Äldres läkemedelsbehandling Hur kan den förbättras, så att boten inte blir värre än soten?

Transkript

1 Äldres läkemedelsbehandling Hur kan den förbättras, så att boten inte blir värre än soten? Michael Holmér Överläkare Geriatriska Kliniken USÖ Biologiskt åldrande Äldre och läkemedel Goda råd

2 Demografisk utveckling

3 65 år och äldre År 2030: - Var fjärde invånare 65 år - 3/4 miljon 80 år

4 Medellivslängd

5 Hypoteser om livslängd, friska levnadsår och sjukdomsår Komprimerad sjuklighet Friska levnadsår ersätter sjukdomsår Uppskjuten sjuklighet Fler friska levnadsår, konstant antal sjukdomsår Expanderad sjuklighet Antalet sjukdomsår ökar. Sjukdomar kan ej skjutas upp, men livslängden ökar. Växande andel äldre med hälsoproblem.

6 Integrerad modell - - faktorer som påverkar utvecklingen Ökad överlevnad även bland sjuka personer. Ökning av multisjuka äldre Bättre kontroll av kroniska sjukdomar. Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.

7 Ålderskurva Biologisk vs kronologisk ålder Arv Miljö Sjukdomar

8 Åldersgrupp = Heterogen kohort!

9 H70studien H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971) Varje kohort (vart 10é år) skiljer sig avseende sjukdomar och beteende, tendens till förbättrad hälsa.

10 Förändringar grp 75 år ( ) kvinnor - män Grundskola % 47-48% ADLberoende 17% 4% Kör bil 3-22% 36-72% Utlandsresa 19-14% 49-53% TV, dagl 84-81% 96-95% Internet, dagl iu 14-41%

11 Övr parametrar grp 75 år kvinnor män PEF Hj.kärlsjd 91-83% 67-74% CVL 3-7% 6-12%* Rökn 4-32% 11-11% Diabetes 6-11% 11-16% Övervikt 55-47% 62-67% HT 91-76% 61-61% *Oförändrad incidens, men ökad överlevnad.

12 Demens Prevalensen (förekomst av) demens bland 85 åringar har sjunkit från 30% till 24% (30 år). Incidensen (insjuknandet) minskar Strokerelaterad demens minskar (från 4 ggr ökad risk till nu 2 ggr ökad risk)

13 Faktorer som påverkar äldres hälsa Ålder Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga) Kognition Läkemedel

14 Läkemedelsförskrivning > 75 år (7% av befolkningen) 25 % av förskrivna läkemedel VOBO: Snittålder 86 år och 2/3 har > 10 olika läkemedel

15 Varför hög läkemedelsanvändning? Multisjuklighet ökar med stigande ålder Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara Men...ett antal oönskade faktorer bidrar.

16 Läkemedelsstudier på pat > 75 år Näst intill obefintliga! RCT yngre och friskare personer Hur gör vi då?

17 Observational Studies (RWE) The properly designed observational studies: Can verify results of RCTs in bigger populations Can be very useful in the identification of safety issues Can even replace RCTs in case they cannot be performed for practical of ethical reasons.

18 Topp år 1. ASA 2. Furosemid 3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol 5. Omeprazol 6. Enalapril 7. Isosorbidmononitrat 8. Simvastatin 9. Amlodipin 10. Zopiklon

19 Varför Läkemedelsbiverkningar? Förändrad läkemedelsomsättning Ökad känslighet för läkemedel Polyfarmaci (pga multisjuklighet) 5-30 %* av slutenvårdspat har en läkemedelrelaterad ohälsa undvikbart! * äldre per år 60 % går att förebygga

20 Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker Överdosering Underbehandling Olämpliga läkemedelskombinationer Onödig medicinering Olämpliga läkemedel

21 Gerontologi

22 Gerontologi Reducerade organfunktioner, nedsatt kognition och försämrad förmåga att bibehålla jämvikt. Trögare reglersystem och sämre skyddsmekanismer. Ökad känslighet för flera olika typer av läkemedel och därmed större risk för biverkningar. Mindre marginaler

23 Gerontologi Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. Hjärna Njurar Blodtrycksreglering Mage - tarm Kronologisk ålder är därför ofta vilseledande. Åldrandet leder till ökande funktionella skillnader mellan individer

24 Fysiologiska förändringar Åldrandet med tillhörande fysiologiska förändringar påverkar farmakokínetik och farmakodynamik Farmakokinetik = Vad kroppen gör med läkemedlet Farmakodynamik = Vad läkemedlet gör med kroppen

25 Stigande ålder medför ofta förlängd verkan och risk för ackumulering biverkningar Stor individuell variation!

26 Viktiga organförändringar Ökad andel kroppsfett Vissa leverenzymer får lägre kapacitet Minskad njurfunktion Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel

27 Sänkt njurfunktion Halverad njurfunktion vid års ålder Risk för förlängd verkan ex. opioider S-kreatinin inte tillförlitligt Beräkna egfr = njurfunktion! Vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare

28 Dehydrering - uttorkning Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska. Försämrad njurfunktion ökar risken för uttorkning Vätskedrivande ökar risken för uttorkning. Överväg upphåll med vissa läkemedel t.ex metformin, ACEinh, ARB, diuretika

29 CNS - Hjärnan Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel Ex. lugnande, sömnmedel, morfin och läkemedel med anticholinerg effekt Förvirring, trötthet, yrsel och fall, försämrad andning

30 Hjärnan åldras Lägre nivåer dopamin ökad neuroleptikakänslighet Neuronförlust och färre synapser Lägre nivåer Acetylcholin - ökad känslighet för läkemedel med anticholinerg effekt

31 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Urininkontinens Psykosläkemedel (neuroleptika) Vissa Parkinsonläkemedel Lugnande medel (atarax) och sömnmedel (propavan) Vissa antidepressiva (TCA) Äldre antihistaminer Morfinpreparat i kombination med spasmlösande

32 Äldre och läkemedel Primum est non nocere

33 Biverkan Indikation - Njurfunktion

34 Läkemedel som bör undvikas Läkemedel med anticholinerga effekter Inflammationshämmande (NSAID, COX-2-hämmare) Långverkande bensodiazepiner Tramadol och kodein Propiomazin (propavan) och zolpidem (stilnoct)

35 Riskläkemedel SoS 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Neuroleptika NSAID Långverk benzodiazepiner Tramadol Antikolinergika Propriomazin

36

37 Olämpliga läkemedel till äldre

38 LÄKEMEDEL SOM BÖR GES MED FÖRSIKTIGHET Antipsykotiska läkemedel Opioder Protonpumpshämmare Digoxin Loopdiuretika Tablettbehandling mot diabetes

39

40 Blodtrycksrubbningar Vanliga hos äldre Hypertoni Hypotoni - Ortostatism

41 BLODTRYCKSFALL Ortostatism & Postural hypotension 25% av pat > 80 år Försämrad blodtrycksreglering BTdiast sjunker BTsyst sjunker >10mmHg, >20 mmhg med eller utan samtidig pulsstegring

42 Läkemedelsgrupper som kan orsaka ortostatism C01D C02 C03 C07 C08 C09 G04C A N04B N05A (exkl N05A N) Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar (nitrater) Antihypertensiva medel Diuretika Betareceptorblockerande medel Kalciumantagonister Medel som påverkar reninangiotensinsystemet Medel vid benign prostatahyperplasi, alfa-1-receptorblockerande medel Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel Antipsykotiska läkemedel N06A Antidepressiva medel

43 Hypotoni BTsyst <100 Orsaker; - Läkemedel - Diabetes - Hjärtsvikt - Åderbråck Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas; - Minska vätskeintaget till natten - Höj huvudändan - Vätskeintag på morgonen

44 Överväg ALLTID Icke-farmakologiska alternativ!

45 DEMENS Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Skyddande faktorer Fysisk aktivitet Aktiv livsstil

46 Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens? Fingerstudien; Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer Två års uppföljning - 28 % bättre avseende kognitiv förmåga. Om insjuknandet fördröjs i fem år minskar prevalensen med 50 %! Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014

47 Alternativa behandlingar Fysisk aktivitet Sömnhygieniska åtgärder Sociala åtgärder och stimulans

48

49

50 Geriatrisk farmakologi Det normala åldrandet kan misstolkas som symtom på sjukdom risk för överdiagnostik Läkemedel ska förbättra livskvaliteten Flera sjukdomar samtidigt kräver prioritering av läkemedel Se upp för biverkansbehandling

51 Multisjuka äldre Två eller flera kroniska sjukdomar. Belägger 20 (-90) % av vårdplatserna i slutenvården. I regel behov av omfattande kommunala insatser

52 Multisjuka äldre Ökad känslighet för infektioner, läkemedel och vätskebrist Ökad risk för förvirring Ogynnsamma läkemedelseffekter vanliga, och som ligger bakom 5-30 % av alla sjukhusinläggningar

53 Mest sjuka äldre Def (SoS) personer över 65 år med betydande funktionsnedsättning beroende på åldrande, skada eller sjukdom, och som har behov av omfattande omsorg och/eller sjukvård

54

55 Ambition mest sjuka äldre Förbättra livskvaliteten Undvika läkemedel som inte har mervärde för patienten avseende livskvalitet Undvika vårdskador pga polyfarmaci och olämpliga läkemedel

56 Polyfarmaci Def = Minst fem olika läkemedel Paradoxen många multisjuka är i behov av omfattande läkemedelsbehandling, samtidigt är antalet läkemedel den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar

57 Polyfarmaci innebär; svårigheter att identifiera biverkningar till enskilt preparat svårigheter att förutse och relatera effekter av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat

58 Ogynnsamma effekter av polyfarmaci Risk för förvirring Blodtrycksfall Fallolyckor Hjärt- och njursvikt Trötthet Förstärkt kognitiv dysfunktion Magtarmbiverkningar

59 Orsaker till polyfarmaci Patientrelaterade Förskrivarrelaterade Vårdorganisationsrelaterade Läkemedelsrelaterade

60 Hur undvika skadlig polyfarmaci? Klar diagnos och indikation Funktion hos målorganet? Alternativ till läkemedel? Välj preparat med få biverkningar Individuell dosering!

61 Hur undvika skadlig polyfarmaci? Livskvalitet av läkemedlet? Informera om för- och nackdelar. Motivera till compliance. UTVÄRDERA! OMPRÖVA! Säker läkemedelshantering?

62 Utsättning Förbered pat redan vid insättning om ev framtida utsättning Utsättning/omprövning ofta svår och tidsödande Sätta ut direkt? Trappas ned? Rebound? Abstinens?

63

64 Goda RÅD

65 Öka Din kunskap Varför är Du ordinerad ett nytt läkemedel? Påverkas behandlingen av andra läkemedel och hälsoprodukter? Du kan be om läkemedelsgenomgång Vilka läkemedel är/kan vara riskabla?

66 Våga fråga!!

67 Dina Läkemedel Berätta om du redan tar läkemedel Läkemedelslista från läkaren Apotekets lista - Mina sparade recept

68 Var medveten om Ditt åldrande Kroppen blir känsligare för läkemedel Allra viktigast är hjärnans känslighet och hur Dina njurar fungerar

69 Naturläkemedel Johannesört kan påverka waran (blodförtunnande) Kan påverka andra läkemedel Vitlök och Omega 3 ökar blödningsbenägenheten Järn i vitamintabletter kan påverka upptaget av andra mediciner

70 Generika samma substans olika namn Apoteket är skyldig att byta till billigaste likvärdiga läkemedel! Du kan be om genomgång av din läkemedelslista, bl.a så att du inte tar dubbelt av samma substans.

71 Hjälpmedel Dosett Dosdispenserade läkemedel Hjälp av hemsjukvården

72 Avbryt inte en behandling och ändra inte dos utan kontakt med din läkare

73 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN