Hur väl kan 3-årsscreeningen identifiera språkliga svårigheter vid 2,5 års ålder?

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Hur väl kan 3-årsscreeningen identifiera språkliga svårigheter vid 2,5 års ålder? Tobias Dahlberg och Emelie Nordkvist Examensarbete i logopedi 30 hp VT/HT 2016 Nr 134 Handledare: Monica Westerlund och Margaretha Magnusson

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING SPRÅKSCREENING I SVERIGE SCREENING Om begreppet screening Positivt och negativt, sant och falskt Prediktiva värden Fördelar och nackdelar med att screena BARNS TYPISKA RESPEKTIVE AVVIKANDE SPRÅKUTVECKLING TYPISK SPRÅKUTVECKLING Språkförståelse Språkproduktion SPRÅKSTÖRNING OCH DIAGNOSTIK Begreppet språkstörning Utredning och diagnos Behandling OLIKA SCREENINGMETODER Westerlunds metod TIDIGARE VALIDERINGAR SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD VÄRVNING OCH DELTAGARE PROCEDUR FALSKA SCREENINGUTFALL, FRÅGESTÄLLNING Tillvägagångssätt och testmaterial Förberedelse för testning Analys PROCEDUR BEDÖMNINGARS ÖVERENSSTÄMMANDE, FRÅGESTÄLLNING Tillvägagångssätt Analys RESULTAT FALSKA SCREENINGUTFALL (FRÅGESTÄLLNING 1) BEDÖMNINGARS ÖVERENSSTÄMMANDE (FRÅGESTÄLLNING 2) DISKUSSION FRÅGESTÄLLNING Resultatet och dess relation till tidigare forskning...17

3 Begränsningar i metod Fördelar och nackdelar med tidigareläggningen Potentiella nackdelar med screening Nackdelar med två olika screeninginstrument FRÅGESTÄLLNING Resultat Begränsningar i metod Vikten av att sjuksköterskan redovisar sina fynd Vikten av att logopeden redovisar sina fynd Vikten av att logopeder bedömer enligt samma metod FÖRSLAG FÖR FORTSATT FORSKNING SLUTSATSER TACK! REFERENSER BILAGOR INFORMATIONSBREV TILL FÖRÄLDRAR SAMTYCKESBLANKETT...29

4 SAMMANFATTNING Sedan 1990-talet har Socialstyrelsen haft målet att erbjuda en nationell språkscreening för alla barn med syftet att tidigt identifiera språkliga och kommunikativa svårigheter. Före en revidering av det nationella barnhälsovårdsprogrammet 2014 administrerades screeningen vid 2;6 (år; månad) eller vid 3;0 år. I dagsläget används två olika vetenskapligt utvärderade screeningmetoder; Miniscalcos metod för barn som är 2;6 år och Westerlunds metod för barn som är 3;0 år. Revideringen av programmet medförde att många landsting, som tidigare screenat vid 3;0 år, valde att tidigarelägga screeningen. Ett av dessa landsting var landstinget i Uppsala län som tidigare screenat vid 3;0 år. Uppsatsen syftar till att vara en del i ett större valideringsarbete för Westerlunds metod på yngre barn. 17 barn boendes i Uppsala som screenats på BVC mellan 2;6-2;9 år slumpades fram ur befolkningsregistret och ytterligare 37 barn värvades från de tvååriga barn som kallats till länslogopedin i Uppsala län. Resultatet vid en logopedbedömning kort efter screeningtillfället visade att 5 av de totalt 54 (17+37) barnen, det vill säga 9 %, hade felbedömts. I uppsatsen konstateras att andelen som fick missvisande resultat vid screeningen är inom ramen för vad som måste accepteras för en screening. Resultatet indikerar att Westerlunds metod är möjlig att använda på yngre barn. Uppsatsen syftade också till att jämföra ifall någon del av screeningen särskilt ofta inte stämde med hur logopeden bedömde samma förmåga. Denna jämförelse gjordes på de 37 deltagarna som kallats till länslogopedin i Uppsala län. Här framkom att screeningutfall och logopedbedömning sällan utvärderade exakt samma språkliga förmågor, vilket medförde att en jämförelse endast kunde göras i ungefär hälften av fallen. Uppsatsen kan däremot bidra till en ökad insikt om att det finns en stor skillnad i vilka språkliga förmågor som bedöms av sjuksköterskor på BVC och senare av logopeder. Nyckelord: språkscreening, språkstörning, barnavårdscentral, Westerlunds metod 1

5 ABSTRACT Since the 1990s the Swedish National Board and Health and Welfare has had the goal of providing a national screening for developmental language and communication disorders among young children in Sweden. Prior to a revision of the child healthcare programme in Sweden in the year 2014 the ages of language screening were either 2;6 years (years;months) or 3;0 years. Today, two different versions of scientifically evaluated screenings of the national screening for developmental language and communication disorders are used, Westerlund s method designed for screening children at the age of 3;0 and Miniscalco s method designed for children at the age of 2;6 years. As a consequence of the revision of the child healthcare programme, several counties decided to only screen for language and communicative disorders at 2;6 years of age, amongst them Uppsala County which prior had screened at 3;0 years. This study aims to be a part of a needed new validation to correctly identify children with developmental language and communication disorders at this younger age. 17 children were randomly recruited from the national population register in central Uppsala, and a further 37 children were recruited from the referrals to a speech and language pathologist. The result of the study shows that 5 out of 54 children, 9 %, examined at the age of 2;6 years were misjudged when comparing the screening to a speech and language pathologist examination. The results indicate that it is possible to use Westerlund s method on younger children. The results may also provide valuable insight as to how the designs of large validation studies can be improved. The study also aimed to compare if some part of Westerlund s method was less likely to conform to a more thorough examination by a speech and language pathologist. However the methods by which Swedish speech and language pathologists evaluate developmental speech and communication disorders differ so severely from the screening that only half of the reviewed cases could be compared. Therefore, it was deemed that the screening and the speech and language pathologist evaluation were too different for a fair comparison. However, the study can be used to highlight the difference in how pediatric nurses and speech and language pathologists evaluate the childrens linguistic skills. Keywords: language screening, specific language impairment, Child Health Center, Westerlund s method 2

6 1. Inledning 1.1. Språkscreening i Sverige Sedan 1991 har Socialstyrelsen haft målet om en officiell, rikstäckande språkscreening i Sverige (Socialstyrelsen, 1991). En funktion med screeningen är att på ett tidigt stadium upptäcka grava kommunikativa och/eller språkliga svårigheter (Socialstyrelsen, 2014b). År 2014 reviderades och uppdaterades det nationella barnhälsovårdsprogrammet, bland annat för att överensstämma med ny kunskap och aktuell forskning (Socialstyrelsen, 2014b). I Sverige sker språkscreeningen på barnavårdscentralernas (BVC:s) kontroller vid 2;6-3;0 års ålder (år; månad). Beroende på screeningens utfall, såsom vid språkliga svårigheter, stamning eller föräldraoro, blir en logoped inkopplad för vidare utredning, diagnosticering och eventuell behandling (Socialstyrelsen, 2014b). Det nya barnhälsovårdsprogrammet (BHV-programmet) från 2014 har föranlett att många landsting har valt att lägga språkscreeningen vid 2;6 år, även i de delar av landet där den tidigare har gjorts i samband med 3-årsbesöket. Anledningen är dels för att språkliga svårigheter ska kunna upptäckas så tidigt som möjligt, dels av praktiska skäl då det, i det nya BHV-programmet, ska ingå ett teambesök med läkare och sjuksköterska vid 3 års ålder vilket gör att screeningen inte hinns med (M. Magnusson, personlig kommunikation, ). Det finns också evidens för att tidiga, grava språkliga svårigheter korrelerar med och predicerar andra svårigheter såsom autismspektrumtillstånd, lindrig intellektuell funktionsnedsättning och koncentrationssvårigheter, vilket gör en tidig undersökning viktig (Westerlund et al., 2002). Sedan 1990-talet har två olika screeningmetoder använts i Sverige, antingen då barnet är mellan 2;6 år ± 2 månader (Miniscalcos metod) eller mellan 3;0 år ± 2 månader (Westerlunds metod). Vilken metod som används varierar mellan olika landsting. Socialstyrelsen tar i Rikshandboken från 2014 ingen ställning till vilken av de två metoderna som bör användas (Socialstyrelsen, 2014b). I grunden testar de båda metoderna samma språkliga förmågor och enligt en jämförelse av Nayeb (2010) identifierar de också ungefär lika många sant negativa fall (barn med ålderstypisk språkutveckling). Däremot identifieras en större andel sant positiva (barn med avvikande språkutveckling) med Westerlunds metod. Endast en av de två screeningmetoderna, Miniscalcos metod, är normerad för barn som är 2;6 år, den ålder där språkscreeningen bör genomföras i och med det nya barnhälsovårdsprogrammet. Det innebär att Westerlunds metod är validerad på ett annat åldersintervall än vid den ålder då barnen fortsättningsvis ska screenas i Uppsala län (M. Westerlund, personlig kommunikation ). Då Westerlunds metod sedan länge använts i Uppsala läns landsting, och därför är ett vant verktyg bland de sjuksköterskor som administrerar screeningen, har barnhälsovården i Uppsala län beslutat att fortsätta att använda metoden, även om screeningen nu ska ske ett halvår tidigare. Därför finns ett behov av att utvärdera om Westerlunds 3-årsmetod kan behållas fast med åldersanpassade normer för den nya screeningsåldern. Att behålla samma metod skulle vara en besparing av såväl tid som 3

7 ekonomi (M. Magnusson, personlig kommunikation, ). Denna uppsats syftar till att bidra till valideringen av Westerlunds metod på barn som är 2;6-2;9 år Screening Om begreppet screening En screening är en icke-diagnostisk, snabbadministrerad undersökning, som ofta är anpassad för att användas av icke-specialister. Den syftar till att på ett tidigt stadium skilja ut den som riskerar att utveckla en allvarlig störning eller sjukdom från den som inte löper samma risk. En av anledningarna till att screena är att sjukdomen eller avvikelsen som screeningen avser att fånga upp, kan leda till stort lidande eller allvarliga konsekvenser för den individ som riskerar att drabbas. Sjukdomen eller avvikelsen kan också inkludera stora kostnader och konsekvenser för samhället. Målet är att upptäcka tecken på sjukdomen eller avvikelsen i tid så att den kan förebyggas, åtgärdas eller lindras, (Socialstyrelsen, 2014a). I uppsatsen kommer Socialstyrelsens definition av screening att användas:...en systematisk undersökning av en population för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka hälsotillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser, dels för den enskilda individen, dels för samhället i form av stor resursåtgång. Målet är att kunna åtgärda tillståndet tidigt och på så sätt minska konsekvenserna (Socialstyrelsen, 2014c, s. 47) Positivt och negativt, sant och falskt En screening kan resultera i antingen ett positivt eller ett negativt utfall. Ett positivt utfall på språkscreening betyder att barnet inte klarat screeningkraven och därför bör remitteras till logoped eller följas upp hos en sjuksköterska vid ett senare tillfälle. Ett negativt utfall innebär att barnet klarat screeningkraven vilket tyder på att språkliga och/eller kommunikativa svårigheter inte förekommer. Ett utfall kan också vara sant eller falskt. Ett sant utfall är ett utfall som stämmer överens med individens hälsa. Ett sant positivt utfall på språkscreening innebär sålunda att utfall på screening och logopediskt testresultat båda leder till slutsatsen att det föreligger svårigheter. Ett falskt positivt utfall på screening innebär således att utfallet är positivt men att inga svårigheter påvisas vid uppföljning av logoped Prediktiva värden Positivt prediktivt värde (PPV) anger andelen av de som testats/screenats positivt som är sant positiva, eller sannolikheten att det barn som fått positivt resultat verkligen har tillståndet som screeningen avser att identifiera. Ett PPV på 0,8 innebär att det är 80 % sannolikhet att den som fått ett positivt utfall på screeningen också har tillståndet som screenas för (Nordenström, 2004). Negativt prediktivt värde (NPV) anger andelen av de som testats/screenats negativt som är sant negativa, eller sannolikheten för att det barn som testats negativt är friskt. Ett 4

8 NPV på 0,8 skulle innebära att det är 80 % sannolikhet att den som får ett resultat inom gränsvärdena, ett negativt utfall, också är frisk (Nordenström, 2004). De prediktiva värdena varierar över plats och tid, eftersom de påverkas av hur vanligt förekommande sjukdomen eller tillståndet är i befolkningen. Vidare kräver de båda prediktiva värdena att sjukdomen eller tillståndet är relativt vanligt förekommande, omkring 2-5 % av befolkningen eller vanligare för att vara relevanta för ett test (Nordenström, 2004) Fördelar och nackdelar med att screena I Wilson och Jungners arbete från 1968 konstaterades att en screening kan vara användbar, men då det är en kostsam och arbetsintensiv process behövs kriterier för vad som ska screenas för. Enligt Andermann, Beauchamp och Déry (2008) är dessa kriterier att tillståndet ska: A) vara allvarligt, B) ha ett förstadium eller tidigt skede som är upptäckbart, C) vara möjligt att behandla, lindra eller förhindra, D) vara kostnadseffektivt att screena för och åtgärda samt E) ha tydliga cut-off-gränser för vad som ska betraktas som positivt utfall. En screening förutsätter också en fungerande infrastruktur för utredning, diagnosticering och behandling av de som fått positivt utfall, oavsett om det är sant eller falskt (Westerlund, 2008). Ett problem med att screena är att det är ofrånkomligt att falskt negativa samt falskt positiva fynd hittas. Det är viktigt att försöka minimera antalet felbedömningar, såväl de som felaktigt misstänks för sjukdomen eller avvikelsen, falskt positiva, som de som är felaktigt frikända, falskt negativa. Den som screenats falskt negativt, kan lätt invaggas i en känsla av säkerhet, medan den som fått ett falskt positivt resultat snarare kan uppleva en onödig oro. Det är därför av största vikt att screeningen är utformad så att den inte fångar upp för få eller släpper igenom för många, vilket kan förklaras i termer av sensitivitet (andelen sant positiva av samtliga som diagnosticeras med sjukdomen/avvikelsen) respektive specificitet (andelen sant negativa av samtliga frikända enligt Gold standard) (Werkö, 2003). Enligt ett internationellt konsensusarbete lett av Bishop et al. (2016) bör en screening för språkliga svårigheter ha en så pass hög sensitivitet och specificitet att den kan identifiera individer med bestående svårigheter. Den behöver också kunna skilja dessa individer från de med övergående språkliga svårigheter. I konsensusarbetet konstateras att det idag inte finns något screeninginstrument som kan skilja bestående språkliga svårigheter från naturligt övergående svårigheter. Detta medför att arbetet ifrågasätter användandet av en språkscreening för småbarn. Arbetet specificerar inte om problemet ligger i att instrumenten behöver revideras eller om screeningåldern i sig är källan till svårigheterna med att screena. En anledning till varför språkscreening fortfarande genomförs i Sverige är för att arbetet är mycket nytt och därmed har Socialstyrelsen ännu inte haft möjlighet att ta ställning. 5

9 2. Barns typiska respektive avvikande språkutveckling 2.1. Typisk språkutveckling Språkförståelse En förutsättning för att uppfatta tal är dels att de olika språkljuden kan skiljas åt, dels att ljuden också kan sorteras i kategorier som är betydelseskiljande (Bishop, 1997). Dessa förmågor utvecklas parallellt (Barton, 1980). Barnet har en medfödd förmåga att skilja mellan alla världens språkljud och denna förmåga är fullt utvecklad redan under första månaden (Bishop, 1997). Vid 6 månaders ålder har den generella förmågan övergått i en språkspecifik diskriminering mellan språkljud, så att barnet föredrar ljud som förekommer i modersmålet (Kuhl et al., 1992). En stor del av barnets språkförståelseutveckling sker redan vid 2-3 månaders ålder (Maye et al., 2002). Hirsh-Pasek och Golinkoff (1996) har föreslagit en modell i tre faser för hur barnet utvecklar sin språkförståelse (coalition model). I de tre olika faserna används olika sorters ledtrådar för att förstå. I den första fasen, mellan 4 och 9 månaders ålder, är förståelsen framförallt kopplad till prosodi (betoning, satsmelodi och tryck). Förståelsen är också kopplad till konkreta föremål och händelser som är vanligt förekommande samt att det talas om saker här och nu. Mot slutet av första fasen kan barnet också förstå enstaka ord. I den andra fasen, mellan 9 månader och 2 års ålder, övergår språkförståelsen till att inkludera fler ord, det vill säga till satsförståelse. Dessutom utgör själva ljudsignalen, det vill säga ordet i sig, en större del av förståelsen. Under andra fasen har barnet börjat dela upp och analysera ljuden som utgör orden för att få ett ljudförråd som liknar den vuxnes. Fasen präglas av semantiska ledtrådar vilket innebär att barnets grammatiska förståelse är beroende av att orden stämmer med vilken funktion de ska ha i satsen. Meningen pojken knuffar bollen är vanligare och mer naturlig än bollen knuffar pojken. Det är fortfarande nödvändigt att ledtrådarna är knutna till samma kontext, det vill säga stämmer överens, för att barnet ska kunna förstå. Barnet behöver ha enkla satskonstruktioner som följer språkets grundläggande regler. I den tredje fasen, mellan 2 och 3 års ålder, blir barnet allt mindre beroende av kontext och prosodi samt av hur alla delar av språket samverkar. Förståelsen blir sålunda mer generell och barnet har istället lärt sig att dra nytta av syntaktiska ledtrådar. Vidare börjar barnet under den sista fasen att förstå satsdelar och olika grammatiska relationer (Hirsh-Pasek & Golinkoff, 1996) Språkproduktion Barnet föredrar att titta på mänskliga ansikten och lyssna på röster direkt efter födseln, och en tidig kommunikativ milstolpe är till exempel att barnet kan etablera blickkontakt. I den tidiga pragmatiska utvecklingen använder barnet sig av gester som en del i att kommunicera, till exempel genom att barnet pekar, vinkar, sträcker sig efter något eller nickar. Framförallt ses också pekgesten som en milstolpe i barnets språkliga utveckling då den hänger samman med benämningsinsikten och ofta debuterar samtidigt som 6

10 barnet producerar de första orden. Pekgesten infaller mellan 9 månader och 1 år, och vid 15 månaders ålder kan barnet följa andras pekningar (Nettelbladt, 2013). Det finns en stor variation i när barnet producerar sina första ord, men för de allra flesta brukar de dyka upp mellan 9-15 månaders ålder (Nettelbladt, 2007c). Vad som ska betraktas som det första riktiga ordet råder det skilda meningar om och det finns således ingen klar gränsdragning mellan det sena joller som påminner om riktiga ord, så kallade protoord, och de riktiga orden (Strömqvist, 2008). En definition, använd av Foster (1990) är att ord används kontextoberoende, som symboler för olika koncept och saker i omgivningen. De första orden är ofta så kallade innehållsord, vanligen substantiv och verb, (t.ex. springa och boll) snarare än funktionsord (t.ex. och, med och till) (Leonard, 2014). När barnet sedan har ett grundläggande ordförråd av substantiv och verb kan det utifrån dessa fokusera på att lära sig de funktionsord som binder ihop och kan kopplas till innehållsorden (Leonard, 2014). De första ordens ljudbild, när barnet är mellan 1 och 1;6 år, domineras av de ljud som är lättast att säga och barnet förenklar orden till att innehålla färre, mer lättproducerade ljud (Locke, 1980). Orden är också förkortade till en eller två stavelser (Oller, 1980). Olika så kallade förenklingsprocesser, där artikulatoriskt komplicerade ljud byts mot enklare, är vanligt förekommande och är ett led i den normala språkutvecklingen (Locke, 1980). Den grammatiska utvecklingen startar då barnet börjar sätta ihop två ord till en liten mening (sats). När barnet så småningom börjar bygga meningar med flera ord är ordningsföljden nästan alltid som hos vuxna talare, med enda skillnaden att barnet utesluter vissa funktionsord. Att barnet utesluter ord beror på att det ännu inte har lärt sig det grammatiska systemet med olika ord som kan användas för att bilda kompletta satser, som utgör själva grunden i språket (Håkansson & Hansson, 2007). Detta tidiga tal påminner mycket om det som tidigare användes i telegram, där meddelanden begränsades till att innehålla verb och substantiv, och uteslöt grammatiska ord. Det förklarar varför det ibland refereras till som telegrafiskt tal (Brown, 1973). Vid 2 års ålder infaller tvåordsstadiet, då de flesta barn kan producera två ord i ett och samma yttrande. På den här nivån brukar barnet också kunna ge viss respons i form av återkopplingsord som mm och ja, som bidrar till ett större samspel i dialog mellan barnet och den vuxne (Strömqvist, 2008). Det är också vanligt att barnet lär in vanligt förekommande uttryck som enheter utan att analysera varje del för sig. Barnet lär först in hela formen, och producerar språkligt adekvata former då det är vad barnet hört vuxna använda. När barnet sedan tillämpar de grammatiska reglerna börjar det att övergeneralisera dessa, till exempel genom att böja oregelbundna former regelbundet. Det klassiska exemplet är att barnet säger springde istället för det målspråkliga sprang (Håkansson & Hansson, 2007). Barnet har alltså börjat kunna analysera och se system i hur till exempel svenska verb vanligen böjs, men har ännu inte upptäckt undantagen. Detta brukar beskrivas som att utvecklingen är uformad, det vill säga att förmågan börjar på en högre nivå, går ner och sedan upp igen. Den u-formade utvecklingen verkar vara något som förekommer inom alla områden av barns tidiga språkutveckling (Strömqvist, 2008). 7

11 Barnet påbörjar sin lexikala utveckling, sin ordförrådsutveckling, mycket tidigt, men är under tredje halvåret av sitt liv begränsade till ett ordförråd på mellan tio och femtio ord (Barret, 1995). Barnet kan under den här tidiga perioden lära sig runt tre ord i veckan (Bishop, 1997). Vid omkring 18 månaders ålder utökas barnets ordförråd mycket snabbt, vilket ibland kallas för ordförrådsexplosionen. Under den här perioden övergår barnet till att lära sig cirka nio ord i veckan (Bishop, 1997). Under barnets fjärde halvår kan det expressiva ordförrådet, de ord barnet producerar, utökas till flera hundra ord. (Barret, 1995). Den individuella variationen för exakt hur många ord som barnet behärskar och när den snabba ökningen av ordförrådet inträffar är mycket stor (Leonard, 2014). Vid 3 års ålder kan barnet uttrycka sig med en grundläggande grammatik och ordförråd vilket gör att barnet så smått kan hantera olika samtalsfärdigheter, såsom att starta upp ett samtal, svara på och ställa frågor och kommentera olika saker (Strömqvist, 2008). Fonologin utvecklas parallellt i rask takt och de flesta språkljud färdigställs mellan 4-7 års ålder (Nettelbladt, 2007a) Språkstörning och diagnostik Begreppet språkstörning ICD-10:s definition av språkstörning (återgivet av Nettelbladt & Salameh, 2007, s. 15) lyder: Störningar av den normala språkutvecklingen som uppträder i de tidigaste utvecklingsstadierna. Tillståndet kan inte direkt tillskrivas neurologisk sjukdom, abnormitet i talapparaten, sensoriska störningar, psykisk utvecklingsstörning eller miljöfaktorer. En språkstörning innebär att ett barns språkutveckling avviker från den ålderstypiska. Enligt Leonard (2014) är det denna diskrepans mellan barnets förväntade förmåga och uppvisade förmåga som ligger till grund för vad som diagnosticeras som språkstörning. Den språkliga förmågan hos ett barn med språkstörning ligger ofta på en nivå motsvarande ett yngre barns förmåga (Leonard, 2014). Det finns flera drag som är gemensamma för barn med språkstörning, till exempel är en sen språkdebut vanlig, att talspråket och uttalet under längre tid är svårförståeligt jämfört med jämnåriga och att språket har ett begränsat ordförråd och framför allt är fattigt på verb. Det förekommer både att enskilda och ibland flera olika språkliga domäner kan vara drabbade. Exempel på språkliga domäner är fonologi (uttal), grammatik, semantik (ords betydelse) samt pragmatik (språkanvändning) (Leonard, 2014). Ett övergripande problem hos barn med språkstörning är att de nästan alltid i någon grad är svårförståeliga för sin omgivning. Språkstörning kan yttra sig på många olika sätt och det kan röra sig om alltifrån lätta uttalssvårigheter till mer grava problem på alla språkliga nivåer (Nettelbladt & Salameh, 2007). Den vanligaste formen av språkliga svårigheter i förskoleålder hos svenska barn är fonologiska svårigheter som i praktiken manifesterar sig som uttalssvårigheter och som gör barnet mycket svårförståeligt (Nettelbladt & Salameh, 2007). Fonologiska svårigheter innebär att de förenklingsprocesser som är vanligt förekommande i den 8

12 tidiga språkutvecklingen kvarstår längre än vanligt, eller att andra förenklingsprocesser som inte förekommer i den normala utvecklingen kan uppstå, (Nettelbladt, 2007b). Prevalensen för språkstörning i befolkningen varierar kraftigt beroende på mätmetod och hur begreppet definieras. En prevalenssiffra från flera internationella undersökningar för någon form (lätt, mild eller grav) av språkstörning är 5-8 % hos barn i förskoleåldern (Nettelbladt & Salameh, 2007). En vanligt förekommande prevalenssiffra för grav språkstörning är 2-3 % (Tomblin et al., 1997) Utredning och diagnos Om screeningen på BVC ger positivt utfall, eller om föräldrarna är oroliga, skickas remiss till logoped. Logopeden träffar då barnet och gör en fördjupad språklig bedömning som underlag för en eventuell diagnos. Genom att logopeden kan avgöra svårigheternas typ och grad, kan behandlingen och insatserna anpassas till barnet (Socialstyrelsen, 2014b). Bedömningen görs genom observation och testning samt anamnesupptagning rörande barnets allmänna och språkliga utveckling. De delar som bedöms mer noggrant är kommunikationsförmåga, språkförståelse, ordförråd och satslängd (2- och 3-ordssatser). Logopeden gör samtidigt en differentialdiagnostisk bedömning för att skilja språksvårigheter från tal- och oralmotoriska svårigheter (Nettelbladt & Salameh, 2007). En central del i all diagnostik är att utesluta andra icke-språkliga problem (Leonard, 2014). Koncentrationssvårigheter, antingen de som är att förvänta av ett barn i ung ålder eller mer omfattande problem, är en vanlig orsak till att ett barn presterar dåligt vid screening eller testning. Svårigheterna kan i lindrigare fall bedömas informellt av logoped, till exempel genom observation, eller vid större svårigheter bedömas formellt av psykolog (Leonard, 2014). En definition av språkstörning i Nettelbladt och Salameh (2007) baseras på barnets prestation i ett standardiserat test. I den definitionen betraktas språkstörningen som lätt om barnet presterar en standardavvikelse (SD) under medelvärdet i ett standardiserat test. Om barnet istället presterar en och en halv SD under medelvärdet bedöms språkstörningen som måttlig medan två SD under medelvärdet är grund för att diagnosticera barnet med grav språkstörning Behandling Vid en språkstörning kan logopeden på olika sätt hjälpa till att stötta och utveckla barnets språk. Detta är viktigt eftersom evidens tyder på att den språkliga stimulans som barn får naturligt, oftast inte är tillräcklig för barn med språkstörning (Leonard, 2014). Intervention kan ges både direkt och indirekt. Vid direkt intervention ges träning riktad till barnet, genom att logopeden och barnet jobbar tillsammans. Indirekt intervention innebär att logopeden instruerar och handleder personer i barnets närhet. Det kan handla om att instruera föräldrar eller förskolepersonal hur de kan genomföra språklig träning med barnet (Nettelbladt et al., 2007). Interventionen är alltid individuellt anpassad och utgår ifrån det som barnet redan kan, vad det är intresserat av och tycker om. Behandlingens nivå bör ligga inom den proximala utvecklingszonen (Vygotskij, 1978) och i sammanhanget innebär det att 9

13 logopeden väljer att arbeta med uppgifter som ligger på en nivå precis ovanför det som barnet klarar själv. Innan logopeden påbörjar en intervention analyseras barnets språkliga förmåga för att identifiera svagheter och styrkor, och utifrån denna kartläggning kan behandlingen sedan planeras (Nettelbladt et al., 2007) Olika screeningmetoder Som tidigare framgått används två olika språkscreeningmetoder i Sverige för språkscreening i åldersintervallet 2;6 till 3 år, Miniscalcos metod för barn som är omkring 2;6 år samt Westerlunds metod för barn som är omkring 3;0 år. De språkliga förmågorna screenas på något olika sätt, till exempel används leksaker i Miniscalcos metod och bilder i Westerlunds. Dessutom identifieras olika grader av svårigheter i de respektive screeningmetoderna. Westerlunds metod avser ursprungligen att endast identifiera grava svårigheter medan Miniscalcos metod är avsedd att identifiera såväl måttliga som grava svårigheter (Nayeb, 2010). Båda metoder är avsedda för att administreras på relativt kort tid av en sjuksköterska, som också kvalitativt ska bedöma om avvikande resultat kan bero på dålig dagsform, blyghet, bristande uppmärksamhet eller tilläggshandikapp (Miniscalco Matsson et al., 2001; Westerlund & Sundelin, 2000) Westerlunds metod Westerlunds metod är framför allt inriktad på att identifiera grava kommunikativa och/ eller språkliga problem hos barn som är 3;0 år ± 2 månader. Metoden består av tre delar; A språkförståelse, B satslängd och C uttal, och är normerad på 2359 barn från Uppsala (Westerlund & Sundelin 2000). I del A (språkförståelse) ska barnet besvara fem standardiserade frågor/uppmaningar, genom att peka på den av sex bilder som passar, alternativt ge ett muntligt svar. För godkänt resultat måste barnet klara minst tre av frågorna. I del B (satslängd) ska sjuksköterskan bedöma om hen, under besöket eller i väntrummet, hör barnet prata i 3-ordssatser - om inte ska remiss skrivas. I del C görs slutligen en kvalitativ bedömning av barnets uttal. Vid mycket svårförståeligt uttal rekommenderas remiss till logoped (Stålhammar & Westerlund, 2005). Ett frågeformulär till föräldrarna används för att få information om hur de uppfattar sitt barns språkutveckling samt för att ta reda på mer om barnets allmäntillstånd. Remiss ska också erbjudas vid föräldraoro samt om barnet inte medverkar trots två försök (Manual: Stålhammar & Westerlund, 2005). Remisskraven vid användning av Westerlunds metod vid 2;6 år är oförändrade, men en anpassning till den lägre screeningåldern har medfört vissa ändringar. Remittering gäller nu bara om barnet pratar i meningar på färre än två ord. Om barnet har 2-ordssatser men inte 3-ordssatser ska uppföljning göras på BVC vid 3;0 år, såvida inte barnet också har utfall inom något av de tidigare nämnda områdena. Barn som vid uppföljningen fortfarande saknar 3-ordssatser ska remitteras. Vidare ändrades också uppskattningen av barnets uttal från den tidigare visuella skattningsskalan till fyra konkreta svarsalternativ (opublicerad manual författad av Laleh Nayeb 2016). Andra remisskriterier är till exempel stamning, sväljsvårigheter eller oralmotoriska besvär (Socialstyrelsen, 2014b). 10

14 2.4. Tidigare valideringar I ett screeningförfarande måste en balans uppnås mellan andelen sant och falskt positiva respektive negativa utfall. Det finns dock i nuläget ingen konsensus bland de undersökningar och studier som validerat landets två språkscreeningsinstrument hur balansen ska se ut. Som exempel kan nämnas ett valideringsarbete av Westerlund och Sundelin (2000), där 44 barn med positivt screeningutfall på Westerlunds screening vid 3 år ingick som alla bedömdes av logoped i nära anslutning till screeningen. Av dessa hade 42 barn (95,5 %) positivt resultat även vid logopedbedömningen. 4,5 % hade således ett falskt positivt resultat. I en tidigare valideringsstudie av screening vid 2;6 år (Miniscalco Matsson et al., 2001) bedömdes 25 barn med positivt utfall av logoped tätt inpå screeningen. Av 25 barn med positivt utfall på screeningen, hade bara 13 barn (52 %, PPV = 0,52) positivt resultat vid logopedtestning. En tidigare undersökning av andelen sant och falskt positiva resultat i samband med tidigareläggningen av Westerlunds metod i Uppsala har gjorts av Pennerdahl (2015). I undersökningen ingick 70 barn som screenats vid den nya screeningålder 2;6 år varav 16 barn screenades positivt. Vid en uppföljning av logoped ett halvår senare då barnen var 3 år visade det sig att 9 av de 16 barnen hade ett sant positivt resultat. Övriga 7 barn klarade uppföljningen utan anmärkning, vilket betyder att 44 % av de som screenats positivt hade ett falskt positivt resultat på screeningen (Pennerdahl, 2015) Syfte och frågeställningar Studiens syfte är att bidra till en utvärdering av hur väl Westerlunds 3-årsscreening kan identifiera språkliga svårigheter vid 2;6-2;9 år. Den övergripande frågeställningen är om Westerlunds metod, som tidigare administrerades vid cirka 3 år, kan tidigareläggas till cirka 2;6 år. Uppsatsens frågeställningar är: Hur många av de screenade barnen mellan 2;6 och 2;9 år bedöms av logoped ha falskt screeningutfall? Är det någon eller några av screeningens delar som särskilt ofta inte stämmer med logopedens bedömning? 11

15 3. Metod 3.1. Värvning och deltagare Två deltagarvärvningar genomfördes. För att kunna ingå i studien behövde barnen ha minst en förälder med svenska som modersmål och ha screenats mellan 2;6 och 2;9 år. I den första värvningen sändes 210 brev ut till föräldrar och vårdnadshavare med barn i den aktuella screeningåldern. De slumpades fram ur befolkningsregistret med hjälp av en slumpgenerator. Av dessa samtyckte 39 vårdnadshavare till att deras barn skulle ingå i studien. Ytterligare två logopedstudenter vid samma utbildning som författarna deltog i testningen och datainsamlingen från första deltagarvärvningen. På grund av att 4 av barnen inte hade någon svenskspråkig förälder kom gruppen att omfatta 35 barn som alla testades blint av en av de fyra logopedstudenterna. Testningen gjordes antingen hemma hos barnet eller på barnets förskola. Då 18 av dem ännu inte hade screenats på BVC kom studien slutligen att omfatta totalt 17 barn (10 pojkar och 7 flickor). Att 18 barn inte var screenade var ej känt när testningen genomfördes. Dessa 17 barn bildar Grupp 1. Av praktiska skäl begränsades urvalet i första värvningen till barn bosatta i eller nära centrala Uppsala, för att underlätta möjligheterna till testning. Den totala populationen födda 2013 är 2523 barn varav 1257 är pojkar och 1275 är flickor, för valda barnavårdsscentraler. I andra värvningen ingick samtliga barn som remitterats till länslogopedin i Uppsala län och som var mellan 2;0 och 2;11 år. I det här deltagarurvalet ingick även barn som remitterats för exempelvis sväljsvårigheter, andra neurologiska sjukdomar eller som screenats vid högre ålder än 2;9 år. Av totalt 102 remitterade barn uppfyllde 37 barn (26 pojkar och 11 flickor) de ovan nämnda inklusionskriterierna. Då uppsatsen är en studentuppsats behövdes inget samtycke inhämtas från vårdnadshavare för denna deltagarvärvning. Dessa 37 deltagare bildar Grupp 2. De barn som ingår i Grupp 2 är de barn som sedermera ingår för att besvara den andra frågeställningen. Se figur 1 för en översikt över värvningsförfarandet. Figur 1. Översikt över värvningsförfarandet, deltagarfördelning och bortfall. 12

16 3.2. Procedur falska screeningutfall, frågeställning Tillvägagångssätt och testmaterial Den språkliga förmågan hos barnen i den första värvningen bedömdes genom en metod som sedan våren 2016 används av logopeder i Uppsala län. I denna så kallade Gold Standard bedöms både (a) den impressiva förmågan, att förstå talat språk, och (b) den expressiva förmågan, att uttrycka sig. Den impressiva förmågan bedöms med Reynell-3, reviderat av logoped Laleh Nayeb. För att bilda en uppfattning om den expressiva förmågan ingår ett språkbedömningsprotokoll där barnets samspel, ögonkontakt, pekning, turtagning, verbalt språk, förståelighet i tal, hur barnets tal påverkar kommunikationen samt satslängd bedöms kvalitativt (opublicerad manual författad av Laleh Nayeb 2016). Samtliga 17 barn från Grupp 1 testades av en logopedstudent och tidsintervallet mellan screening och testning varierade mellan 2 och 12 veckor, med ett medelvärde på 6 veckor. För att kunna besvara den första frågeställningen ingår även de 37 barnen från den andra värvningen, men dessa barn testades inte av logopedstudent. Istället hämtades deras resultat på BVC-screening och logopedbedömning från journal. Tidsintervallet mellan screening och testning av kliniskt verksamma logopeder varierade för barnen i Grupp 2 mellan 2 veckor och 7 månader, med ett medelvärde på 2,5 månad Förberedelse för testning Innan testningen hade logoped Laleh Nayeb en genomgång av Gold Standard (se ). För att förbättra interbedömarreliabiliteten administrerades Reynell-testet på 5 barn som var bekanta till handledare eller studenter. Dessa 5 barn ingick inte i studien utan deltog endast för att stärka interbedömarreliabiliteten. Testningen spelades in på video, sedan jämförde de fyra studenterna sina bedömningar med varandra och diskuterade tillfällen när barnen bedömdes annorlunda Analys Resultatet av screeningen samt testningen utförd av logopedstudent eller logoped jämfördes med varandra för att få fram procentsatser gällande hur väl screeningen i de observerade fallen överensstämt med logopedbedömningen. I Grupp 1 (som bestod av såväl positiva som negativa screeningutfall) dividerades antalet positiva testresultat med det totala antalet positiva utfall enligt screeningen. Detta för att räkna ut andelen sant positiva, det vill säga det positivt prediktiva värdet (PPV). Andelen sant negativa (NPV) beräknades på motsvarande sätt. I Grupp 2, som enbart utgjordes av remitterade barn, det vill säga med positivt screeningutfall, kunde således endast PPV-värdet beräknas. 3.3 Procedur bedömningars överensstämmande, frågeställning Tillvägagångssätt Denna frågeställning behandlade enbart deltagarna i Grupp 2. Från remissen till logopeden eller screeningprotokollet hämtades resultat över de olika delmomenten språkförståelse, satslängd och medverkan. Ur logopedjournalen hämtades resultatet för motsvarande förmågor vid logopedtestningen. I och med att ett barn som är cirka 2;6 år 13

17 har en fonologisk förmåga som fortfarande är under stor utveckling utelämnades del C ur den här jämförelsen. Utfallet på screeningens olika delmoment och testresultatet hos logopeden jämfördes därefter med varandra. De potentiella resultaten ur de olika bedömningarna delades upp i: utfall, ej utfall samt ej bedömt. Ej utfall innebar att en bedömning av förmågan inte fanns antecknat i varken logopedjournalen, screeningprotokollet eller i remissen till logopeden. Logopedtestningen gjord på deltagarna i Grupp 2 var inte blind då det måste antas att logopederna kände till barnens screeningutfall Analys Andelen lika bedömda fall, där både screeningen och logopeden antingen båda bedömt utfall eller ej utfall, räknades ut genom att antalet lika bedömda dividerades med det totala antalet barn som bedömts. De barn vars uppgifter saknades, de som inte bedömts i ett område vid antingen screening eller testning, räknades inte med i det totala antalet för att beräkna samstämmighet mellan screening och testning. Där resultatet av logopedtestningen behövde uttolkas ur fritext bedömdes journalen av studieförfattarna i samråd med en legitimerad logoped. 14

18 4. Resultat 4.1. Falska screeningutfall (frågeställning 1) Av tabell 1 framgår att, av de totalt 17 barn som ingick i Grupp 1, fick 2 positivt utfall på screeningen, och också positivt testresultat vid logopedtestningen, det vill säga ett sant positivt resultat (PPV = 1,00). Dessutom fick 1 av de 15 barn, som fått negativt utfall på screeningen, positivt resultat vid logopedtestningen. Det innebär att omkring 93 % av fallen var sant negativa (NPV = 0,93). Som också framgår i tabell 1 klarade 4 av de 37 barnen från Grupp 2 logopedens uppföljning utan anmärkning (cirka 11 %) och dessa utfall bedömdes alltså vara falskt positiva. Tabell 1 Översikt av deltagarna från respektive värvning samt deras testresultat. I figur 2 framgår det att av de 39 positivt screenade barnen i studien (från Grupp 1 och Grupp 2), hade 4 barn (cirka 10 %, PPV = 0,90) ett falskt positivt utfall på screeningen. Av samtliga 54 deltagare i studien (17+ 37), hade totalt 5 barn (cirka 9 %) felbedömts i screeningen. Med felbedömning avses då både de med falskt positivt utfall (4 barn) och det barn med falskt negativt utfall (1 barn). Figur 2. Flödesdiagram över fördelningen av screeningutfall och testresultat. Siffrorna i parentes står för antalet individer i varje grupp Bedömningars överensstämmande (frågeställning 2) Som tidigare nämnts (se ) fanns tre potentiella resultat, utfall, ej utfall och ej bedömt, för de tre förmågorna språkförståelse, satslängd och medverkan. I det material som skulle besvara andra frågeställningen konstaterades att logopeden sällan bedömde exakt samma förmågor som screeningen behandlat. Detta gjorde att en jämförelse bara 15

19 kunde göras i omkring hälften av fallen, se tabell 2. Då varje enskilt resultat föreföll ha påverkats av logopedens individuella bedömning samt vara påverkat av slumpfaktorer kunde inga säkra slutsatser dras. Däremot återfanns bifynd, bland annat i form av att Gold Standard inte efterföljs i den utsträckning som tidigare antagits. Fullständig redovisning av bifynd och implikationer återfinns i 5.2. Som tidigare nämnts i togs resultatet enbart från Grupp 2. Tabell 2 Översikt av överensstämmelsen mellan utfall på Westerlunds screening och logopedbedömning med Gold Standard 16

20 5. Diskussion 5.1. Frågeställning Resultatet och dess relation till tidigare forskning Studiens resultat visar att 5 av de 54 observerade barnen, alltså cirka 9 % hade felbedömts, PPV = 0,90, NPV = 0,93. Resultatet från föreliggande studie kan därmed bidra till att besvara den övergripande frågeställningen, om Westerlunds metod kan tidigareläggas. Det begränsade deltagarunderlaget innebär dock att resultatet måste tolkas med visst förbehåll. Mer forskning (se 5.3) på området behövs för att med större säkerhet kunna uttala sig om hur väl screeningen kan identifiera språkliga svårigheter vid 2;6-2;9 år. Det finns ingen konsensus i litteraturen eller etablerad praxis om hur väl en språkscreening ska identifiera positiva och negativa resultat för att vara en välfungerande screening. Resultaten från de tidigare valideringarna säger dessutom inte något om hur specifik screeningen bör vara, utan ger snarare en möjlighet till jämförelse mellan valideringar av screening vid olika åldrar. Ett intressant värde att jämföra föreliggande studies resultat med är från valideringen av Miniscalcos metod, då den också är gjord på barn vid cirka 2;6 års ålder. Av 25 positivt screenade barn hade 13 positivt testresultat vid en logopedbedömning i nära anslutning till screeningen, PPV = 0,52 (Miniscalco Matsson et al., 2001). Ett annat värde att jämföra föreliggande studie med är resultatet av den ursprungliga valideringen av Westerlunds metod, som gällde logopedbedömning av 44 remitterade barn inom ett intervall på högst 2 månader. I studien var motsvarande siffra PPV = 0,95 (Westerlund & Sundelin, 2000). I arbetet av Pennerdahl (2015) undersöktes antalet falskt positiva resultat. Av de 16 barn som fick positivt utfall på screeningen hade 7 barn falskt positivt och 9 barn sant positivt resultat (PPV = 0,56) vid en uppföljning omkring 6 månader efter screeningtillfället. Enligt dessa normeringar ligger studiens resultat (PPV = 0,90) relativt nära den felmarginal som tidigare accepterats och förefaller därför stödja en tidigareläggning av Westerlunds metod Begränsningar i metod Under deltagarvärvningen uppkom ett flertal svårigheter, däribland att svarsfrekvensen på de 210 breven som skickades ut var väldigt låg. Det finns några möjliga förklaringar till varför den första värvningen, som på ett tidigt stadium förväntades vara enda värvningen, i slutänden gav upphov till så pass få deltagare. En potentiell anledning är att Uppsala är en universitetsstad där de boende ofta får erbjudanden om att ingå i forskningsstudier, med konsekvensen att inbjudan kommit i skymundan. En annan potentiell anledning kan ha varit årstiden, då barnfamiljer i maj månad ofta har mindre tid i och med det snart förestående terminsslutet. Trots att studiens inklusionskriterier var få (se 3.1) var det totala antalet personer som kunde ingå lågt och en avgörande del av de insamlade deltagarna behövde exkluderas. 17

21 Den vanligaste orsaken var att barnen inte var screenade i det åldersintervall som studien avser att undersöka, vilket troligen beror på att de nya screeningrutinerna inte hunnit implementeras fullt ut i Uppsala län. Därför kallas fortfarande många barn till screening vid cirka 3;0 år. I andra värvningen var också en avgörande andel barn screenade vid omkring 3;0 år, vilket också förklarar att 65 av 102 barn i andra gruppen inte kunde delta. I och med att en av grupperna, Grupp 2, enbart bestod av barn med positivt screeningresultat och den andra gruppen, Grupp 1, bestod av barn med både positivt och negativt screeningresultat, var barn med positivt screeningresultat överrepresenterade. Av det totala antalet barn som studien omfattar, 54 barn, hade mer än två tredjedelar, 39 barn, positivt utfall på screeningen. Därför representerar urvalet inte fördelningen i befolkningen, i och med att prevalensen av måttlig och grav språkstörning är cirka 5-8 % i befolkningen (se ). Vidare upptäcktes vid besvarandet av andra frågeställningen att resultatet från logopedbedömningen hos Grupp 2 ofta baserades på ofullständig testning. Logopederna som testade barnen i Grupp 2 var också med största sannolikhet medvetna om barnens utfall på screeningen. Blindtestning hade varit önskvärt för att minska risken att kännedom om resultatet påverkade testningen. I testningen av Grupp 1 valde logopedstudenterna att fullfölja testningen så länge barnet inte svarade fel på samtliga uppgifter i två på varandra följande block, i enlighet med instruktionerna för Reynell-testet. I något fall där koncentrationen bedömdes som alltför bristfällig avbröts testningen också. På det här viset genomfördes testningen i de båda grupperna (Grupp 1 och Grupp 2) på något olika sätt. Det blir då också en faktor som kan påverka resultatet på ett okänt sätt men som bedömts under studiens gång inte vara tillräckligt stor för att behöva kompenseras för i analysen av resultatet Fördelar och nackdelar med tidigareläggningen Vad som talar för en tidigareläggning av screeningen, trots att den potentiellt tillfälligt ökar belastningen på vården, är att en tidigare upptäckt av språkliga svårigheter också kan leda till tidigare intervention. Ytterligare en aspekt av tidigareläggningen är att språkliga svårigheter har visat sig kunna predicera övriga neuropsykiatriska svårigheter och eventuella svårigheter i skolan (Westerlund, 2008). En tidigare upptäckt kan därmed leda till en bättre övervakning av eventuella andra svårigheter. I Uppsala län råder för närvarande upp till 7 månaders väntetid för att träffa logoped. Detta fördröjer utredning och eventuell behandling hos logoped för de barn som är i behov av det. Då barn tvingas vänta länge på en utförligare logopedtestning efter positivt screeningutfall, kommer också en tidigareläggning av screeningen medföra fördelen att uppföljning och intervention tidigareläggs. Om screening görs vid 2;6 istället för 3;0 år så följer, med andra ord, att också logopedtestning kommer tidigare jämfört med om screeningen görs vid 3;0 år. Westerlunds metod har varit inriktad på att identifiera grava språkliga och kommunikativa svårigheter (till skillnad från Miniscalcos 2,5-årsscreening som identifierar såväl grava som måttliga avvikelser). Då den språkliga förmågan hos yngre barn är lägre och normalvariationen är större än hos äldre barn, kommer det språk som bedöms att utgöra ett mindre material. Som en konsekvens av att screeningen 18

22 tidigarelagts är det därför möjligt att fler barn, även de med måttliga svårigheter, kommer att identifieras och remitteras till logoped Potentiella nackdelar med screening Ny forskning, specifikt en konsensusstudie av Bishop et al. (2016), har konstaterat att en screening av yngre barn kanske inte är nödvändig då det ännu inte finns någon evidensbelagd metod för att skilja barn med övergående svårigheter från barn med bestående svårigheter. Vidare menar samma studie att inte alla barn med svårigheter i förskoleåldern identifieras av en tidig screening. Eventuellt kan det innebära att språkscreening av barn i åldern studien behandlat inte är den mest samhällsekonomiskt effektiva metoden för att identifiera språkliga svårigheter. Framtida forskning bör få avgöra huruvida de samhällsekonomiska kostnaderna är för stora för att kunna motivera fortsatt språkscreening på barn mellan 2;6 och 3;0 år Nackdelar med två olika screeninginstrument Det kan ses som ett problem att det för tillfället används två olika screeninginstrument i landet. I och med att de två screeningmetoderna sinsemellan är något olika riskerar barn att också få olika vård baserat på var de bor i landet. Dessutom kan problem uppstå när screeningmetoderna och bedömningsmetoderna skiljer sig åt mellan landstingen och resultaten behöver tolkas av personer vana vid andra rutiner. Socialstyrelsen tar i nuläget ingen ställning till vilket instrument som bör användas (Socialstyrelsen, 2014b). För att kunna fatta ett beslut om vilken screeningmetod som ska användas behövs fler och större studier i ämnet. Ett övergripande och rikstäckande beslut bör sedan tas i frågan för att fortsätta arbetet för lika vård i hela landet Frågeställning Resultat För att försöka besvara den andra frågeställningen, om någon del av screeningen särskilt ofta inte stämmer med logopedbedömningen, kan ur tabell 2 (se 4.2) utläsas att gällande förmågan till medverkan stämde ej bedömningarna i 35 % av fallen. Motsvarande siffra för satslängd var 33 %. Dessa delar överensstämde oftare mellan screening och logopedbedömning, jämfört med språkförståelsen där 24 % ej stämde överens. I och med att screeningen är en mindre utförlig bedömning av språklig förmåga jämfört med logopedens bedömning kan ej helt överensstämmande resultat förväntas. Det finns liksom när det talas om sanna och falska resultat ingen vidare konsensus (se 5.1.) gällande vad som är inom ramarna för hur väl de två ska stämma överens. I analysen av materialet för att besvara den andra frågeställningen konstaterades att logopeden ofta avbröt testningen i förtid, för att barnet var okoncentrerat eller presterade på en nivå så låg att det inte var meningsfullt att fortsätta testningen. En slutgiltig bedömning av barnets språkförståelse gjordes sällan under det första logopedbesöket. I 8 av 19 fall där barnet fått utfall på moment A (språkförståelse), hade logopeden inte dokumenterat någon bedömning av språkförståelsen. Vidare bifogade logopederna sällan mått såsom percentiler eller rådata i journalen och testblanketten var inte en del av journalen. I 5 av 26 fall hade logopeden inte bedömt barnets satslängd, och i 4 av 15 fall saknades en bedömning av barnets medverkan. Då resultaten på de 19

23 olika delmomenten ofta var inkomplett ifyllda i journalen medförde det att en kvantitativ analys, hur ofta bedömningar överensstämt respektive inte gjort det, inte var möjlig. Detta var inte känt när den andra frågeställningen formulerades. En möjlig orsak till diskrepansen mellan screeningens utfall och logopedens bedömning är att en logoped har större möjligheter att locka ett blygt eller trött barn till tal. Det kan dels bero på att logopeden har mer erfarenhet av att just motivera barn till tal, dels att logopeden oftast har längre tid avsatt för språkbedömningen än den tid som finns avsatt för screeningen. Dagsformen kan också vara en källa till att ett barn presterar högre eller lägre vid de olika tillfällena. Om barnets dagsform förefaller orsaka lågt testresultat har logopeden möjlighet att göra fler bedömningar vilket inte sjuksköterskan på BVC har samma möjlighet till. Tidsintervallet mellan screening och besök kan också påverka hur väl bedömningarna överensstämmer då språkutvecklingen naturligt går mycket fort i den här åldern. Somliga barn kan få vänta så länge som ett halvår på bedömning, vilket innebär att även ett sent utvecklat barn hinner utvecklas betydligt och därför prestera betydligt annorlunda jämfört med under screeningen. Detta kan också förklara en del av resultaten där barnen bedöms olika i logopedtestning och screening, då barnets språkförmåga kan ha förbättrats naturligt under tiden som passerat Begränsningar i metod Den andra frågeställningen syftade till att ta reda på om någon av de undersökta förmågorna utmärkte sig genom att oftare bedömas olika. Det framkom att screeningen, som syftar till att ge en snabb översikt av ett barns språkliga och kommunikativa förmåga, skiljer sig från hur logopeden gör sin bedömning. Därför kommer också de delar som screeningen undersöker långt ifrån alltid att också bedömas hos logopeden, som gör en mer nyanserad och djupgående undersökning. Ett annat problem var att logopedens journal var skriven så att det inte framgick, utan behövde uttolkas, huruvida barnet klarade eller inte klarade de olika delarna av bedömningen. Screeningen å andra sidan var tydligt uppdelad i sina olika bedömningsområden, med siffror istället för text som bedömning. Av journalerna att döma utgick logopeden ofta från en kvalitativ bedömning tillsammans med standardiserad testning för att ställa diagnos, vilket gjorde en jämförelse mellan screening och logopedbedömning svår Vikten av att sjuksköterskan redovisar sina fynd I vissa fall hade sjuksköterskan på BVC inte fyllt i alla delmomenten i screeningsblanketten, vilket då också omöjliggjorde en jämförelse mellan sjuksköterskan och logopedens bedömning. I andra fall saknades också remiss eller inskannat protokoll. Att sjuksköterskan fyller i alla obligatoriska screeningsmoment är viktigt av flera anledningar. Remissen ligger till grund för vilka barn som prioriteras i kön till logopedbedömning och fungerar då som underlag vid denna. I vetenskapliga sammanhang är det också en fördel om remissen är utförlig och beskriver alla delmoment. 20

24 Vikten av att logopeden redovisar sina fynd Ett problem med jämförelsen var hur logopedens bedömning skulle tolkas utifrån logopedjournalen. Jämförelsen försvårades också av att logopederna ej fyller i samma formulär som på BVC. Därför tolkades logopedens bedömning utifrån samma domäner som på BVC, men utifrån en helhetsbedömning av logopedens beskrivning samt diagnos. En möjlig förklaring till den inkompletta testningen var för att logopeden ibland valde att avbryta testningen för att barnet presterade så långt under normeringen. I många fall var logopedens bedömning omöjlig att tolka, särskilt angående barnets fonologi. Dessutom var logopeden i flera fall inte färdig med utredningen. I dessa fall fick resultatet hämtas ur pågående utredningar, vilket kan vara en del i förklaringen varför uppgifter saknades Vikten av att logopeder bedömer enligt samma metod Det antogs att logopedbedömningen var gjord enligt Gold Standard, vilket inte alltid framgick i journalen. I de fall där metod var angiven var metoden enligt Gold Standard. Det finns ett intresse av att försöka se till att logopeder använder samma metod i såväl landet som i länet, denna metod ska då också vara evidensbaserad. Kvalitativ bedömning löper alltid risk att ha låg interbedömarreliabilitet, även om den grundas på gedigen erfarenhet från ett långt yrkesliv. Vidare medför ett inkonsekvent arbetssätt att förvirring kan uppstå om ett barn behandlas av en annan logoped än den som först gjorde bedömningen. Det blir också svårt för en annan logoped att ta över behandlingen av barnet. En viktig klinisk implikation av resultatet och diskussionen är därför att fortsätta arbetet med att säkerställa att logopederna arbetar enligt samma metod Förslag för fortsatt forskning För att göra det mer troligt att de svar som fås är relevanta för studien kan deltagare, istället för att värvas slumpmässigt ur befolkningen, värvas direkt från de som kallats till screening vid omkring 2;6 år. Deltagare från den andra värvningen rekryterades direkt från de barn som remitterats till logoped vilket genererade fler deltagare. För att fortsättningsvis kunna göra en studie som säkrare kan uttala sig om hur väl screeningen identifierar de som verkligen har svårigheter och de som inte har det, bör också screening och testning ske nära inpå varandra. I och med att väntetiderna för att få träffa logoped kan vara upp till 7 månader innebär det att den snabba språkliga utveckling som sker i den här åldern (se 2.2.) kan medföra en stor förbättring av den språkliga förmågan mellan de två tillfällena. Det ger en sämre bild av hur väl screeningen kan identifiera barn med svårigheter, då stora svårigheter kan maskeras eller se ut att ha felbedömts av screeningen om hänsyn inte tas till att lång tid gått mellan screening och testning. Som tidigare nämnts är resultaten av logopedernas bedömning svåra att jämföra med screeningens utfall. I framtida forskning bör det säkerställas att logopederna följer Gold Standard mer utförligt än vad de gör i dagsläget. Mer forskning samt ett större valideringsarbete med fler deltagare behövs för att med större säkerhet kunna uttala sig om screeningens förmåga att upptäcka de med språkliga och/eller kommunikativa svårigheter vid 2;6 år. 21

25 5.4. Slutsatser I studien konstateras att cirka 9 % av de undersökta barnen i åldrarna 2;6-2;9 år felbedömts i screeningen på BVC, det vill säga hade ett falskt positivt eller falskt negativt resultat. Flera deltagare behövde exkluderas och den vanligaste orsaken var att de screenats vid, för studien, fel ålder då de nya screeningrutinerna ännu inte fullt implementerats. Studien bör kunna användas som en del i ett större valideringsprojekt. I besvarandet av andra frågeställningen konstaterades att screening och logopedbedömning sällan utvärderade samma aspekter av barns språkliga förmågor. Ett större arbete för att se till att screening och testning bedömer samma delar bör göras. Dessutom upptäcktes att logopeder inte alltid följer den framtagna metoden för lika bedömning i Uppsala läns landsting (Gold Standard). I framtida forskning bör fler deltagare inkluderas som screenats vid för valideringen relevant ålder samt att tidsintervallet mellan screening och testning minskas. 22

26 6. Tack! Vi vill rikta ett stort tack till våra handledare Monica Westerlund och Margaretha Magnusson som med engagemang och gedigen erfarenhet från långa yrkesliv har varit till stor hjälp under arbetet. Tack också till Anna Fäldt och Sara Nielsen för värdefull hjälp med journaluppgifter samt till Laleh Nayeb för handledning i bedömningsmaterial. Ett särskilt stort tack vill vi slutligen rikta till alla barn och deras familjer som har deltagit i studien och gjort denna uppsats möjlig. Uppsala, januari 2017 Emelie Nordkvist & Tobias Dahlberg 23

27 7. Referenser Andermann, I.B., Beauchamp, S., & Déry, V. (2008). Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Barton, D. (1980) Grace H., Yeni-Komshian, J., Kavanagh, F., & Ferguson C.A. (red.) Child Phonology, Volume 2: Perception, Volym 2. American Press (s ). Bishop, D. (1997). Uncommon understanding. Development and disorders of language comprehension in children. Bishop, D., Snowling, M., Thompson P.A., Greenhalgh T., Catalise Consortium. (2016) CATALISE: A Multinational and Multidisciplinary Delphi Consensus Study. Identifying LanguageImpairments in Children. PIoS one, Volume 11 Brown, R. (1973). A first language: The early stages. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press. Foster, S, (1990). The communicative competence of young children. London: Longman Hirsh-Pasek, K., & Golinkoff, R. (1996). The origins of grammar. Evidence from early language comprehension. Cambridge, MA: MIT Press. Håkansson, G., & Hansson, K. (2007) Grammatisk utveckling, Nettelbladt, U., Salameh, E-K (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 5. Kuhl, P., Williams, K., Lacerda, F., Stevens, K., & Lindblom B. (1992) Linguistic experience alters phonetic perception in infants by 6 months of age. Science, 255(5044), Leonard, L. (2014). Children with specific language impairment. Cambridge, Massachusetts Institute of Technology: The MIT press. Locke, J. (1980). Prediction of Child Speech Errors: Implications for a Theory of Aquisition. Grace H., Yeni-Komshian, J., Kavanagh, F., & Ferguson C.A. (red) Child Phonology, Volume 1: Production, Volym 1. American Press (s ). Miniscalco Matsson, C., Mårild, S., & Pehrsson, N.G. (2001) Evaluation of a languagescreening programme for 2.5-year-olds at Child Health Centres in Sweden, Acta Paedriatica. Maye, J., Werker, J., & Gerken, L. (2002) Infant sensitivity to distributional information can affect phonetic discrimination. Cognition. Volym 82, B

28 Nayeb, L. (2010). Jämförelse mellan två screeningmetoder för tidig identifiering av 2,5-3-åringar med grav språkstörning på BVC. (Skriftlig rapport klinisk fördjupning med evidensbasering). Stockholm: Karolinska Institutet, CLINTEC/Enheten för logopedi. Nettelbladt, U. & Salameh, E-K. (2007) Språkstörning hos barn, Nettelbladt, U. & Salameh, E-K. (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 1. Nettelbladt, U. (2007a) Fonologisk utveckling, Nettelbladt, U., Salameh, E-K (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 3. Nettelbladt, U. (2007b) Fonologiska problem hos barn med språkstörning, Nettelbladt, U., Salameh, E-K (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 4. Nettelbladt, U. (2007c) Lexikal utveckling. Nettelbladt, U. & Salameh, E-K (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 7. Nettelbladt, U. Håkansson, G. & Salameh, E-K. (2007) Specifik intervention av fonologi, grammatik och lexikon, Nettelbladt, U., Salameh, E-K (red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del I Fonologi, grammatik, lexikon (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 10. Nettelbladt, U. (2013) Tidig pragmatisk utveckling. Nettelbladt, U., Salameh, E-K. Språkutveckling och språkstörning hos barn, Del 2. (s ). Lund: Studentlitteratur. Kap 8. Nordenström, J. (2004). Evidensbaserad medicin; I Sherlock Holmes fotspår. Karolinska Institutet. Oller, D.K. (1980) The Emergence of the Sounds of Speech in Infancy. Grace H., Yeni- Komshian, J., Kavanagh, F., & Ferguson C.A. (red) Child Phonology, Volume 1: Production, Volym 1. American Press (s ). Pennerdahl, A. (2015) Språkscreening vid 2,5 års ålder med Westerlunds 3-årsmetod. Socialstyrelsen (1991). Hälsoundersökningar inom barnhälsovården: Allmänna råd från Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2014a). Nationella screeningprogram: Modell för bedömning, införande och uppföljning Stockholm: Socialstyrelsen. 25

29 Socialstyrelsen. (2014b). Rikshandboken Barnhälsovård Hämtad , från Socialstyrelsen (2014c). Vägledning för Barnhälsovården Stockholm: Socialstyrelsen. Strömqvist, S (2008). Barns språkutveckling. Hartelius, L., Nettelbladt, U., & Hammarberg B. (red.) Logopedi. Lund: Studentlitteratur (s ). Kap 4. Stålhammar, L., & Westerlund, M. (2005). Språkobservation vid 3 år. 3:e upplagan. Uppsala: Barnhälsovården Akademiska sjukhuset. Tomblin, J.B., Records, N.L., Buckwalter, P., Zhang, X., Smith, E., O'Brien, M. (1997) Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of speech, language, and hearing research. Vol. 40. Vygotskij L. (1978) Mind in society. The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Harvard University Press. Werkö, L. (2003) Dags att diskutera allmänna principer för screening. Läkartidningen, 100(21), Westerlund, M. (2008) Språkscreening av 2,5 3-åringar identifierar även andra avvikelser. Läkartidningen, nr 3, vol Westerlund, M., Bergkvist, L., Lagerberg, D., & Sundelin, C. (2002) Comorbidity in children with severe developmental language disability. Acta Paedriatica 91: Westerlund, M., & Sundelin, C. (2000) Can severe language disability be identified in three-year-olds? Evaluation of a routine screening procedure. Acta Paediatrica 89: Wilson, J. M. G., & Jungner, G. (1968). Principles and Practice of Screening for Disease. Geneve: Världshälsoorganisationen. 26

30 8. Bilagor 8.1. Informationsbrev till föräldrar Bilaga 1 12 februari 2016 det hop Vill du och ditt barn delta i en utvärdering av BVC:s språkbedömning? Tidigare har BVC:s bedömning utförts vid 3 års ålder men görs nu på försök vid 2½ år. Tidig upptäckt av språk- och talproblem är viktigt för att snabbt kunna sätta in behandling. Vi är fyra studenter från logopedprogrammet vid Uppsala universitet, som i våra examensarbeten ska utvärdera hur den nya rutinen fungerar. Därför behöver vi komma i kontakt med barn som nyligen har eller snart kommer att kallas till BVC:s språkbedömning. Ditt barn har slumpats ur befolkningsregistret och vi hoppas att du ska vara villig att delta i studien genom att godkänna att vi får: ta del av resultat från BVC:s språkbedömning och ev. uppföljning vid 3 år. göra en fullständig logopedbedömning om ditt barn har klarat BVCbedömningen. tillgång till logopedjournal om ditt barn har remitterats till logoped efter genomförd BVC-bedömning. Om ditt barn blir utvalt till att delta i studien kommer vi att kontakta dig under maj/juni månad för att bestämma tid och plats på förskolan eller i hemmet för en bedömning av ditt barns språk- och talutveckling. Testningen beräknas ta omkring en timme och görs utifrån ett enkelt test baserat på lek. Ditt barns personuppgifter kommer behandlas konfidentiellt. I rapporten kommer man inte kunna identifiera någon deltagare. Under arbetets gång kommer alla deltagare vara skyddade med en anonym kod. Kodnyckeln och övriga handlingar kommer förvaras i ett låst skåp på Barnhälsovården. Alla uppgifter om ditt barns deltagande kommer att makuleras efter studiens avslutande. Deltagandet är helt frivilligt och beslut att delta eller ej påverkar inte eventuell övrig vård eller framtida vårdkontakter. 27