KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE

Transkript

1 KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE MARTINA SUMMER MERANIUS MAJ 2011

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 BAKGRUND... 2 Prioriterad fråga på SKL... 2 Multisjuklighet innefattat många olika hälsotillstånd... 2 Tidigare studier... 2 KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE... 3 Definition av multisjuk undersökningsgrupp... 3 Uppföljningens syfte... 4 UNDERSÖKNINGSDATA OCH METOD... 5 MULTISJUKA I VÄSTMANLANDSLÄNS LANDSTING OCH VÄSTERÅS KOMMUN... 6 Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen... 6 Organisation och bemanning i Västerås... 8 HUR FUNGERAR VÅRD OCH OMSORG FÖR ÄLDRE MULTISJUKA OCH DERAS ANHÖRIGA/NÄRSTÅENDE... 9 ÅLDER, KÖN, CIVILSTÅND, DIAGNOSER, SYMPTOM SAMT VÅRD OCH OMSORGSKONSUMTION... 9 INTERVJUER MED MULTISJUKA OCH DERAS ANHÖRIGA OM BEHOV OCH PROBLEM SYNPUNKTER PÅ VÅRD OCH OMSORG Synpunkter på kommunens vård och omsorg Synpunkter på vårdcentral/husläkarmottagning/hälsocentral Synpunkter på sjukhusets slutenvård Synpunkter på sjukhusets akutmottagning Synpunkter på övrig öppen specialistvård LÄKEMEDEL ANALYS AV LÄKEMEDEL UTIFRÅN INTERVJU, AKTUELL LÄKEMEDELSSITUATION OCH JOURNALGENOMGÅNG Metod Resultat Diskussion KOSTNADER FÖR VÅRD OCH OMSORG Sammanfattande kommentarer ANALYS AV SYSTEMFEL FALLBESKRIVNINGAR FALL Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att skapa en lugn hemsituation Vård och omsorg för ensamboende 83 åring FALL Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att undvika slutenvård och stödja anhörig i vårdarrollen Vård och omsorg för samboende 78 åring FALL Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdcentralen och specialistvården samt behov av hemsjukvård Vård och omsorg för samboende 76 åring FALL Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare Vård och omsorg för samboende 80 åring... 41

3 FALL Med huvudsakligt behov av trygg och kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare 44 Vård och omsorg för samboende 79 åring FALL Med huvudsakligt behov av kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare Vård och omsorg för ensamboende 79 åring FALL Med huvudsakligt behov av trygghetsskapande vård och samarbete mellan vårdgivare Vård och omsorg för samboende 80 åring FALL Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vård- och omsorgsgivare Vård och omsorg för ensamboende 80 åring FALL Med huvudsakligt behov av annan modell för vård och omsorg Vård och omsorg för ensamboende 83 åring FALL Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare Vård och omsorg för ensamboende 82 åring FALL Med huvudsakligt behov av trygghet och vetskap om att i framtiden kunna bo tillsammans med sin make/maka Vård och omsorg för samboende 82 åring FALL Med huvudsakligt behov av stöd i vardagen och samarbete mellan vården och omsorgen.. 72 Vård och omsorg för ensamboende 76 åring... 72

4 1 Sammanfattning Kvalitativa uppföljningar av multisjuka äldre är ett nationellt projekt under ledningen av Sveriges Kommuner och Landsting. Projektet syftar till att identifiera systembrister/hinder, hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité. Syftet är även att öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre, samt utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning. I projektet har 20 äldre följts upp med intervjuer, registerdata, journaldata och läkemedelsdata inom slutenvården, öppna specialistvården, primärvården och kommunala omsorgen. Även 13 anhöriga har intervjuats om vården och omsorgen som har berört de äldre. Resultatet visar bland annat följande medianvärden under 18 månader för Västmanland: slutenvårdskonsumtion 19,5 dygn; antal akutmottagningsbesök 4. Antal besök hos läkare inom öppna specialistvården 6,5 hos primärvårdsläkare 5 och hos distriktssköterskan 6. Fyra äldre hade även fått hembesök av primärvårdsläkare och åtta av distriktssköterskan. Hälften av de äldre hade hemtjänst och sex i kommunalregi. Den totala redovisade tiden för hemtjänst hade ett medianvärde på 206 timmar medan motsvarande siffra för den totala tiden som redovisades hos kunden var 125 timmar. Troligen berodde detta på att de äldre sade ifrån sig insatsen eller inte utnyttjade den om de till exempel låg på sjukhus. Tretton anhöriga intervjuades och fyra anhöriga förvärvsarbetade och nio var pensionerade vid intervjutillfället. Tre av de fyra arbetande anhöriga hade tagit ledigt från sitt arbete för att hjälpa sin anhörig en, tre och 12 timmar per månad. Av läkemedelsgranskningen framgår att äldre använde i snitt 10 läkemedel och de vanligaste läkemedelsrelaterade problemen var otillräcklig effekt, underbehandling, biverkningar samt för hög dos. Vidare framgår av journalläsningen att epikriser ofta kom sent till vårdcentralen och att de inte alltid var kompletta. Detta ställde till konkreta problem för flera av personerna i undersökningen. Positivt var att endast 20 % av de multisjuka i undersökningsgruppen stod på lugnande medel och/eller sömnmedel (att jämföra med t.ex. 50 % för motsvarande undersökningsgrupp i relativt närliggande Dalarna) och att ingen stod på långverkande bensodiazepin. Kostnader för de 20 individerna varierade under 18 månaders period mellan kr till kr. Granskningen av fallbeskrivningarna visar att för lite fokus låg på att förstå och agera på äldres grundläggande behov. Däremot låg för mycket fokus på olika insatser, reaktioner på diagnos och uppstådda skador, för lite på symptom och situation. Analysen av systemfelen visar att äldre multisjuka behöver att rätt insatser görs i rätt ordning och att första linjens vård och omsorg är sammanhängande och utgår från den äldres helhet av behov. De 12 fallbeskrivningar som redovisas, visar mer i detalj, vilka problem och behov äldre har och hur dessa följs upp i vården och omsorgen.

5 2 Bakgrund Prioriterad fråga på SKL Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för SKL Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete på olika sätt. Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Uppföljningen har genomförts i samverkan med 12 landsting och 29 kommuner. Västmanland har tillsammans med landstinget och Västerås kommun genomfört den kvalitativa uppföljningen. Multisjuklighet innefattat många olika hälsotillstånd Med stigande ålder ökar sannolikheten för att få en kronisk sjukdom liksom för att drabbas av flera samtidigt förekommande sjukdomar och symtom. Gruppen äldre med komplexa vårdbehov ökar i takt med den medicinskt tekniska utvecklingen och befolkningens stigande ålder. - Begreppet multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd. Hur man väljer att mäta och definiera multisjuklighet beror på vilka frågor man vill besvara. När multisjuklighet definieras som - två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar kan procent av befolkningen över 75 år räknas inom definitionen - fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning så räknas procent av dem över 75 år in - tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser så kan 7 procent av dem över 75 år räknas in. 2 Tidigare studier En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre multisjukliga person som har behov av både vård och omsorg. Verksamheter som styrs av olika budgetar, lagar, avtal och policies. Det finns hitintills få studier som inriktas mot att identifiera de sammansatta vård- och omsorgsbehoven. Nationellt representativa data är nödvändiga för planering av hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. De fallstudier av äldre multisjuka i ordinärt boende som genomförts i strukturmässigt olika områden i Stockholms län och i Gävle under senare år har identifierat 1 Se bil cirk 10:11 Överenskommelse mellan staten och SKL på äldreområdet Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. SOU 2010:48

6 3 brister/hinder på systemnivå 3 4. Detta trots att samverkansavtal funnits mellan kommuner och landsting och trots att äldre med sammansatta behov och problem sedan länge varit en prioriterad grupp. Multisjuka äldre har varit högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också haft anhöriga som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer. Ansvaret för dem har varit splittrat mellan olika vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Äldre multisjuka har fått omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet har agerat reaktivt på händelser och risk. Utvecklingsarbete sker ofta i delar av vård- och omsorgssystemen. Sällan i ett koordinerat sammanhang som tar den äldres behov som utgångspunkt. Styrande i förändringsarbete blir istället ofta redan existerande organisering och etablerad verksamhet. Genom den granskning av enskilda fall med hjälp av en systematisk beprövad metod som nu genomförs i olika delar av landet skapas komplement till den kunskap som tas fram på delnivå. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Definition av multisjuk undersökningsgrupp Vid val av undersökningsgrupp har i enlighet med syftet använts en definition som fångar en grupp äldre som är högkonsumenter av sluten sjukhusvård och därför kan förväntas ställa stora krav på samordning mellan sjukhus och vård och omsorg utanför sjukhuset. Definitionen utgår därför från slutenvårdskonsumtion och undersökningsgruppen är 75år eller äldre och under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Definitionen bygger på vårdepisoder och inte vårdtillfällen. Den grupp som kan räknas inom denna definition är 4-5 procent av dem 75 år och äldre. Med denna definition av undersökningsgrupp har tidigare studier visat att vi fångar upp äldre personer med komplex behovs- och problemsituation. En undersökningsgrupp som ställer krav på fungerande samarbete mellan landstingets sluten- och öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. De är i de flesta fall vårdplanerade åtskilliga gånger vid utskrivning från slutenvården. 3 Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning, U Gurner och M Thorslund, Natur och Kultur, Styckevis och delt, Hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-Årsta, Norrtälje och Huddinge. U Gurner, J Fastbom, L Hagman och Zahra Shah-Shahid, Stiftelsen Äldrecentrum 2006, Landstingsrevisionen 19/2005, Stockholms stads Revisionskontor 2006: 4 Hur går det för Äldreteamen i Gävle vision och verklighet, U Gurner, D Norén, R Bowin och Agneta Brinne, mars/april 2010

7 4 Den valda definitionen av multisjuka lämpar sig väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Den äldregrupp som är i behov av att samhällets organisering av vård och omsorg utgår ifrån behov och problem är dock betydligt större än denna utifrån slutenvårdskonsumtion definierade grupp. Uppföljningens syfte I kartläggningsstudien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre är vårt syfte att på nationell nivå och ur behovsgruppen multisjuka äldres perspektiv identifiera systembrister/hinder hitta systemlösningar 5 som ger den multisjuka äldre kunden 6 bättre vårdoch omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning Framtagen helhetskunskap förväntas ge stöd i att identifiera äldre med behov av sammantaget omhändertagande hur vård- och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga/närstående vilken vård- och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd eventuella skillnader i vård- och omsorgsmönster mellan olika områden systemhinder och - fungera som redskap i löpande kvalitativt uppföljningsarbete mellan huvudmän och olika vård- och omsorgsgivare - förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen - återkoppla kunskap på individnivå att användas i dagligt förbättringsarbete - underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet 5 Med nya systemlösningar avses nya samarbetsformer eller organisationsmodeller som kan skapa högre värde för multisjuka/multisviktande och för vård- och omsorgsgivare 6 Kundbegreppet används för att understryka att också den multisjuka äldre blir kund som ska välja vårdcentral i ett vårdvalssystem och hemtjänst i ett kundvalssystem. Valmöjligheter som hittills inte anpassats efter den äldre multisjukas behov av en sammanhållen vård och omsorg.

8 5 Undersökningsdata och metod Undersökningsdata omfattade arton månader definitionsårets tolv månader samt de sex månader som följer efter definitionsåret. Varje undersökningsområde hade minst 20 multisjuka undersökningspersoner och minst två listade multisjuka på varje vårdcentral i området. Kartläggningen innefattar Intervjudata Intervju skedde 6 månader efter de äldre personerna definierats som multisjuka. - intervju med multisjuka i hemmet ca 2 tim, enligt fastställd guide - intervju med anhöriga/närstående per telefon ca 1 tim, enligt fastställd guide Registerdata Tillsammans med undersökningspersonens medgivande inhämtades samtliga uppgifter om - registreringar inom slutenvård, öppenvård och kommunens äldreomsorg Journaldata Tillsammans med undersökningspersonens medgivande inhämtades samtliga journalhandlingar - från vårdcentralen/husläkarmottagningen (läkar-, distriktssköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutjournaler) - vid behov även sluten- och specialistvårdens journaler - från kommunens vård och omsorg Läkemedelsdata - biståndshandsbedömningar, biståndsbeslut samt övrig biståndshandläggardokumentation - hemtjänstens utförardokumentation - hemsjukvårdens dokumentation i områden med kommunal hemsjukvård - information från intervjuer och läkemedelsdokumentation från journaler analyserades av apotekare. Varje undersökningspersons faktiska läkemedelsintag analyserades i ett dataprogram (MONITOR). Apotekarna besvarade dessutom, om det med hjälp av journalgranskning går att besvara om - den multisjuka äldre fick lämpliga läkemedel förskrivna under perioden

9 6 - den multisjuka äldre under perioden tog de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt - det fanns någon läkare som under perioden höll ihop den multisjuka äldres totala mängd förskrivna läkemedel & som följde, värderade & omprövade läkemedelsförskrivningen under de 18 månaderna - och hur förskrivarna av läkemedel samarbetade med varandra och med annan personal inom vård och omsorg kring den äldres läkemedelshantering Kostnadsdata Underlag för kostnadsberäkningarna inhämtades från ekonomer inom slutna, öppna vården och kommunen. Dessa omfattade samtliga kostnader för sluten- och öppenvård samt för kommunens äldreomsorg som dokumenterats i de register och journaler som inhämtades för de 18 månader som inhämtats inom ramen för studien. Även kostnader för anhöriginsatser beräknas. Multisjuka i Västmanlandsläns landsting och Västerås kommun Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen Slutenvårdsregisteransvariga tog fram listor på uppföljningens undersökningsgrupp - multisjuka enligt nedanstående manual. Den slutliga körningen stämdes av med SKLs projektledare Ulla Gurner, före kontakten med presumtiva deltagare. 1. De slutenvårdsvariabler som körningarna baserades på var - personernas krypterade idnummer - kön - sjukhus de slutenvårdats på - klinik vi varje slutenvårdstillfälle - inskrivningsdatum till sjukhuset/kliniken - utskrivningsdatum från sjukhuset/kliniken - samtliga diagnoskoder (huvud- och bidiagnoser) vid varje vårdtillfälle Till dessa variabler kopplades i den framtagna urvalsfilen uppgifter om listning på vårdcentral för resp multisjuk äldre 2. Definition av undersökningsgrupp 75 år och äldre som under en tolvmånadersperiod har vårdats tre eller fler gånger (vårdepisoder) inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod

10 7 av slutenvården fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10) 3. Urvalsår/definitionsår Intervjuerna startades i april 2010 och urvalsår/definitionsår var Okt 2008 sep Sjukdomsgrupper följer ICD-10 med ett undantag diagnosgrupp IX Cirkulationsorganens sjukdomar delas in i tre grupper - hjärta: I10 I15, I20 I25 och I30 I52 - hjärna: I60 I69, G54 och G459 - övrigt: I00 I99 (exkl I10 I15, I20 I25, I30 I52, I60 I69) 5. Vårdepisod En vårdepisod är enligt definitionen lika med en sammanhängande tidsperiod mellan inskrivning och utskrivning från slutenvård. Denna s.k. vårdepisod kan i registret vara uppdelad på flera vårdtillfällen vid olika kliniker och/eller sjukhus som tidsmässigt hänger samman. I Västmanland uppfyllde 409 individer urvalskriterierna men eftersom bara Västerås kommun var med i projektet, valdes deltagare från de10 största vårdcentralerna både i landstings- och privat regi i Västerås. Urvalskörningen var sorterad efter olika vårdcentraler och deltagarna valdes i den ordning som de var uppställda men med tanke på att båda könen skulle vara representerade. Individer kontrollerades mot dödsregistret och att de bodde i ordinärt boende. Efter det bortfallet kontaktades individer i nummer ordning och fem avböjde medverkan på grund av hälsoskäl eller ointresse.

11 8 Organisation och bemanning i Västerås Projektets övergripande organisation bestod av en styrgrupp, en projektgrupp med projektledare samt kontaktpersonal från olika verksamheter. Styrgrupp Bemanning av styrgruppen: Tabell1. Projektets styrgrupp Namn Organisation, befattning Roll i projektet Liselotte Sjöqvist Divisionschef Ordförande Eva Sahlén Direktör sociala nämndernas stab Styrgrupp Kjell Enderborn Chef för Vårdvalsenheten Styrgrupp Eva Thors Adolfsson Verksamhetsutvecklare Styrgrupp Annette Daneryd Biträdande divisionschef Styrgrupp Martina Summer Meranius Projektledare Projektledare Anne-Christine Ahl Processtyrningsledare Styrgrupp Gunnar Dahlberg Läkemedelskommittén Styrgrupp Katarina Holmström Engevik Utvecklingschef Styrgrupp Sven-Erik Henriksson Utvecklingsledare VKL Styrgrupp Projektgrupp Bemanning av projektgruppen beräknat på årsbasis: Tabell 2. Projektets projektgrupp Namn Beräknad tidsåtgång Roll i projektet Martina Summer Meranius 75 % Projektledare, samordnar projektet, genomför datainsamling samt analys, workshops, rapportskrivning. Peter Gammelgård - Kontaktperson Västerås stad samt inhämtning av journaler Boel Bolwig - Kontaktperson Västerås stad Karl-Göran Mattsson - Kontaktperson Vårdval Joakim Jakobsson Ingmarie Lott Susanne Höijer Kontaktperson Medicin slutenvård samt inhämtning av journaler Kontaktperson Ortopedi/Kirurgi slutenvård samt inhämtning av journaler Kontaktperson offentlig primärvård samt inhämtning av journaler Elisabet Andersson 10 dagar Apotekare, läkemedelsanalys. Ingår i ett apotekarnätverk. Lars- Erik Ström/Annica Jacobsson Systemadministratör, identifierar informanter i projektet, tar fram registeruppgifter Lena Nykvist - Koppling till projekt Mobil Läkare och äldrelots, deltar vid behov Tuula Björkenor - VKL, länsresurs Ekonomer Karin Wennström slutenvård Bengt Eriksson kommun Bistår med kostnadsdata till SKL:s ekonomer som genomför den ekonomiska analysen åt oss. Ingår i ett ekonomnätverk.

12 9 Hur fungerar vård och omsorg för äldre multisjuka och deras anhöriga/närstående Ålder, kön, civilstånd, diagnoser, symptom samt vård och omsorgskonsumtion Undersökningsgruppen bestod av 20 multisjuka äldre listade på tio vårdcentraler i Västerås. De flesta var kvinnor, samboende eller gifta med medianålder på 79 år. Tabell 3. Beskrivning av undersökningsgruppen Kön Antal Man 11 Kvinna 9 Ålder median 79 min 76 max 83 Civil status Gift/sambo 12 Ogift 1 Skild 2 Änka/Änkling 5 Boende Ensamboende 9 Samboende 11

13 10 Diagnoser och symptom Utifrån registerdata inom den slutna vården hade äldre i studien som minst tre och som mest nio diagnoser, medianvärdet låg på 4,5. Tabell 4. Diagnoser DIAGNOSER Antal Hjärtsjukdomar 15 Faktorer av betydelse för hälostillstånd 12 Endokrin/nutrit/rubbningar 10 Övriga kärljukdomar 10 Ej klassificerat 10 Sjd i huden och underhuden 9 Sjd andningsorganen 5 Hjärnsjukdomar 4 Muskuloskeletala sjukdomar 4 Sjd urin och könsorgan 4 DIAGNOSER Antal Blod/blodbildande/Immun 3 Skador förgiftningar 3 Sjd matsmältningsorganen 2 Tumörer 1 Psykiska sjd beteendestörning 1 Sjd nervsystemet 1 Sjd Ögat och närliggande organ 1 Sjd Örat och mastoidutskottet 1 Yttre orsak till sjukdom död 0 Vid intervjuerna tillfrågades äldre om ett antal symptom. Trötthet, yrsel, smärta, sömnproblem samt andfåddhet var de vanligast förekommande. Exempelvis uppgav 16 individer att de ibland/ofta upplevde trötthet. Tabell 5. Symptom Symptom Antal Trötthet 16 Yrsel 14 Smärta 12 Sömnproblem 12 Andfåddhet 12 Munntorrhet 10 Kroppslig oro 9 Svullna ben och fötter 8 Hosta 7 Problem med tänder 6 Förstoppning 6 Symptom Antal Ledsen 5 Mardrömmar 4 Dålig aptit 4 Illamående 4 Svårt att kissa 4 Klåda 4 Huvuvdvärk 3 Magont 3 Diarré 3 Antal symptom Median 7 Min 3 Max 13

14 11 Sluten- och öppenvårdsutnyttjande i lokalt och nationellt perspektiv N: 262 Antal personer Min: 3 Antal vårddygn Max: 174 Antal vårddygn ,5 19, , , Figur 1. Median för totalt antal vårddygn inom slutenvård (18 mån) I Västmanland var det totala antalet vårddygn 19,5 och som lägst hade en äldre vårdats sju och som mest 95 dygn inom slutenvården. Antal vårdepisoder varierade mellan Nationellt varierar antal dygn mellan 17,5 och 32. På frågan om äldre i Västmanland ansåg att de fick stanna tillräckligt länge på sjukhuset svarade 18 jakande. Samtidigt ville flertal av dem hem fortast möjligt. En äldre utryckte det som Jag passar inte att ligga på sjukhus, jag kan inte sova med andra och blir helt slut där. Jag vill bara hem och ta igen mig. Sjukhusmiljön kan vara svår att känna sig bekväm i, att få sova och vila när man är sjuk samtidigt som den äldre själv eller andra omkring är sjuka och behöver olika insatser. Däremot hade anhöriga påpekat att den äldre ibland inte varit tillräckligt pigg vid hemkomst, till exempel inte kunnat stå på benen med fall som följd. Sjutton äldre uppgav att de någon gång deltagit i en vårdplanering, och av dessa uppgav 10 att anhörig även deltog. Men det är inte alltid som äldre kommer ihåg vad som sades på vårdplaneringen då de är allför sjuka att delta.

15 12 N: 249 personer Min: 1 ggr , , Figur 2. Median för det antal pers som varit på akuten (18 mån) Samtliga äldre i Västmanland hade varit på akutmottagningen och besöken varierade mellan 1-17, medianvärde 4. Äldre med flest akutmottagningsbesök åkte med ambulansen vid 10 tillfällen. Nationellt varierar medianen mellan länen för akutbesöken från 2 till 6. Vårdkonsumtion inom öppna specialistvården i Västmanland har legat mellan 1-35 läkarbesök, medianvärde 6,5. Besök hos sjuksköterskan varierade mellan 1-45 gånger, median 5,5. Nationellt låg antal läkarbesök mellan 3-11,5. I Västmanland har 19 äldre träffat en läkare på vårdcentralens mottagning mellan 1-15 gånger. Fyra äldre har även fått hembesök. Nationella siffror visar ett medianvärde på 3-6 läkarbesök på vårdcentralen.

16 13 N: 264 Personer Min: 0 Gånger , , Figur 4. Median för antal gånger den multisjuke träffat en VC-läkare på mottagning eller i hemmet (18 mån). Nationellt ligger Västmanland högst med sina 6 besök hos distriktssköterska på vårdcentralen. Nitton äldre träffade distriktssköterskan mellan 1-27 gånger. De andra deltagande områdena hade en variation på 1,5-5,5 besök med median på 4 besök N:212 Antal personer Min: 1 Antal gånger Max: 55 Antal gånger 1,5 2 2, , Figur 5. Median för antal gånger individer träffat en dsk på VC (18 mån).

17 14 Det gjordes 14,5 hembesök av distriktssköterska i Västmanland och de nationella siffrorna ligger mellan 7-31 besök. Avseende hembesök i Västmanland hade åtta äldre fått minst 8 och som mest 141, median 14,5 hembesök. I Västmanland var fem äldre inskrivna i hemsjukvård 7 för dosett delning, såromläggning, svårinställd diabetes, skör hälsosituation eller missbruksproblem N: 173 Antal personer Min: 1 Antal hembesök Max: 175 Antal hembesök , , Figur 6. Median för antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun (18 mån). Kommunens vård och omsorg I Västmanland hade 10 (50%) äldre hemtjänst och 6 av dessa i kommunal regi. Nationellt ligger medianen mellan 35-88%. I Västmanland har den redovisade tiden för hemtjänst ett medianvärde på 206 timmar medan motsvarande siffra för den totala tiden som redovisas hos kunden är 125 timmar. Troligen berodde detta på att de äldre sade ifrån sig insatsen eller inte utnyttjade den om de till exempel låg på sjukhus. De äldre har haft minst två och mest fem biståndshandläggare. Antalet biståndsbeslut har varierat mellan 1-5, median 2 beslut. Äldre som hade hemtjänst uppskattar att de fick besök av undersköterska, vårdbiträde mellan 0-7 gånger i veckan och 1-10 gånger i månaden. Tio äldre hade alltså hemtjänst i Västmanland men 14 fick även hjälp av sina anhöriga. Uppskattningsvis fick de äldre hjälp minst en timme till uppemot 68 7 Västra Götaland, Kronoberg och Örebro län hade kommunal hemsjukvård under hela undersökningsperioden.

18 15 timmar i veckan, medianen ligger på 8 timmar. Sammanboende anhöriga med vårdaransvar uppgav högst antal timmar. I snitt uppgav äldre i Västmanland att de behövde hjälp med sex aktiviteter i sitt dagliga liv. Nationellt behövde äldre hjälp med 5-7 aktiviteter Figur 3. Medelvärde för antal ADL-funktioner man klarar i olika områden I Västmanland klarade de flesta inte av att städa (16), göra inköp (16) eller tvätta (13). Flertal behövde även delvis eller helt hjälp med förflyttning utomhus (7), matlagning (11), dusch (4) eller sin ekonomi (6). Tretton äldre uppgav att de använde rollator och fem även rullstol. Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem Av de 20 äldre som intervjuades uppgav 13 att de hade en anhörig som var involverad i vården och omsorgen. Dessa anhöriga tilläts delta i en intervju. Åldern varierade mellan år, medelåldern var 67 år. Elva anhöriga/närstående var kvinnor och tre var män. Sex anhöriga var sammanboende med den äldre. Fyra anhöriga förvärvsarbetade och nio var pensionerade vid intervjutillfället. Tre av de fyra arbetande anhöriga hade tagit ledigt från sitt arbete för att hjälpa sin anhörig 1, 3 och 12 timmar per månad. De vanligaste sysslorna som anhöriga hjälpte sina äldre med var matinköp, matlagning samt tvätt och dessa utfördes av åtta anhöriga/närstående. Sedan gavs även hjälp med läkemedel (6), städ (5), dusch och påklädning (3). En anhörig hjälpte sin äldre med toalettbesök.

19 16 Synpunkter på vård och omsorg Synpunkter som redovisas nedan har framkommit i intervjuer med både äldre och deras anhöriga/närstående. Synpunkter på kommunens vård och omsorg Förbättringsområden finns inom: Kontinuitet Bemötande Synpunkter på tjänster som hemtjänsten utför, t.ex. städning, matlagning, personlig omvårdnad bättre kvalité eller mera hjälp Promenader/socialt Synpunkter på vårdcentral/husläkarmottagning/hälsocentral Förbättringsområden finns inom: Tillgänglighet Kommunikation Kontinuitet Utebliven vård och behandling Bristande helhetssyn och helhetsansvar Synpunkter på sjukhusets slutenvård Förbättringsområden finns inom: Bemötande Information Misstag inom vården och behandlingen Utebliven vård och behandling Sjukhusmiljö platsbrist, trängsel Synpunkter på sjukhusets akutmottagning Förbättringsområden finns inom: Väntetider Bemötande Utebliver vård och behandling (den äldre känner sig övergiven, ingen tillsyn, blir skickad hem trots att de känner sig sjuka måste åka in igen) Synpunkter på övrig öppen specialistvård De flesta äldre är nöjda eller mycket nöjda med öppenvården/specialistvården. De lyfter fram kontinuitet bland läkare, tillgänglighet till mottagningen att vara känd patient, uppföljning av medicinsk eller annan behandling. Att bli kallad regelbundet är viktigt. Det verkar vara större kontinuitet bland läkare på specialistmottagningen än inom primärvården. De brister som nämns är bristande kommunikation mellan specialister som tar ansvar för sin sjukdom och tar inte hänsyn till äldres övriga sjukdomar.

20 17 Läkemedel Analys av läkemedel utifrån intervju, aktuell läkemedelssituation och journalgenomgång Metod Läkemedelsanalys som bestod av två delar. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys B. Granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: 1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? 2. Tog den multisjuke de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? 3. Fanns det någon läkare som under perioden tog ansvar för den totala läkemedelsförskrivningen och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Intervjuande sjuksköterska skrev ner aktuell läkemedelslista utifrån vad patienten uppgav sig ta för läkemedel. Undertecknad apotekare Elisabet Andersson arbetade med läkemedelsanalysen utifrån material hon fått sig tilldelat och deltog inte under någon av intervjuerna. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys Två läkemedelslistor matades in. Den ena (lista 1) var den lista som upprättades vid intervjun med den äldre, den andra (lista 2) var den aktuella läkemedelslista som fanns på den familjeläkarenhet där patienten var listad. Analys av läkemedelsrelaterade problem (LRP) i Monitor skedde utifrån lista 1, dvs det den äldre verkligen tog, samt utifrån intervjudata. B. Granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: Samtliga journaluppgifter, inklusive labdata, epikriser etc, tillgängliga på den familjeläkarenhet där patienten var listad, begärdes ut och utifrån det materialet gjordes en analys.

21 18 Resultat Mätosäkerhet Då listorna ibland hade olika datering (aktuell läkemedelslista hade inte tagits ut vid tid för intervju) omöjliggjordes i dessa fall en säker jämförelse. Skillnaderna mellan listorna var dock ofta av sådan art att det föreföll mindre troligt att divergensen skulle bero på de olika listornas datering (mer troligt är att en faktisk skillnad föreligger). För sex av 20 patienter stämde listorna väl överens. Bland de övriga 14 patienterna var det några som hade en säkerställd skillnad mellan listorna men för flertalet av de 14 patienterna kunde av ovan nämnda skäl inga säkra slutsatser dras. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys I medeltal fanns 10,5 lm per person på den läkemedelslista som den äldre uppgav vid intervjun. Av dessa var 1,6 preparat ordinerade vid behov. Den exakta läkemedelskostnaden är svår att bestämma då en del personer fick dosdispenserade läkemedel samt p.g.a. av att kostnaden varierar mellan olika fabrikat. Tabell 6. De vanligast förekommande läkemedelsgrupperna ATC B01A C10A C07A C03C N02B B03B A02B C01D N02 A C09A Läkemedelsgrupp Antikoagulantia Kolesterol- och triglyceridsänkande medel Beta-receptorblockerande medel Loop-diuretika Övriga analgetika och antipyretika Vitamin B12 och folinsyra Medel vid magsår och gastroesofageal reflux Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar Opioider ACE-hämmare Användning % (Antal) 85,0 (17) 75,0 (15) 65,0 (13) 50,0 (10) 45,0 (9) 40,0 (8) 35,0 (7) 35,0 (7) 30,0 (6) 30,0 (6)

22 19 Tabell 7. Identifierade läkemedelsrelaterade problem i Monitor Läkemedelsrelaterade problem 1 Otillräcklig effekt 4 2 För hög dos 3 3 Underbehandling 4 4 Biverkningar 4 5 Riskläkemedel 2 6 Läkemedlet behövs ej 1 7 Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 2 8 För låg dos 1 Förekomst (Antal) De läkemedelsrelaterade problem som anges är sådana som bedömts angelägna att ta upp vid en faktisk läkemedelsgenomgång med förskrivande läkare. Under rubriken biverkningar t.ex. döljer sig alltså endast de fall där biverkningarna bedömts vara så besvärande att nackdelarna överstiger nyttan med behandlingen. I denna lista ingår som tidigare nämnts, inte de läkemedelsrelaterade problem som framkom vid journalläsning, däremot har läkemedelsrelaterade problem exkluderats om det vid journalläsning framkom motivering till annars ej rekommenderad behandling. 1. Läkemedlet hade inte uppnått avsedd verkan 2. Med utgångspunkt från gällande rekommendationer (ex. acetylsalicylsyra) 3. Med utgångspunkt från satta diagnoser och gällande rekommendationer (ex. warfarin vid förmaksflimmer) 4. Biverkningar där nackdelarna bedömts överstiga nyttan av behandlingen. 5. Med utgångspunkt från den mulitsjukes förutsättningar (ex Propavan till dement) 6. Läkemedlet bedömts ev. ej längre behövas. 7. Indikation framgick ej av tillgänglig information. 8. Med utgångspunkt från gällande rekommendationer. B. granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: 1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? Sju av 20 multisjuka behandlades någon gång under 18-månadersperioden med ett olämpligt läkemedel enligt punkt 1.1 (Preparat som bör undvikas om inte

23 20 särskilda skäl föreligger) i Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre från Socialstyrelsen. Konkret exempel från urvalsgruppen: -Patient som står på Propavan och uppger problem med restless legs. Poängteras bör att ingen av de multisjuka stod på långverkande bensodiazepin. Endast fyra av 20 personer stod på sömnmedel och/eller lugnande medel. 2. Tog den multisjuke de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? Ur intervjumaterialet framgick att 19 av 20 personer ansåg att deras läkemedel var nödvändiga. Samtidigt angav åtta personer att de hade varit ordinerade läkemedel som de inte tagit. Konkret exempel från urvalsgruppen: -Patient som ordinerats Kalcipos-D 1x2 samt Alenat veckotablett uppger att hon ej tar Kalcipos-D då hon tycker att det räcker med den andra veckokalken. I journalerna finns dessutom för andra än ovan nämnda åtta personer beskrivet att de på eget initiativ upphört med medicineringen. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - Patient ordineras Amlodipin men tar ej läkemedlet. - Patient tar ej Kaleorid då patient läst om alla biverkningar och blivit rädd. - Patient slutar ta Pulmicort då patient inte tycker att det känns som att medicinen kommer ner i lungorna. I journalen finns också händelser beskrivna där vården bidragit till avvikelser i läkemedelshanteringen. Konkret exempel från urvalsgruppen: - Ordinationerna i ApoDos förnyas ej varvid dospåsarna uteblir. Senare avslutas ApoDos för patienten utan att vanliga recept skrivs varför patienten står helt utan läkemedel. 3. Fanns det någon läkare som under perioden tog ansvar för den totala läkemedelsförskrivningen och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? För multisjuka äldre som ofta har en komplex läkemedelsbehandling, är det särskilt viktigt med regelbunden omprövning, utvärdering och dosanpassning. Det sammantagna intrycket är att ansträngningar för att uppnå detta görs, men att det i många fall är svårt att fullfölja. En försvårande omständighet är att patienten ofta behandlas av olika vårdgivare med olika journalsystem. Av de 20 personer som

24 21 ingick i kartläggningen ansåg 12 att de hade en läkare som tagit ett helhetsansvar för deras läkemedelsbehandling. Apotekarens bedömning var snarlik. Att läkemedelslistan ofta inte var uppdaterad i primärvården speglar bristen på helhetsgrepp över förskrivningen. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - En vårdcentral anser sig inte ha möjlighet att tillhandahålla en komplett lista då många in-utsättningar görs inom slutenvården utan att detta tydligt meddelas. - En läkare uttrycker själv att det är svårt att få en överblick över medicineringen. Journalen från en vårdcentral väckte frågan om intentionen till en komplett lista överhuvudtaget finns, då det t.ex. i journalen står att patienten behandlas med Waran, utan att Waran finns upptaget i läkemedelslistan. Viktigt för en god läkemedelsförskrivning till äldre är beaktandet av njurfunktionen. Estimerat GFR noteras knappast alls. 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Upplevelsen efter att ha läst journalerna var att epikriser ofta kommer alldeles för sent och att det är svårt för primärvården att hålla sig uppdaterad på det som hänt inom slutenvården. Då patient ofta besökte primärvården före det att epikris från det senaste vårdtillfället hade inkommit, var primärvårdsläkaren utlämnad till att ta beslut utifrån det patienten trodde sig ha uppfattat. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - Patient behandlas på medicinmottagningen och under tiden är informationen till vårdcentralen knapphändig. Patienten själv är osäker på vilka medicinförändringar som gjorts. Primärvårdsläkaren skriver i journalen att förhoppningsvis kommer en journalanteckning från medicinkliniken så småningom - Patient skrivs ut från sjukhuset med en rad nya läkemedel utan att dessa anges i epikrisen. - Efter inläggning kommer patient hem med en helt annan medicinering än före inläggning. Patient har fått läkemedlen delade i påsar och tagit i flera dagar när sköterska kommer för att dela dosett och det hela uppdagas. Aktuell medicinlista saknas. Dosett delas enligt medicinering före inläggning.

25 22 Diskussion Av journalerna framgår att det ofta saknas en komplett läkemedelslista på vårdcentralen. Hur stora ansträngningar som görs för att tillhandahålla en sådan är oklart. En god läkemedelsanvändning för den äldre multisjuka kräver en helhetsbild över medicineringen. Därför är det angeläget att åtgärder vidtas för att någonstans upprätta en komplett läkemedelslista som kontinuerligt uppdateras. Vidare framgår av journalläsningen att epikriser ofta kommer sent till vårdcentralen och att de inte alltid är kompletta. Detta ställde till konkreta problem för flera av personerna i undersökningen och därför behöver åtgärder vidtas för att möjliggöra en säker läkemedelsanvändning i primärvården. Positivt var att endast 20 % av de multisjuka i undersökningsgruppen stod på lugnande medel och/eller sömnmedel (att jämföra med t.ex. 50 % för motsvarande undersökningsgrupp i relativt närliggande Dalarna) och att ingen stod på långverkande bensodiazepin. Sammanfattningsvis kan sägas att för gruppen multisjuka äldre finns en stor förbättringspotential även om ansträngningar görs redan idag. Västerås Elisabet Andersson Leg apotekare Apoteket Farmaci AB

26 23 Kostnader för vård och omsorg Sammanfattande kommentarer Kostnader 8 för de 20 individerna varierar under 18 månaders perioden mellan kr till kr. Vid urvalskörningen identifierades 409 multisjuka äldre i Västmanlands län. Uppskattad kostnad för 400 individer är kronor och visar på att det finns mycket pengar i systemet som kan användas på ett effektivare sätt. Om gruppen delas upp enligt SKL kostnadsindelning framkommer att fördelningen är tämligen jämn, vilket överensstämmer även med de nationella siffrorna. 8 Anhörigas insatser har beräknats utifrån schablonberäkningar för hemtjänst. Om en anhörig har t.ex. uppgett att det tar två timmar att laga maten så har tiden anpassats efter hemtjänstens beräkningar.

27 24 Grupper Kostnadsindelning Antal individer Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Analys av systemfel I analysen av systembrister i vårdkedjan var utgångspunkten projektets syfte, nämligen att beskriva: hur vård- och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga/närstående vilken vård- och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd Utifrån intervjuer med äldre multisjuka och/eller deras anhöriga har äldres och ibland även anhörigas problem, behov och önskemål beskrivits (se fallbeskrivningar). Utifrån det perspektivet har dokumentation inom primärvården, biståndhandläggningen och hemtjänsten granskas och relaterats till olika registeruppgifter såsom vårdepisoder, vårddygn, akutläkarbesök, öppen specialistvårds- samt primärvårdskonsumtion. Utifrån fallbeskrivningar har följande brister i vårdkedjan identifieras: Brister inom: kontinuitet inom respektive område (PV/HT/BH/ÖSV) 9 kan handla om kontinuitet bland personalen och/eller insatser kommunikation mellan PV/ÖSV/SLV/HT/BH och även till äldre/anhöriga VPL dokumentationen hos PV/BH/HT patientsäkerhet: brister i läkemedelshantering, uppföljning/behandling av sjukdomstillstånd, äldre skrivs ut från slutenvården i för dåligt skick, hemtjänsten antecknar att äldre inte äter men ingen uppföljning/åtgärd framkommer, inom primärvården dokumenteras att äldre är i dåligt skick, avbokar tider till läkare/dsk/sjukgymnast, men inga hembesök görs eller kontakt med biståndshandläggare tas läkemedelsbrister (se apotekarrapporten) utbildning/information till äldre för egenvård 9 PV- Primärvård, HT- hemtjänst, BH-biståndshandläggare, ÖSV-Öppen specialistvård, SLVslutenvård. VPL-vårdplanering.

28 25 signalsystem mellan olika instanser saknas (t.ex. äldre söker akuten upprepade gånger men ingen reagerar) äldres behov tillgodoses inte utan vården/omsorgen är alltför insatsstyrd och planeringen sker inom de olika verksamheterna och är många gånger lösryckt då personalen agerar på uppkomna skador eller diagnoser. Saknas planering mellan olika verksamheter och utifrån äldre behov och problem. egenvårdsbedömning/medicinsk delegering saknas helhetsansvar saknas (alla gör sitt) stöd till anhörig saknas I de fall vården/omsorgen fungerar, är de äldre väldigt vitala och har kontinuerlig kontakt med familjeläkare som följer upp och bryr sig. Situationen fungerar även när någon överskrider sina gränser. Överskridandet ligger inte på organisationsnivå utan på de enskilda utövarna. Till exempel agerar anhöriga vårdkedjeadministratörer och/eller hemtjänst, specialistläkaren agerar familjeläkare. Utifrån dessa identifierade brister kan fastslås att för lite fokus ligger på att förstå och agera på äldres grundläggande behov. För mycket fokus läggs på olika insatser, reaktioner på diagnos och uppstådda skador, för lite på symptom och situation. Vården och omsorgen karakteriseras av: Ansvarsfördelning och initiativ sker utifrån olika insatser Insatser är sällan koordinerade och möter inte äldres totala behov och därmed driver fram ökade behov av vård och omsorg Vårdcentraler är hårt insatsstyrda, med distributionsformer som många gånger inte passar multisjuka Den basala vården och omsorgen samverkar inte tillräckligt Läkemedelskontrollen förloras Slutsats: Äldre multisjuka behöver att rätt insatser görs i rätt ordning och att första linjens vård och omsorg är sammanhängande och utgår från den äldres helhet av behov.

29 26 Förklaringar till förkortningar som används i fallbeskrivningarna Apodos - Konceptet innebär att läkemedel förpackas i dospåsar anpassade efter patients individuella behov och inkluderar kontroller och uppföljning av läkemedelsanvändningen. Det både ökar patientsäkerheten och minskar kostnaderna. BH - biståndshandläggare Dsk - distriktssköterska Epikris - journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den skall innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden. Epikrisen går oftast till distriktsläkaren HT- hemtjänst IntraPhone- rapporterings- och dokumentationslösningar för hemtjänsten PRATOR-är ett elektroniskt kommunikationssystem via webben. Används för en sammanhållen vårdkedja som styr samspelet mellan primärvård, slutenvård, psykiatrisk öppenvård och kommunen genom kommunikation via webben. Hela processen sker elektroniskt i Prator, från inskrivning av patient, genom kallelse till och genomförande av vårdplanering, till utskrivning av patient. PV- primärvård SLV- slutenvård Sol ant. social dokumentation/anteckningar VC- vårdcentral VPL- vårdplanering ÖSV-Öppen specialistvård

30 27 Fallbeskrivningar10 Fall 1 Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att skapa en lugn hemsituation Personen har behov av fast läkarkontakt och att någon tar helhetsansvar för vården och omsorgen. Äldre tar upprepade kontakter med olika aktörer för att få hjälp. Även behov av kontinuitet inom vården och omsorgen föreligger då det finns många olika personer inblandade. Den äldre behöver en uppföljning av symptom från vårdcentralen för att förebygga komplikationer, sjukhusvistelser och skulle även bli förtjänt av att skrivas in i hemsjukvården. Det föreligger behov av strukturerad patientundervisning för att stärka egenvårdsförmågan samt samarbete mellan hemtjänsten och disktriktsköterskan. Vård och omsorg för ensamboende 83 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Hjärta, hjärna, blodbildande organ & immunförsvar, sjd i ögat, endokrina sjukdomar, andningsorganens sjd, muskuloskeletala sjukdomar, symptomdiagnos. (A099 D320 E669 H532 H919 I639 I649 J159 J189 J459 J841 J449 M469 R519 R224 R060) Yrsel, Huvudvärk, Smärta, Sömnproblem, Mardrömmar, Trötthet, Kroppslig oro, Dålig aptit, Muntorrhet, Illamående, Andfåddhet, Hosta, Klåda Morgonrutin, Huvudmål, Morgon- och kvällsmål, Städ, Tvätt, Inköp, Dusch, Tillsyn, Apotek Nej Undersökningsperioden ( ) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus : 1 Geriatriker; 2 ÖNH; 4 Ögon; 1 Neurolog; 1 Hud&Kön ; 5 Reumatolog 0 5 Kortidsvård Antal vårddygn 48 Övriga professioner Sjuksköterska 1 Oftamologi inom öppen spec vård Audionom 3 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Vårdcentral arbetsterapeut Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* av 20 fall redovisas här. De som valts ut är mest representativa och lämpade för identifieringen av systemfelen.

31 28 Antal olika arbetsterapeuter 1 Vårdcentral sjukgymnast 0 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Att hemtjänsten kommer i tid på morgonen för att dagen kan börja Är mycket trött orkar inte vara vaken efter Stora problem med muntorrhet, andfåddhet, klåda och med mardrömmar vaknar tre gånger per natt Vid ett tillfälle för sjuk för att komma hem man sitter där i köket och orkar ingenting och undrar hur det ska gå blev snabbt återinskriven med en vårdperiod på två månader Minns inte vårdplaneringen riktigt var för trött Har dålig aptit och mår illa men har ändå gått upp 20 kg på två år Önskar bo hemma, hålla på med sina blommor, vill ta vara på morgonen, är piggast då Omvårdnaden är mera värt än något annat, den gör att man kommer på andra tankar, blir lugnare i sinnet. Vill ha mera hjälp av anhöriga men de är upptagna med sina liv, känner sig som en börda Önskar väntjänst ha en vän att umgås med Närstående har olika roller, en följer med till sjukvården, och andra är sällskap Vårdcentralens dokumentation Inga notat om problem med muntorrhet, klåda eller mardrömmar Bortsett från några återbesök inom SV agerar läkare och distriktssköterska på risk Svårt att förhindra slutenvårdsinläggningar då kontakter alltid initieras av den äldre eller anhörig i relativt sent skede Trots upprepade slutenvårdsepisoder med hjärtsvikt ingen uppföljning av vårdcentralen Ingen dokumentation om omvårdnad Vårdplanering endast genom PRATOR Epikriser 7, (svar 3,5,6,12,14,21,25 dagar) Hemsjukvårdspatient i slutet av undersökningsperioden Biståndshandläggningens/hemtjänstens dokumentation Vårdplanering genom PRATOR Enligt SoL anteckningar har kontakter med äldre skett vid två tillfällen, med hemtjänstpersonalen ett tillfälle och med den slutna vården vid fyra tillfällen. Inga kontakter har tagits med vårdcentralen eller anhöriga Hemtjänst har delegation på medicingivning Olika hemtjänstpersonal, under en vecka, två veckor och en månad var det nio, 17 respektive 19 olika personal Kontaktperson anges i hälften av rapporterna

32 29 Sammanlagt finns 70 anteckningar av hemtjänstpersonalen i IntraPfone 9 anteckningar handlar om sjukhusvistelse eller läkarebesök 3 anteckningar handlar om äldres allmäntillstånd (klåda värre, smörja, inga stödstrumpor på sig, orkar inte stå på benen) 37 anteckningar handlar om avböjd hjälp med mat, 24 utan förklaring 21 anteckningar handlar om byte av insats, t.ex. apotek istället för mat som äldre redan har ordnat, eller om extra insatser Hur får/tar äldre läkemedel Har Apodos som hemtjänstpersonalen hämtar ut Tar sedan själv, hemtjänstpersonalen har delegation och hjälper äldre vid behov Äldre uppger 19 läkemedel per dag Har tunga läkemedel som hämmar immunförsvaret men tar dem för att kunna vara rörlig, det är att välja mellan pest och kolera Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Då hjärtsviktsdiagnos sätts ersätts Atenolol av Emconcor på medicinkliniken. Senare dyker Atenolol på nytt upp i medicinlistan, nu i kombination med Emconcor. Oklart om detta är medvetet el ett misstag. Efter inläggning pga hjärtsvikt ordineras Diklofenak 50 mg, 1x1-3 på VC. Kommentar till om man anser risken försumbar el om man bara inte tänkt sig för saknas. Patient har direkt felaktig uppfattning om indikationen på flera läkemedel. Identifierade systemsvagheter Brister i ApoDoshanteringen. Vid något tillfälle förnyas ej ordinationerna varför dospåsarna uteblir. Vid ett annat tillfälle avslutar dr ApoDos utan att förskriva vanliga recept varvid patienten står helt utan medicin. Senare återinsätts ApoDos i samband med ny inläggning. Dokumentationen över när läkemedel sätts ut och in är inte komplett. Dr uttrycker själv vid något tillfälle att det är svårt att få en överblick över medicineringen. Identifierade systemstyrkor Det finns en läkare som tar helhetsansvar och som konsulterar specialister. Journal från paramedicinare frekvent förekommande. Notat rörande resultat av insatt läkemedel finns ganska ofta. Läkemedelslista enligt patient Trombyl anges ej Läkemedelslista enligt journal Trombyl 160 mg Anhörigintervju Ett flertal syskon som bor i olika städer hjälps åt och den intervjuade sonen/dottern bor nio mil bort. Anhöriga hjälper med olika praktiska göromål i hemmet som hemtjänsten