Uppföljning av barn med Autism i HabQ

Transkript

1 Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Uppföljning av barn med Autism i HabQ Inför skolstart Checklista Datum Signatur Vineland II HSQ Vardagliga situationer Kognition TOM (valbar, ej obligatorisk) Medicinska bakgrundsdata BMI Landsting/regioner i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen för fysioterapi. Autism Inför skolstart 1 (7)

2 Vineland-II Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Delskala råpoäng Maladaptivt beteende råpoäng Lyssna och förstå Internalisering Tala och uttrycka sig Externalisering Läsa och skriva Annan beteendeproblematik Kritiska beteenden Självomsorg Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik Autism Inför skolstart 2 (7)

3 Frågeformulär ifyllt av: ID-nummer Compos: Moder Fader Datum: Båda föräldrarna Annan HSQ - Vardagliga situationer Upplever du någon av följande situationer som ett problemområde i samvaron med ditt barn? I så fall, ringa in Ja och markera hur svårt problemet är för dig. Om det inte är något problem ringa in Nej och gå till nästa fråga Situationer Ja Nej Om ja, hur svårt Lindriga problem Svåra problem 1. När barnet leker ensam Ja Nej Under lek med andra barn Ja Nej Vid måltider Ja Nej Att bli klädd på morgonen Ja Nej Under tvättning och bad Ja Nej När en förälder pratar i telefon Ja Nej Under TV-tittande Ja Nej När ni har gäster Ja Nej När ni besöker andra Ja Nej I miljöer med många människor, (ex affärer, Ja Nej bibliotek) 11. När mamma/pappa är upptagen av en syssla eller Ja Nej aktivitet 12. När båda föräldrarna är tillsammans Ja Nej När barnet ska göra en uppgift Ja Nej Vid sängdags Ja Nej När ni åker bil Ja Nej När ni har barnvakt Ja Nej Autism Inför skolstart 3 (7)

4 Kognitiva funktioner Datum Tolk användes vid datainsamling Begåvningsnivå Enbart observation/klinisk bedömning Ja Metod WPPSI-III WPPSI-IV WISC-IV WISC-V Annan bedömning: Merill-Palmer Griffith s Leiter Wechsler nonverbal scales of ability Annat Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja del av test Nej Ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 Ingen intellektuell funktionsnedsättning Lindrig intellektuell funktionsnedsättning (F70) Måttlig intellektuell funktionsnedsättning (F71) Svår eller grav intellektuell funktionsnedsättning (F72-F73) Intellektuell funktionsnedsättning (F79) Autism Inför skolstart 4 (7)

5 Kommunikation språk - ätande Datum Tolk användes vid datainsamling Nej Ja Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ effektivitet * Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delatighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. Autism Inför skolstart 5 (7)

6 Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk användes vid datainsamling Nej Ja Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F 80) Nej Ja Epilepsi Nej Ja Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Nej Ja ADHD (F90) Nej Ja Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Nej Ja Måttlig till svår utvecklingsstörning (F71-73) Nej Ja Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Prenatala problem av betydelse Nej Ja Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Nej Ja Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Nej Ja Beskriven tillbakagång i utvecklingen Nej Ja Vid vilken ålder (antal år) beskriven tillbakagång i utv Autism Inför skolstart 6 (7)

7 Medicinsk utredning Klinisk bedömning av barnläkare Nej Ja Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Synnedsättning Hörselnedsättning Ja Nej Vej ej Ja Nej Vej ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej Läkemedel vid registreringstillfället NO3A+, Läkemedel mot epilepsi Nej Ja NO5A+, Neuroleptika (inklusive klozapin) Nej Ja NO5B + RO6AD, Lugnande medel och antihistamin i lugnande syfte Nej Ja NO5C, Sömnmedel inklusive Melatonin Nej Ja NO6A, Antidepressiva medel Nej Ja NO6B, Psykostimulantia, medel vid ADHD Nej Ja NO5ANO1, Litium Nej Ja Datum för insamling av data: Tillväxt/ BMI Längd cm cm Vikt kg Beräkning av BMI sker automatiskt i Compos kg Autism Inför skolstart 7 (7)