Styckevis och delt - Om vård och omsorg till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet

Transkript

1 Äldre och funktionsnedsatta hìåöëüçäãéåë ëí~çëçéäëñ êî~äíåáåö Handläggare: Kerstin Ohlsson Tfn: qà åëíéìíä í~åçé páçnesfommsjmqjnn aåênmqjnmpjms Kungsholmens stadsdelsnämnd sammanträde Styckevis och delt - Om vård och omsorg till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet Remiss av revisionsrapport. Förslag till beslut Remissen besvaras med förvaltningens tjänsteutlåtande. Göran Månsson stadsdelsdirektör Kerstin Ohlsson verksamhetschef Sammanfattning Multisjuka kallas de som under 12 månader fått sjukhusvård för diagnoser från minst tre sjukdomsgrupper. Stadens revisionskontor har i samarbete med revisionen inom landstinget, Norrtälje och Huddinge kommuner engagerat Äldrecentrum för att belysa äldre multisjukas situation i hemmet. 29 fallstudier har gjorts i Huddinge kommun och Norrtälje kommun samt i Enskede-Årsta stadsdelsområde. Studien visar brister i samverkan och helhetssyn hos vårdaktörerna som resulterar i att vård- och omsorgsinsatserna inte hänger ihop. Stadsdelsförvaltningen har med anledning av rapporten, delvis tillsammans förvaltningarna på Norrmalm och Östermalm samlat utförare inom hemtjänst och primärvård för att kartlägga situationen inom stadsdelarna och diskutera förbättringar. Ärendets beredning Ärendet har beretts inom verksamhetsområde Äldre och funktionsnedsatta. Bakgrund Revisionsrapporten är ett gemensamt projekt mellan revisionen i Stockholms läns landsting, Stockholms stad, Norrtälje och Huddinge kommuner samt Äldrecentrum, som genomfört studien. Rapporten ska belysa ett antal frågeställningar rörande multisjuka äldre dvs. äldre med ofta komplexa mçëíw_çñqvmpvinmmoupíçåâüçäãk_éë âwp~åâíbêáâëö~í~åqt^iríêk qñåwmulrmumumpnkjçäáäwmtmqtmumpnkc~ñwmulrmumumsmk bjéçëíwkerstin.ohlsson@kungsholmen.stockholm.se

2 aåênmqjnmpjms páçoesf diagnoser, omfattande läkemedelsanvändning och stora vård- och omsorgsbehov. Frågeställningarna var följande: Vilka är behoven hos äldre? Hur fungerar rutinerna för informationsöverföring och vårdplanering efter slutenvård, dvs. när den äldre är utskrivningsklar? Hur ser läkemedelslistan ut vid utskrivningstillfället, hur överförs informationen om nya ordinationer och hur ser ansvaret ut? Hur fungerar samarbetet mellan vård- och omsorgsgivarna? Var ligger problemen och vilka möjligheter finns till utveckling? Granskningen bygger på 29 fallstudier av äldre multisjuka personer i tre undersökningsområden - Huddinge kommun, Norrtälje kommun och Enskede-Årsta stadsdelsnämnd. Personerna har intervjuats liksom anhöriga, sjuksköterskor inom slutenvården, distriktssköterskor och biståndshandläggare. Dessutom har tillgänglig dokumentation granskats. Multisjuka definieras som äldre som under en 12-månadersperiod vårdats en eller flera gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod vårdats för diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper. Samverkan kring multisjuka äldre i hemmet har tidigare granskats på uppdrag av revisionen i en studie Tänk om någon såg helheten (rapport nr 9/1999 Stockholms stads revisorer). Både den och föreliggande rapport visar på brister i helhetssyn och samverkan som resulterar i att vård- och omsorgsinsatserna inte hänger ihop. Det handlar om slutenvårdsvistelser, kontakter med specialistvård, akutvård, primärvård och kommunens äldreomsorg - omfattande insatser som enligt rapporten ges styckevis och delt utan tillräcklig helhetsplanering. Sammanfattning av resultaten i rapporten Intervjuer med multisjuka och anhöriga om behov och problem Akutmottagningen och slutenvården är tryggheten när man behöver vård snabbt. Undersökningens multisjuka har sällan varit medvetna om någon vårdplanering på sjukhuset. Man saknar ofta intresserade, kontinuerliga och aktiva husläkare som kan göra hembesök och som arbetar tätt samman med distriktssköterskorna. Den stora mängden läkemedel utskrivna av olika läkare är ofta ett bekymmer. Otillfredsställelse kring biståndshandläggning, ansökningsförfarande och utförande av hemtjänstinsatserna är vanligt. Hemtjänstens insatser är inte utformade efter det egna behovet av stöd. Vård- och omsorgsinsatser hänger inte ihop och rehabilitering uppfattas som en bristvara. Man avstår från tandläkarkontakt därför man inte

3 aåênmqjnmpjms páçpesf orkar och pga kostnaden. Många anhöriga gör stora insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer. Intervjuer med vård och omsorgsgivare WebCare ger ökad säkerhet i kommunikationen mellan sjukhus och kommun. Biståndshandläggarna anser att sjukhusets personal bedömer att de äldre har mer omfattande eftervårdsbehov än vad de själva gör. Distriktssköterskan deltar sällan vid vårdplaneringar - husläkaren gör det än mer sällan. Biståndshandläggarna saknar distriktssköterskan vid vårdplaneringarna efter sjukhusvård. Kommunen behöver primärvårdens distriktssköterskor och läkare för att klara sitt uppdrag kring de äldre multisjuka. Informationsöverföring och dokumentation I två områden dokumenteras eftervårdsbehov väl av slutenvården - men följs sällan upp av primärvården och/eller äldreomsorgen. Primärvården saknas nästan alltid i vårdplanering och uppföljning. Det medicinska tillståndet beskrivs ofta i biståndshandläggarnas utredningar däremot saknas ofta de behov som uppkommit till följd av dessa och som ligger till grund för de biståndsbeslutade insatserna. Vare sig inom primärvården eller hos biståndshandläggarna dokumenteras behov av samarbete eller om samarbete skett. Kommunens biståndsbeslut utgår från vilka insatser som kan erbjudas och inte från den äldres uttalade behov. Verkställighet av biståndsbeslutade insatser måste följas upp. Läkemedelsanvändning och läkemedelshantering Studiens patienter har i medeltal haft tre läkemedelsrelaterade problem per person. De flesta läkemedelsproblem har haft sin grund i brister i ordination och uppföljning av läkemedelsbehandling. Bristerna rör kunskap om äldrefarmakologi, dokumentation och kommunikation av ordinationer, rutiner för uppföljning, uppmärksamhet på biverkningar, kommunikation och samsyn mellan läkare och patient samt rutiner för genomgång och omprövning av den äldres läkemedelsbehandling. Ett övergripande problem har varit bristen på överensstämmelse mellan läkemedelslistan på vårdcentralen och patientens faktiska läkemedelsanvändning. Förslag till åtgärder i rapporten Den mängd insatser som den här gruppen får ta del av hänger inte ihop. Resurserna behöver knytas samman och fokusera på samhällsekonomi utifrån de multisjukas samtliga behov. Det behövs särlösningar för multisjuka äldre och för äldre med multisvikt baserade på ett kontinuerligt och mångprofessionellt samarbete. Samarbetet måste vara stabilt över tid och med för varandra nåbara och definierade vårdbiträden, undersköterskor, distriktssköterskor, husläkare och anhöriga närstående. Husläkaren måste ha

4 aåênmqjnmpjms páçqesf ett definierat ansvar för patienten. Vidare krävs det speciellt avdelade distriktssköterskor som har till uppgift att arbeta med äldre i det ordinära boendet och fungera som länk mellan husläkaren och hemtjänstens vårdbiträden. Hemtjänstens insatser måste organiseras utifrån behoven hos de multisjuka och de regelstyrda insatserna rensas ut. Dessutom behöver kompetens i form av apotekare och farmakolog tillföras teamet. Revisionskontorets sammanfattning Vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet fungerar i många avseenden dåligt, trots kunskap om problemen. Bilden från tidigare granskning består. Det saknas en strukturerad samverkan i alla faser av vård- och omsorgsprocessen. Multisjuka äldres sammansatta behov kan inte mötas med generella lösningar. Läkemedelsrelaterade problem finns hos alla äldre i studien. Ingen läkare tar ett samlat ansvar för den äldres medicinering. De intervjuade tycker inte att husläkarna är tillgängliga, därför söker de sig istället till sjukhusens akutmottagningar. Prioriteringar inom äldreomsorgen har pressats ned i organisationen. Biståndshandläggarna ställs ofta inför omöjliga avvägningar. Biståndsbesluten motsvarar sällan de äldres behov och önskemål. Hemtjänsten och hemsjukvårdens kompetens och arbetsformer behöver utvecklas för att möta de multisjuka äldres omfattande behov. Förvaltningens synpunkter Äldre med omfattande behov av vård och omsorg får idag mycket stora och kostsamma insatser både från staden och landstinget. Revisionens och Äldrecentrums rapport liksom tidigare studier visar att effekten för den enskilde i många fall inte motsvarar insatta resurser. Insatserna är splittrade och utgår mer från ett enskilt verksamhetsperspektiv än den äldres behov och en helhetssyn på den samlade vården. Undersökningsgruppen är mycket liten men det är lätt att anta att de brister som påvisas även gäller, om än i mindre grad, fler äldre än de s.k. multisjuka. Rapporten visar på brister i samverkan mellan två stora huvudmän med var för sig komplexa organisationer som inte är anpassade till varandra. Enligt förvaltningens erfarenhet så utgör det här inte något problem så länge den sammantagna äldrevården kan fungera som en kedja där en insats följer på en annan och var och en gör sitt. Inom Kungsholmen finns ett utvecklat nätverk som bygger på stor personkännedom som bidrar till att den här kedjan fungerar. Ansvar och befogenheter blir mer tydliga när sjukdoms- och behovsbilden inte är så komplex. Svårigheterna börjar när det inte längre räcker med en kedja av insatser

5 aåênmqjnmpjms páçresf utan det krävs att de olika aktörerna i nätverket kring den äldre människan arbetar tillsammans sida vid sida. Aktörerna är många. På Kungsholmen finns 38 utförare inom hemtjänsten, 17 biståndshandläggare, ett stort antal primärvårdsläkare och distriktssköterskor vars organisationsstrukturer inte är anpassade till varandra. En hemtjänstutförare med stor verksamhet på Kungsholmen beskrev sin samverkanssituation: 15 biståndshandläggare, 6 distriktssköterskor, minst lika många läkare och ett stort antal undersköterskor inom hemsjukvården. Förvaltningen har med anledning av rapporten, delvis i samarbete med Östermalm och Norrmalm, initierat till möten och diskussioner med utförare inom hemtjänst, biståndshandläggare, distriktssköterskor och primärvårdsläkare. Syftet har varit att kartlägga den aktuella situationen och diskutera möjliga förbättringar. Den bild som getts vid dessa möten har två sidor. Mycket fungerar bra och den bild av äldrevården som framstår i rapporten är inte allmän inom någon av de tre stadsdelarna. Men det finns brister som behöver förbättras. Dålig kontroll av läkemedel, dåligt spridd information vid utskrivning, vårdplanering vid fel tidpunkt utan att de viktigaste aktörerna deltar, distriktssköterskors och läkares splittrade arbetssituation, delegeringar utan innehåll, minskad rehabilitering är den andra sidan av bilden som tonar fram. Däremot känns inte rapportens beskrivning av biståndshandläggarnas arbete relevant utom på en punkt som gäller utredningens analys av vilka effekter det medicinska tillståndet har på tillvaron för den biståndssökande personen. Här finns ett förbättringsområde. Förslagen till både stora och små förbättringar är många. En del av dessa avser förvaltningen att arbeta vidare med i fortsatta möten tillsammans med företrädare för de olika aktörerna. Förvaltningen instämmer i rapportens slutsats att hemtjänstens och hemsjukvårdens kompetens och arbetssätt måste utvecklas för att möta vissa äldres mycket omfattande behov. Många äldre vill och kan bo kvar i sitt eget hem med rätt stöd. Förbättringarna måste göras både på ett lokalt och landstings- och stadsövergripande plan. För stadens del måste kraven på hemtjänsten i upphandlingen bli tydligare bl.a. avseende samarbetsformer med landstinget, dokumentation samt utveckling av specialteam. Avtalet som upphandlingen resulterar i ligger ju också till grund för stadens egenregiverksamheter. Vidare borde WebCare utvidgas till att omfatta alla utförare både inom staden och landstinget vilket skulle göra kommunikation och informationsöverföring smidigare mellan alla aktörer.

6 aåênmqjnmpjms páçsesf Det ska finnas distriktssköterskor och primärvårdsläkare med ansvar bara för äldrevård. Det borde vara fullt möjligt att förändra avtalen i den riktningen även med dagens system inom landstinget. Äldreteam och äldrevårdscentraler nämns i flera sammanhang som möjliga lösningar på problem kring samverkan. Försöken är mycket intressanta men ännu har inga utvärderingar presenterats. Valet av organisation har enligt förvaltningen mindre betydelse. Det viktigaste är att samla de professioner som behövs med en gemensam målsättning att ge den äldre människan det stöd och den vård hon/ han behöver. På det sättet skulle de omfattande resurserna som redan satsas komplettera varandra och användas med större effekt. Tänkesätt och arbetssätt kring samverkan måste förändras från att försöka jämka samman och passa ihop aktörernas olika strukturer till att utgå från människan som behöver de samverkande insatserna. Erfarenheten visar att strukturerna kommer att variera i uppbyggnad över tid men alltid vara svåra att kombinera. Istället måste det tvärprofessionella nätverket kring en person identifieras och aktiveras i varje enskilt fall när behoven blir så omfattande att en samverkan blir aktuell. Ett sådant arbetssätt för identifiering och aktivering med en tydlig ansvarsfördelning måste utvecklas lokalt och den diskussionen avser förvaltningen att fortsätta med företrädare för primärvård och hemtjänst. Bilaga: Revisionsrapporten Styckevis och delt - Om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet har tidigare distribuerats till nämnden.