Skolsvårigheter vanliga hos barn med mycket låg födelsevikt

Transkript

1 Skolsvårigheter vanliga hos barn med mycket låg födelsevikt Extra uppmärksamhet och stöd behövs vid skolstart Alla överlevande barn med en födelsevikt av högst g som föddes i sydöstsvenska regionen under en 15 månaders period har tillsammans med en kontrollgrupp fullgångna barn ingått i en prospektiv studie med tonvikt på faktorer av betydelse för skolsituationen. 6 procent i den ursprungliga populationen lågviktiga barn har neurologiska handikapp. 80 procent av barnen har efterundersökts vid 9 års ålder. Smärre skillnader fanns vid klinisk neurologisk undersökning och skattning av funktionsgrad. Som grupp hade de lågviktiga barnen sämre Författare ORVAR FINNSTRÖM docent, överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping INGEMAR LEIJON docent, överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping STEFAN SAMUELSSON docent, institutionen för pedagogik och psykologi, Linköpings Universitet BENGT BYLUND verksamhetschef, barnkliniken, Västerviks sjukhus TORSTEN CERVIN f d överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar PER OLOF GÄDDLIN överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping SELINA MÅRD fil kand, institutionen för pedagogik och psykologi, Linköpings Universitet PER SANDSTEDT docent, verksamhetschef, Sachsska barnsjukhuset, Stockholm OLLE WÄRNGÅRD överläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping. testresultat avseende icke-verbal intelligens, läsförmåga och färdigheter i matematik. De skilde sig också från kontrollbarnen avseende hyperaktivitet och finmotorik samt hade mer stödundervisning i skolan. Då jämförelsen begränsades till barn med normala resultat på intelligenstest (54 procent av de lågviktiga och 88 procent av kontrollerna) försvann nästan alla skillnader i övriga testresultat. Specifika språkstörningar, såsom dyslexi, var ovanligare bland de lågviktiga barnen, trots att fler av dessa hade läs- och skrivproblem. När språkstörningar förekommer är de snarare beroende på en allmän kognitiv brist. De mycket lågviktiga barnen bör uppmärksammas inför skolstart. Sammanfattat Barn med mycket låg födelsevikt och normalviktiga kontrollbarn har efterundersökts vid 9 års ålder. De lågviktiga barnen hade sämre resultat vid testning av icke-verbal intelligens, läsförmåga och matematiska färdigheter. De hade oftare stödundervisning. De var också oftare hyperaktiva och hade sämre finmotorik. När jämförelsen begränsades till barn med normal icke-verbal intelligens försvann flertalet gruppskillnader. Specifika språkstörningar som dyslexi, var ovanligare hos de lågviktiga barnen. De mycket lågviktiga barnen bör uppmärksammas inför skolstart och fortsatt skolgång. Långtidsuppföljning av barn med låg födelsevikt Överlevnaden för mycket lågviktiga barn, barn med födelsevikt på högst g, har ökat kraftigt under en följd av år [1]. Dessa barn har en förhöjd risk för neurologiska handikapp, särskilt cerebral pares, men andelen överlevande barn med handikapp är trots allt förhållandevis liten och tycks inte ha ökat. Däremot har det totala antalet skadade barn i populationen ökat något på grund av de starkt förbättrade överlevnadssiffrorna för denna riskgrupp [2]. Långtidsuppföljningarna är få, men på senare år har det kommit rapporter om en ökad förekomst av mindre allvarliga problem som bl a skulle kunna vara av betydelse för skolsituationen [3-7]. Vi har följt en grupp mycket lågviktiga barn och en kontrollgrupp, alla födda , med upprepade undersökningar från nyföddhetsperioden till och med 9 års ålder. Barnen har undersökts vid 6 månaders ålder (korrigering gjord för grad av förtidsbörd), vid 18 månader, vid 4 år samt slutligen vid 9 år. Resultaten av de neonatala undersökningarna och de vid 6 och 18 månaders ålder har tidigare presenterats i Läkartidningen [8]. 86 av barnen med mycket låg födelsevikt överlevde, fem av dem inklusive ett barn med Downs syndrom hade klara neurologiska handikapp, de fem hade alla haft en födelsevikt under 800 g, övriga 81 var friska. Vid 18 månaders ålder fanns vissa skillnader mellan de två grupperna beträffande en del utvecklingsparametrar, som ordförståelse, ordförråd och gång. Vid 4-årsundersökningen [9] hade inga ytterligare fall av neurologiskt handikapp tillkommit, alla var kända tidigt. De mycket lågviktiga barnen som grupp (neurologiskt skadade hade uteslutits här) låg dock något efter i sju av åtta utvecklingsparametrar. De lågviktiga hade sjukhusvårdats tre gånger så ofta som kontrollbarnen fram till 18-månadersundersökningen, men inte därefter. Syftet med den nu aktuella 9-årsundersökningen var att jämföra barnen vid en ålder då de hunnit avverka de första skolåren med avseende på skolprestationer och beteende samt även att undersöka om vissa riskfaktorer i nyföddhetsperioden kunde ha betydelse för senare skolproblem. Resultaten från 9-årsundersökning LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

2 Tabell I. Antal levande födda, överlevande, efterundersökta vid 9 års ålder samt antal döda barn med mycket låg födelsevikt. Graviditetslängd, veckor Antal födda Överlevande Efterundersökta vid +9 år Döda > Summa en har publicerats i tre internationella tidskrifter [10-12]. Nedanstående presentation är en sammanfattning av en del av dessa resultat. MATERIAL Studien är populationsbaserad och utgår från den sydöstsvenska sjukvårdsregionen. Den omfattade ursprungligen samtliga 107 mycket lågviktiga barn födda i regionen under perioden februari 1987 till april Av dessa överlevde 86 barn (80 procent) neonatalperioden. Ett kontrollbarn utvaldes för varje lågviktigt barn som överlevde de första 48 timmarna och som var av samma kön och paritet som försöksbarnet och från samma boendeområde för att i görligaste mån undvika sociala skillnader mellan grupperna. En majoritet av de lågviktiga barnen, 72 av 107, vårdades neonatalt vid Universitetssjukhuset i Linköping. Antalet födda, uppföljda respektive döda barn i relation till graviditetslängd framgår av Tabell I. För detaljer beträffande ursprungsmaterialet, se Bylund och medarbetare [8]. Lågviktiga barn 70 av de lågviktiga barnen (80 procent) kunde efterundersökas vid 9 års ålder. Åtta familjer ville inte längre medverka, fyra hade flyttat och kunde inte nås, fyra barn uteslöts på grund av handikapp som omöjliggjorde testning. Neonatala data för dessa 70 barn var: genomsnittlig födelsevikt g (SD 195), genomsnittlig graviditetslängd 31 veckor (SD 2,6), 38 var tillväxthämmade, 11 hade haft intrakraniella blödningar neonatalt, 11 hade varit respiratorbehandlade. Könsfördelning: 40 pojkar, 30 flickor. Kontrollgrupp fullgångna barn 72 av de i kontrollgruppen ingående barnen (84 procent) kunde efterundersökas vid 9 års ålder. Nio familjer ville inte medverka, och fem hade flyttat utanför regionen. Neonatala data för dessa barn var: genomsnittlig födelsevikt g (SD 502), genomsnittlig graviditetslängd 40 veckor (SD 1,3). Alla hade haft en okomplicerad förlossning och nyföddhetsperiod. Könsfördelningen var 35 pojkar och 37 flickor. Information kunde erhållas via barnkliniker och BVC om de barn som vi inte kunde efterundersöka. Inga handikappade barn fanns bland dessa. De två grupperna skilde sig inte åt beträffande mödraålder, paritet, rökning under graviditet, antal syskon, antal separationer, mödrars utbildningsnivå. Fler fäder i kontrollgruppen (20 vs 10) hade postgymnasial utbildning. METODER Dessa barn hade genomgått omfattande undersökningar i nyföddhetsperioden, bl a med ultraljudsundersökning av hjärnan som beskrivits tidigare [8]. Information om barnens situation vid 9 års ålder erhölls från fyra källor: Information från föräldrar. Ett frågeformulär sändes till föräldrarna angående sjukhusvistelse sedan 4-årsundersökningen, andra hälsoproblem, syn, hörsel samt hur föräldrarna själva uppfattade barnens skolsituation och skolprestationer. Information från klassläraren. Lärarna fyllde i ett frågeformulär avseende beteende i klassrumssituationen [13] angående hyperaktivitet, socialt beteende, finmotorik och grovmotorik i en fyrgradig skala (aldrig, sällan, ofta, oftast). Läraren lämnade uppgift om mängden specialundervisning, i timmar per vecka. Matematisk färdighet undersöktes med ett test som utvecklats av Skolverket och som var åldersstandardiserat [14]. Ordförrådet bedömdes med hjälp av 24 s k målord där barnen verbalt skulle välja vilket av fyra alternativa ord som var synonymt med målordet [15]. Vid besök hos barnläkare på respektive hemmaklinik, de ingick samtliga i studien, mättes längd, vikt och huvudomfång. Vidare gjordes en vanlig fysikalisk undersökning samt en standardiserad neurologisk undersökning omfattande tolv parametrar med fasta svarsalternativ. Liksom för de test som gjordes erhölls ett numeriskt värde av undersökningen som möjliggjorde statistiska jämförelser. Barnen klassificerades funktionellt enligt Scheffzek och medarbetare [16] i en 5-gradig skala, där 0 var normalt, 1 en lätt avvikelse, 2 en måttlig avvikelse, 3 ett neurologiskt handikapp och 4 ett multihandikapp. Psykologisk testning genomfördes av en person (SM) utan kännedom om barnen eller tillgång till journalhandlingar efter den kliniska undersökningen i en sittning under cirka en timmes tid. Icke-verbal intelligens skattades med hjälp av Ravens matriser [17]. Läsförmåga undersöktes med ett test omfattande tolv korta texter, där varje text följdes av tre»multiple choice»-frågor som mätte läsförståelse [18]. Dessutom applicerades vid detta tillfälle flera andra test som specifikt undersökte olika aspekter av barnens läsförmåga: test av fonologisk och ortografisk ordavkodning, läsning av nonsensord, ortografisk läsning och lexikalt beslutsfattande. Statistiska metoder χ 2 -analys och Mann Whitneys U- test användes för att jämföra de två grupperna avseende möjliga skillnader relaterade till utbildning och familjesituation. Students t-test användes för att jämföra skillnader mellan mycket lågviktiga och kontroller angående kroppsmått, test som värderade allmänna skolkunskaper, beteende, neurologiskt status och funktionsklassificering. Envägs variansanalys användes för att identifiera riskfaktorer associerade med utfallsmått för de lågviktiga barnen. RESULTAT Föräldrarna uppgav att 23 av de lågviktiga barnen och 8 av kontrollbarnen hade haft vissa problem med läs- och skrivinlärning samt koncentrationssvårigheter i skolan. Det fanns ingen skillnad vad gäller sjuklighet mellan 4 och 9 år. Alla barnen hade normal syn (med korrektion) och hörsel och gick i normal klass. De hade tidigare, vid 4-årsundersökningen, undersökts av ögonläkare. Inga icke korrigerbara syndefekter förelåg vid detta tillfälle bland de barn som nu efterundersökts. Barnen med låg födelsevikt var fortfarande mindre De förre detta lågviktiga barnen var som grupp 5 cm kortare, 4 kg lättare och hade 1 cm mindre huvudomfång än kontrollbarnen, alla skillnader var signifikanta. Det var ingen signifikant skillnad mellan AGA- och SGA-barn. Lägre genomsnittspoäng i neurologisk undersökning De lågviktiga barnen hade något lägre genomsnittliga poäng i både den neu- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

3 Tabell II. Resultat av neurologisk undersökning, funktionsklassificering samt test avseende skolprestationer hos mycket lågviktiga barn och kontroller. Lågviktiga Kontroller Kontroller, vs Normal IQ, kontroller, vs Alla Normal IQ Alla Normal IQ Alla lågviktiga Normal IQ, lågviktiga Mått (N=70) (N=38) (N=72) (N=62) t (dt) t (dt) Neurologisk undersökning och funktionsgradering Funktionsgradering 0,41 (0,75) 0,32 (0,57) 0,14 (0,42) 0,08 (0,27) 2,70 (140) 2 2,76 (98) 2 Neurologiskt status 2,98 (3,9) 2,36 (2,7) 1,41 (1,7) 1,25 (1,6) 3,08 (140) 2 2,56 (98) 1 Psykologiska test Ravens matriser Antal rätt (/60) 26,5 (10,0) 34,5 (5,7) 33,0 (8,0) 35,3 (5,6) 4,26 (140) 2 0,72 (98) Matematik Antal rätt (/61) 34,2 (14,3) 41,4 (10,9) 43,7 (10,6) 45,0 (9,9) 4,25 (125) 2 1,61 (85) Ordförråd Antal rätt (/24) 10,4 (4,0) 11,8 (4,0) 11,1 (3,8) 11,4 (4,0) 1,02 (129) 0,50 (88) Läsförmåga Antal rätt (/33) 13,5 (8,1) 17,2 (7,3) 18,1 (8,5) 18,7 (8,2) 3,30 (140) 2 0,89 (98) Specialundervisning Timmar per vecka 1,44 (2,1) 0,58 (1,8) 0,60 (1,7) 0,40 (1,2) 2,48 (129) 1 0,77 (88) Beteendeskalor Hyperaktivitet 0,88 (0,72) 0,70 (0,68) 0,51 (0,62) 0,48 (0,54) 3,15 (129) 2 1,76 (88) Finmotorik 0,57 (0,61) 0,41 (0,56) 0,37 (0,46) 0,31 (0,42) 2,13 (129) 1 0,94 (88) Grovmotorik 0,34 (0,59) 0,26 (0,52) 0,40 (0,41) 0,36 (0,64) 0,68 (129) 0,77 (88) Social förmåga 0,41 (0,57) 0,46 (0,64) 0,47 (0,59) 0,39 (0,51) 0,59 (129) 0,51 (88) 1 P<0,05 2 P<0,01 rologiska undersökningen och funktionsskattningen, se Tabell II. Skillnader fanns, om än mindre, då jämförelsen begränsades till barn med normal ickeverbal intelligens. Skillnaderna var statistiskt signifikanta. Skillnader i testresultat Det förelåg statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna avseende alla dessa test, utom för ordförråd, se Tabell II. Skillnaderna kvarstod om man uteslöt barn med neurologiska avvikelser, dvs Scheffzek-poäng 2 eller mer. Om gruppjämförelsen begränsades till barn med normal icke-verbal intelligens, definierat som en avvikelse mindre än 1 SD för kontrollbarnen, försvann alla signifikanta skillnader. Signifikant skillnad i läsförmåga Vi använde den IQ-baserade definitionen av dyslexi enligt American Psychiatric Association 1994, dvs diskrepanskriteriet som avser dålig läsförmåga trots normal begåvning, i vårt fall bedömt med Ravens matriser. I den mycket lågviktiga gruppen fanns 17 barn med dålig läsförmåga (dålig läsförmåga och lågt resultat enligt Raven) och fem dyslektiker (dålig läsförmåga men normalt resultat enligt Raven), i kontrollgruppen sex respektive nio, gruppskillnaden var signifikant. Barn med dålig läsförmåga respektive dyslexi skilde sig inte avseende matematisk färdighet, läsförmåga, ordförråd, fonologisk och ortografisk ordavkodning, läsning av nonsensord och lexikalt beslutsfattande. Fler hyperaktiva bland de lågviktiga De två grupperna skilde sig signifikant på två av fyra skalor så att de lågviktiga barnen var mer hyperaktiva och hade sämre finmotorik. (Beteendeskattning, se Tabell II.) Skillnaderna kvarstod när barn med Scheffzek-poäng om 2 eller mer exkluderades, men inte om jämförelsen begränsades till barnen med normal begåvning enligt Raven. Samband mellan tidiga riskfaktorer och testresultat Se även Tabell III, som tar upp samvariationen mellan perinatala riskfaktorer och testresultat. Vissa könsskillnader fanns i variansanalyserna. Pojkar hade lägre poäng vid neurologisk undersökning och i funktionsklassificeringen, däremot inte i de olika testresultaten. Barnen som hade haft hjärnblödning i nyföddhetsperioden hade lägre poäng i den neurologiska bedömningen och beteendeskattningen samt i det matematiska testet. Behov av respiratorvård neonatalt var relaterat till neurologi och beteende samt icke-verbal begåvning, matematisk färdighet och läsförmåga. Sju av elva barn med hjärnblödning respektive respiratorbehandling var lågpresterande i alla test jämfört med kontrollerna. Graviditetslängd, födelsevikt, intrauterin tillväxthämning var inte relaterade till utgången i detta material. Moderns utbildning men inte faderns var relaterad till barnets läsförmåga och behov av stödundervisning. Det fanns ingen enskild faktor i denna studie som alltid predikterade framtida problem. DISKUSSION Den population av mycket lågviktiga barn och kontroller som vi undersökt är födda inom ett avgränsat område i Sverige, den sydöstra sjukvårdsregionen, och är således inte baserad på ett enskilt sjukhusmaterial, vilket är av betydelse för utvärdering av resultaten [19]. Sjukhusmaterial, särskilt från större sjukhus, innebär oftast ett positivt urval med lägre dödlighet. Vår grupp av barn torde vara representativ för landet med sin blandning av stads- och landsbygdsbefolkning. En del allmänna konklusioner bör därför kunna dras. Kontrollerna var tämligen väl matchade avseende paritet, kön och boendeort för att minimera sociala skillnader mellan grupperna. Vid uppföljningen blev det dock ett större bortfall av lågviktiga flickor än pojkar. I resultatanalyserna 3494 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

4 Tabell III. Perinatala riskfaktorers relation till psykologiska testresultat vid 9 år i gruppen mycket lågviktiga barn. Ravens matriser Matematik Läsförmåga Perinatal faktor N Medel ± SD F-värde Medel ± SD F-värde Medel ± SD F-värde Kön Pojke 40 26,1±10,0 0,36 32,4±15,5 2,42 12,1±8,4 2,70 Flicka 30 27,6±10,2 37,9±11,6 15,5±7,4 Graviditetslängd, veckor < ,5±9,7 0,21 34,0±15,9 1,64 13,6±9,4 0, ,7±10,8 30,4±16,7 13,6±8, ,2±9,7 37,7±10,1 13,4±7,2 Födelsevikt, g < ,6±10,6 0,50 33,8±16,7 0,82 10,0±9,5 1, ,3±10,1 31,8±16,5 13,2±8, ,5±10,0 36,6±11,3 14,7±7,1 Tillväxthämmad Ja 39 27,2±10,4 0,36 34,8±13,9 0,01 12,9±7,9 0,40 Nej 31 25,7±9,6 34,5±14,7 14,2±8,4 Respiratorbehandling Ja 11 18,1±6,5 10, ,5±16,9 14,58 2 8,6±9,0 5,05 1 Nej 59 28,1±9,8 36,9±12,2 14,4±7,6 Apgar-poäng (1 minut) ,9±5,8 7, ,0±14,5 3,12 8,2±6,8 4, ,7±9,9 35,4±14,0 14,2±8,0 Hjärnblödning Ja 11 24,0±12,2 0,85 25,2±19,4 5, ,5±12,6 0,78 Nej 58 27,0±9,6 36,0±12,5 13,9±7,8 Rökning under graviditet Ja 13 23,7±8,4 0,89 33,4±12,0 0,01 15,1±9,3 0,83 Nej 51 26,6±10,2 33,2±15,1 12,8±8,0 1 P<0,05 2 P<0,01 fanns inga könsskillnader. Ett problem med långa uppföljningsstudier av nyfödda barn är att de avspeglar en tid med behandlingsprinciper som redan förändrats. Vid denna tidpunkt satsades endast undantagsvis på graviditeter respektive barn under 25 veckor. Under den tid som gått sedan dessa barn föddes har en rad nya behandlingsmetoder införts inom perinatalvården, t ex steroidbehandling av modern vid hotande förtidsbörd för att påskynda fostrets lungmognad, behandling av det nyfödda barnet med ytspänningsnedsättande faktor, förändrad omvårdnad. Detta har förbättrat överlevnaden ytterligare inte minst vid mycket korta graviditetslängder, där riskerna för sequelae är mycket större [20]. I denna undersökning var dödligheten lägre än i flertalet tidigare områdesbaserade studier, men av samma omfattning som i en nyligen publicerad rapport från Nya Zeeland gällande samma år [19]. Handikappfrekvensen i vårt material var också förhållandevis låg. Signifikanta gruppskillnader i nästan alla utfallsmått Bortfallet kring 20 procent är acceptabelt med tanke på den långa uppföljningsperioden. Då information fanns om de barn som inte kom till 9-årsundersökningen, kunde vi kontrollera att inga ytterligare handikappade barn ingick i denna grupp, vilket innebar att bortfallet med stor sannolikhet inte påverkat undersökningsresultaten vid 9 års ålder. De mycket lågviktiga barn som följdes upp var förhållandevis friska. Trots detta fanns signifikanta gruppskillnader vid jämförelse med kontrollbarnen i nästan alla utfallsmått, som visats i tidigare arbeten beträffande tillväxt, skolprestationer och beteende [3, 7, 19, 21]. Vi fann bestående gruppskillnader även om man uteslöt barn med måttliga neurologiska avvikelser vid den neurologiska undersökningen, vilket andra har visat tidigare när det gäller tillväxt, skolprestationer och beteende [19, 22]. Stjernkvist och medarbetare [21] har nyligen redovisat en 10-årsuppföljning av barn med graviditetslängd under 29 veckor, vilka delvis undersökts med annan metodik. De fann att de mycket för tidigt födda barnen, jämfört med kontrollerna, hade lägre IQ, 90 mot 106, och sämre resultat i ett test som mäter syn motorisk integrering, och lärarna ansåg att 30 procent mot 12 procent av dem presterade under medel för klassen. Skånebarnen var genomsnittligt en vecka yngre vid födelsen än barnen i vår studie, men resultaten av bägge undersökningarna pekar således i samma riktning. Vi gjorde även en separat jämförelse mellan undergrupper av barn med normalt icke-verbalt intelligenstest, 54 procent av de mycket lågviktiga barnen och 88 procent av kontrollerna. Nästan alla gruppskillnader försvann, vilket kontrasterar mot en del tidigare författares fynd [23-25]. Resultaten kan tolkas så att prognosen är mycket god för cirka häften av de före detta mycket lågviktiga barnen. Övriga lågviktiga barn, med låga resultat i det icke-verbala intelligenstestet, skiljer sig från kontrollerna i flertalet parametrar som undersöktes, t ex räkneförmåga, läsförmåga, hyperaktivitet, vilket snarare talar för en allmän försening i utveckling och mognad än för mer specifika störningar. Därtill kommer en liten grupp, 6 procent av ursprungsmaterialet, som hade klara neurologiska handikapp. Intellektuella kapaciteten sämre än läsförmågan Detta mönster av allmänt försenad utveckling hos många före detta mycket lågviktiga barn kan naturligtvis innebära problem för skolsituationen. Fastän de lågviktiga barnen oftare tycks ha svårigheter att lära sig läsa är antalet barn som klassas som dyslektiker mindre i denna grupp än bland kontrollerna. Orsaken till denna skillnad är huvudsakligen att de lågviktiga barnens intellektuella kapacitet är relativt mer försämrad än deras läsförmåga, och därför klassas de mindre ofta som dyslektiker. Dessa resultat talar för att det inte är meningsfullt att skilja mellan dyslexi och dålig läsning, åtminstone inte beträffande skolfärdigheter som mäter läsförmåga eller ordavkodning. Även Aram och medarbetare [26] fann att fastän en större andel av de mycket lågviktiga barnen vid 8 års ålder hade LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

5 ANNONS

6 ANNONS

7 sämre språk i förening med IQ under 85, så var specifika språkproblem vanligare bland kontroller. Jennische och medarbetare [27] har nyligen visat att 6 1/2-åringar, för tidigt födda , oftare hade språkstörningar än fullgångna kontroller. De fann också en positiv korrelation mellan intellektuell utveckling och språklig förmåga. Språkproblem hos de lågviktiga barnen tycks bäst förklaras av en allmän kognitiv brist och kan enligt Wolke [28] bero på en avvikande tidig utveckling av hjärnan. En viss upphämtning av intellektuell förmåga En viktig fråga är om denna förmodade försening i mognad kan vara övergående. Botting och medarbetare [23] såg ingen återhämtning mellan 6 och 12 års ålder. Det finns mycket få långtidsuppföljningar efter skolåldern. En svensk registerstudie av mönstrande värnpliktiga unga män som varit mycket lågviktiga vid födelsen visade skillnader jämfört med övriga mönstrande. Dessa lågviktiga som var födda hade bl a en klart högre incidens av cerebral pares och fler än förväntat hade ett värde under 5 på en 9- gradig skala som mätte intelligens [29]. På det hela taget var dock skillnaderna ganska små vad gällde utbildningsnivån, vilket skulle kunna tala för att det sker en viss upphämtning av intellektuell förmåga mellan 9 år och vuxen ålder. Liksom flera tidigare författare [3, 19, 21, 30] fann vi att barn med vissa perinatala riskfaktorer, dock inte uttalad förtidsbörd eller tillväxthämning, presterade sämre i många uppföljningsmått. Intrakraniell blödning neonatalt eller behov av respiratorvård var en betydande riskfaktor även om det fanns flera barn inom denna grupp som senare visade sig normalpresterande. Perinatala riskfaktorer har således begränsat värde för att förutsäga prognosen för det enskilda barnet. Detta material innehöll få barn med extremt låg födelsevikt (1 000 g eller lägre) eller extremt kort graviditetslängd där perinatala riskfaktorer tycks spela ännu större roll [31]. Flertalet av de barn som var neurologiskt skadade och därför inte efterundersökta vid 9 års ålder hade dock haft extremt låg födelsevikt. Förvånande nog var skillnaderna mellan pojkar och flickor små, och endast i den neurologiska undersökningen och i behovet av stödundervisning var skillnaderna signifikanta. Sociala faktorer, mätta som föräldrars utbildningsnivå, spelade i denna studie en marginell roll för resultaten. Sociala faktorer tycks ha haft större betydelse i andra populationer [7, 31, 32]. Extra stöd viktigt Sammanfattningsvis visar denna uppföljningsundersökning att hälften av de efterundersökta mycket lågviktiga barnen hade normala resultat på test som mäter funktioner av betydelse för skolsituationen. Få barn hade allvarliga neurologiska skador. En stor grupp hade subnormala resultat i flertalet test. Vi anser att det är av värde att de lärare som skall ta hand om dessa barn vid skolstart och senare är förberedda på att de kan behöva extra stöd. Referenser 1. Hack M, Klein NM. Taylor HG. Long-term developmental outcomes of low birth weight infants. Future Child 1995; 5: Hagberg B, Hagberg G, v Wendt L. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VII. Prevalence and origin in the birth year period Acta Paediatr 1996; 85: Ornstein M, Ohlsson A, Edmonds J, Asztalos E. Review article. Neonatal follow up of very low birthweight/extremely low birthweight infants to school age: a critical overview. Acta Paediatr Scand 1991; 80: Bylund B, Cervin T, Finnström O, Gäddlin PO, Leijon I, Sandstedt P et al. God prognos för barn med mycket låg födelsevikt. Läkartidningen 1996; 93: Bylund B, Cervin T, Finnström O, Gäddlin PO, Kernell A, Leijon I et al. Morbidity and neurological function of very low birthweight infants from the newborn period to 4 years of age. A prospective study from the south-east region of Sweden. Acta Paediatr 1998; 87: Samuelsson S, Bylund B, Cervin T, Finnström O, Gäddlin PO, Leijon I et al. The prevalence of reading disabilities among very-low-birth-weight children at 9 years of age Dyslexics or poor readers? Dyslexia l999; 5: Bylund B, Cervin T, Finnström O, Gäddlin PO, Leijon I, Mård S et al. Very low birth weight children at 9 years: School performance and behaviour in relation to risk factors. Prenatal Neonatal Med. 2000;5: Samuelsson S, Finnström O, Leijon I, Mård S. Phonological and surface profiles of reading difficulties among very low birth weight children: Converging evidence for the developemental lag hypothesis. Scientific Studies of Reading. 2000;5: Strand G. Behavioural ratings in a classroom setting. A measurement developed at the Department of Child and Adolescent Psychiatry. Stockholm: Danderyd Hospital, Ljung BO, Petersson A. A national evaluation of arithmetic skills in grade 2 and 5 in Sweden. Report 5. Stockholm: Stockholm Institute of Education, Dahlquist A, Järpsten B. Diagnostic tests on reading and writing skills for children in grade 1 to 3. Stockholm: Psykologiförlaget, Scheffzek A, Stahl M, v Toenges V. Die prognose der sehr kleinen Frügeburt. Katamnestische Untersuchungen an Frühgeborenen bis zu einem Geburtsgewicht von 1000 gramm. Monatsschr Kinderheilkd 1989; 137: Raven JC, Court JH, Raven J. Manual for Raven s matrices and vocabulary scales. Part three, section 7, research. London: HK Lewis, l Malmquist E. Läs och skrivsvårigheter hos barn. Analys och behandlingsmetodik. Lund: Gleerups, Horwood LJ, Mogridge N, Darlow BA. Cognitive, educational, and behavioural outcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F Stjernqvist K, Svenningsen NW. Ten-year follow up of children born before 29 gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and scool achievement. Acta Paediatr 1999; 88: Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N. Cognitive and educational outcome of verylow-birthweight children in early adolescence. Dev Med Child Neurol 1998; 40: Aram DM, Hack M, Hawkins S, Weismann BM, Borawski-Clark E. Very-low-birthweight children and speech and language development. J Speech Lang Hear Res 1991; 34: Jennische M, Sedin G. Speech and language skills in children who required neonatal intensive care. II. Linguistic skills at 6.5 years of age. Acta Paediatr l999; 88: Ericson A, Källén B. Very low birthweight boys at the age of 19. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F En fullständig referenslista kan erhållas från Orvar Finnström, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. Summary School maladjustment common among children of very low birth weight. Extra attention and support required during school entrance. Orvar Finnström, Bengt Bylund, Torsten Cervin, Per Olof Gäddlin, Ingemar Leijon, Selina Mård, Stefan Samuelsson, Per Sandstedt, Olle Wärngård Läkartidningen 2000; 97: Children of very low birth weight (VLBW), defined as less than 1500 g, and normal birth weight controls (NBW) were enrolled in a longterm follow-up study. Five of 86 surviving VLBW children had a neurological handicap. Seventy VLBW children and 72 NBW children were re-examined at the age of nine, which entailed a neurological examination, a non-verbal intelligence test and a test for reading ability, mathematical skills and vocabulary. Their behavior was rated regarding hyperactivity, social behavior and fine and motor skills. The two groups differed with regard to the neurological examination and the tests, with poorer results shown for the low birth weight group. The VLBW children were also more hyperactive and scored lower on fine motor skills. Considering only those who scored normally as regards non-verbal intelligence (54% of VLBW children and 88% of controls), practically all differences disappeared. Correspondence: Orvar Finnström, Department of Pediatrics, University Hospital, SE Linköping, Sweden. Orvar.Finnstrom@lio.se 3498 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR