Geriatrisk farmakologi ~ God läkemedelsterapi hos äldre

Transkript

1 Geriatrisk farmakologi ~ God läkemedelsterapi hos äldre Michael Holmér Spec. geriatrik och allmänmedicin Informationsläkare Läkemedelscentrum Chefläkare Region Örebro Län Jan Gustafsson Leg. Apotekare Läkemedelscentrum Region Örebro Län Expertgrupp Äldre och läkemedel och demensläkemedel Behandlingsrekommendation mest sjuka äldre (sjuklövern)

2 Befolkningsutveckling 65 år och äldre År % > 65 år > 75 år år Den åldrande populationen

3 Aktuella kännetecken i den åldrande populationen - Äldreparadoxen Bättre kontroll av kroniska sjukdomar. Ökad överlevnad även bland sjuka personer. Ökning av multisjuka äldre Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.

4 H70studien H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971) Prof Ingemar Skoog SAHLGRENSKA AKADEMIN CENTRUM FÖR ÅLDRANDE OCH HÄLSA - AGECAP Varje kohort (vart 10é år) skiljer sig avseende sjukdomar och beteende, tendens till förbättrad hälsa. 75 åringar ADLberoende % %

5 Biologiskt åldrande Stor individuell variation Ökande funktionella skillnader. Kronologisk ålder ofta vilseledande. Arv Miljö Sjukdomar

6 Åldersgrupp = Heterogen kohort!

7 Faktorer som påverkar äldres hälsa Ålder Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga) Kognition (minne, språk mm) Läkemedel M>J

8 Vinster med läkemedelsbehandling

9 Vinster med läkemedelsbehandling En del nya läkemedel verkar riktigt bra! Bot Livskvalitet Livslängd Minskat lidande Minskad sjuklighet

10 Läkemedelsförskrivning > 75 år (7% av befolkningen) 25 % av förskrivna läkemedel Äldreboende: Snittålder 86 år och 2/3 har > 10 olika läkemedel VARFÖR? Multisjuklighet (ökar med stigande ålder) Polyfarmaci (drivs av multisjukligheten) Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara..ett antal oönskade faktorer bidrar. J>M

11 DDD = def dygnsdos = förmodad genomsnittlig dygnsdos, fastställs av WHO Topp år Sorterat efter DDD 1. ASA 2. Furosemid 3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol 5. Omeprazol 6. Enalapril 7. Isosorbidmononitrat 8. Simvastatin 9. Amlodipin 10. Zopiklon

12 Varför läkemedelsbiverkningar? Förändrad läkemedelsomsättning Ökad känslighet för läkemedel Polyfarmaci (pga multisjuklighet) ~10 %* av slutenvårdspat har en läkemedelrelaterad ohälsa undvikbart! * äldre per år 60 % går att förebygga* * SoSrapport 2015 M>J

13 Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre Läkemedelsbiverkningar identifieras många gånger inte som orsak Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel. Mindre allvarliga biverkningar kan pågå under lång tid och ha stark påverkan på livskvalitet och funktion Socialstyrelsen 2014

14 Symtom som leder till inläggning Lågt BT / Fall Blödningar Arytmier Elektrolytrubbningar / Dehydrering Konfusion / Medvetandepåverkan Hjärtsvikt Hypoglykemi SoS dec 2014

15 Läkemedel som orsakar sjukhusinläggning för hjärt- och kärlsjukdom Blodförtunnande läkemedel.. som påverkar hjärnan Antibiotika Cellgifter Anti-inflammatoriska läkemedel Diabetesläkemedel

16 Vanligaste enskilda läkemedel 79,3 9,3 4,2 2,6 2,4 2,2 Warfarin Enalapril Acetylsalicylsyra Metoprolol Digoxin Övriga J>M

17 Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker Överdosering Underbehandling Olämpliga läkemedelskombinationer Onödig medicinering Olämpliga läkemedel

18 Gerontologi Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. Trögare reglersystem Mindre marginaler Fysiologiska förändringar påverkar farmakodynamik och farmakokinetik Hjärna Njurar Blodtrycksreglering Mage - tarm Ökad andel kroppsfett Vissa leverenzymer får lägre kapacitet Ökad känslighet för flera olika typer av läkemedel och därmed större risk för biverkningar

19 Dehydrering - uttorkning Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska sämre marginal. Försämrad njurfunktion (och sämre koncentrationsförmåga) ökar risken för uttorkning Loopdiuretika ökar risken för uttorkning. Överväg uppehåll med vissa läkemedel metformin, ACEinh, ARB, diuretika, NSAID/Cox2inh Hög metforminkoncentrationen i blod ökar kraftigt risken för laktatacidos

20 Hyponatremi (P-Na < 136) Vanligt (15-30%) hos äldre på sjukhus (SIADH) Beakta läkemedel särskilt tiazider och SSRI Betydande mortalitet* om akut ( < 2 dgr) * Na < 115, 20% mortalitet - - hjärnödem LT nummer 17

21 Hjärnan åldras Lägre nivåer dopamin ökad neuroleptikakänslighet Serotonin nivåer sjunker Neuronförlust och färre synapser Minskat cerebralt blodflöde Försämrad BHB Lägre nivåer Acetylcholin - ökad känslighet för läkemedel med anticholinerg effekt - konfusion Ökad känslighet sedativahypnotica och opioider fallrisk, trötthet, andningsdepression

22 Läkemedelsgrupper med starkt samband med kognitiva störningar - Läkemedel med anticholinerga effekter (+) - Bensodiazepiner - Glukokortikoider (i högre doser) - Opioider - Medel vid parkinsonism (dopaminerga) - Antipsykotiska läkemedel - Antiepileptika

23 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Anticholinerg biverkan kan komma med fördröjning om 2-3 v! Centrala biv. (konfusion) Perifera biverkningar Urininkontinensläkemedel (+) Antipsykotika (neuroleptika) (+ Nozinan) Vissa Parkinsonläkemedel (Akineton) Vissa antidepressiva (TCA) (+) Sedativa, anxiolytika (Atarax, Theralen, Lergigan) Sömnmedel (Propavan) (+)

24 Blodtrycksrubbningar Vanliga hos äldre Hypertoni Hypotoni - Ortostatism

25 Ortostatism 25% av pat > 80 år 1/3 har symtom Försämrad blodtrycksreglering - BT diastole > 10mmHg - BT systole > 20 mmhg Effortil α1+β1stim. Florinef Mineralkortikoid

26 Hypotoni BTsyst<100 Orsaker, exempel; - Läkemedel - Diabetes - Hjärtsvikt - Åderbråck SYMTOM (försämrad CNS genomblödning) legio BTsyst < 80 mmhg yrsel/fallrisk ökad oro hos demenssjuka - trötthet Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas; - Minska vätskeintaget till natten nattlig polyuri - Höj huvudändan BT, aktiverar RASsystemet, polyuri - Vätskeintag på morgonen (500 ml) M>J

27 Läkemedel och fallrisk Läkemedel, inte minst polyfarmaci Läkemedel kan öka fallrisken utan att detta är specifikt associerat med ortostatism: Användning av antidepressiva (1/6 av 85+) respektive opiater gav 60 % ökad fallrisk, medan sedativa och hypnotica är förenad med liten riskökning (13%).

28 Läkemedel som kan öka risken för fall Ökad känslighet för läkemedel med BTsänkande effekt* β blockerare Diuretika Ca-antagonister ACEinh, ARB Nitrater α1-receptorblockerare (BPH) Anticholinerga läkemedel Antiepileptika Dopaminerga läkemedel (Parkinsonism)* Psykoaktiva läkemedel Opioider (+) Antipsykotiska läkemedel* Antidepressiva (+) Sömnmedel och lugnande medel * Kopplat till ortostatism J>M

29 Äldre och läkemedel Primum est non nocere Beers criteria The 2015 American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria are presented.they include lists of potentially inappropriate medications to be avoided in older adults. JAGS 63: , 2015

30 Nytillkomna symtom hos den äldre patienten Försämrad i sin(a) sjukdom(ar)? Nytillkommen sjukdom? Resultat av naturligt åldrande? Läkemedelsbiverkningar? (viktig differentialdiagnos!)

31 !! Vart och ett har läkemedel ofta en välgrundad indikation, men den totala läkemedelsbördan kan ändå vara ogynnsam.

32 God läkemedelsterapi hos äldre Föreligger INDIKATION för behandling? Noggrann DIAGNOSTIK! SJUKDOM / SYMTOM ska förbättras av behandlingen Start low go slow! Behandlingen ska ge så FÅ BIVERKNINGAR som möjligt

33 God läkemedelsterapi hos äldre Undersök när ett nytt läkemedel ska ordineras om något annat kan tas bort. Prioritera! Överväg ICKEFARMAKOLOGISK behandling. Pat inställning och motivation till behandling. Säker LÄKEMEDELSHANTERING

34 God läkemedelsterapi hos äldre Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt. EKG Mät njurfunktionen (abs. egfr) minst en gång per år (riskläkemedel var 3-6 mån) Utförlig LÄKEMEDELSANAMNES LÄKEMEDELSGENOMGÅNG (enkel/fördjupad) M>J

35 God läkemedelsterapi hos äldre DOKUMENTATION!!! Indikation Mål Längd på behandlingen Tidpunkt för uppföljning utvärdera -ompröva Ge patienten AKTUELL LÄKEMEDELSLISTA

36 Läkemedel som bör undvikas SoS 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre * Revision Läkemedel med anticholinerga effekter* NSAID, COX-2-hämmare Långverkande bensodiazepiner* Tramadol* och kodein* Propiomazin* (propavan) och zolpidem (stilnoct) Glibenklamid* (Daonil) (lång T ½)

37 DDD/1000 inv och dag Olämpliga läkemedel till äldre = röda sidan på äldrekortet Definierade dygnsdoser (DDD) per 1000 invånare och dag, till personer 75 år och äldre Riket 50 Örebro län Uthämtade läkemedel på apotek Läkemedelskommittén Läkemedelscentrum Hösten 2018

38

39 >2mg

40 Läkemedel som kräver särskild eftertanke Paracetamol 3 g (VOBO 50 % anv. Parac.) AK-beh, NOAK-beh (Beakta interaktioner) ASA (75mgx1, ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Statiner (ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Allopurinol (Njurfunktion? Risk hudbiverkningar) Antiepileptika Glukokortioider (systemiskt bruk)

41 30 mg.

42 M>J

43 Polyfarmaci Def 5 läkemedel Ökar risken för biverkningar - antalet läkemedel är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar Risken för ogynnsamma lm-effekter ökar exponentiellt med antalet läkemedel Ökar risken för interaktioner ökad/minskad/utebliven effekt

44 Polyfarmaci innebär Ökad läkemedelsrelaterad morbiditet och mortalitet Svårigheter att förutse och relatera effekter /biverkningar av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat Risk för behandling av biverkningar - kaskadförskrivning Bristande compliance All multimedicinering är dock inte negativ för pat.

45 Ogynnsamma effekter av polyfarmaci Risk för förvirring Förstärkt kognitiv dysfunktion Blodtrycksfall och Yrsel Fallolyckor Hjärt- och njursvikt Trötthet Magtarmbiverkningar och sämre aptit

46 Orsaker till polyfarmaci Patientrelaterade Förskrivarrelaterade Vårdorganisationsrelaterade Läkemedelsrelaterade

47 Hur undvika skadlig polyfarmaci? Klar diagnos och indikation Funktion hos målorganet? Alternativ till läkemedel? Välj preparat med få biverkningar Läs alltid FASStexten! Dokumentera Följ upp och ompröva J>M

48 Utsättning Diskutera redan vid insättning om framtida utsättning. Utsättning/omprövning kan vara svår och tidsödande Sätta ut direkt? Trappas ned? Rebound? Abstinens?

49

50 Undvik vid utsättning Reboundeffekter (ex. PPI, βblockad) Utsättningsreaktioner (ex SSRI, SNRI) Blandade reaktioner (rebound + utsättningsreaktioner) Upphörd interaktionseffekt (ex. sänker mianserin och karbamazepin PK) Risk för händelse (ex. ny DVT när AK/NOAK uts.) Recidiv av symtom (ex. kogn försämring hos pat med AD vid utsättning av AchEI)

51 INDIVIDUELL VÄRDERING TA HÄNSYN TILL; PATIENTENS BIOLOGISKA ÅLDER & ORGANSFYSIOLOGISKAFÖRUTSÄTTNINGAR

52 TACK! TACK! För uppmärksamheten