Övriga sensoriska stimuleringsmetoder

Transkript

1 Övriga sensoriska stimuleringsmetoder SENSORISK STIMULERING Stimulering av receptorer och nerver i hud, muskler, djupare liggande vävnad Aktivering av kroppsegna system Omställningar i autonoma system, endokrinologiska och immunologiska system, smärt- och cirkulationssystemen EXEMPEL PÅ SENSORISK STIMULERING massage, vibration, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), mobilisering, manipulation, akupunktur, muskelarbete, laser värme, kyla 1

2 Metoder som kan användas för sensorisk stimulering Mekaniska Termiska Elektriska Massage, vibration, mobilisering, manipulation, stretching, tejp, akupunktur, muskelarbete, stötvåg Värme; bad, värmedyna, ultraljud, laser Kyla; is, kalla bad TENS, NMES, Elakupunktur Massage Energimassage Shiatsu Effleurage - strykningar Petrissage - knådning Tryck Tapotement - vibration, perkussion Friktion (tvära friktioner) 2

3 - Ökat hudblodflöde Mekanismer massage - Minskad överföring av smärtimpulser the gate control theory - Ev aktivering nedåtstigande smärthämmande banor vid kraftig stimulering - Minskat muskeltonus - Modulering av sympatiska nervsystemet - Deaktivering limbiska strukturer via s.k. taktila C-fibrer NA, A Stimulering av beröringskänsliga CT-fibrer Långsam mjuk beröring Impulser projiceras till posteriora insula regionen, inte till SI, SII (ej i kognitiva processer) Specifika C-fibrer producar behaglig sensation Olausson H. et al. Unmyelinated tactile afferents signal touch and project to insular cortex. Nat Neurosci 2002;doi: /nn896. The particular role of the CT system is to promote emotional, hormonal and behavioral responses during contextually appropriate intra- and interactive tactile behaviors, such as nurturing and grooming. Touching and feeling: differences in pleasant touch processing between glabrous and hairy skin in humans McGlone et al, Eur J Neurosci,17 MAY

4 Mobilisering/Manipulation Stimulering: ökat sensoriskt inflöde från olika typer av receptorer (snabbt o långsamt adapterande i hud, ligament, ledkapsel) och nervfibrer (Aß-C) aktiveras beroende på intensitet. Även motoriskt tonus och sympatiskt tonus kan påverkas Smärthämmande effekter vid manipulation har föreslagits beror på - frigörande av inklämd synovial vävnad/plica - relaxation av hyperton muskulatur - lösning av adheranser - normalisering av felställda rörelsesegment Mekanismer TENS Schwa medico bok om TENS Frekvensberoende frisättning av endogena opioider/andra substanser HF - enkefalin, Adenosin, GABA / glutamat LF - β-endorfin, serotonin Nisell, Lundeberg. Smärta och inflammation Minskar primär och sekundär hyperalgesi. Effekt av både HF och LF är intensitetsberoende. God effekt på långvarig muskuloskeletal smärta och akut postoperativ smärta. De Santana et al. 08 Effectiveness of TENS for treatment of hyperalgesia and pain. Curr Rheumatol Rep 2008;10:

5 Mekanismer värme (ytlig-djup) -Reglering av blodcirkulation Vasodilatation -Ökad metabolism -Minskad överföring av smärtimpulser the gate control theory -Minskat muskeltonus -Central effekt - avspänning, omhändertagande, modulering av sympatisk aktivitet Mekanismer kyla (cryoterapi) o Nedsatt nervledningshastighet o Reglerad blodcirkulation vasokonstriktion/vasodilatation o Minskad svullnad (extravasation från kapillärer) o Nedsatt metabolism, minskat syrgasbehov o Minskad överföring av smärtimpulser the gate control theory o Minskat muskeltonus 5

6 Mekanismer - akupunktur Perifert ökad cirkulation Spinalt smärthämning, modulering ryggmärgsreflexer (mot.+symp) Supraspinalt aktivering descenderande smärthämmande bansystem, deaktivering limbiska strukturer, påverkan av hjärnans viloaktivitet, modulerad sympatikusaktivitet Generellt Utsöndring av hormomer i blodbanan Perifera mekanismer av akupunktur stimulering Frisatt Adenosin minskar aktivitet i smärtnervfibrer. Påverkan intag av födoämnen med caffein eller theofyllin Zylka. Needling adenosine receptors for pain relief. Nature Neuroscience 2010;13: Goldman et al. Adenosine A1 receptors mediate loc al anti nociceptive effects of acupuncture. Nature Neuroscience 2010;13:

7 Mekanismer - Fysisk aktivitet Sänkt sympatikusaktivitet Förbättrad sömn Påverkan på depression Minskad stresskänslighet Ökad muskelstyrka, prestationsförmåga Positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa Ökad cirkulation - förbättrat läkningsförlopp Intensitet: Störst frisättning av β-endorfin vid arbete med hög intensitet (75-80% av VO 2 max) men ses också vid lågintensivt arbete med ca 63 % av VO 2 max Norrbrink och Lundeberg (red). Om smärta ett fysiologiskt perspektiv Duration: Minimum 10 min Kontinuitet och regelbundenhet viktigt! VIKTIGA EFFEKTER Utformning av fysisk aktivitet MEN Vad är syftet med träningen och därmed vilken form av träning ska väljas? (träning: koncentrisk-excentrisk, uthållighet, styrka, koordination, balans) Hur ska den doseras? Ska samma typ av träning ordineras för smärta med olika vävnadsursprung? (Smärtsam träning vid sensmärta besvär positiv; Smärtsam träning vid ledbesvär -????) Ska hänsyn tas till smärttypen vid utformning av träning? När ska träning som terapi sättas in vid det enskilda fallet av smärta? Träningsprogram ska utformas individuellt, ta hänsyn till patientens preferens och helst övervakas av sjukgymnast Nijs et al. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physicial 2012;15:ES205-ES213. Gaught, et al. Evidence for Determining the Exercise Prescription in Patients With Osteoarthritis. Phys Sportsmed 2013;41:

8 Icke kraftfull Kraftfull TENS Värme Massage Akupunktur Träning Hetta Minskad smärta Ökat välbehag Kortvarig effekt Kumulativ effekt beh ggr Minskad smärta Avslappning efter avslutad beh. Långvarig effekt Kumulativ effekt beh ca 5 ggr Fysikalisk behandlingsstrategi inflammatorisk smärta TENS Akupunktur Träning (excentrisk, annan) Värme/kyla (UL, laser) Massage Stretch Mobilisering, manipulation Avslappningstekniker 8

9 Fysikalisk behandlingsstrategi neuropatisk smärta TENS Akupunktur Massage? Ryggmärgs-stimulering Intrathekal behandling Fysikalisk behandlingsstrategi dysfunktionell smärta TENS Värme Akupunktur ev Avslappningstekniker, Kognitiv beteendeterapi Träning obs dosering Massage ev Multimodal smärtrehabilitering (av multiprofessionellt team) smärtförklaring patientpedagogik kognitiv beteendeterapi (KBT) anpassad, lätt fysioterapi och aktivering anpassad, varsam arbetsprövning 9

10 Om patienten själv får välja Patienter med LBP valde massage och chiropraktik före akupunktur och meditation för att påverka sitt tillstånd. Sherman et al. Complementary and alternative medical therapies for chronic low back pain: What treatment are patients willing to try? BMC Compl Alt Med 2004;4:9 Individuella behov 10

11 Smärtskattningsinstrument A. Skalor, uni-dimensionella (single item scales) B. Frågeformulär, multi-dimensionella (multi item scales) C. Smärt teckning Ingen smärta D. Associerade skalor (multi item scales) E. Tröskel bedömningar Ingen smärta Verbal skattnings skala Ingen smärta Mild Måttlig Svår Värsta tänkbara smärta Värsta tänkbara smärta Borgs CR 10 skala 0 Ingen 0,3 0,5 Mycket, mycket svag 0,7 1 Mycket svag 1,5 2 Svag 2,5 3 Måttlig 4 5 Stark 6 7 Mycket stark Extremt stark 11 Maximal Värsta tänkbara smärta Träning vid långvarig smärta Frisk individ smärtstim + träning smärttröskel Smärt patient OBS! Doserad träning anpassad till patientens möjlighet viktigt för att undvika ökad smärta Meus N, Nijs J. Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Clin Rheumatol 2007;26:

12 Nijs et al. Manual Therapy 2009;14:

13 SAMMANFATTNING Det finns anledning att behandla smärta Det finns anledning att använda sensorisk stimulering 13