Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne. Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD

Transkript

1 Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD

2

3 Revideras senast februari 2015 Peik Gustafsson Lars-Henry Gustle Elisabet Sandberg Kullenberg Pia Tallberg Margarita Tuenter Februari 2014

4 Innehållsförteckning Riktlinjer för utredning och stöd till barn med AD/HD och deras familjer vid Regionala barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne... 5 Inledning... 5 Epidemiologi och historik... 5 Orsaker och samsjuklighet... 5 Differentialdiagnostik... 6 Flickor och AD/HD... 6 Risk och skyddsfaktorer hos barn med AD/HD... 6 Riskfaktorer hos individen... 6 Skyddsfaktorer hos individen... 7 Riskfaktorer i familjen... 7 Skyddsfaktorer i familjen... 7 Sociala riskfaktorer... 7 Sociala skyddsfaktorer... 7 Utredning... 7 Syfte... 8 Vilka barn skall utredas?... 8 Vem utreder?... 8 Förarbete... 8 Nivåindelning... 8 Att ställa diagnos... 9 Behandling... 9 Allmänna principer för behandling... 9 Behandlingsinsatser vid AD/HD Insatser för barn och ungdomar Samverkan med barnets skola/förskola Behandlingsplanering vid olika svårighetsgrad av AD/HD Farmakologisk behandling av AD/HD Referenser Nationellt arbete Lokala/regionala vårdprogram Vetenskapliga artiklar Övrigt Författare till vårdprogrammet Bilaga Körschema utredning och behandling av AD/HD - Implementeringsprojektet Bilaga Intervjuer Bilaga Medicinsk/neurologisk bedömning Bilaga Bedömningsinstrument Bilaga Att ställa diagnos Bilaga Diagnostiska problem och behandlingsproblem vid samsjuklighet Bilaga

5 Översättning av kärnsymptomen vid AD/HD till ett vardagligt språk (förslag) Bilaga Föräldraåtergivning vid AD/HD-diagnos (och barn om det har mognad) Bilaga Skolåtergivning vid AD/HD-diagnos Bilaga Indikationer för behandling Bilaga Farmakologisk behandling Riktlinjer avseende titrering Bilaga Körschema för medicinuppföljning Bilaga Information om patient- och anhörigföreningar Bilaga Tips på litteratur till föräldrar och barn Bilaga Diagnoskriterier för AD/HD Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 4

6 Riktlinjer för utredning och stöd till barn med AD/HD och deras familjer vid Regionala barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Inledning Det regionala vårdprogrammet för barn och ungdomar med AD/HD innehåller två delar. Den första delen till och med sidan 13 ska ses som ett styrande dokument. Den andra delen innehåller bilagor för den som önskar fördjupning. Epidemiologi och historik AD/HD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) enligt DSM-IV är det vanligaste så kallade neuropsykiatriska tillståndet hos barn och ungdomar. Det förekommer i 3-6 procent bland barn och ungdomar, med en övervikt för pojkar. AD/HD innebär svårigheter inom något eller flera av tre områden; uppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet, till en sådan grad att det uppstår kliniskt signifikanta funktionsnedsättningar till exempel i skolarbete/arbetsliv, kamratkontakter eller familjeliv. Termen började användas mer allmänt i Sverige på 1990-talet. Tidigare användes först termen MBD (Minimal Brain Dysfunction), som senare ersattes med DAMP (Dysfunktion av Avledbarhet, Motorik och Perception). DAMP och AD/HD är delvis, men inte helt överlappande begrepp. DAMP kräver även motoriska och/eller perceptuella svårigheter. Man bedömer att cirka 50 procent av barnen som har DAMP också uppfyller kriterier för AD/HD och vice versa. Orsaker och samsjuklighet Diagnosen AD/HD är, som alla psykiatriska diagnoser, enbart definierad av en bestämd uppsättning av beteendeavvikelser/symtom. Trots att mycket tyder på att AD/HD till stor del har biologiska orsaker finns det fortfarande ingen enighet om specifika biologiska korrelat. Ärftligheten är svårbedömd och svår att tolka. Idag anser man att gener och miljö samverkar. Man brukar anse att ärftligheten grovt skattad är ca 75 procent. Betydelsen av svår tidig anknytningsstörning diskuteras i olika adoptionsstudier. Det finns belägg för att det finns genetiskt orsakade subgrupper där barn förutom AD/HD även har andra utvecklingsbetingade avvikelser såsom motorikstörning. Avvikelser i exekutiva funktioner och arbetsminne är ofta framträdande vid AD/HD, men dessa finns också vid andra barnpsykiatriska tillstånd. Christoffer Gillberg myntade 2010 begreppet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations). ESSENCE handlar om hela spektrat av utvecklingsneurologiska/neuropsykiatriska störningar, vilka debuterar tidigt med svårigheter inom ADHD med eller utan ODD, ASD (autism spectrum disorder), DCD (developmental coordination disorder), IDD (intellectual development disorder), SLI (specific language impairment), Tourettes syndrom, tidigt debuterande bipolär sjukdom, beteendefenotypsyndrom, och en rad neurologiska och epileptiska störningar presenterande med stora beteendemässiga/kognitiva problem vid tidig ålder. Dessa tillstånd ses som "komorbida" och överlappande med varandra. Man kan via Gillbergcentrums hemsida ladda ner ESSENCE- Q: Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 5

7 En majoritet av barn med AD/HD utvecklar samsjuklighet. Samsjukligheten utgör en mängd olika problemområden som ofta överlappar varandra hos en och samma individ. Hos barn och ungdomar handlar det om inlärningssvårigheter, sociala samspelssvårigheter, trotssyndrom, uppförandestörning samt emotionella svårigheter som ångest och depression samt sömnstörningar då generella svårigheter i hjärnans kontrollsystem ofta ger svårigheter i sömnregleringen. Samsjukligheten påverkar prognosen och de som behåller diagnosen som vuxna har ofta samsjuklighet i problembilden. AD/HD med samsjuklighet utgör ett stort lidande för individen samt stora samhällskostnader, då det finns stora psykosociala risker såsom missbruk. Differentialdiagnostik De enskilda symtomen vid AD/HD är ospecifika och kan återfinnas i samband med de flesta barnpsykiatriska tillstånd till exempel hos barn med depression. Problemen hos barn med exempelvis utvecklingsstörning, inlärningssvårigheter, posttraumatiskt stressyndrom, uppförandestörning och/eller autism kan likna problemen vid AD/HD. Dessa svårigheter kan också förekomma samtidigt - samsjuklighet. Detta är skälen till att en utredning av ett barn med misstänkt AD/HD kräver noggrannhet och utredare med kompetens och erfarenhet. Flickor och AD/HD Det finns inte lika mycket forskning på flickor med AD/HD som pojkar. Flickor med AD/HD anses fortfarande vara underdiagnostiserade. Flickor har ofta lättare att dölja sina symptom tack vare en bättre utvecklad social förmåga. Dessutom har de en mindre påtaglig hyperaktivitet/impulsivitet. De flickor som trots detta uppmärksammas har ofta större inlärningssvårigheter än pojkarna. Flickorna kommer ofta till utredning efter stora skolmisslyckanden eller genom att de på högstadiet börjar utmärka sig genom att skolka, använda alkohol och droger. Flickorna skiljer sig från pojkarna genom att de mer sällan har uppförandestörning och svårigheter med aggressivitet. Sociala svårigheter, kamratproblem, låg självkänsla och problem med depression och ångest förekommer ofta hos flickor med AD/HD. Flickor har oftare generaliserad ångest, fobiska tillstånd och psykosomatiska problem. Menstruationscykeln kan förvärra flickornas problem. Risk och skyddsfaktorer hos barn med AD/HD Barn med AD/HD är barn med särskild sårbarhet på flera olika sätt, men har framför allt en högre risk att utveckla andra beteendeproblem, till exempel trots och uppförandestörning. De har även högre förekomst av andra psykiatriska problem särskilt depression, ångest och låg självkänsla. Man har sett att vissa faktorer är av särskild betydelse då det gäller att påverka barnets utveckling i positiv eller negativ riktning. Framför allt är det viktigt att uppmärksamma den kumulativa effekten av flera riskfaktorer som kan leda till samsjuklighet, vilket försämrar prognosen. Riskfaktorer hos individen Svår grad av AD/HD, inklusive låg frustrationstolerans Begåvningsrelaterade faktorer såsom språkstörning, inlärningssvårigheter, generellt låg begåvning Funktionsproblem avseende motorik, perception, exekutiva funktioner m.m. Lättväckt irritabilitet/aggressivitet Stora svårigheter i socialt samspel Otrygg anknytning Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 6

8 Skyddsfaktorer hos individen God begåvning Fysisk aktivitet Positiv livsinställning Lugnt temperament Trygg anknytning Riskfaktorer i familjen Hög grad av familjestress Missbruk Svag ekonomi Psykisk och fysisk ohälsa hos förälder Negativt kontrollerande, inkonsekventa och bestraffande föräldrastrategier Bristande värme och kritisk hållning mot barnet Skyddsfaktorer i familjen Varm och konsekvent uppfostran Tydliga regler och rutiner Stödjande hållning till barnet Förmåga att etablera stödjande nätverk Sociala riskfaktorer Ostrukturerad och rörig skolmiljö Stor klass Bristande värme och kritisk hållning mot barnet från läraren Mobbning Dåligt samarbete mellan hem och skola Grannskap med stora sociala problem och gängbildning Brist på fritidsaktiviteter Sociala skyddsfaktorer Tätt samarbete mellan hem och skola Lärare som är positiv till barnet med förståelse för barnets särskilda behov Medvetet förhållningssätt gentemot barnet med tydlig positiv feedback och begränsat med kritik och tillsägelser Tydliggörande struktur som ger barnet överblick (helst visuell) Specialpedagogiska insatser, ofta en stegvis och konkret pedagogik Förståelse för barnets speciella behov Lugn, trygg skolmiljö med god stämning bland eleverna Trygga förhållanden i bostadsområdet med andra engagerade vuxna Goda möjligheter till fritidsaktiviteter Andra viktiga vuxna utanför familjen Utredning Exempel på körschema se bilaga 1. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 7

9 Syfte Kartlägga och utreda funktionsnivån och ge underlag för behandlings- och stödinsatser. Hjälpa familjen, barnet och dess omgivning att förstå svårigheterna. Vilka barn skall utredas? Barn som har en betydande funktionsnedsättning i sitt vardagsliv till följd av problem med uppmärksamhet/aktivitetsnivå/impulskontroll. Vem utreder? AD/HD-utredning är tvärfacklig där basen utgörs av läkare, psykolog och socionom. Därutöver kan arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast och specialpedagog delta i utredningsarbetet. Utredningsarbetet organiseras olika beroende på vilka resurser enheten har att tillgå. Förarbete Rekvirera journalkopior: Tidigare utredningar och journaler av vikt, från BVC, logoped, BUP. Information från skolan: Bedömning av barnets inlärningsförmåga, pedagogisk bedömning och åtgärdsprogram. Det är viktigt att ett samarbete etableras med skolan både vad gäller utredning och åtgärder. Skattningsformulär kan användas och skickas ut i förväg, till exempel SNAP IV (föräldrar och lärare), AD/HD RS och Nivåindelning Gruppen barn med AD/HD är mycket heterogen avseende funktionsnivå och förekomst av samsjuklighet. Utredningen bör anpassas utifrån barnets och familjens problematik. För ett systematiskt tillvägagångssätt kan utredningen delas in i tre nivåer: Nivå 1 handlar om tydlig AD/HD-problematik, där omgivningens bilder överensstämmer med den kliniska bilden och där ingen eller välkontrollerad samsjuklighet finns. Däremot kan det finnas sekundär problematik hos barnet och det kan finnas vissa svårigheter kring barnet i dess vardag. I nivå 1 ingår: Barnpsykiatrisk och social anamnes, se bilaga 2 Genomgång av diagnoskriterier Beskrivning från skolan, se bilaga 2 Samtal med och observation av barnet, se bilaga 2 Sömnanamnes, se bilaga 6 Medicinsk/neurologisk bedömning av barnet och eventuellt behov av vidare kroppslig utredning, se bilaga 3 Ställningstagande till behov av annan psykiatrisk utredning Psykologisk bedömning inklusive begåvningsbedömning, bedömning av psykisk hälsa, självbild och eventuellt psykometriska test av uppmärksamhet och impulsivitet, se bilaga 4 Genomgång av skattningsformulär Nivå 2 handlar till exempel om att omgivningen har en mindre samstämmig bild av barnet eller att utredningen ger en motstridig bild av barnets svårigheter. På den här nivån utreds även barnpsykiatrisk samsjuklighet och ett ställningstagande tas till om en mer fullständig neuropsykologisk/psykiatrisk bedömning behöver göras. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 8

10 I nivå 2 ingår samma bedömningar som vid nivå 1 samt bedömning av: Anledning till olikheter i omgivningens bild av barnet Ojämn begåvning, eventuella inlärningssvårigheter såsom perceptionssvårigheter, språkstörning eller dyslexi Psykosociala belastningsfaktorer Affektiva tillstånd och ångestsyndrom Trotssyndrom och uppförandestörning Droganvändning (drogtest) Tics Nivå 3 handlar om omfattande samsjuklighet. I nivå 3 ingår samma bedömningar som vid nivå 1 och 2 samt bedömning av: Utvecklingsstörning Autistiska drag eller autismspektrumtillstånd (se Psykiatri Skånes vårdprogram utredning autismspektrumtillstånd) Neuropsykologisk funktionsnivå (fördjupad bedömning) (ex på instrument se bilaga 4) Behov av vidare utredning/remiss vid misstanke om PTSD, selektiv mutism, misstänkt psykos, bipolaritet, neurologiska diagnoser, syndrom, förvärvad hjärnskada och hjärtsjukdom Att ställa diagnos Efter att allt utredningsmaterial samlats in förs en tvärfacklig diagnosdiskussion där konsensus eftersträvas (se bilaga 5 och bilaga 6). Vid denna tas ställning till: Art och grad av symptom och funktionsnedsättning inom olika områden samt om dessa motsvarar kriterierna för en eller flera diagnoser. Eventuell tilläggsproblematik/andra psykiatriska diagnoser. Preliminär behandlingsöverenskommelse som därefter diskuteras med barn/ungdom, föräldrar och eventuellt förskola/skola. Behov av ytterligare medicinsk/psykiatrisk utredning. Vid tveksamma fall kan det råda osäkerhet om en annan diagnos än AD/HD kan förklara problematiken bättre. Exempel på detta är autism, utvecklingsstörning/låg begåvning, depression, grav social problematik/trauma. Skriv gärna en kortfattad sammanställning av utredningen att dela ut till föräldrarna. Behandling Allmänna principer för behandling Det är viktigt att ha ett långsiktigt perspektiv när behandlingen planeras. Insatserna bör riktas såväl till barnet som till föräldrarna och ibland också till syskonen. Dessa insatser utformas och tillhandahålls ofta av flera aktörer, till exempel BUP, skola och socialtjänst. När det gäller barn som har stora funktionsnedsättningar finns ofta behov av insatser från barnpsykiatrin. Detta gäller inte minst om det förekommer samsjuklighet. Behandling av AD/HD riktar sig alltid till både barn och miljö (familj och skola). Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 9

11 Mål med behandlingen är att: Minska symptomen Uppnå förbättrad funktionsnivå Minska risken för komplikationer Behandla komplikationer och samsjuklighet Öka hanterbarheten av vardagslivet Bibehålla/stärka självkänslan Första steget i behandlingen är information och psykoedukation. Återgivning av utredning till barn bör anpassas efter barnets mognad (se bilaga 7). Skriftlig information att ta med hem och läsa tillsammans med en förälder ger repetition och delad kunskap. För föräldrar och tonåringar ger information i grupp positiva effekter. Föräldrar bör förutom information om diagnos och behandling även få information om samhällets stödåtgärder till exempel insatser från Försäkringskassan (vårdbidrag), socialtjänsten, barn- och ungdomshabiliteringen (vid tilläggsproblematik) samt patient- och anhörigföreningar (Attention). Det bör även finnas utrymme för frågor och diskussion. Eftersom samsjuklighet är vanligt vid AD/HD bör man i de flesta fall utforma en familjeintervention som samtidigt behandlar barnets och/eller familjens alla väsentliga svårigheter. Barnpsykiatrin i Skåne är ansluten till det nationella kvalitetsregistret för behandlingsuppföljning av säkerställd AD/HD, BUSA. Familjen ska informeras om detta och erbjudas möjlighet att delta i BUSA-registret. Behandlingsinsatser vid AD/HD Återkoppling av utredningen till familj och skola (se bilaga 8 och bilaga 9). Sömnhygien, tidshjälpmedel, bolltäcke och eventuell medicinering (se bilaga 6 och 11). Information till föräldrar, enskilt och/eller i grupp. Avsikten med informationen är att öka förståelsen för barnet och minska stressnivån genom att anpassa kravnivån utifrån barnets förutsättningar. Att föräldrar till barn med liknande problem träffas i grupp minskar känslan av utanförskap och stigmatisering. Inom den regionala barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne erbjuds till exempel Strategi, Informationsträffar och Ungdomsträffar. Föräldraträning i grupp för att lära familjen hantera symptom och beteendeproblem. Olika exempel på föräldraträningsprogram är Connect, COPE, De otroliga åren, Komet. Vid beteendeproblem såsom uppförandestörning behövs riktade insatser med andra psykoterapeutiska och pedagogiska metoder för att förbättra relationsproblem (individ- och familjebehandling), till exempel Funktionell FamiljeTerapi (FFT). Vid svåra fall behövs samarbete inom och utanför kliniken till exempel. BUPs mellanvård, skola och socialtjänst. Ett samarbete med vuxenpsykiatrin kan behövas. AD/HD är starkt genetiskt betingat och många föräldrar har egen neuropsykiatrisk problematik som påverkar barnets hemmiljö. Föräldrar till barn med AD/HD utvecklar också ofta depression, vilket bör beaktas. Insatser för barn och ungdomar Information om diagnos och symtom på barnets utvecklingsnivå (se bilaga 7). Att med omgivningsstöd införa kompensatoriska strategier och hjälpmedel, till exempel påminnelsesystem, bildschema, timstock, bolltäcke med mera. Att minska symptom medicinering. Träning av arbetsminne kortvarig och specifik träningseffekt, låg generaliseringsgrad. Att behandla samsjuklighet. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 10

12 Eventuellt förbättra funktionsnivån genom färdighetsträning (som tillägg till föräldrainterventioner). Gruppbehandling för barn med AD/HD bör användas med försiktighet utifrån den forskning som finns då det gäller att samla barn med utagerande problematik i grupp. Samverkan med barnets skola/förskola Informera om diagnos, symptom, funktionsnivå och behandling för att öka förståelse för barnet och ge underlag för skolans åtgärdsprogram (se bilaga 9). Vid särskilda behov och svåra beteendestörningar kan beteendeterapeutiska program och åtgärder utformas tillsammans med elevhälsovård och familj. Behandlingsplanering vid olika svårighetsgrad av AD/HD Vid trots och beteendeproblem bör man stegvis öka behandlingsintensiteten. AD/HD utan komorbiditet Informationsträffar och föräldrastödsprogram. Samverkan med skola. Psykosocial behandling, till exempel föräldragrupp, familjebehandling. Om det ändå kvarstår funktionsproblem särskilt i skola bör farmakologisk behandling övervägas. AD/HD och trotssyndrom men ej uppförandestörning Som AD/HD utan komorbiditet men också: Ofta farmakologisk behandling. Psyksocial behandling med föräldrastödsprogram i grupp, alternativt familjeterapi, till exempel FFT. Individuellt anpassade manualbaserade beteendeprogram riktat mot barnets beteende, eventuellt i samverkan med skolan. AD/HD + CD (uppförandestörning) Som AD/HD med trotssyndrom, men också: Utse en koordinator som samordnar insatserna. Inventera och behandla internaliserade symptom. Intensiva familjebehandlingsinsatser, till exempel FFT. Tät samverkan med i första hand socialtjänst, men också till exempel frivård, SiSinstitutioner. Individuell samtalskontakt vid behov. Indikationer för behandling se bilaga 10. Farmakologisk behandling av AD/HD Indikationer Farmakologisk behandling bör alltid vara en del av en multimodal behandling. Den avser åstadkomma en minskning av AD/HD-symptomen det vill säga koncentrationssvårigheter, överaktivitet och impulsivitet, vilket gör barnet mer tillgängligt för övriga psykopedagogiska interventioner. Ålder; från 6 år. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 11

13 Vid svår AD/HD och/eller komplex samsjuklighet bör farmakologisk behandling övervägas initialt. Vid lättare AD/HD bör man först prova psykosociala och pedagogiska insatser. Om dessa inte ger tillräcklig effekt kan det vara lämpligt att föreslå tillägg med medicinering. Vad gäller preparatval, verkningsmekanismer, klinisk effekt, dosering, medicininsättning och uppföljning se bilaga 11. Körschema för medicinuppföljning se bilaga 12. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 12

14 Referenser Nationellt arbete AD/HD hos barn och vuxna - Socialstyrelsen Kort om AD/HD hos barn och vuxna. En sammanfattning av Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Läkemedelsverkets riktlinjer för AD/HD behandling Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Sveriges Kommuner och Landsting, SBU rapport: Om psykiatrisk diagnos och behandling Lokala/regionala vårdprogram Riktlinjer rörande utredning och behandling av neuropsykiatriska patienter. Psykiatri Skåne, Vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD och eller DAMP. Version 1. Gustafsson, P. Helgesson, M. Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland. Landstinget i Östergötland Vårdprogram för AD/HD, version 2, Region Halland Kliniska riktlinjer för AD/HD. Stockholms läns landsting: Regionalt vårdprogram ADHGD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna, Vetenskapliga artiklar Brooke, S. G., et al. (2007). Delinquent behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(8), Fabiano, G. A., et al. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review 29, Jensen, P. S., et al. (2007). 3-Year Follow-up of the NIMH MTA Study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psyhiatry, 46(8), Willcutt, E. G.., et al (2005). Validity of the Executive Function Theory of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Biological Psychiatry, 57, Svenny Kopps avhandling: Girls with social and/or attention impairment, Övrigt American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV): Washington, DC, American Psychiatric Association. Författare till vårdprogrammet Peik Gustafsson överläkare, MD Lars-Henry Gustle psykolog, fil dr Elisabet Sandberg Kullenberg överläkare Pia Tallberg psykolog, doktorand Margareta Tuenter överläkare Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 13

15 Bilaga 1 Körschema utredning och behandling av AD/HD - Implementeringsprojektet Förarbete Ett till tre bedömningsbesök syftande till bred barnpsykiatrisk bedömning som ligger till grund för nivåbestämning och planering av utredningen. Skattningsformulär används också. I en del fall mynnar förarbetet ut i annan insats än utredning alternativt att annan insats föregår utredning. Nivåbestämning och vårdplan Nivåbestämning görs av kurator, psykolog och läkare. De frågor som ligger till grund för utredningen klargörs. Här sker också en planering av hur utredningen ska läggas upp, arbtesfördelning och upprättande av preliminär vårdplan. Första utrednings-- besök Den eller de som träffar familjen för det första utredningsbesöket förankrar vårdplanen. Patienten och föräldrarna får då en bild av hur utredningen kommer att läggas upp, vilka som ingår i den, vad som ska undersökas och hur. Utredning nivå 1,2 el 3 Utredningen görs enligt planeringen och enligt rekommendationer i vårdprogrammet. Återkoppling föräldrar, barn, skola Utredningen återkopplas i olika konstellationer. Vid återkopplingen lämnas informationsmaterial om diagnosen, information om Strategi-utbildning samt BUSAregistret. Ett uppföljande besök sker tillsammans med läkare och syftar till att tillsammans med familjen upprätta en vårdplan. Vårdplansbesök Diskussion om vårdplaneringen och innehållet/fokus för den fortsatta behandlingen. Mynnar ut i vårdplan. Familjen får information om fast vårdkontakt och erbjudande om årlig uppföljning. Notera i Allmänna patientuppgifter i journal om patienten deltar i kvalitetsregistret BUSA. Vid besöket fylls BUSA-formuläret i. Vid beslut om medicininsättning fylls uppgifter rörande medicinering i först efter att titreringen är klar. Behandling enl vårdplan Multimodal behandling bedrivs. Fast vårdkontakt tillser att insatser initieras, följs upp och utvärderas. Fast vårdkontakt ansvarar för att årsuppföljning och uppföljning i BUSA sker. Sekreterare bevakar patienten för årsuppföljning. Fast vårdkontakt tar ställning till vem som träffar patienten vid uppföljning. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 14

16 Bilaga 2 Intervjuer Upplägget i intervjusituationen kan se olika ut på olika mottagningar och beroende på familj och barn. De olika intervjuerna syftar till en bred barnpsykiatrisk anamnes, en sammanfattning av barnets uppväxt och de symptom eller svårigheter som funnits. Med barnet/tonåringen: En intervju eller en stunds samspel med barnet skall alltid ingå i en utredning. Betydelsen av att ta de lite äldre barnens upplevelser och tankar på allvar är stor. Det är angeläget att få en uppfattning om barnets syn på sina styrkor och svårigheter, inställning till och föreställning om eventuell diagnos. Det är vanligt att barn med AD/HD känner sig missförstådda och är bekymrade för att så många situationer blir fel utan att de förstår varför. När det gäller tonåringar är det särskilt viktigt att ta upp frågor om droganvändning. Vid misstanke bör drogtest övervägas. Förslag till intervju med barnet, områden man bör samtala om: Hemsituation Skola Fritid Relationer inom familjen och till kamrater Vardagsfunktioner: Sömn, mat, rutiner, läxor Självbild Hälsa (psykiskt, fysiskt, förekomst av ät- och sömnstörning samt trauma) Hos tonåringar: Alkohol, droger, tobak, sexualitet och utagerande beteende Inställning till diagnos Barnets behov av stödinsatser Olika tekniker kan användas i samtal med barn: Bildstöd +/- lista Genom fördjupande frågor i arbete med skattningsskalor Rita och berätta, typ seriesamtal Med föräldrar Målet med föräldraintervjun är att få en detaljerad bild av hur föräldrarna uppfattar sitt barn och barnets sätt att fungera i vardagen, hur man som förälder möter sitt barn, hur förhållanden i familj och närsamhälle påverkar familjen och barnet och om barnet behöver hjälp utifrån eventuellt funktionshinder. Förslag till intervju med föräldrar: Anledning till kontakt (inremitterande, frågeställningar, känner föräldrarna till frågeställningen i remissen). Aktuella problem. Aktuell familjesituation (relationer mellan familjemedlemmar, syskon, socialt nätverk) Livslopp (förändringar i barnets och familjens livssituation). Graviditet (mammas hälsa, relation till pappa, rökning, alkohol, droger, mediciner och andra toxiska substanser). Förlossning/Neonatalt (Apgar-poäng, eventuella komplikationer såsom syrebrist, för tidig födsel, låg födelsevikt, infektioner, gulsot). Tidig föräldra-barn-relation (mat, sömn, rytm, förälders beskrivning av anknytning, post partumpsykos, depression). Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 15

17 Barnets tidiga utveckling och beteende (motorik, tal, social utveckling, lek, kolik). Barnets temperament och personlighet (starka och svaga sidor). Barnets hälsa (psykiskt, fysiskt, traumatiska händelser, enures, enkopres). Konflikthantering i familjen. Förskola/skola (inskolning, inlärning, läsa, skriva, räkna, finmotorik, beteende, relationer, åtgärdsprogram, insatser, betyg/omdömen). Intressen/fritid. Hereditet (sjuklighet i släkten samt släktskap mellan föräldrar). Familjemedlemmarnas fysiska och psykiska hälsa (AD/HD, depression med mera). Missbruk. Våld/övergrepp/trauma. Inställning till och kunskap om diagnos. Kontakt med andra vårdgivare/myndigheter (sjukvård, socialtjänst). Med skola/förskola BUP och samverkanspartners i kommunen har skyldighet att upprätta gemensamma vårdplaner, så kallade SIP (Samordnad Individuell Plan, se intern hemsida - Division Psykiatri Skånevård Sund). Intervju med personal i skolan eller förskolan som känner barnet väl och möter barnet i deras vardag är viktigt. I skola och förskola får man en bild av barnets förmåga i kravsituationer, i relationer och samspel med jämnåriga och vuxna. Lärare kan ge en pedagogisk bedömning och en beskrivning av barnet. Om lärare inte känner eleven väl, till exempel vid skol- eller stadiebyte, görs intervju med lärare i tidigare skola eller tidigare klass. Hur ser barnets pedagogiska sammanhang ut? Finns åtgärdsprogram och särskilda insatser? Förslag till intervju med skola/förskola: Skattning med SNAP IV, om detta inte är gjort tidigare. Lärares bedömning av barnets förmåga till inlärning. Hur klarar barnet de nationella kunskapsmålen? Barnets mognadsnivå jämfört med jämnåriga och hur det klarar av kravsituationer Beskrivning av barnet i olika situationer i klassrum och på raster med jämnåriga. Beskrivning av barnets personlighet och temperament (starka och svaga sidor). Vilka bedömningar av barnets svårigheter har skolan gjort? Har åtgärdsprogram upprättats? Har barnet specialpedagogiska insatser eller andra anpassningar? Skolans samarbete med föräldrar. Barn- och Ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 16

18 Bilaga 3 Medicinsk/neurologisk bedömning Denna bedömning avser att undersöka eventuell kroppslig/neurologisk förklaring till barnets svårigheter. Många barn med AD/HD har motorisk/neurologiska avvikelser, så kallad soft signs, som kan stödja diagnos. Behov av vidare utredning och eventuell behandling, av till exempel sjukgymnast eller arbetsterapeut, kan i vissa fall behövas. Bedömningen bör innehålla noggrann anamnes rörande utveckling, sömnstörning, tecken på tidigare eller nuvarande kroppsliga sjukdomar inklusive ärftlighet samt undersökning och samtal med barnet. Exempel på undersökningsmall: NAMN: DATUM FÖR UNDERSÖKNINGEN: PERSONNR: Motorisk neurologisk undersökning och somatisk status 1 Diadochokinesis höger (ant sväng/10 sek) vänster Tid: Kommentar: 2 Hoppa 20 hopp på höger ett ben. Tid (sek) vänster 3 Stå på ett ben, 10 sek höger vänster 4 Prechtl (20 sek) höger Spooning vänster - Tremor höger vänster - Choreiforma rörelser höger vänster - Atetoida rörelser höger vänster 5 Gå på hälarna 6 Gå på laterala fotsidorna 7 Hoppsasteg 8 Finger-näspekning höger vänster 9 Finger-opposition höger vänster Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 17

19 10 Stereognosis (5,3,4,6,1), skriv i handflatan höger Kontrollera efteråt att pat kan siffrorna vänster Antal fel: Kommentar: Kommentar: 11 Strabism höger vänster 12 Ryckiga ögonrörelser höger vänster 13 Handpreferens. Presentera 5 olika alternativ: Dricka ur glas, kamma sig, kasta med boll, skriva med penna, äta med sked. Ange antal gånger med höger resp vänster. Ex: Hö/vä 4/1 eller 0/5 hö/vä / 14 Allm grovmotorisk klumpighet 15 OBS, koncentrationsbrist Kommentar: 16 OBS, svårighet sitta still 17 OBS, distraherbarhet 18 OBS, överaktivitet 19 OBS, underaktivitet 20 Vikt kg 22 Puls slag/min 21 Längd cm 23 Blodtryck mmhg Hjärtstatus: ua/ej utfört Ev fynd: Rutinreflexer: ua/ej utfört Ev fynd: Övrigt: Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 18

20 Skattningsformulär: Diagnoskriterier: Snap-IV (lärare och förälder) manual: Skolfrågor exempelvis vid årliga uppföljningar Nordiskt formulär: 5-15, Exekutiva funktioner Psykometriska psykologtest: NEPSY II Neuropsykologisk undersökning för barn D-Kefs, Delis-Kaplan Executive Function System BADS, Behavioural Assessement of the Dysexecutive Syndrome RCFT, Rey Complex Figure Test WCST, Wisconsin Card Sorting Test, abstrakt analytisk slutledningsförmåga NIMES Neuropsykologiska utredningsmetoder Skattningsformulär: BRIEF exekutiv beteendeskattning (lärare och föräldrar) BRIEF-SR (självskattning) Brown ADD scale Brown Attention-Deficit Disorder Scales (förälder, barn och lärare) Minne och inlärning Psykometriska psykologtest: Minnestest i Nepsy eller Nimes WMS, Wechsler Memory Scale RCFT, Rey Complex Figure Test CD-testet, Claeson-Dahls test för inlärning och minne Rivermead behavioural memory test Visuell perception Psykometriska psykologtest: RCFT - Rey Complex Figure Test Beery VMI - Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition TVPS - Test of Visual Perceptual Skills Benton Visual Retention Test 5th edition Perceptuell funktion ur Wechslertest Deltest ur Nepsy Emotionell status/självbild Skattningsformulär: Beck ungdomsskalor Jag tycker jag är BDI II - Beck Depression Inventory BAI - Beck Anxiety Inventory MINI-KID MADRS - The Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Autismutredning: ADOS - The Autism Diagnostic Observation Schedule. ADI-R - Autismrelaterad Diagnostisk Intervju - reviderad version. DISCO - Diagnostic Interview of Social and Communication Disorders. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 20