsting &26 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora 22 pers Gävleborg, Gävle 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner 41 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje 21 pers Västerbotten, Skellefteå 24 pers Västmanland, Västerås 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla 29 pers Örebro, Örebro 22 pers Östergötland, Norrköping 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås 35 pers klara 31 mars

3 Definierad grupp - Multisjuk 75+ utgår från slutenvårdsregistreringar (äldre med sammansatta behov av både vård och omsorg) ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10) Urvalet Multisjuk enlig definitionen ordinärt boende minst 20 pers i varje undersökningsområde två undersökningspersoner från varje vårdcentral resp område har skött inmatning av data i fyra Webenkäter undersökningsperiod 18 mån start sep 2008 slut okt 2010 Multisjuklighet-/problematik omfattar många olika hälsotillstånd hur man väljer att mäta och definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara det handlar om att vara - biologiskt åldrad - nära funktionell sviktgräns - beroende av andra - flera samtidiga hälsoproblem - flera läkemedel - många vård- och omsorgsgivare Val av undersökningsgrupp för att studera systemhinder många slutenvårdsepisoder och diagnoser äldre med komplex behovs- och problembild ställer krav på samarbete mellan -landstingets sluten- och öppenvård -kommunens vård och omsorg -de äldre själva -deras anhörig

4 SKL:s uppföljnings syfte identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vårdoch omsorgssystemet kring den äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning Baseras på olika data för perioder om 1.5 år 264 (299) multisjuka personer 75+ Intervjudata multisjuka, anhöriga/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg Journaldata primärvård biståndsbedömningar beslut beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg och närståendestöd Kostnadsgrupperingar Områden indelade i kostnadsgrupper Grupper Kostnadsindelning Antal individer Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad

5 Undersökningspersonerna Könsfördelning Ålder och kön 264 personer år 52% kvinnor medelålder 83 år 48% män medelålder 82 år små skillnader mellan kostnadsgrupperna Undersökningspersonerna De flesta behöver hjälp Civilstånd 45% änka/änkling, 45% gift/sambo små skillnader mellan kostnadsgrupperna Utbildning 68% 6 år i skolan små skillnader mellan kostnadsgrupperna Trygga i boendet 20% vill byta bostad Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 20% 2 Inköp 32% 3 Tvätt 34% 4 Förflyttning utomhus 53% 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 78% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 92% 10 Födointag 98% Stort hjälpbehov vanligast i högkostnadsgruppen

6 Drygt 20% har rullstol Försumbara skillnader i upplevda symptom mellan kostnadsgrupperna Hjälpmedel Andel Rullator 68% Toasitshöjare 44% Käpp 31% Hörapparat 31% Griptång 26% Rullstol 21% Sänghöjare 17% Problem/Symptom Samtliga Trötthet 73% Smärta 64% Andfåddhet 57% Muntorrhet 56% Yrsel 53% Svullna ben och fötter 49% Sömnproblem 47% Förstoppning 38% Urinläckage 38% Ledsen 37% Problem/Symptom Samtliga Hosta 34% Klåda 32% Problem med tänder 31% Själslig oro 30% Dålig aptit 27% Magont 25% Kroppslig oro 23% Huvudvärk 23% Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående 17% Diarré 16% Viktminskning i kilo två senaste år Lika många läkemedel som i Säbo - I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg i genomsnitt har personerna 9,4 olika preparat mer än hälften tycker att de har problem med läkemedlen 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig lika mycket läkemedel i olika kostnadsgrupper

7 Tandproblem vanliga få har fått munhälsobedömning 31, 4 % har tandproblem 60 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått en munhälsobedömning 4,5 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6 % klarar inte sin egen munvård Går det att arbeta med rehabilitering om den äldre har problem med sina tänder äter dåligt står på olämpliga läkemedel Intervjuade anhöriga Andel multisjuka med anhörighjälp 233 intervjuade 67 % kvinnor 33% män 12% saknar eller har inte velat att anhörig intervjudes medelålder 66 år (min 30 max 90) 93 av de intervjuade bor tillsammans med den multisjuka hälften intervjuade är make/maka och 39 % barn 81% ger anhörighjälp 1/3 av dem som ger hjälp är enda hjälpgivare

8 Andel med anhörighjälp i tim per mån Områden Anhörighjälp andel Median Min Max Samtliga 81% Västmanland 63% Södermanland 98% Dalarna 82% Västerbotten 92% Jönköping 90% Kronoberg 63% Östergötland 78% Örebro 62% Gävleborg 100% Västra Götaland 71% Tiohundra 76% De äldres och anhörigas synpunkter på. Anhörigstöd Hemsjukvårdsinsatser Läkare öppen spec vård Slutenvården Hemtjänst Vårdcentralen Samarbete vård & omsorg Akutbesök (sjukhuset) Bra Mindre bra Alla är snälla Synpunkter på slutenvård Synpunkter på akutvård Bemötande bristande information stressad personal Vård och behandling misstag, fel- eller utebliven behandling läkemedelslistor saknas, stämmer inte, ordinationer saknas, fel doseringar Miljö maten, trångt, stökigt, högljutt Vård & behandling - långa väntetider - obehandlad smärta - långa tider utan mat och dryck (många diabetiker) Bemötande - bristande information - känsla av övergivenhet Miljö - hårda och smala sängar, stökigt

9 Synpunkter på vårdcentral Bristande tillgänglighet - Svårt komma fram på telefon, få telefontid och tid för läkarbesök Dålig kontinuitet - framför allt på läkarsidan - tvivel på omhändertagandet Bristande kommunikation - stressade läkare - korta besök (svårigheter med hörsel och minne) - läkaren behärskar inte svenska Bristande helhetssyn och helhetsansvar - får söka för ett problem i taget - får inte besked om prov, undersökningar och uppföljning - måste själv hålla ihop alla kontakter Synpunkter på hemtjänst Kontinuitet - många olika hemtjänstpersonal - kontaktperson saknas Insatsernas kvalitet - låg kvalitet - matlagning, städning, personlig omvårdnad - knapp tid för hjälp eller för lite hjälp - personal behärskar inte svenska - personal passar inte tider Insatser som inte ges - önskas fönsterputs, storstädning, snöskottning, promenader, socialt innehåll, hjälp till rörelse Anhöriga delar syn men tar särskilt upp för tidiga hemgångar från slutenvården bristande information anhöriga och äldre lämnas med för stort ansvar kommunikationsbrister mellan vård och omsorgsgivare brister i ansvar för helheten Vårddygn inom slutenvård Endast 39 personer har vårdats på geriatriken

10 För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkos tnad andel andel andel andel IX (A) Hjärta 80% 80% 75% 85% XXI Fakt av betydelse 68% 75% 67% 63% XVIII Symtomdiagnos 63% 64% 64% 62% IV Endokrina sjukdomar 45% 50% 42% 44% XI Matsmältningsorgan 38% 44% 34% 38% X Andningsorgan 38% 43% 38% 34% XIII Muskuloskeletala 38% 45% 35% 34% XIV Urinvägar 37% 50% 39% 23% I Infektionssjukdomar 30% 39% 36% 15% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% 33% 33% 22% XIX Skador 27% 30% 32% 19% För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL ALLA Hög Mellan Låg andel andel andel andel III Blodbildandeorgan & immunförsvar 25% 28% 27% 21% II Tumör 23% 26% 19% 24% IX (B) Hjärna/Stroke 18% 29% 13% 14% VI Nervsystem 17% 28% 15% 10% XX Yttre orsaker 14% 18% 16% 9% XII Hud 9% 13% 10% 4% V Psykiska sjukdomar 9% 13% 11% 3% VII Ögat 8% 9% 8% 7% VIII Örat 3% 8% 1% 2% XXII Särskilda ändamål 2% 4% 2% 0% XVII <1% 0% 1% 0% Antal gånger på akuten Läkarbesök i öppen spec vård Vanligast i högkostnadsgruppen

11 Träffat VC-läkare 24 hembesök Gånger individen träffat en Dsk på VC I snitt noterar 4 olika läkare i journalen - max 16 I snitt noterar 6 olika dsk i journalen - max 36 Vad söker man för på vårdcentralen Vad söker man för på vårdcentralen Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Hjärt/Kärl Läkemedelsfrågor Smärta/värk Urinvägsbesvär Rörelse-/funktionshinder Lungproblem Magproblem Yrsel/fall Sår Diabetes Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Infektioner Trötthet Ångest oro Syn Hörsel Nutrition/dålig aptit/vikt Illamående Sömnbesvär Psykiska problem Minnesproblem

12 Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun Hemtjänst varierar mellan undersökningsområdena 54 inskrivna i hemsjukvård Läkemedel granskning av 12 apotekare MONITOR för beskrivning och analys av aktuella läkemedel vid tiden för intervju 18 månaders journalgranskning lämpliga läkemedel följsamhet läkare som följer, värderar, omprövar och håller ihop total mängd förskrivet samarbetar förskrivarna Läkemedelsrelaterade problem i olika områden Områden Läkemedel Vid behov Min/Max LRP Samtliga 9,9 2, ,0 Västmanland 11,1 1, ,8 Örebro 8,4 1, ,7 Södermanland 9,7 1, ,0 Gävleborg 10,2 3, ,7 Västra Götaland 9,6 1, ,8 Östergötland 10,6 1, ,8 Dalarna 11,9 2, ,8 Jönköping 8,3 2, ,1 Kronoberg 8,4 1, ,1 Tiohundra 8,7 2, ,7 Västerbotten 12,0 2, ,9

13 Läkemedelsrelaterade problem Typ av LRP Antal Biverkningar 241 Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 153 Riskläkemedel 120 Underbehandling 120 Annat 118 Patienten underanvänder/underdoserar 81 Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 77 Otillräcklig effekt 71 Läkemedlet används ej 65 För hög dos 42 Ej rekommenderat läkemedel 40 Olämplig beredningsform eller regim 34 Dosen ej anpassad till njurfunktionen 29 För låg dos 28 Patienten överanvänder/överdoserar 27 Kontraindikation 18 Hanteringsproblem 12 Dubbelanvändning 12 Läkemedlet behövs ej 9 Förskrivs lämpliga läkemedel Svårt att avgöra på basis av journalgenomgång otydligt dokumenterade diagnoser Notat återfinns dock om kontraindicerade läkemedel behandling uteblir eller är ej optimal slutenvård p g a läkemedelsbiverkan olämpliga behovsläkemedel i kombination med diagnosbild Tas förskrivna läkemedel på lämpligt sätt Finns läkare som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen Endast i ett mindre antal fall Svårt att utläsa genom journalgranskningen Apodosdispensering problem nya läkemedel tillkommer ständigt läkemedel ligger felaktigt kvar Många notat beskriver dålig följsamhet - diabetes, kost och insulinbehandling, förstoppning och högt blodtryck Tillfälliga läkemedelsgenomgångar svåra att upprätthålla Överföringar mellan vårdgivare misstolkas Ordinationer tappas bort Motiveringar till förändringar, uppföljning och behandlingslängd saknas Njurfunktion och labvärden förekommer sparsamt Ingen tar helhetsansvar när många läkare är inblandade Waranbehandling ett undantag

14 Samarbetar förskrivarna med varandra och med annan personal inom vård och omsorg Andel totala kostnader för 264 individer Brister i informationsöverföring mellan vårdnivåer Akutbesök och tillfälliga vårdkontakter resulterar i symptomlindring inte långsiktig behandlingsregim Ingen kontakt mellan akutmottagning och vårdcentral Biverkningar lindras med nya läkemedel *) Kommunal hemsjukvård Kostnadsfördelning per område *) Reflexioner - Oavsett kostnaderna för vård och omsorg så - har, söker och vårdas undersökningsgruppen för likartad symptom-, problem- och diagnosbild samt har lika stor mängd läkemedel - Vårdcentralsjournalerna är omfattande - många olika läkare och distriktssköterskor träffar och dokumenterar kring de äldre - Hembesök av läkare förekommer i endast 24 fall - Många olika distriktssköterskor gör hemsjukvårdsbesök endast 54 äldre skrivs in i hemsjukvård - Ju sämre ADL-förmåga desto fler kontakter inom vård och omsorg - Lågkostnadsgruppen behöver hjälp med serviceinsatser dessa ges i de flesta fall av anhöriga, hemtjänsten kommer in senare i bilden när behoven ADL-mässigt blir mer omfattande - De flesta vårdplaneringar sker på sjukhuset, primärvården deltar sparsamt, biståndshandläggaren något mera ofta hemtjänstpersonal nästan aldrig *) Kommunal hemsjukvård

15 Vård och omsorg ska inte. - Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera och ompröva - läkemedel - mat & mathållning - viktförändringar - munhälsa - möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga - anhörigas situation Vad styr utvecklingen - verksamhetsmålen - budgetmålen - kundens behov När vård och omsorg ges av många olika personer och professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre, för att behålla sin värdighet, tillbaka anspråk och krav Vem styr - samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- och verksamhetsnivå krävs kommunens och landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning och revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras Sköra äldre behöver en ny design sjukhus-, specialist- & akutvård Vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd geriatrik - sammanhållet ansvar inne på sjukhuset & konsult utåt sköra äldre ska också kunna välja efter behov deras kundval innehåller både kommunens kundval och landstingets vårdval

16 Dirigent saknas