Bilden visar erytrocyter med HbH-inklusioner samt retikulocyter(blåare)

Transkript

1 Bilden visar erytrocyter med HbH-inklusioner samt retikulocyter(blåare) Vad skulle du kunna säga om denna patient? Tex? Vad består de blå inklusionerna av i erytrocyterna? Vilken typ av genetisk blodsjukdom har denna person?har patienten normalt antal retikulocyter? Om inte vad kan det bero på? Kan denna person kompensera Hemoglobinnivåerna med ökad bildning av HbA2 och HbF?

2 Trombocyter blodkoagulation och homeostas Kärlskada Kollagenexponering Trombocytadhesion Serotonin Vasokonstriktion Tromboxane A 2 ADP Trombocytaktivering Formförändring,Sväller Sekretion Aktivering av GPIIb/IIIa (Fibrinogenreceptorn) Vävnadsfaktor Trombocytfosfolipider Koagulationskaskaden Reducerat blodflöde Trombocytaggregation Primär hemostatisk plugg Trombin Fibrin Stabil hemostatisk plugg

3 Dennis Kunkel, aktiverade trombocyter

4 Fibrintrådar o aktiverad trombocyt

5 Virchows triad försämrat blodflöde, förändringar i blodets sammansättning förändringar eller i kärlväggen.

6 Rudolf Ludwig Karl Virchow i Schivelbein i Pommern, död 5 september i Berlin, Han kallas "patologins fader". Virchow framställde och utformade läran om sjukdomarnas uppkomst genom rubbningar i cellernas livsfunktioner i sitt banbrytande arbete Die Cellularpathologie (1858). Virchow formulerade satsen, att varje cell uppstår ur en annan cell och äger en viss självständighet (sammanfattat i den latinska sentensen omnis cellula e cellula). De sjukliga processerna i kroppen bör uppfattas som beroende av rubbningar i cellerna. Rudolf var Den förste att beskriva leukemiceller. Wikipedia

7

8 Koagulation Skadade endotelceller, subendoteliala strukturer och aktiverade monocyter exponerar Vävnadsfaktorn TF TF binder faktor VIIa, trombocyter adhererar till skadestället TF-FVIIa aktiverar faktor X som tillsammans med faktor Va aktiverar protrombin till trombin. Faktor VII och faktor IX aktiveras också Trombocyter binds till von Willebrandfaktor och till kollagen varvid fibrinogenreceptorn GpIIb/IIIa ändrar form så fibrinogen binds och denna molekyl kan sedan binda ytterligare trombocyter- aggregation Trombocyterna sekrerar ADP och P-selektin flyttas från alfagranula i trombocyterna till till ytan och binder därmed bättre till endotel och leukocyter. Den aktiverade trombocyten blir negativt laddad och uppvisar bindningsställenför V,VIII, IX, X och XI V,VIII, IX, X-Protrombinkomplexet Kräver vitamin K och Ca 2+ för karboxylering Trombin fibrin

9 Fibrinogen, akutfasprotein

10 K-vitamin Bildas av bakterier i magtarm-kanalen. K- vitaminet är ett fettlösligt vitamin som krävs för att aktiva koaguleringsfaktorer ska kunna bildas i blodet. Vitaminet är även viktigt för benbildning, immunsystemet och blodkärlen. Mat som innehåller mycket K-vitamin är: broccoli, bladkål, brysselkål och spenat. Bröstmjölk K-vitamin används som motgift mot vissa råttgift. Vitaminet ges som förebyggande behandling till nyfödda barn

11 Prokoagulationsmekanismer, hindrar att koagulationen sprider sig :Interaktion mellan kärlväggar,cirkulerande trombocyter och koagulationsfaktorer Trombin som når oskadat endotel binder trombomodulin och binder och aktiverar protein C APC bromsar koagulationen genom att tillsammans med protein S inaktivera Va och VIIIa. APC resistens mutation faktor Leiden har en annan aminosyra ariginin- glycin som sänker hastigheten för inaktivering. Ökad risk för trombos. Frekvensen av VTE hos kvinnor i fertil ålder som inte använder p- piller och som inte har någon annan förvärvad riskfaktor för trombos är ungefär 0,5 fall per kvinnor och år. Den totala incidensen av VTE under p-pilleranvändning beräknas till 2 6 fall per kvinnor och år.

12 Ökad risk för trombos APC-resistens och protrombingenmutation beror på vanliga mutationer. Förekomsten av APC-resistens och protrombingenmutation (i sällsynta fall kan en individ ha båda anlagen, vilket medför ytterligare ökad risk) medför att blodet har något ökad förmåga att koagulera Ökad risk för blodpropp i samband med andra yttre faktorer kända för att ge ökad risk för blodpropp såsom behandling med p-piller, graviditet, långvarig immobilisering inklusive stillasittande vid längre resor, Vid stora kirurgiska ingrepp bidrarapc-resistens och protrombingenmutation till ökad risk för tromboser.

13 Prevalens riskfaktorer för tromboser Riskfaktorer för venös tromboembolism relativ risk Frekvens i befolkningen Riskökning för venös tromboembolism VTE % tex DVT Antitrombinbrist: 15 ggr Protein C-brist: cirka 10 ggr Protein S-brist: cirka 10 ggr APC-resistens,av de som får DVT har 20-40% APCresistens Heterozygot: cirka 8 ggr Homozygot: cirka ggr Protrombinmutation: cirka 2-3 ggr

14 Fibrinolytiska systemet, hämmare Plasminogen binder till fibrin +t-pa vävnadsplasminogenaktivatorn = aktivt plasmin (Fritt plasmin i blodet hämmas av antiplasmin) TAFI trombin aktiverande fibrinolytisk inhibitor D-dimer nedbrytningsprodukt av fibrinogen

15 D-dimerer D-dimerer utgörs av nedbrytningsprodukter av korsbundet fibrin och förhöjda D-dimerer ses vid venös tromboembolism, men också postoperativt, hos de flesta svårt sjuka, hos gravida och vid hög ålder. Ett negativt D-dimer-test kan användas som stöd för att utesluta akut venös tromboembolism.

16 1.Antitrombinbrist. Medfödd antitrombinbrist anses vara den allvarligaste formen for trombofili (beskrevs 1980). Homozygota individer har inte beskrivets utan dessa dör sannolikt intrauterint. Heterozygota. Kraftig ökat risk för djup ventrombos (DVT), ofta under tonåren, eller tidigt mellan 20 och 30 års ålder. Antitrombin är en serinproteashämmare som inaktiverar trombin.

17 2. Protein C-brist. Protein C är en K-vitaminberoende proteas, som i aktiv form med hjälp av kofaktorn S bryter ned koagulationsfaktorerna Va och VIII och på så sätt inhiberar trombinproduktionen Protein C-brist uppvisar en mycket heterogen genetik med mer än 150 mutationer beskrivna. 3. Protein S-brist. Protein S är också K-vitaminberoende och fungerar som en kofaktor till aktiverat protein C (beskrevs1984). 4. APC-resistens (faktor V Leiden mutation).

18 Laboratorieanalyser B-TPK x 10 9 /l Blödningstid 3-8 minuter Trombocytfunktion aggregometri Fibrinolystest D-Dimer

19 Läkemedel Acetylsalicylsyra, hämmar tromboxan A2 kärlsammandragande och trombocytaktiverande Heparin, ökar antitrombinets hämning av koagulationskaskaden hämmar trombin och faktor Xa. Lågmolekylära hepariner Xa. Antivitamin K läkemedel Warfarin effekt efter 4-5 dygn Alteplas Plasminogenaktivator (Inom 3,5 timmar) enda godkända för trombolys vid stroke I Sverige. Incidens strokes/år I Sverige Streptokinas Co-enzym erhållet ur kulturer av Streptococcus hemolyticus

20 Behandlingskontroll APTT aktiverad partiell tromboplastintid, XII,XI, X, IX,VIII,V, protrombin o fibrinogen (kontrollerar heparinbehandling) Resultatet beror av reagens och apparatur PK,PT protrombinkomplexet Resultatet i Internationell Normaliserad Ratio INR

21 Att tänka på vid AVK-Anti-Vitamin-K läkemedel-behandling Informera patienten väl, inklusive med skriftlig information om handläggning av blödningar, sår, tandläkarbesök, interaktioner med smärtstillande medel m m Väl synlig varningsbricka Fråga alltid patienten om eventuell orsak vid oväntade avvikande INR-värden Uppmärksamma interaktioner med andra läkemedel Klargör vem (sjukhusläkare, biomedicinsk analytiker eller distriktsläkare) som har ansvar för omprövning/utsättning Ompröva behandlingen vid svängande värden, tveksam patientmedverkan, fallrisk, missbruk, begynnande demens mm

22 Bleeding disorders Vaskulära defekter Trombocytopeni Defekt trombocytfunktion Defekt koagulation

23 Trombocytopeni Minskad produktion läkemedel, virus Ökad destruktion Abnorm distribution

24 ITP idiopatisk trombocytopen purpura, ofta autoantikroppar mot fibrinogenreceptorn B-TPK x 10 9 /l Diff, stora men få trombocyter Benmärg normal eller ökad mängd megakaryocyter Autoantikroppar mot GPIIb/IIIa

25 Behandling mot trombocytopeni Kortikosteroider Splenektomi Blockering av Fc-receptorer i RES genom högdos Immunglobulin Immunsuppresiva läkemedel Monoklonala antikroppar Rituximab anti-cd20 Trombocytkoncentrat Stamcellstransplantation

26 Akut ITP Hos barn efter vaccination eller infektion Spontan remission vanligt < 30x 10 9 /l ingen behandling om inte blödning hotar < 20x 10 9 /l kortikosteroider eller intravenöst immunglobulin

27 Droginducerad ITP Kinin (tonic water) Kinidin Heparin

28 Akuta överkänslighetsreaktioner med kräkningar, buksmärtor och diarré är en inte helt ovanlig biverkan av kinin. I sällsynta fall förekommer feber och påverkan på blodbilden. Akut njursvikt nämns inte som en biverkan i FASS-texten, men ett flertal fallrapporter om hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) har publicerats i litteraturen bara under 1990-talet. stigande serumkreatinin och stigande urea. Efter upprepade dialysbehandlingar förbättras patienterna. Även interstitiell nefrit i samband med kinin-intag har rapporterats. (Tonic water 100mg/l. En kinintablett mg)

29 TTP och HUS orsak tex EHEC eller Shigella Trombotic trombocytopen purpura Haemolytic uremic syndrom Man har slagit ihop sjukdomarna till den smidiga diagnosen TMA Trombotisk MikroAngiopati. HUS-fallen drabbar generellt oftare njurarna, medan TTP går med mer cerebrala symptom. Barn med HUS behöver i allmänhet endast understödjande behandling. Trombocytkoncentrat kontraindicerat

30 Symptoms and signs Feber, neurologiska symptom, njursvikt och petechier / ecchymoser (black eye) / slemhinneblödningar. Malignt hypertoni kan också inducera tidigare nämnd endotelskada, och därmed TMA/TTP/HUS. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med trombocytopeni, lågt haptoglobin, högt LD, lågt Hb, kreatinin vid njursvikt (pga mikrotrombotisering i njurkapillärer och ev. fritt Hb) blodutstryk visar schistocyter(trasiga RBC). Behandling: Plasmaferes( tar bort toxiner, cytokiner, antikroppar, etc), blodtransfusion och infusion av färskfrusen Dålig prognos utan behandling. Barn klarar sig ofta med understödjande behandling (Plasmaferes sparas då till de svåraste HUS-fallen).

31 Shistocyter,helmet cells

32 Hemofili A är en X-linked ärftlig sjukdom där man saknar faktorviiichemofili B, saknar faktor IX christmasfaktor 33% av alla fall beror på spontana mutationer Den abnorma blödningsbenägenheten beror på fördröjd eller ofullständig fibrin formation. incidence 1/5000 INR APTT seconds (normal 33 seconds) Platelets x 109/l Mixing studies confirmed Factor VIII deficiency

33 Von Willebrands sjukdom Von Willebrands sjukdom (vwd) är den vanligaste ärftliga koagulations abnormaliteten som har beskrivits hos människa, men den kan också skapas som en följd av andra sjukdomstillstånd. Det beror på en kvalitativ eller kvantitativ brist på von Willebrands faktor (vwf), en multimeric protein som krävs för trombocyt adhesion. En sänkning av von Willebrandfaktorn leder tilll förlängd. Det är känt att påverka människor och hundar.

34 VWF VWF produceras i endotelceller och megakaryocyter Autosomalt dominant Bärarprotein för faktor VIII Ökar adhesionen för trombocyter till skadad kärlvägg

35 DIC Disseminerad intravasal coagulation Orsaker; Gramnegativ eller meningococcal septicaemi Clostridium welchi septicaemi Malaria falciparum, CMV, HIVmm AML Placentaavlossning Inkompatibel blodtransfusion Operation eller trauma Brännskada Ormbett

36 Laboratorieanalyser vid DIC B-TPK lågt Fibrinogenkoncentration låg Förlängd Trombintid Höga koncentrationer av D-Dimer PT och APTT förlängda

37 Behandling av DIC Färskfrusen plasma Kryoprecipitat Heparin Trombocytkoncentrat Fibrint klister består av två komponenter, kryoprecipitat och trombin från en enhet autolog eller allogen humanplasma. Kryoprecipitat är en del av humanplasman och innehåller koagulationsfaktorer t ex fibrinogen. Trombin är ett enzym som aktiverar fibrinogen till fibrin. Kryoprecipitat framställs genom frysning och tiningscykel som följs av koncentration och skörd. Trombinet framställs separat genom tillförsel av ett reagens som konverterar plasmaprotrombin till trobin.