Kunskap för att bearbeta systemhinder äldre multisjukas behov och problem kräver ny design

Transkript

1 Kunskap för att bearbeta systemhinder äldre multisjukas behov och problem kräver ny design Hälso- och sjukvård utifrån behov Piperska muren 13 april Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare

2 Äldre ingen homogen grupp friska & habila i begynnande skröplighet multisjuka/multisviktande

3 Multisjuk väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10)

4 Multisviktande under toppen på isberget någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser problem med nedsatt rörlighet & ork rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut skör snabbt föränderlig livssituation behov av koll hela tiden

5 Verkligheten ur konsumentens perspektiv (Totalt ca 200 fall) Studier sedan början av år 2000 Årsta Enskede stadsdel 2001 (Dirigent saknas!) Vaxholm 2002 (Vaxholm 1:an) Sigtuna 2004 (Vi har inte tid ring akuten!) Styckevis och delt - gemensam revisionsstudie från LR & revisionen i Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006 I två nya studier har även tänder hängts på Hökarängens Närvårdcentral 2007:5 Äldre med stora och sammansatta behov 2007:6 Solna Äldrevårdcentral (2006 & 2008) Uppsökande tandvård många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, ÄC 2007:9 pågående i landstinget Gävleborg & Gävle kommun uppföljning av samverkansavtal kring multisjuka äldre mellan primärvård, omvårdnad Gävle & Gävle sjukhus rapport mars (ny fallstudie)

6

7 Studierna bygger på kunskap om vilka de multisjuka/multisviktandes & deras anhörigas/närståendes behov är hur vård- & omsorgssystem möter deras behov/problem

8 Studierna baseras på olika data för perioder om 1.5 år Intervjudata - multisjuka, anhöriga/närstående, personal & verksamhetsansvariga Registerdata Journaldata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg - primärvård, specialistvård, slutenvård - biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata - intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler - analys av aktuell läkemedelslista Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd

9 Multisjuka i KVARBO har många & korta vårdepisoder på sjukhus mesta del av livet tillbringas utanför sjukhuset många kontakter med akutvård & specialistvård många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestöd

10 Kartbilden idag - Slutenvård korta vårdtider & utom geriatriken organiserad efter monodiagnoser låg omfattning av geriatrisk vård för den geriatriska patienten/kunden låg omfattning av konsulting mellan sjukhus & vårdcentraler/husläkarmottagningar låg omfattning av långsiktig planering & ansvarstagande för kvarstående medicinska- & omvårdnadsbehov efter slutenvård

11 Kartbilden idag Primärvård inte organiserad att arbeta samman med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera och ompröva läkemedel & läkemedelshantering nutritionstillstånd viktminskning undernäring/uttorkning behov av kontinuerliga rehab/funktionsuppehållande insatser munhälso- & tandstatus

12 Kartbilden idag Hemtjänst regel- & tidsbestämda insatser utformade efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden bristande sammankoppling med husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv klarar logistiken ut från sjukhuset men inte svaga och beroende äldres skiftande sammantagna behov i hemmet

13 Slutsats - ett komplext system många olika verksamheter, behovs- & problemområden utvecklingsarbete drivs ofta i tidsbegränsade projekt finansierade genom statliga stimulansmedel att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya

14 Tänder/Uppsökande munhälsovård Dokumentation (sluten-& öppenvård, hemtjänst) Mat Rehabilitering/Funktionsträning Samverkan Vårdval/kundval Gemensam teknik för informationsöverföring Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Biståndsbedömning Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning Mångprofessionella team

15 Det går ex vis inte att arbeta med rehabilitering och funktionshöjande insatser om personen äter dåligt står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns har problem med tänder arbetet bedrivs kortsiktigt och utan samarbete

16

17 Slutsats dysfunktionell organisering dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga

18 Slutsats - nytt organisatoriskt tänk för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta

19 Uppföljning/utvärdering ägnas oftast verksamheter ur ett producentperspektiv frågeställningar ur ett professionsperspektiv frågeställningar inom ett lagsystem sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/ nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

20 Olika styrsystem verksamhetsmål budgetmål kundens behov av samlad verksamhet innehållande både vårdval/vårdcentral & kundval/äldreomsorg

21 Kursändring ny syn på styrning, ledning & utveckling Producentstyrd organisering verksamheter kompetenser service tjänster organisation service tjänster former för leverans service tjänster Konsument-/kundstyrd organisering utbud service tjänster produktion service tjänster utveckling service tjänster kompetenser behov hos multisjuka/ multisviktande

22 Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas & styras

23 Mobil

24 Syfte identifiera systembrister hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning mobil:

25 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre - intressenter/deltagare 1. Gävleborgs landsting, Gävle 2. Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås 3. Kalmar landsting, Nybro, Torsby 4. Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult 5. Norrtälje, Tiohundranämnden 6. Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker 7. Västerbottens landsting, Skellefteå 8. Västmanlands landsting, Västerås 9. Västra Götaland, Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale 10. Örebro landsting, Örebro 11. Östergötlands landsting, Norrköping Mobil:

26 Vårdtillfällen Sammanboende år, 18 månaders period (11:3) Diagnoser inom slutenvård: Sjukdom i blodbildande organ och immunsystem, hjärtdiagnos, diabetes, åderförkalkning, artros, njursvikt, diagnoser inom området symptom samt faktorer av betydelse. Övrigt: Trötthet, andfåddhet, hosta svullna ben/fötter, klåda. Hemtjänst: Personlig omvårdnad morgon/kväll, dusch, tillsyn 2 ggr. per dag, hjälp till egenvård, larm, färdtjänst. Har haft frukost, huvudmål, kvällsmål men sagt upp dessa insatser. Vid tiden för intervju på och avklädning morgon/kväll samt dialys * 2 samt dusch en gång per vecka, trygghetslarm, hemtjänst. Hemsjukvård: Nej Hjälp av anhörig/närstående: Heldygnsinsats, städar, tvättar, matinköp, matlagning toalettbesök, kvälls- och natthjälp. (84 timmar/månad). Läkemedel: 15 olika preparat inkl. ögondroppar, salva och dialysvätska. Maka/make delar preparat efter läkemedelslista. Läkemedel förskrivs från olika klinker på sjukhuset samt från Hälsocentralen. Personen har egenvårdsintyg utfärdat ifrån sjukhuset. Hembesök HC läkare Besök HC distr. ssk Hembesök HC arb terap Hembesök HC distr. ssk Specialistläkare kirurgi 35 ggr 1 ggr 27 ggr Tele distr. ssk 2 ggr 142 ggr 1 ggr Arbetsterapeut Anhöriginsats Sjukgymnast 151 ggr 8 ggr Patient år Sammanboende Eget boende 21 ggr Ssk ögonmot 2 ggr Specialistläkare annan Hembesök Sjukgymnast 1 ggr 23 ggr 1 ggr Tele läkare HC 17 ggr 2 ggr Besök läkare HC Jour läkare 1 ggr 3 ggr Ssk njurenhet 2 ggr Ssk ortopeden 3 ggr 1 ggr 3 ggr? Besök läkare ortoped Läkare urologi 2 ggr Hemtjänst Läkare njurenhet Ssk dialys Akut 1 ggr Ersättningar skr 2007/2008 (ersättningen är baserad på privat HC) Kapiteringsersättning per poäng, listad Kapiteringsersättning övrigt Läkare HC mottagning Läkare HC hembesök Telefonkonsultation läkare/sköterska Distriktssköterka HC mottagning Distriktssköterska/övr HC hembesök Arbetsterapeut Sjukgymnast PV Specialistläkare ögon/ortoped/kirurgi Sjuksköterska ortoped/ögon/njure Specialistläkare urolog/njurei Specialistläkare öppenvård, annan Sjuksköterska dialys Akutbesök Jourverksamhet läkare Vårddygnskostnad, kirurgi/ortoped Vårddygnskostnad geriatrik/internmed Kostnadskalkyl skr nästa sida 3 ggr Vårdavd 149 dygn 7 ggr Eget boende Ersättningar Hemtjänst Ersättningar anhöriginsatser /mån Totalt HC Totalt öpspec Totalt sluten Totalt Grand total