Språkscreening med Westerlunds 3-årsmetod vid 2 ½ års ålder

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Språkscreening med Westerlunds 3-årsmetod vid 2 ½ års ålder En utvärdering med inriktning på tillägnandet av treordssatser Amanda Hedberg & Sara Löfstrand Examensarbete i logopedi 30 hp VT/HT 2016 Nr 129 Handledare: Margaretha Magnusson, Vårdutvecklare, Med Dr Monica Westerlund, Leg. Logoped, Docent Laleh Nayeb, Leg. Logoped, Doktorand

2 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING BAKGRUND SCREENING Kriterier och rekommendationer Fördelar och nackdelar NATIONELLT BARNHÄLSOVÅRDSPROGRAM Det nya barnhälsovårdsprogrammet Anpassning av språkscreeningen vid införandet av det nya barnhälsovårdsprogrammet i Uppsala SPRÅKSCREENING Westerlunds 3-årsmetod Genomförande Revideringar vid 2 ½ år Utvärdering av Westerlunds 3-årsmetod vid 2 ½ år SPRÅKUTVECKLING Det första året Språklig utveckling 1-2 år Språklig utveckling 2-3 år SPRÅKSTÖRNING Specifik språkstörning (SLI) Late talkers SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD DELTAGARE MATERIAL PROCEDUR RESULTAT DISKUSSION RESULTATDISKUSSION METODDISKUSSION SLUTSATS REFERENSER BILAGOR BILAGA 1. BREVUTSKICK TILL VÅRDNADSHAVARE BILAGA 2. FRÅGEFORMULÄR BILAGA 3. BREVUTSKICK 2 TILL VÅRDNADSHAVARE BILAGA 4. FRÅGEFORMULÄR

4 SAMMANFATTNING År 2015 infördes det nya nationella barnhälsovårdsprogrammet i Uppsala. Det resulterade i en förflyttning av språkscreeningen på barnavårdscentralen (BVC), från 3 års ålder till 2 ½ år. Samma screeningmetod - Westerlunds 3-årsmetod - används fortfarande, med vissa mindre ändringar. En förändring som skett i och med förflyttningen är att barnen vid 2 ½ år inte längre förväntas tala i treordssatser för godkänt resultat. Istället räcker det att barnen använder tvåordssatser. Avsaknad av treordssatser vid screeningen innebär dock en uppföljning av språkutvecklingen vid 3 år. Syftet med denna studie var att utvärdera hur delmomentet Språkanvändning (som undersöker satslängd) i screeningmetoden fungerar vid 2 ½ års ålder. Detta för att undersöka om avsaknad av treordssatser vid 2 ½ år kan vara en indikation för språkliga svårigheter samt om en senareläggning av screeningen (med någon månad) kan bidra till att färre barn behöver följas upp. Deltagare rekryterades genom brevutskick till familjer med barn som nyligen passerat åldern för 2 ½ -årsscreening på BVC. Det visade sig vara svårt att hitta deltagare till studien med den valda metoden, därav genomfördes en kompletterande rekrytering. Efter fullgjord rekrytering framkom det ändå att ingen av de möjliga deltagarna uppfyllde alla studiens inklusionskriterier, vilket medförde att de tilltänkta analyserna inte kunde genomföras och frågeställningarna inte kunde besvaras. På grund av detta gjordes valet att titta på alla barn som screenats i rätt åldersintervall (2:6-2:9 år). Därmed undersöktes 26 barn (14 flickor och 12 pojkar, ålder 2:6 2:8 år, medelålder 2:6 år). Av dem var det 8 % (2 barn) som inte talade i treordssatser, dock i kombination med andra svårigheter. Utifrån dessa 26 barn kunde vissa indikationer ses som tyder på att ett samband mellan ålder på barnet och tidpunkt för screening inte existerar. Majoriteten, 95 %, av barnen som screenades vid 2:6 år klarade den helt utan anmärkning. Det visade sig även att ett antal barn screenats så tidigt som vid 2:5 år och ändå presterat utan anmärkning. Därmed ses ingen data i den här studien tala för att en senareläggning av screeningen skulle medföra att färre barn kallas för uppföljning. På grund av bristande data bör det dock påpekas att inga faktiska slutsatser kan dras utifrån den här studien. Nyckelord: språkscreening, Westerlunds 3-årsmetod, tvåordssatser, treordssatser, uppföljning 4

5 ABSTRACT In 2015 a new national Child Health Care Program was introduced in Uppsala County, Sweden. Due to this, the Child Health Center s speech-language screening for 3-year old s was moved to 2½ years. The same method of screening - Westerlunds 3-årsmetod - is maintained, though there have been a few changes. The children are only expected to use two-word utterances for a passable result, contrary to the earlier requirement for three-word utterances. The absence of three-word utterances now means a follow-up at the age of three. The purpose of the present study was to evaluate the part in Westerlunds 3-årsmetod which examines length of utterances, by examining if the absence of three-word utterances could be used as an indicator for language difficulties and whether a postponement of the screening (with approximately a month) could ensue in fewer children being called for a follow-up. The participants were recruited through mail to families with children just above the age for the 2½ year speech-language screening. It proved difficult to find participants for the study with the chosen recruitment method and on that account an additional recruitment was implemented. Despite that, none of the possible participants met all the inclusion criteria in the end, which meant that the prospective analyses could not be performed and therefore the research questions could not be entirely answered. A choice was made to analyze the already collected data, meaning that the entire group of children screened in the right age range (2:6-2:9) were examined. The group consisted of 26 children, 14 girls and 12 boys. The average age was 2:6 years (min: 2:6, max: 2:8). Of these 8% (2 children) were not using three-word utterances, although they also had other difficulties. Based on this group vague indications could be seen suggesting that a connection between age and the time of screening does not exist. Most of the children, 95%, screened at the age of 2:6 years passed the screening without remarks. Furthermore, it turned out that some children were screened as early as 2:5 with passable results. Consequently, no data in this study supports the notion that a postponement of the screening would result in fewer follow-ups. It should be noted that due to insufficient data no clear conclusions can be drawn. Keywords: speech-language screening, Westerlunds 3-årsmetod, two-word utterances three-word utterances, follow-up 5

6 1. Inledning I Sverige kallas alla barn till språkscreening vid 2 ½ eller 3 års ålder (Magnusson m.fl. 2011). Språkscreening syftar bl.a. till att identifiera barn med grava språkliga svårigheter (Nayeb & Westerlund, 2014) där tidig upptäckt förbättrar möjligheterna att förhindra att svårigheter uppstår eller förvärras (Westerlund, 2008). År 2015 började ett nytt barnhälsovårdsprogram att införas i Uppsala län (Magnusson m.fl, 2015). För att ge plats åt ett teambesök med läkare vid 3 år bestämdes det då att språkscreeningen, som i Uppsala län varit förlagd till 3 års ålder, skulle tidigareläggas till 2 ½ års ålder. Fortfarande används samma screeningmetod som vid den tidigare 3- årsscreeningen. (M. Magnusson & M. Westerlund, personlig kommunikation, ). Metoden som används kallas Westerlunds 3-årsmetod (Manual: Stålhammar & Westerlund, 2005). Eftersom metoden enbart är validerad och evidensbaserad för bedömning vid 3 år (Nayeb & Westerlund, 2014) är det oklart hur väl den identifierar de barn som har en avvikande språkutveckling vid 2 ½ år. Det huvudsakliga syftet med denna studie var att utvärdera ett av de delmoment som ingår i Westerlunds 3- årsmetod för att se hur det fungerar vid 2 ½ års ålder. 2. Bakgrund 2.1. Screening Screening definieras enligt Socialstyrelsen som en systematisk undersökning av en population för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Syftet med screening är därmed att upptäcka hälsotillstånd som kan få negativa konsekvenser för den enskilda individen i form av för tidig död, svår skada eller funktionsnedsättning. Screening syftar även till att minska resursåtgången för samhället i stort (Socialstyrelsen, 2014a) Kriterier och rekommendationer Effekten av ett screeningprogram är beroende av samhället i sin helhet. För att uppnå en hälsovinst hos befolkningen är det därför viktigt med ett nationellt samarbete kring screening (Socialstyrelsen, 2014a). I Sverige är det Socialstyrelsen som tar fram rekommendationer för nationella screeningprogram. Rekommendationerna utgår från Socialstyrelsens modell för att bedöma, införa och följa upp olika nationella screeningprogram. Dessa är baserade på Världshälsoorganisationens (WHO:s) internationella bedömningskriterier (Socialstyrelsen, 2014a), skapade av Wilson och Jungner på uppdrag av WHO under 1960-talet. Vid utvecklandet av Socialstyrelsens allmänna modell har WHO:s kriterier anpassats, dels för att kunna bemöta de vårdbehov som finns i dagens samhälle och dels för att passa in i det svenska vårdoch omsorgssystemet (Socialstyrelsen, 2014a). När ett screeningprogram bedömts enligt Socialstyrelsens modell utmynnar det i en rekommendation om programmet ska börja tillämpas eller inte, alternativt om ett redan pågående program ska fortgå, förändras eller avvecklas. (Socialstyrelsen, 2014a). Beslut om att införa ett screeningprogram eller inte, samt när och hur detta ska genomföras, är däremot upp till varje enskilt landsting (Socialstyrelsen, utan datum - a). 6

7 Fördelar och nackdelar Lagerlund och Zackrisson beskriver i artikeln Screening: ett tilltalande men problematiskt koncept (2013) att screening i praktiken innefattar en mängd komplicerande faktorer som fördelarna med screening inte alltid kan väga upp för. Wilson och Jungner (1968) beskriver svårigheten med hur metoden begränsas av samhällets resurser. För att screening av ett tillstånd ska vara möjlig krävs t.ex. att kostnadseffektiviteten i relation till det faktiska behovet bedöms rimlig (Socialstyrelsen, 2014a). Lagerlund och Zachrisson (2013) framhåller även att det inte finns någon screeningmetod med 100 % säkerhet. Detta leder till att falskt positiva (individer som felaktigt bedöms vara i riskzonen/ha en funktionsnedsättning) och falskt negativa (individer som felaktigt bedöms friska) resultat alltid förekommer vid användning av screeningprogram. Negativa effekter kan uppstå för de individer som felbedöms, i form av rädsla för att ha drabbats av sjukdom eller i form av falsk trygghet. De positiva effekterna måste därför alltid vägas mot eventuella negativa effekter för att bedöma balansen mellan nytta och skada (Socialstyrelsen, 2014a). Två huvudsakliga skäl kan ses till varför screening trots sina begränsningar ändå anses vara värt att genomföra. Ett berör den medicinska aspekten och syftar till att uppnå hälsovinster hos befolkningen. Det andra är ekonomiskt och gäller minskad resursförbrukning i samhället genom en minskning av specialistvårdens arbete med att hitta och identifiera sjukdomstillstånd, där fokus istället kan läggas på behandling. Minskad resursförbrukning kan även uppnås genom individers förmåga att i högre utsträckning kunna fortsätta arbeta efter upptäckt och behandling av sjukdom (Wilson & Jungner, 1968) Nationellt barnhälsovårdsprogram Frivillig samt kostnadsfri mödra- och barnhälsovård infördes i Sverige år 1937 och i samband med detta började barnavårdscentraler byggas runt om i landet (Socialstyrelsen, 2014b). År 1991 publicerade Socialstyrelsen en skrift med allmänna råd om barnhälsovård (Socialstyrelsen 2014b) där det föreslogs att det skulle införas en ny bedömning av samtliga barn vid 3 års ålder. Denna bedömning skulle särskilt fokusera på kommunikationsförmåga (Socialstyrelsen 1991). Bedömningsmetoder för språkscreening av 3-åriga barn kom därför att utvecklas. Vissa barnavårdscentraler valde att lägga kontrollen redan vid 2 ½ år och det behövde därför även tas fram metoder anpassade till denna åldersgrupp. Flera olika metoder utvecklades därmed på olika håll i landet (Westerlund, 2008) Det nya barnhälsovårdsprogrammet I februari 2009 meddelades att Socialstyrelsens allmänna råd från 1991 skulle upphävas, eftersom innehållet blivit föråldrat (Översyn av Socialstyrelsens författningssamling, 2009). Till följd av detta hade inte längre barnhälsovården i Sverige några specifika anvisningar att följa. Det konstaterades även att det fanns stora skillnader inom den svenska barnhälsovården gällande utbud, metoder och uppföljning (Magnusson m.fl. 2011). Önskemål om nationella riktlinjer framfördes av barnhälsovården och en arbetsgrupp bildades därför 2010 för att arbeta med detta. Det resulterade i att ett nytt barnhälsovårdsprogram togs fram med syfte att bidra till en jämlik och rättvis barnhälsovård samt en ökad användning av evidensbaserad praktik (Magnusson m. fl., 2015). Barnhälsovårdsprogrammet ger verksamma professioner en 7

8 likvärdig kunskapsbaserad information och bidrar därför till en kvalitativ och likvärdig vård (Magnusson, rev 2015) Anpassning av språkscreeningen vid införandet av det nya barnhälsovårdsprogrammet i Uppsala. En förändring som skett i och med det nya barnhälsovårdsprogrammet är införandet av ett teambesök med läkarundersökning vid 2 ½ - 3 års ålder. Förändringen medför att både språkbedömning och teambesök på Barnavårdscentralen (BVC) ska genomföras i åldern 2 ½ - 3 år (Socialstyrelsen, 2015). I Uppsala har det beslutats att teambesöket ska ske vid 3 år, vilket skapar svårigheter att genomföra språkscreening på barnen vid samma tidpunkt som tidigare var fallet (M. Magnusson & M. Westerlund, personlig kommunikation, ). Svårigheter med att genomföra teambesök och språkscreening samtidigt grundar sig i att det antas bli för belastande för barnet att genomgå språkscreeningen i samband med läkarbesöket. En fördel med att ha språkscreeningen redan vid 2 ½ år är att barn som har behov av uppföljning då kan följas upp vid 3 år i samband med teambesöket. Vissa landsting har dock valt att lägga teambesök och språkscreening samtidigt (M. Magnusson, personlig kommunikation, ) Språkscreening I Sverige finns i dagsläget två evidensbaserade metoder för screening av språkutveckling vid 2 ½ - 3 års ålder, Miniscalcos 2 ½ -årsmetod och Westerlunds 3- årsmetod (Magnusson et al., 2011). Andelen BVC:er som använde någon av dessa evidensbaserade metoder har ökat markant från drygt 50 % år 2003 till 100 % år Av Sveriges 21 landsting använder idag tio stycken Westerlunds metod, medan elva använder Miniscalcos 2 ½ - årsmetod (Nayeb & Westerlund, 2014; L. Nayeb, personlig kommunikation, , ). Miniscalcos 2 ½ -årsmetod är utformad utifrån ett engelskt test, där leksaker används vid bedömningen. Valideringen är gjord med hjälp av logopedbedömningar av 25 barn med positivt resultat på screeningen och 80 barn med negativt resultat på screeningen. Westerlunds 3-årsmetod är ett svenskt test där bilder används vid bedömning. Screeningen är validerad på 2237 barn, med såväl positivt som negativt resultat, genom en rutinmässig 4-årsscreening som tidigare visat sig ha god validitet. I nära anslutning till 3-årsscreeningen gjordes även en logopedisk bedömning av 44 barn med positivt screeningresultat (Nayeb, 2010). Miniscalco et al. (2005) kunde i en longitudinell studie påvisa kvarstående skillnader vid 6 års ålder mellan barn som språkscreenats positivt (inte godkänt resultat) respektive negativt (godkänt resultat) vid 2 ½ år. De mest uppenbara skillnaderna rörde fonologi, grammatik och semantik som barnen med positivt 2 ½ -årsresultat hade problem med. Svårigheter med fonologi och grammatik förekom även inom gruppen som screenats negativt vid 2 ½ år. Svårigheterna inom dessa områden var dock signifikant mer förekommande hos de barn som screenats positivt vid 2 ½ år jämfört med de som screenats negativt Westerlunds 3-årsmetod Westerlunds metod är en screeningmetod som framförallt avser att identifiera barn med grava språkliga och/eller kommunikativa störningar. Dock kan även mindre allvarliga avvikelser identifieras med denna screening. Metoden är framtagen av logopeder i samarbete med BHV-sjuksköterskor (sjuksköterskor som arbetar inom 8

9 barnhälsovården), men även läkare och psykologer har varit involverade i arbetet (Manual: Stålhammar & Westerlund, 2005) Genomförande Westerlunds 3-årsmetod genomförs på BVC av en BHV-sjuksköterska genom direktobservation av barnet och kompletteras med föräldrafrågor om barnets språkförståelse och uttrycksförmåga. Screeningen består av tre moment. Moment A handlar om språkförståelse och är baserat på bilder. Barnet ska då visa att det förstår verbalt ställda frågor och uppmaningar utan stöd av kroppsspråk. BHV-sköterskan uppmanas att berätta för barnet vad som ska hända vid screeningen innan bilderna till moment A presenteras. För godkänt resultat ska barnet klara minst tre av fem uppgifter. Uppgifterna som ingår är t.ex. "Vad kan man dricka ur?" och "Ge mig bilen och mössan". Barnet kan svara med ord, pekningar eller kroppsspråk. Blickpekning på bilder får godkännas om BHV-sjuksköterskan känner sig säker på sin bedömning av barnets avsikt. I moment B bedöms språkanvändning, närmare bestämt hur långa meningar barnet talar i (satslängd). Grammatik och uttal behöver inte vara korrekt, dock bör barnet vara förståeligt utan att föräldrarna tolkar vad som sägs. För godkänt resultat ska sjuksköterskan själv ha hört barnet tala i treordssatser någon gång under besöket (föräldrarna delger sin uppfattning genom att besvara föräldrafrågorna). Även tal som BHV-sjuksköterskan hör i väntrummet eller på väg till undersökningsrummet tas med i bedömningen. Om barnet inte självmant talar i treordssatser rekommenderas att BHV-sjuksköterskan i slutet av besöket plockar fram några leksaker och börjar småprata kring dem, för att på så vis locka barnet till att tala. Moment C är en subjektiv bedömning av hur barnet talar och innebär att sjuksköterskan skattar barnets talförmåga. Om barnet är tyst eller fåordigt markerar sjuksköterskan vet ej (Manual: Stålhammar & Westerlund, 2005) Revideringar vid 2 ½ år I Uppsala screenas barnen nu i åldersintervallet 2:6 till 2:9 år (M. Magnusson & M. Westerlund, Personlig kommunikation, ). Kravet för godkänt (negativt resultat) på moment A är detsamma som i den ursprungliga 3-årsscreeningen. Däremot har kravet på moment B sänkts. För godkänt resultat ska barnet nu tala i tvåordssatser. Avsaknad av treordssatser resulterar dock i en uppföljande bedömning på BVC (Kortmanual: Landstinget i Uppsala län, 2016) som sker i samband med teambesöket vid 3 år (Magnusson m.fl., 2015). Avseende moment C är endast sättet att skatta talförmågan ändrad så att BHV-sköterskan väljer ett av fyra möjliga svarsalternativ istället för att sätta ett kryss längs en skala (Kortmanual: Landstinget i Uppsala län, 2016) Utvärdering av Westerlunds 3-årsmetod vid 2 ½ år En inledande utvärdering av Westerlunds 3-årsmetod (med vissa revideringar) vid 2 ½ år utfördes av Pennerdahl (2015). Resultatet från denna studie visar att andelen falskt positiva resultat är betydligt högre då Westerlunds metod används vid 2 ½ år. Av de barn som kallats för uppföljning på BVC vid tre års ålder visade det sig att 44 % av de barn som fick utfall vid 2 ½ år var falskt positiva, detta jämfört med 4,5 % falskt positiva i den ursprungliga 3-årsmetoden. Motsvarande siffra för Miniscalcos metod för 2 ½ -årsscreening är 48 %. Pennerdahls studie omfattade totalt 70 barn. Av dessa fick 16 barn ett positivt screeningutfall, vilket motsvarar 23 %. Detta kan jämföras med Westerlunds och Sundelins studie (2000) på en större population som visade att andelen barn som fick positivt screeningutfall när Westerlunds metod användes vid 3 9

10 år var 2,8 %. Pennerdahl intervjuade också under sin studie BHV-sjuksköterskor och kom bl.a. fram till att dessa anser att det inte är några problem att använda Westerlunds 3-årsmetod redan vid 2 ½ års ålder. Fortsatt utvärdering av Westerlunds 3-årsmetod vid 2 ½ år är aktuellt för att minska antalet barn som felbedöms och för att säkerställa en fortsatt effektiv screening (M. Magnusson & M. Westerlund, Personlig kommunikation, ). Under 2016 har två studier genomfört fortsatt utvärdering av metoden. Parallellt med denna studie pågick ett annat examensarbete som undersökte falskt positiva och falskt negativa resultat (Dahlberg & Nordkvist, pågående examensarbete, 2016). Datainsamlingen för dessa två studier genomfördes gemensamt för att på så vis få till ett större dataunderlag för båda studierna Språkutveckling Barnets förspråkliga utveckling kräver vissa förutsättningar. Dessa anses vara blickkontakt (där den första kontakten mellan barn och moder troligen är av yttersta vikt för fortsatt kommunikativ utveckling), en preferens för mänskliga ansikten och röster (som anses vara medfödd) samt att barnet uppvisar interaktionell synkroni (Nettelbladt & Salameh, 2013). Med interaktionell synkroni menas att det nyfödda barnets rörelsemönster synkroniseras med talat språk av vuxna i omgivningen, främst när talet riktas mot barnet självt, vilket påvisades i en studie på 1970-talet (Condon & Sander, 1974) Det första året Under de två första månaderna använder sig barnet av ljudanden som gråt och skratt samt vokalliknande ljud som produceras med munmotoriken i vila (Sjögreen & Lohmander, 2008). Dessa första vokalisationer är symptom på något, t.ex. hunger eller trötthet, och fungerar som en signal till omgivningen (Nettelbladt & Salameh, 2013). Genom att röra på tungan, läpparna, gommen och käken börjar barnet vid 2-3 månaders ålder att artikulera medan det använder sin röst (Sjögreen & Lohmander 2008). När barnet är några månader gammalt jollrar det aktivt med olika språkljud. Jollret brukar bestå av kedjor av vokaler och konsonanter, t.ex. nanana. Efter hand blir jollret mer komplicerat och fler språkljud blandas i samma kedja, t.ex. nibaniba. Barnet experimenterar också med bl.a. rytm och melodi, vilket leder till att jollret allt mer kommer att efterlikna riktiga ord. Mamama kan börja låta som mamma och papapa kan uppfattas som pappa. Så småningom kan man börja urskilja protoord, d.v.s. ordliknande kedjor av språkljud som barnet använder för att benämna olika saker. Mö kan i samband med en matsituation till exempel betyda Jag vill ha mjölk (Bjar, 2003). Pragmatisk förmåga, d.v.s. förmågan att använda språket ändamålsenligt i kontakt med andra människor, har sitt ursprung i barnets förspråkliga utveckling. Protokonversation kan ses i interaktioner med spädbarn under det första levnadsåret, redan från tre månaders ålder och framåt. Precis som i andra samtal inkluderar det att de som konverserar ser och lyssnar på varandra och turas om att prata. Den här typen av konversation anses vara av stor vikt för den fortsatta pragmatiska och språkliga utvecklingen. I den tidiga pragmatiska utvecklingen har även användandet av gester en central plats (Nettelbladt & Salameh, 2013). Rörelser som barnet gör räknas som gester från det att de antas ha ett kommunikativt syfte av den vuxna i barnets närhet. Inledningsvis har inte barnet en intention med rörelsen, den kommunikativa 10

11 innebörden av rörelsen kommer senare. Kring fem månaders ålder uppkommer de första tecknen på gester hos barnet, då i form av att barnet sträcker sig efter föremål. Därefter följer gester såsom vinkning ( hejdå ), nekande till att ta emot föremål, uppsträckning av armar för att bli upplyft, pekning o.s.v. (Foster, 1990). Talspråksutvecklingen som sker parallellt medför att gesternas betydelse successivt minskar, dock inte att de slutar att användas (Nettelbladt & Salameh, 2013) Språklig utveckling 1-2 år Runt barnets ettårsdag, inte sällan något senare, brukar de första orden komma (Nettelbladt, 2007). Dessa ord brukar ofta vara namn på personer och husdjur, mat, leksaker eller kroppsdelar (Bjar, 2003). De flesta av de tidigaste orden är således substantiv. När barnets ordförråd består av ord brukar barnet också börja använda adjektiv och verb. De första orden brukar vara mycket kontextbundna och förknippas ofta med utvalda och återkommande situationer. En 1-åring med typisk språkutveckling använder följaktligen ett fåtal ord, men förstår betydligt fler. Det går snabbare att lära sig att förstå ord än att lära sig att producera dem (Nettelbladt, 2007). Vidare använder 1-åringen mycket gester och ljudanden för att kommunicera och förstår enkla uppmaningar, som att hämta eller visa saker (Svenska Logopedförbundet & CPLOL, utan datum - b). Mellan 1 ½ och 2 års ålder, när barnets ordförråd består av ungefär ord, brukar ordförrådsspurten inträffa. Från att ha tillägnat sig nya ord sakta lär sig barnet nu nya ord betydligt snabbare. Med ett allt större ordförråd får barnet möjlighet att uppmärksamma återkommande böjningsmorfologi och grammatik. Eftersom många av de ord som barnet lär sig böjs likadant generaliseras dessa böjningssätt till nya ord (Strömqvist, 2003). De första böjningsändelserna som svenska barn brukar lära sig är plural och bestämdhetsmarkörer för substantiv ( bilar, bilen ) respektive presens och supinum för verb ( äter, ätit ) (Plunkett & Strömqvist, 1992). Vid ca 9 månaders ålder börjar barnet kunna se sig själv som en egen person. En förståelse för att andra personer kan vara aktörer utvecklas och barnet börjar lära sig att hantera föremål utifrån hur andra gör. Förmågan till delad uppmärksamhet utvecklas, d.v.s. barnet kan gemensamt med en vuxen/förälder rikta uppmärksamheten mot något annat. Den här utvecklingen brukar pågå fram till ca 18 månader. (Nettelbladt & Salameh, 2013). Runt månader börjar barnet kunna beskriva objekt och egenskaper samtidigt, exempelvis röd bil. Det börjar också leka låtsaslekar i form av att barnet leker att det eller någon/något intar olika roller (t.ex. barnet är mamma eller bananen är en telefon). En gemensam symbolvärld skapas och delas med omgivningen. En delaktighet i andras talhandlingar utvecklas, med användande av pronominella uttryck som följd (exempelvis här, där ). Barnet börjar även få en förstahandsförståelse för andras mening, d.v.s. en början av theory of mind kan ses. En ökning av ordförrådet samt debut av syntax är avgörande för att dessa förmågor ska börja utvecklas (Nettelbladt & Salameh, 2013) Språklig utveckling 2-3 år Vid 2-3 års ålder brukar det talade språket stegvis bli barnets huvudsakliga kommunikationssätt. Barnet kan med ord berätta om något det ser, uttrycka missnöje och berätta vad det vill ha. Det förstår lite längre yttranden och kan svara på frågor 11

12 som Vem är det som kommer? och Vad gör du? Barnet förstår exempelvis ord som beskriver egenskaper ( stor och liten ), tillhörighet ( min och din ) samt prepositioner som på, i och under. (Svenska Logopedförbundet & CPLOL, utan datum c). Nu lär sig barnet även att uttala allt fler språkljud, men det är vanligt att sche, tje, g, k och r inte är befästa. Konsonantkluster förenklas ofta, t.ex. att blomma blir bomma. Barnet börjar använda negation ( inte ) och hjälpverb (t.ex. ska ), men dessa placeras inte nödvändigtvis på rätt plats i satsen. Framemot 3 års ålder brukar barnet gå över till att benämna sig själv som jag. Även pronomen som mig, min och din börjar användas ungefär samtidigt. Många 3-åringar vill gärna berätta om saker och kan lätt bli lite väl ivriga, vilket leder till att omtagningar är vanliga (Samuelsson & Sjöberg, 2009). I denna ålder klarar barnet ofta att berätta till bilder. Berättarstilen kan vara både målande och utförlig, men en röd tråd brukar saknas (Strömqvist, 2003). Barnet börjar använda sig av allt fler typer av bisatser (Håkansson & Hansson, 2007). Omkring två års ålder brukar barnet börja sätta ihop två ord till en kort mening (tvåordssatser). Orden som ingår i dessa yttranden är ofta oböjda substantiv (t.ex. pappa boll ) (Strömqvist, 2003). Tvåordssatser brukar beröra händelser och objekt i barnets närhet (Strömqvist, 1984). Vid 3 års ålder ska barnet klara av att uttrycka sig i treordssatser (Westerlund & Sundelin, 2000), majoriteten av 3-åringar använder dock längre meningar än så (Fäldt, 2015). En del yttranden lär sig barn som oanalyserade enheter. Det innebär att orden som ingår i yttrandet enbart förekommer i just det specifika yttrandet och aldrig i kombination med andra ord. Ett sådant exempel är när ordet är bara förekommer i kombinationen det är. För vuxna kan detta framstå som en kombination av två ord, medan barnet använder hela yttrandet som ett enda ord. Det här kan hända med yttranden som personer runt barnet använder ofta. Fraser och uttryck som barn lärt sig som oanalyserade enheter kommer först senare under språkutvecklingen tolkas av barnet som flera enskilda ord. Vanligtvis har barnet i denna ålder också hunnit tillägna sig ett grundläggande ordförråd och en grundläggande grammatik. Barnet känner till hur ett samtal går till och kan därmed själv inleda ett samtal, kommentera det någon sagt, ge återkoppling, ställa och besvara frågor samt ge och följa uppmaningar (Strömqvist, 2003). Vid 3 års ålder brukar föräldrar och personer som känner barnet väl förstå det mesta som barnet säger (Samuelsson & Sjöberg, 2009). Barnet i denna ålder använder inte enbart ordens grundform längre, utan böjer dessa exempelvis genom att markera genitiv (mammas) (Svenska logopedförbundet & CPLOL, utan datum c). I 3-årsåldern brukar s.k. övergeneraliseringar förekomma mer och mer, t.ex. att barnet tror att bok i plural heter bokar istället för böcker. Barnet generaliserar de böjningsregler som gäller för de flesta ord även till ord som faktiskt böjs annorlunda. Detta kan även förekomma med ord som barnet tidigare har böjt rätt till följd av att barnet då bara har imiterat vad det hört (s.k. lexikal inlärning). Först senare återgår barnet till den korrekta böjningsformen (Håkansson & Hansson, 2007). I 3-6-årsåldern börjar barnet utveckla metaföreställningar om samtalspartnerns tankar och känslor samt utveckla en insikt i hur andra människors förstår saker (vilket inledningsvis kan öka antalet missförstånd) (Nettelbladt & Salameh, 2013). Att förstå andra personers tankar är av stor vikt för den fortsatta kommunikativa utvecklingen eftersom mycket handlar om att anpassa sig efter den samtalspartnern (Strömqvist, 2003). Barnet börjar även använda självbiografiska berättelser (Nettelbladt & Salameh, 2013). 12

13 2.5. Språkstörning Definitionen av språkstörning har sett olika ut genom åren, men enligt ICD-10 definieras språkstörning som Störningar av den normala språkutvecklingen som uppträder i de tidigaste utvecklingsstadierna. Tillstånden kan inte direkt tillskrivas neurologisk sjukdom, abnormitet i talapparaten, sensoriska störningar, psykisk utvecklingsstörning eller miljöfaktorer. (Socialstyrelsen, 2016). Standardiserade och normerade språk- respektive intelligenstest ska enligt manualen ha använts vid diagnostisering, men det är sällan de kriterierna uppfylls i den kliniska logopediska verksamheten i Sverige (Nettelbladt & Salameh, 2007). Diagnosen språkstörning innebär att barnets språkutveckling är uppenbart försenad jämfört med jämnåriga barn med typisk språkutveckling. Språkstörningen ska vara barnets främsta funktionshinder (Nettelbladt & Salameh, 2007). Vid språkstörning är det vanligt med andra svårigheter som t.ex. svårigheter med koncentration, socialt samspel och minne (Specialpedagogiska skolmyndigheten, 2012). Följande bör ses som varningssignaler, i åldrarna 2 respektive 3 år, på att språket inte utvecklas som det ska: 2 år - Ordförrådet består enbart av ett eller några få ord (bortsett från mamma/pappa). - Barnets tal är oförståeligt, familjen förstår inte heller barnets tal. - Avsaknad av tvåordssatser. 3 år - Barnet talar inte i korta meningar. - Barnets tal är mycket svårförståeligt. - Barnet använder bara enstaka verb, inga artiklar (en, ett) eller adjektiv. - Barnet använder inte pluralböjningar. (Svenska Logopedförbundet & CPLOL, utan datum a) Specifik språkstörning (SLI) Specific language impairment (SLI), på svenska specifik språkstörning, innebär att språkstörningen är primär. Därmed finns ingen samsjuklighet med intellektuell funktionsnedsättning, generell utvecklingsförsening, sensorisk nedsättning (t.ex. hörselnedsättning), motorikstörning eller annan medicinsk/mental sjukdom (ASHA, utan datum). Det är en term som främst används inom forskning kring språksvårigheter. Termen SLI uppstod för att forskningsresultat skulle bli mer jämförbara om en generell definition för språkstörning användes (Nettelbladt m.fl., 2008). Det har dock framhållits att språkliga svårigheter ser olika ut i olika språk, även om alla barn med SLI uppvisar stora brister i språket så kommer det variera var svårigheterna är som störst beroende på vilket språk det gäller (Leonard, 1998). Forskning visar att tonåringar och vuxna som fått diagnosen SLI i förskoleåldern ofta får lägre resultat på språktest än personer i samma ålder som inte hade SLI som barn (Leonard, 1998). 13

14 Late talkers Termen late talkers syftar på barn som har en försenad debut och utveckling av det expressiva språket (Hawa & Spanoudis, 2013). Termen används för att beskriva ett tillstånd som skulle kunna ge upphov till en diagnostiserad störning av språkutvecklingen, utan att i sig vara en klinisk diagnos. Late talking brukar användas för att beskriva en försening av språkutvecklingen i tidig ålder (2-3 år), då det inte anses tillförlitligt att sätta en språkstörningsdiagnos så tidigt (Rescorla, 2009). Late talkers har två olika definitioner i litteraturen (Poll & Miller, 2013). Den ena definitionen fokuserar på ordförråd, där gränsen för late talking oftast sätts vid en specifik percentil i en normativ grupp, vanligen percentil 10 (Henrich m. fl., 2011; Reilly m. fl., 2010). Den andra definitionen av late talking inkluderar istället barn som inte kombinerar ord till satser vid 2 års ålder (Preston m. fl., 2010; Rice m. fl. 2008). Hur definitionerna används i litteraturen varierar, i en del forskning väljs en definition, medan de i andra fall kombineras (Henrichs m. fl., 2011; Preston m. fl., 2010; Reilly m. fl., 2010; Rice m. fl., 2008). Forskning antyder att en majoritet av de barn som bedömts vara late talkers uppnår nästintill åldersadekvata språkkunskaper när de är i skolåldern (Roos & Weismer, 2008). Enligt Ellis & Thal 2008 pekar empiriska data på att andelen 2-åringar med enbart expressiv språkförsening som uppvisar åldersadekvat språk vid 4-5 år kan vara uppemot % (Whitehouse m. fl., 2011). De språkliga förbättringarna verkar däremot inte spridas till alla språkets delar (Roos & Weismer, 2008). En betydande andel av de barn som bedöms vara late talkers kommer sannolikt att prestera sämre i olika språk- och läsuppgifter i skolan jämfört med typiskt utvecklade barn (Hawa & Spanoudis, 2013). Flera studier visar att late talking skulle kunna predicera språkliga svårigheter senare under uppväxten, åtminstone på gruppnivå (Poll & Miller, 2013; Rescorla, 2009; Rice m. fl., 2008). Rescorla (2009) undersökte språkförmåga hos 17-åringar som varit late talkers, i jämförelse mot en kontrollgrupp med normal språkutveckling. Studien visar att trots att de 17-åringar som klassats som late talkers fick genomsnittliga resultat på alla språk- och läsuppgifter i studien, så hade de signifikant lägre resultat inom områdena ordförråd/grammatik och verbalt minne. Enligt Ellis & Thal 2008 skiljer sig late talkers med både expressiva och impressiva svårigheter från de som bara har expressiva svårigheter (Hawa & Spanoudis, 2013). Barn som också har impressiva svårigheter löper en högre risk att senare diagnostiseras med språkstörning. Det finns olika teorier kring hur late talking hänger ihop med SLI. Vissa forskare förespråkar en kategorisk teori, där late talkers och SLI anses vara två kvalitativt skilda svårigheter, d.v.s. att de har olika etiologi och följder. Andra förespråkar en dimensionell teori, och menar att late talking och SLI befinner sig i ett gemensamt spektrum av språkförmåga, och att de följaktligen skiljer sig kvantitativt genom grad av svårighet, där båda ligger på en lägre nivå än typisk språkförmåga (Rescorla, 2009). 14

15 3. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att utvärdera hur delmomentet språkanvändning (satslängd) i Westerlunds 3-årsmetod fungerar vid 2 ½ års ålder samt undersöka om avsaknad av treordssatser vid 2 ½ år kan vara en indikation för språkliga svårigheter. De aktuella frågeställningarna var: - Har barn med negativt (godkänt) resultat, men som saknar treordssatser vid screeningen, treordssatser vid den uppföljande testningen i denna studie? - Har barn med negativt resultat, men som saknar treordssatser vid screeningen, treordssatser vid uppföljningen på BVC vid 3 år? - Finns ett samband mellan barnets ålder vid screening på BVC och behov av uppföljning vid 3 år p.g.a. avsaknad av treordssatser? - Kan en senareläggning av 2 ½ - årsscreeningen (med någon månad) bidra till att färre barn behöver följas upp? 4. Metod För att besvara frågeställningarna rekryterades barn till studien via brev. De deltagande barnen bedömdes i hemmet eller på förskolan av logopedstudenter med särskilt fokus på satslängd. Även barnens resultat på BVC:s språkscreening inhämtades. Till följd av att inget av barnen i den första rekryteringen uppfyllde inklusionskriterierna (se avsnitt 3.1) bestämdes det att ytterligare en rekrytering av deltagare skulle äga rum. Denna gång inhämtades enbart resultat från 2 ½ - årsscreeningen, också denna gång med huvudfokus på satslängd. Resultaten från båda undersökningarna sammanställdes därefter Deltagare Inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier: - Barn födda augusti - oktober Barn bosatta i Uppsala kommun. - Barn som nyligen har genomgått BVC:s språkscreening med negativt (godkänt) resultat men som inte uttrycker sig i treordssatser. - Barn som kallas till BVC för uppföljning av satslängd (treordssatser) vid 3 år. Exklusionskriterier: - Barn med diagnostiserade funktionshinder som påverkar tal- och språkutvecklingen. - Barn vars båda vårdnadshavare har annat modersmål än svenska. Deltagargrupp 1. Med hjälp av en slumpvalsgenerator slumpades 210 barn ut ur befolkningsregistret och kontaktades via brev adresserade till barnens vårdnadshavare (se bilaga 1). I brevet fick vårdnadshavarna samtycka eller tacka nej till deltagande. Vid samtycke uppmanades vårdnadshavarna att fylla i ett kort frågeformulär om sitt barn. Uppgifter 15

16 som efterfrågades var bl.a. om barnet varit på eller kallats till BVC:s språkscreening, om barnet gick på förskola eller inte, samt vilka modersmål som talades i hemmet (se bilaga 2). Oavsett om de ville delta eller inte uppmanades föräldrarna att besvara frågan om deltagande samt skicka in svaret i det bifogade svarskuvertet. Av Figur 1 framgår att 39 föräldrar samtyckt till att deras barn fick delta i studien, inom tidsramen för denna studie, vilket motsvarar 19 % av det totala antalet kontaktade familjer. Av de 39 samtycken som inkom exkluderades fyra barn. Därmed blev det totalt 35 barn som språkbedömdes. Bland dessa 35 barn ingick 18 barn som inte screenats på BVC, alternativt inte kallats alls, innan vårdnadshavarna tackat ja till deltagande. Valet gjordes att även bedöma dessa barn med förhoppningen att de skulle hinna bli screenade inom det aktuella åldersintervallet - strax innan eller strax efter bedömningen i denna studie. Av de 35 testade barnen exkluderades senare 21 barn: 16 av dessa genomgick BVC:s screening utanför åldersintervallet, fyra av dem hade fortfarande inte kallats till BVC och ett barn hade direktremitterats till logoped. I slutänden hade 14 barn (4 flickor och 10 pojkar) blivit bedömda på BVC i rätt åldersintervall. Figur 1. Flödesschema över datainsamling 1. Deltagargrupp 2. Ingen av studiens frågeställningar gick att besvara med de data som gemensamt samlats in från ovan nämnda 35 deltagare, då ingen av dem enbart hade svårigheter med satslängd (avsaknad av treordssatser). Därför valdes det att i denna studie rekrytera fler deltagare. Denna gång inhämtades information om vilka BVC:er som verkligen genomförde språkscreening vid 2 ½ år i Uppsala län och enbart familjer vars barn var skrivna vid dessa BVC:er kontaktades. Orsaken till detta var att det vid föregående rekrytering av deltagare upptäcktes att somliga BVC:er ännu inte hade kommit igång med språkscreening vid 2 ½ år, utan fortfarande genomförde screeningen vid 3 år. Hos andra BVC:er verkade förseningar förekomma, vilket innebar att barnen kallades vid en högre ålder än det aktuella åldersspannet. De utvalda BVC:erna var sådana som börjat med 2 ½ -årsscreening och dessutom mestadels hunnit ikapp med screeningen av de barn som planerats att screenas vid 3 år (d.v.s. de barn som hamnade på gränsen mellan det gamla och det nya 16

17 barnhälsovårdsprogrammet). Rekryteringen kom då att omfatta tio BVC:er i länet. Denna gång skickades ett nytt brev ut (se bilaga 3) och tillstånd efterfrågades att, via journalsystemet, ta del av barnens resultat på BVC:s 2 ½ -årsscreening samt eventuell uppföljning vid 3 år. Med hjälp av en slumpvalsgenerator slumpades 120 barn ut ur befolkningsregistret i Uppsala län, varav 24 stycken uteslöts då de redan blivit kontaktade i samband med den första rekryteringen alternativt saknade angiven postadress. Således skickades 96 nya brev ut. I breven uppmandes vårdnadshavarna att fylla i och posta ett bifogat frågeformulär (se bilaga 4). Som framgår av Figur 2 inkom svar från 25 vårdnadshavare, varav fyra tackade nej till deltagande. Beräknat på de återstående 21 barnen blev svarsfrekvensen 22 %. Av de 21 barnen exkluderades nio barn: fem barn då de inte hade någon vårdnadshavare med svenska som modersmål (och därmed inte uppfyllde inklusionskriterierna), två p.g.a. att de genomgick BVC:s screening utanför åldersintervallet (2:6-2:9 år) samt två p.g.a. att anteckningar i BVC-journalen var otydliga. Det slutliga antalet barn som bedömts på BVC i rätt åldersintervall blev därmed 12 st (10 flickor och 2 pojkar). Figur 2. Flödesschema över datainsamling 2. Samma inklusions- och exklusionskriterier som vid första rekryteringen användes även denna gång bortsett från att barnen nu rekryterades från tio utvalda BVC:er i Uppsala län. Den totala svarsfrekvensen efter båda datainsamlingarna var 20 %. Det visade sig vara svårt att få ihop en grupp deltagare som alla klarat screeningen men samtidigt saknade treordssatser även efter datainsamling 2. På grund av detta undersöktes hela gruppen barn som blivit screenade inom rätt åldersintervall i Deltagargrupp 1 och 2 efter förekomst av treordssatser och behov av uppföljning. Sammanlagt undersöktes 26 barn (14 flickor och 12 pojkar, ålder 2:6 2:8 år, 17

18 medelålder 2:6 år). Dessa barn uppfyllde inklusionskriterierna gällande ålder vid testning och boendeort samt hade minst en förälder med svenska som modersmål och inga redan diagnostiserade funktionshinder som inverkade på språkutvecklingen. Däremot varierade det om de talade i treordssatser eller inte samt om de kallats för uppföljning på BVC vid 3 år. Det visade sig även att några av barnen hade fått utfall på screeningen (d.v.s. moment A) och egentligen inte borde ha inkluderats överhuvudtaget Material Denna studie innefattade dels en informell bedömning av expressiv och pragmatisk förmåga, dels en bedömning med den impressiva delen ur The Reynell Developmental Language Scale III (Edwards m.fl., 1997) av barnen i Deltagargrupp 1. Vid bedömning av barnen utgick alla testledare från Gold standard, som är ett samlingsnamn för ett antal test och observationer, framtaget i ett pågående forskningsarbete kring flerspråkiga barn av Laleh Nayeb. I den innefattas bedömning av språkförståelse med den impressiva delen av Reynell Developmental Language Scale III (Reynelltestet) samt bedömning av pragmatisk och expressiv förmåga med hjälp av ett arbetsprotokoll och en strukturerad observation. Gold standard användes för att öka interbedömarreliabiliteten. Majoritet av materialet i Gold standard är under bearbetning och presenteras därför inte i sin helhet i detta arbete (L. Nayeb, personlig kommunikation, ). Vid den informella bedömningen användes en påse med leksaker för att locka fram talat språk och få barnet att samspela. Testledarna skattade barnets förmåga inom olika språkliga områden enligt tidigare nämnda arbetsprotokoll. Protokollet innefattar bedömning av pragmatik, satslängd, spontantal, förståelighet och medverkan (L. Nayeb, personlig kommunikation, ). Anledningen till att barnen testades med den impressiva delen ur Reynelltestet utöver att barnens användande av två- eller treordssatser undersöktes berodde på att datainsamlingen genomfördes gemensamt med tidigare nämnda studie av Dahlberg och Nordkvist. I den studien var även barnens språkförståelse en relevant parameter Procedur Inför genomförandet av denna studie inhämtades ett godkännande från primärvårdsdirektören i Uppsala med tillstånd att genomföra en forskningsstudie inom den offentliga Primärvårdens verksamheter. Bedömningen av barnen i datainsamling 1 genomfördes av fyra testledare. Dessa var de fyra studenter som genomförde studier inom ämnet; Hedberg och Löfstrand samt Nordkvist och Dahlberg. Inför den kliniska bedömningen fick testledarna en kort utbildning i Arbetsgång och Gold standard samt en genomgång för hur testning med Reynelltestet ska gå till. Utbildningen hölls av legitimerad logoped Laleh Nayeb. En inledande testomgång av kliniska bedömningar genomfördes av testledarna för att öka interbedömarreliabiliteten. Fem deltagare rekryteras då från studenternas och handledarnas sociala nätverk. Dessa testningar genomfördes i par, varav den ena personen agerade testledare och den andra granskare. Testningen videofilmades och fyra av testningarna (en från varje testledare) analyserades sedan enskilt av samtliga 18

19 fyra testledare. Efteråt jämfördes resultatet och de olikheter som sågs mellan bedömningarna diskuterades. Ett gemensamt beslut fattades kring hur dessa situationer skulle hanteras vid testning av deltagarna i studien. Vårdnadshavare som tackat ja till deltagande i den första datainsamlingen kontaktades via telefon för att planera in ett tillfälle för testning. De fick själva välja om testningen skulle ske i det egna hemmet eller på barnets förskola. Förskolechefen i Uppsala kommun gav ett muntligt godkännande till testledarna (via handledare) att träffa barn för en språkbedömning på kommunala förskolor. I de fall de deltagande barnen gick på privata förskolor inhämtades separata muntliga tillstånd från varje enskild förskolechef. Testningen var upplagd så att den informella bedömningen av barnets expressiva och pragmatiska förmåga genomfördes först, följt av den formella testningen med Reynelltestet. Inga speciella instruktioner gavs till deltagarna innan testning, mer än att testledarna försökte locka barnen att vara intresserade av innehållet i väskan med leksakspåsen och testmaterialet. Föräldrar som satt med vid testning uppmanades att vara tysta och att inte försöka hjälpa barnen. Bedömningen av de barn som inledningsvis rekryterades till studien (datainsamling 1) var en blindtestning. Testledarna visste inte i förväg om barnet klarat B-momentet i BVC:s språkscreening, d.v.s. testledarna visste inte om BHV-sjuksköterskan hade uppfattat att barnen talade i treordssatser eller enbart i tvåordssatser. Däremot hade det kontrollerats att alla barn fått godkänt resultat på 2 ½ -årsscreeningen (d.v.s. klarat moment A), då det inte ansågs finnas orsak att testa barn som redan remitterats till logoped. Trots denna kontroll visade det sig senare att ett par av barnen som inkluderats ändå hade remitterats av oklar anledning. Testningen av barnen tog ca minuter, dock kunde det i vissa fall ta längre tid. Detta berodde oftast på att koncentrationsförmågan sjönk under testningens gång, så att det krävdes fler upprepningar eller i vissa fall en paus innan testningen kunde slutföras. Först efter att alla bedömningar genomförts inhämtades mer detaljerade screeningresultat ur BVC:s journal. Detta gjordes av en sjuksköterska verksam både vid Barnhälsovårdens länsavdelning och vid Samariterhemmets BVC. Resultatet av uppföljning på BVC vid 3 år, för de barn som detta gällde, inhämtades även det i enlighet med ovanstående. Vid samtycke att delta i studien gav vårdnadshavare sitt tillstånd till denna inhämtning av information. Ingen testning genomfördes av barnen i datainsamling 2. Istället samlades data från 2 ½ -årsscreeningen (och eventuell uppföljning) in från barnens BVC-journaler. Även denna gång inhämtades informationen av samma sjuksköterska verksam vid Barnhälsovårdens länsavdelning och Samariterhemmets BVC. 19

20 5. Resultat Av de 26 möjliga deltagarna som presenterats under rubrikerna Deltagargrupp 1 och Deltagargrupp 2 visade det sig att det med studiens begränsade inklusionskriterier inte resulterade i några deltagare som kunde användas för att besvara de valda frågeställningarna. Detta trots en kompletterande datainsamling (se Figur 1 och 2). Ett barn bedömdes ha svårigheter främst med satslängd, dock verkade även fonologiska svårigheter förekomma. Den begränsade expressiva förmågan medförde utfall på screeningen och därmed remiss till logoped. Ett par barn kallades för uppföljning, varav det ena resultatet inte är tillgängligt då uppföljningen kom att ske utanför tidsramen för föreliggande studie. Barnet som varit på uppföljning hade svårigheter inom andra områden än satslängd, bl.a. nedsatt förståelse. Även barnet som ännu inte hade varit på uppföljning hade andra svårigheter, i kombination med bekräftade svårigheter med satslängd. Båda dessa barn hade därmed utfall på screeningen (moment A). I Tabell 1 redovisas en översikt över de 26 barn som screenats på BVC inom det aktuella åldersspannet (2:6-2:9 år). Datainsamlingen resulterade inte i några barn i åldern 2:9 år. Majoriteten av barnen hade en ålder av 2:6 år (19/26), åldersfördelningen är alltså inte jämnt fördelad inom åldersspannet. Tabell 1. Översiktstabell över deltagarnas resultat på screening. Varje deltagare kan inkluderas under flera rubriker, t.ex. utfall och avsaknad av treordssatser. Ej utfall Utfall Avsaknad av treordssatser Total 2:6 år :7 år :8 år Total Av de 26 barnen var det 8 % (2 barn) som hade svårigheter med satslängd (varav ett barn remitterades direkt till logoped). Av de barn som genomgick screeningen vid 2:6 år klarade 95 % av barnen (18/19 barn) den helt utan anmärkningar. Vid 2:7 år var samma siffra 66 % (2/6 barn). 6. Diskussion 6.1. Resultatdiskussion Till följd av att insamlingen av deltagare inte lyckades har det varit svårt att besvara studiens frågeställningar fullt ut. Inget av barnen vars vårdnadshavare tackade ja till att delta uppfyllde alla studiens inklusionskriterier. Därav fattades beslut att titta på alla barn som screenats i rätt åldersintervall och utifrån den datan kunde vissa indikationer ses beträffande tredje och fjärde frågeställningen, d.v.s. gällande sambandet mellan ålder och tid för screening samt senareläggning av screeningen. Resultaten är dock inte specificerade för de barn som inte talar i treordssatser. 20

21 Har barn med negativt (godkänt) resultat, men som saknar treordssatser vid screeningen, treordssatser vid den uppföljande testningen i denna studie? Vad gäller den första frågeställningen är det som synes enbart deltagare ur datainsamling 1 som kan inkluderas då det i datainsamling 2 endast samlades in information ur journaler. Av deltagarna i den första insamlingen var det inget barn som saknade treordssatser och samtidigt hade ett godkänt resultat på BVC:s screening. Således kunde denna frågeställning inte besvaras. Har barn med negativt resultat, men som saknar treordssatser vid screeningen, treordssatser vid uppföljningen på BVC vid 3 år? Den andra frågeställningen var även den svår att besvara, då det visade sig att det generellt var väldigt få barn som kallats för uppföljning. Bland de möjliga deltagarna i denna studie fanns enbart två barn som kallades för uppföljning. Det visade sig senare att ingen av dessa barn egentligen uppfyllde kriteriet för uppföljning, p.g.a. att även andra svårigheter än avsaknad av treordssatser förelåg. I enstaka fall kunde alltså en planerad uppföljning på BVC ses för barn som utifrån resultatet på screeningen borde ha remitterats direkt till logoped. En orsak till detta skulle kunna vara att föräldrar avböjer remiss. I intervjuer med sjuksköterskor framkom att remisser avböjs då föräldrar har en annan uppfattning om barnets förmåga än vad BHV-sjuksköterskan ser vid screeningen och att de hellre avvaktar (Pennerdahl, 2015). Det är även möjligt att sjuksköterskan som genomför screeningen fattar beslutet att avvakta om barnet exempelvis ligger på gränsen mellan godkänt och inte godkänt resultat. Finns ett samband mellan barnets ålder vid screening på BVC och behov av uppföljning vid 3 år p.g.a. avsaknad av treordssatser Utifrån de 26 barn som screenats i rätt åldersintervall kunde indikationer ses vad gäller studiens tredje frågeställning. Det kan konstateras att medelåldern för de barn som screenades i rätt åldersintervall i den här studien är 2:6 år, och majoriteten av barnen screenades redan vid 2:6 års ålder (19/26). Av dem var det endast ett som eventuellt saknade treordssatser vid screening. Det barnet fick dock även utfall på screeningen p.g.a. svårigheter med bl.a. språkförståelse. Det är intressant att notera att fyra barn, vars vårdnadshavare tackat ja till deltagande, även screenades redan vid en ålder av 2:5 år och att alla dessa fyra klarade screeningen helt utan anmärkningar. De barnen talade alltså i treordssatser redan innan 2 ½ års ålder. Dessa data tyder därmed på att ett samband mellan ålder och behov av uppföljning (oavsett anledning) inte verkar existera, d.v.s. att barn generellt verkar klara screeningen lika bra vid 2:6 år som vid 2:7 eller 2:8 år. För jämförelse kan det i tabell 1 ses att 2/6 barn fick utfall vid 2:7 år (båda med brister i satslängd, antingen svåra nog för remiss, alternativt i kombination med andra svårigheter). Endast ett barn som inkluderats testades vid 2:8 år och då utan anmärkningar. Kan en senareläggning av 2 ½ - årsscreeningen bidra till att färre barn behöver följas upp? Utifrån den data som insamlats skulle svaret på den fjärde frågeställningen bli: Nej, en senareläggning bidrar inte till att färre barn behöver följas upp. Detta med grund i att alla 2 ½-åringar klarade delmomentet språkanvändning (satslängd). Däremot fick ett barn med åldern 2:6 år utfall på screeningen av andra orsaker. Troligen finns det dock ett antal barn som utvecklar treordssatser under perioden 2:7 till 3:0 år, d.v.s. barn som skulle bli kallade för uppföljning om de screenas vid 2:6 år utan att därmed ha språkliga svårigheter. Detta med grund i att treordssatser kan utvecklas under den här 21

22 perioden även hos barn med normal språkutveckling, och det är först vid 3 års ålder som barnet förväntas tala i treordssatser (Westerlund & Sundelin, 2000). Övriga fynd och spekulationer Den data som samlats in i denna studie kan möjligtvis även tyda på att det verkar vara ovanligt att barn enbart har svårigheter gällande satslängd. De barn som kallades på uppföljning till följd av en icke-åldersadekvat satslängd hade även andra språkliga svårigheter, som t.ex. nedsatt förståelse. Ett barn remitterades direkt p.g.a. svårigheter med satslängd, men även där fanns andra svårigheter noterade, i form av fonologiska begränsningar. En annan sak som kan diskuteras är huruvida den aktuella förändringen i Westerlunds 3-årsmetod vid användning för 2 ½ -åringar ska fortgå, eller om det är möjligt att kräva att barn redan vid 2 ½ år ska klara att tala i treordssatser för godkänt resultat på screeningen. Resultaten i föreliggande studie kan tyda på att uppföljning av barn som inte klarat treordssatser är befogad då andra svårigheter i flera fall verkar förekomma parallellt. Det skulle därmed också kunna innebära att dessa barn kan remitteras till logoped direkt och att treordssatser skulle kunna implementeras som ett krav för godkänt resultat redan vid 2 ½ års ålder. Detta är dock enbart spekulationer som behöver bekräftas av framtida studier Metoddiskussion Under arbetet med uppsatsen har det förekommit en hel del praktiska svårigheter, dels med själva skrivandet 1, men framförallt sådant som inneburit svårigheter att besvara frågeställningarna. Bristfälligt införande av det nya barnhälsovårdsprogrammet Det största problemet som framkom under genomförandet av denna studie var att alla BVC:er i Uppsala inte hade börjat införa det nya barnhälsovårdsprogrammet. Detta kände varken studenter eller handledare till vid planeringen av denna studie. Alla BVC:er hade alltså inte börjat kalla barn för språkscreening i åldern 2:6-2:9 år trots att det nya barnhälsovårdsprogrammet började införas under 2015 i Uppsala (Magnusson m.fl., 2015). Det är oklart varför vissa BVC:er inte screenar barnen i rätt åldersintervall. Resursbrist och stor arbetsbörda på BHV-sjuksköterskorna skulle kunna vara orsaken. Vissa BVC:er föreföll ha infört det nya programmet, men kallade ändå inte barnen i tid. Vid införandet av det nya programmet måste både 2 ½ -åriga och 3-åriga barn testas parallellt under en period tills alla de äldre barnen blivit bedömda, vilket orsakar ökad arbetsbörda. Om BVC:erna saknar möjlighet att bemöta 1 Det konstaterades under arbetet med att skriva inledningen till denna uppsats att det kan vara svårt och praktiskt omöjligt (på grund av tidsbrist) att alltid följa upp en andrahandsreferens och utgå från originalkällan. Vissa artiklar finns inte tillgängliga eller måste köpas, och somliga böcker är svåra att hitta. En annan utmaning vid läsning av artiklar och böcker är att det ibland är svårt att förstå vilken fakta som författaren hämtar från sig själv och vilken fakta som författaren refererar till andra personer. Enligt APA:s referenssystem finns det inga tydliga regler för hur det ska markeras i texten om man refererar till en enskild mening eller till ett helt stycke. Det leder till svårigheter att avgöra vilka personer som bör anges som referenter. 22

23 detta med extra personal är förseningar oundvikliga. Möjligen är denna period fortfarande pågående på vissa BVC:er vilket kan vara en anledning till att alla barn inte kallas i rätt tid. Svårigheter att rekrytera deltagare med den valda metoden Genom att slumpa barn från befolkningsregistret är sannolikheten låg att finna mer än ett fåtal passande deltagare till en studie som denna. Samtliga av de barn som rekryterades till vår studie blev därmed deltagare som exkluderades p.g.a. ickeuppfyllda inklusionskriterier. För att få fler deltagare som uppfyller ovan nämnda inklusionskriterier hade en annan rekryteringsmetod varit att föredra. Ett förslag på hur deltagare hade kunnat rekryteras istället är via BHV-sjuksköterskorna. Vårdnadshavare vars barn klarat screeningen, men som saknar treordssatser, kunde då tillfrågas direkt om deltagande och fylla i svarsformuläret medan de befann sig på BVC. Detta skulle medföra att alla deltagare från början uppfyllde inklusionskriterierna om uppföljning och treordssatser som varit svåra att finna med den valda metoden. Förmodligen skulle denna metod att rekrytera deltagare även bidra till att fler samtycker till deltagande eftersom de flesta vårdnadshavarna sedan tidigare troligen har haft en positiv kontakt med BHV-sjuksköterskan. Det kan därmed säkerligen bidra till att vårdnadshavarna känner sig mer positivt inställda till att delta jämfört med när okända studenter skickar ut brev som måste fyllas i och sedan postas. Låg svarsfrekvens på brevutskicken Utöver att rekryteringen inte enbart var riktad mot barn som uppfyllde inklusionskriterierna så var även svarsfrekvensen på utskicken av brev låg. En möjlig orsak skulle kunna vara att det säkerligen pågår många studier i Uppsala med omnejd och att invånarna i länet inte gärna vill delta i fler studier. En annan orsak skulle kunna vara så kallad uppgiftslämnarbörda. Uppgiftslämnarbörda innebär att läsaren måste besvara frågor som denne uppfattar som omständliga att besvara (Japeq m.fl., 1997). I enkäten som skickades ut i denna studie kan vårdnadshavarna möjligtvis ha upplevt det omständligt att minnas när deras barn varit på BVC/skulle till BVC för språkscreening. För att höja svarsfrekvensen hade det varit önskvärt att skicka ut en påminnelse, men på grund av ekonomiska och tidsmässiga aspekter var det inte ett alternativ. Jackson 1993 har beskrivit en metod för att höja svarsfrekvensen vid utskick av postenkäter. Den innebär att det först skickas ut en påminnelse till de som inte besvarat enkäten, följt av en påminnelse via telefon och därefter erbjudande om besöksintervju. Denna metod har setts höja svarsfrekvensen markant (enligt Japeq m.fl., 1997). Om mer tid och resurser funnits hade detta varit ett önskvärt tillvägagångssätt för att öka svarsfrekvensen med den valda metoden i föreliggande studie. Konsekvenser av bortfall Ett stort bortfall påverkar en studies kvalitet och om personerna i bortfallsgruppen skiljer sig från personerna i svarsgruppen kan resultatet bli snedvridet (Flygare, utan datum). Det skulle t.ex. kunna vara möjligt att vårdnadshavare till barn med språkliga svårigheter i var mer villiga att låta deras barn delta i föreliggande studie eftersom de såg det som en möjlighet till en extra bedömning. En annan möjlighet är att dessa vårdnadshavare var mer införstådda i betydelsen av en språkscreening och därmed såg denna studie som betydelsefull. Det skulle i sådana fall resultera i en överrepresentation av barn med språkliga svårigheter, vilket det faktiskt också är i denna studie. Leonard 1998 uppger att prevalensen för grav språkstörning är 1-2 % 23

24 (enligt Nettelbladt m.fl., 2008). Andelen barn som screenades positivt med Westerlunds metod i denna studie var 12 %. Enligt Pennerdahl (2015) är andelen falskt positiva barn som screenas med denna metod 44 %. Om man antar att så är fallet även i denna studie blir prevalensen för grav språkstörning i denna data 6 % vilket är betydligt mer än 1-2 %. Det är dock viktigt att ha i åtanke att andra avvikelser som påverkar språkförmågan kan ha identifierats med metoden och därmed kan denna siffra egentligen vara något lägre. Invandrar- och flyktingfamiljers inställning till barnhälsovården Vid utskick av brev till familjer observerades att många av de barn som hade blivit utslumpade från befolkningsregistret hade namn som föreföll vara av utländsk härkomst. Lagerberg m.fl. (2005) drog i en undersökning slutsatsen att det är relativt troligt att det via en persons efternamn går att avgöra om en person är svenskspråkig eller icke-svenskspråkig. Överensstämmelsen mellan namn och språk i studien blev 86,5 %. Invandrar-/flyktingfamiljers möte med barnhälsovården beskrivs av Lagerberg m. fl. som undvikande och avvaktande och detta spekulerades kunna bero på exempelvis svårigheter med språket och känslor av utanförskap. Kanske kan detta till viss del förklara det låga antalet svar som inkom i denna studie, då många av familjerna som kontaktats setts ha utländska efternamn. Tilläggas bör att detta inte är något som undersökts närmare under denna studie. En större andel av dessa barn skulle med stor sannolikhet ha uteslutits även om vårdnadshavarna samtyckt till deltagande, till följd av exklusionskriteriet att åtminstone en av vårdnadshavarna skulle ha svenska som modersmål. Svårigheter med gemensam datainsamling Det faktum att fyra logopedstudenter, uppdelade i två par, tillsammans samlat in data har medfört vissa svårigheter under arbetets gång. Det har t.ex. varit svårt att sammanställa information då ansvaret delats mellan så många personer samt svårt att korrigera och kontrollera saker i efterhand då det inte alltid varit klart vem som haft vilken information. Den gemensamma datainsamlingen kan även ha bidragit till de svårigheter att finna passande deltagare som uppstått, då kriterierna för de familjer som kontaktats breddats för att inkludera båda studierna. Därmed uppkom en större risk att barn vars vårdnadshavare samtyckt ändå inte uppfyller kriterierna. Tidsödande och omständlig process för att ta del av journaluppgifter Till följd av sekretessbegränsningar har all information om deltagarna, bortsett från den information som föräldrarna angav i svarsbrevet och det som framkom vid studenternas språkbedömning, inhämtats av en BHV-sjuksköterska. Informationen har inhämtats vid många olika tillfällen och det har varit tidsödande för studenter såväl som för BHV-sjuksköterskan ifråga. Vid inhämtning av resultat från BVC:s språkscreening, via journalsystemet, uppmärksammades även att riktlinjerna för journalföring inte alltid följdes. Egentligen ska resultatet från samtliga delar av språkscreeningen (moment A, moment B och moment C) skrivas in i journalen, men oftast fanns det bara information om barnet klarat screeningen eller inte samt information om satslängd. I några fall saknades även annan information, t.ex. satslängd eller om barnet klarat screeningen överhuvudtaget. Sammanfattning Denna studies begränsningar kan i hög grad tillskrivas de förseningar som uppstått i och med flytten av BVC:s språkscreening från 3 år till 2 ½ år. Det har även sin grund i den svårighet att genomföra flytten överhuvudtaget som verkar ha uppstått på vissa 24

25 BVC:er runt om i Uppsala län. Den valda metoden är inte heller optimal för att finna deltagare till de aktuella frågeställningarna, vilket även det bidragit till studien ofullständiga resultat Slutsats I denna studie ses tendenser som tyder på att en senareläggning av BVC:s språkscreening vid 2 ½ år inte, i någon större grad, skulle påverka andelen barn som kallas för uppföljning p.g.a. avsaknad av treordssatser. Detta med stöd i att nästintill alla barn som screenades vid låg ålder (2:5-2:6 år) i denna studie klarade screeningen felfritt. Dock bör det påpekas att inga betydande slutsatser kan dras utifrån resultaten i denna studie och att det mycket väl kan se helt annorlunda ut om samma undersökning genomförs på en större population. Vidare studier, där det tittas mer specifikt på barn som inte talar i treordssatser och barn som inte klarar screeningen, behövs för att kunna dra säkra slutsatser kring hur Westerlunds 3-årsmetod med vissa revideringar fungerar att använda på 2 ½ -åriga barn. Framtida studier bör också ta ställning till om ytterligare revideringar bör göras för att metoden ska vara helt anpassad för 2 ½ -åringar. Under 2017 planeras en utvärdering av en hel årskull för att då kunna ta ställning till om språkscreeningen ska fortsätta att genomföras vid 2 ½ års ålder eller inte (Magnusson m.fl. 2015). Genom att invänta en fullständig övergång till det nya barnhälsovårdsprogrammet kan den planerade utvärderingen undvika många av de praktiska begränsningarna som setts i föreliggande studie. 25

26 Tack Vi vill rikta ett stort tack till våra handledare Monica Westerlund (leg. logoped, docent), Margaretha Magnusson (vårdutvecklare, med dr) och Laleh Nayeb (leg. logoped, doktorand) för värdefull hjälp under arbetet med denna uppsats. Vi vill även tacka leg. sjuksköterska Sara Nielsen på BHV för hjälp med att få tillgång till journaluppgifter för samtliga deltagare i denna studie. 26

27 7. Referenser ASHA (utan datum) Spoken language disorders. Nedladdad 23 november 2016 från: on=overview Bjar, L. Orden tar form om barns uttalsutveckling. I: Bjar, L., Liberg, C. (red.) Barn utvecklar sitt språk (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Condon, W., S., Sander, L., W. (1974). Synchrony demonstrated between movements of the neonate and adult speech. Child Development, 45, Flygare, A-M., (utan datum) Bortfall - konsekvenser Varför det kan vara allvarligt med bortfall. Nedladdad 28 november 2016 från %E2%80%93-Konsekvenser_Survey.pdf Dahlberg, T., Nordkvist, E. (2016) Hur väl kan 3-årsscreeningen identifiera språkliga svårigheter vid 2,5 års ålder?(opublicerat material/magisteruppsats, Uppsala Universitet, Uppsala). Edwards, S., Fletcher, P., Garman, M., Hughes, A., Letts, C., Sinka, I. (1997). Reynell Developmental Language Scale III (RDLS), tredje utgåvan [Manual]. London: nfernelson Publishing Company Ltd. Foster, S., H. (1990). The Communicative Competence of Young Children: A Modular Approach [Elektronisk förhandsgranskning]. London: Longman. Nedladdad 27 oktober 2016 från: ster+1990+communicative+competence&source=bl&ots=2zkvmqbxzo&sig=m zijvcbjxhcnei8us0dj_i2f3qi&hl=sv&sa=x&ved=0ahukewi2ieqtv_vpahx LKiwKHeffAUwQ6AEIMjAC#v=onepage&q=gestures&f=false Fäldt, A. (2015). Kommunikation, språk och tal. Rikshandboken Barnhälsovård. Nedladdad 5 november 2016 från: Hawa, V. V., Spanoudis, G. (2013). Toddlers with Delayed Expressive Language: An Overview of the Characteristics, Risk Factors and Language Outcomes. Research in Developmental Disabilities, 35, Henrichs, J., Rescorla, L., Schenk, J. J., Schmidt, H., Jaddoe, V. W. V., Hofman, A.,... Tiemeierc, H. (2011). Examining continuity of early expressive vocabulary development: the generation R study. Journal of speech, language, and hearing research, 54, Håkansson, G., Hansson, K. (2007) Grammatisk utveckling. I: Nettelbladt, U., Salameh, S (red.). Språkutveckling och språkstörning hos barn (s. s 153, 157). Lund: Studentlitteratur Japeq, L., Ahtiainen, A., Hörngren, J., Lindén, H., Lyberg, L,m Nilsson, P. (1997) Minska bortfallet. Nedladdad 29 november 2016 från 01.pdf Lagerberg, D., Magnusson, M., Sundelin, C. (2005) Efternamn som markör för etnicitet. Läkartidningen, 102, Lagerlund, M., Zackrisson, S. (2013). Screening: ett tilltalande men problematiskt koncept. Läkartidningen, 110, Landstinget i Uppsala län. (2016) Kortmanual för språkscreening vid 2 ½ år. 27

28 Leonard, L. (1998). Children with language impairment. Cambridge Mass: MIT press. Magnusson, M., Lindfors, A., Tell, J. (2011). Stora skillnader i svensk barnhälsovård. Läkartidningen, 108, Magnusson, M. (rev 2015) Evelina arbetet [Gamla basprogrammet]. Opublicerat manuskript. Nedladdat 6 oktober 2016 från Magnusson, M., Wallby, T., Lucas, S., Engström, M. (2015). Barnhälsovård i Uppsala län Årsrapport Nedladdad 9 oktober 2016 från Uppsala Läns Landsting: v%c3%a5rden/startsida/arsrapport%202015%20webben.pdf Magnusson, M., Tell, J., Blennow, M., Reuter, A. (2015). Rikshandboken barnhälsovård. Nedladdad 24 mars 2016 från: Miniscalco, C., Westerlund, M., Lohmander, A. (2005) Language skills at age 6 years in Swedish children screened for language delay at 2 ½ years of age. Acta Pædiatrica, 94, Nayeb, L. (2010). Jämförelse mellan två screeningmetoder för tidig identifiering av 2½-3 åringar med grav språkstörning på BVC. (Opublicerat material/ Klinisk fördjupning med evidensbasering inom logopedi, Karolinska Institutet, Stockholm). Nayeb, L., Westerlund, M. (2014). Språkbedömningar på BVC utvecklas positivt. Läkartidningen, 111, s Nettelbladt, U., Salameh, E-K (red.). (2013). Språkutveckling och språkstörning hos barn. Del 2. Pragmatik teorier, utveckling och svårigheter. (s , , , ). Lund: Studentlitteratur. Nettelbladt, U. (2007) Fonologisk utveckling. I: Nettelbladt, U., Salameh, S (red.). Språkutveckling och språkstörning hos barn (s. 67, 70, 72). Lund: Studentlitteratur AB. Nettelbladt, U. (2007) Lexikal utveckling. I: Nettelbladt, U., Salameh, S (red.). Språkutveckling och språkstörning hos barn (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Nettelbladt, U., Salameh, S. (2007). Språkstörning hos barn. I: Nettelbladt, U., Salameh, S (red.). Språkutveckling och språkstörning hos barn (s. 15). Lund: Studentlitteratur AB. Nettelbladt, U., Samuelsson, C., Sahlén, B., Ors, M. (2008). Språkstörning hos barn och vuxna - allmän del. I: Harterlius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (s. 127, s 130). Lund: Studentlitteratur AB. Pennerdahl, A. (2015). Språkscreening vid 2 ½ års ålder med Westerlunds 3- årsmetod. (Opublicerat material/magisteruppsats, Uppsala Universitet, Uppsala) Hämtat från: Plunkett, K., Strömqvist, S. (1992). The Acquisition of Scandinavian Languages. I: D. I. Slobin (red.), The Crosslinguistic Study of of Language Acquisition, volume 3 (s. 542). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Inc., Publishers. Poll, G. H., Miller, C., A. (2013). Late talking, typical talking and weak language skills at middle childhood. Learning and Individual Differences, 26, Preston, J. L., Frost, S. J., Mencl, W. E., Fulbright, R. K., Landi, N., Grigorenko, E., Pugh, K. R. (2010). Early and late talkers: school-age language, literacy and neurolinguistic differences. Brain, 133,

29 Reilly, S., Wake, M., Ukoumunne, O. C., Bavin, E., Prior, M., Cini, E., Bretherton, L. (2010). Predicting Language Outcomes at 4 Years of Age: Findings From Early Language in Victoria Study. Pediatrics [Evanston], 126, e e1537. Rescorla L., Alley A., Joanne Book C. (2001). Word Frequencies in Toddlers Lexicons. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 44, Rice, M. L., Taylor, C. L., Zubrick, S. R. (2008). Language Outcomes of 7-Year-Old Children With or Without a History of Late Language Emergence at 24 Months. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, Roos, E., M., Weismer, S., E. (2008). Language Outcomes of Late Talking Toddlers at Preschool and Beyond. SIG 1 Perspectives on Language Learning and Education, 15, Svenska logopedförbundet., & CPLOL (utan datum c) Språkstimulans för barn mellan 2 och 3 år [Broschyr] Svenska logopedförbundet. Samuelsson, I., Sjöberg, Å. (2009) Språkstörning hos förskolebarn [Broschyr] Afasi Föräldraföreningen Talknuten, Stockholm. Sjögreen, L., Lohmander, A. (2008). Oralmotorik, joller och tidig talutveckling. I: Hartelius L, U Nettelbladt, B Hammarberg Logopedi (s. 100). Lund: Studentlitteratur AB. Socialstyrelsen. (1991) Hälsoundersökningar inom barnhälsovården Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8. Nedladdad 5 oktober 2016 från HV/Basprogram/h%E4lsounders%F6kningar%20inomBHVutg%E5va2007.pdf Socialstyrelsen. (april 2014b rev oktober 2014b) Vägledning för barnhälsovården. Falun: Edita Bobergs. Nedladdad 26 september 2016 från Socialstyrelsen. (utan datum - b). Kunskapsguiden. Nedladdad 10 oktober 2016 från Socialstyrelsen. (utan datum - a). Om nationella screeningsprogram. Nedladdad, 10 oktober 2016 från: screeningprogram Socialstyrelsen. (2014a). Nationella screeningprogram. Modell för bedömning, införande och uppföljning. Nedladdad 3 april 2016, 26 september 2016 från: 16.pdf Socialstyrelsen. (2016) Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, s Nedladdad 13 oktober 2016 från: 17.pdf Specialpedagogiska skolmyndigheter (2012) Språkstörning. Nedladdad 23 november från: Strömqvist, S. (1984). Barns språk. Malmö: Liber Förlag. Strömqvist, S. (2008) Barns språkutveckling. I: Harterlius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (s.71). Lund: Studentlitteratur AB. Strömqvist, S. (2003) Barns tidiga språkutveckling. I: Bjar, L., Liberg, C. (red.) Barn utvecklar sitt språk (s. 62, s , s , s ). Lund: Studentlitteratur AB. 29

30 Stålhammar, L., & Westerlund, M. (2005). Språkscreening vid 3 år. 3:e omarbetade upplagan. Uppsala. Svenska logopedförbundet., & CPLOL, (utan datum a) Prevention: Språkutveckling [Broschyr] Svenska logopedförbundet. Svenska logopedförbundet., & CPLOL, (utan datum b) Språkstimulans för barn mellan 1-2 år [Broschyr] Svenska logopedförbundet Svenska logopedförbundet., & CPLOL (utan datum c) Språkstimulans för barn mellan 2 och 3 år [Broschyr] Svenska logopedförbundet Westerlund. M. (2008) Språkscreening av 2 ½ -3-åringar identifierar även andra avvikelser Läkartidningen, 105, Westerlund M., Sundelin C. (2000). Can severe language disability be identified in three-year-olds? Evaluation of a routine screening procedure. Acta Paediatrica, 89, Whitehouse, A., J., O., Robinson, M., Zubrick, S., R. (2011). Late Talking and the Risk for Psychosocial Problems During Childhood and Adolescence. Pediatrics, 128, e324 - e332. Wilson J., M., G., Jungner, G. (1968). Principles and Practice of Screening for Disease. Public Health Papers, 34. Geneva: World Health Organization. Nedladdad 5 oktober 2016 från: Översyn av Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS. Socialstyrelsens meddelandeblad, februari Nedladdad 14 oktober 2016 från: 77_ pdf 30

31 8. Bilagor 8.1. Bilaga 1. Brevutskick till vårdnadshavare Vill du och ditt barn delta i en utvärdering av BVC:s språkbedömning? Tidigare har BVC:s bedömning utförts vid 3 års ålder men görs nu på försök vid 2½ år. Tidig upptäckt av språk- och talproblem är viktigt för att snabbt kunna sätta in behandling. Vi är fyra studenter från logopedprogrammet vid Uppsala universitet, som i våra examensarbeten ska utvärdera hur den nya rutinen fungerar. Därför behöver vi komma i kontakt med barn som nyligen har eller snart kommer att kallas till BVC:s språkbedömning. Ditt barn har slumpats ur befolkningsregistret och vi hoppas att du ska vara villig att delta i studien genom att godkänna att vi får: Ta del av resultat från BVC:s språkbedömning och ev. uppföljning vid 3 år. Göra en fullständig logopedbedömning om ditt barn har klarat BVCbedömningen. Tillgång till logopedjournal om ditt barn har remitterats till logoped efter genomförd BVC-bedömning. Om ditt barn blir utvalt till att delta i studien kommer vi att kontakta dig under maj/juni månad för att bestämma tid och plats på förskolan eller i hemmet för en bedömning av ditt barns språk- och talutveckling. Testningen beräknas ta omkring en timme och görs utifrån ett enkelt test baserat på lek. Ditt barns personuppgifter kommer behandlas konfidentiellt. I rapporten kommer man inte kunna identifiera någon deltagare. Under arbetets gång kommer alla deltagare att vara skyddade med en anonym kod. Kodnyckeln kommer att finnas i en lösenordsskyddad fil på studenternas datorer, medan övriga handlingar kommer förvaras inlåsta på Barnhälsovården. Alla uppgifter om ditt barns deltagande kommer att makuleras efter studiens avslutande. Deltagandet är helt frivilligt och beslut att delta eller ej påverkar inte eventuell övrig vård eller framtida vårdkontakter. Barnet eller du som vårdnadshavare kan avbryta medverkan när som helst utan att skäl behöver anges. 31

32 Förutsatt att du accepterar att ditt barn deltar i studien: Hämtar vi uppgifter om BVC-bedömningen och ev. uppföljning genom att en logoped eller sjuksköterska, verksam vid barnhälsovårdens länsavdelning och Samariterhemmets BVC, går in i barnhälsovårdsjournalen. Kontaktar vi dig för att komma överens om tid och plats för logopedbedömningen Ber vi och våra handledare att du besvarar och undertecknar samtyckesformuläret och skickar in det i bifogat svarskuvert så snart som möjligt. Oavsett om du väljer att delta eller inte är vi tacksamma om du besvarar samtyckesformuläret inom 14 dagar. Om du väljer att inte delta behöver du endast fylla i uppgifterna under rubriken "Underskrift". Kontakta gärna oss studenter eller våra handledare om ni har några frågor: Amanda Hedberg Logopedstudent Telefonnummer Mailadress Tobias Dahlberg Logopedstudent Telefonnummer Mailadress Sara Löfstrand Logopedstudent Telefonnummer Mailadress Emelie Nordkvist Logopedstudent Telefonnummer Mailadress Margaretha Magnusson Handledare Vårdutvecklare, Med Dr Telefonnummer Mailadress Monica Westerlund Handledare Leg logoped, Docent Mailadress Enheten för logopedi Uppsala universitet 32

33 8.2. Bilaga 2. Frågeformulär Samtycke till deltagande i studien om utvärdering av BVC:s språkbedömning Frågor om barnet och barnets språkliga hemmiljö 1. Mitt barn har: Varit på BVC:s språkbedömning: JA NEJ Om ja, ange datum Kallats till BVC:s språkbedömning: JA NEJ Om ja, när då? 2. Går ditt barn på förskola? JA NEJ Om ja, vilken? 3. Talas flera språk i hemmet? JA NEJ Om ja, vilka modersmål talar vårdnadshavarna? Vårdnadshavare 1: Vårdnadshavare 2: 4. Kontaktuppgifter: Telenr vårdnadshavare 1: Telenr vårdnadshavare 2: Förskolorna i Uppsala är informerade om projektet. Meddela gärna förskolan om du föredrar att barnet bedöms där. Underskrift Jag har tagit del av informationen i informationsbrevet. Jag är medveten om att mitt barns deltagande i studien är helt frivilligt och att jag när som helst kan avbryta deltagandet utan att ange skäl. Jag samtycker till deltagande: JA NEJ Datum:... Underskrift:... Namnförtydligande:... 33

34 8.3. Bilaga 3. Brevutskick 2 till vårdnadshavare Vill du och ditt barn delta i en utvärdering av BVC:s språkbedömning? Tidigare har BVC:s språkbedömning utförts vid 3 års ålder men görs nu på försök vid 2½ år. Tidig upptäckt av språk- och talproblem är viktigt för att snabbt kunna sätta in rätt insatser. Vi är två studenter från logopedprogrammet vid Uppsala universitet, som i vårt examensarbete ska utvärdera hur den nya rutinen fungerar. Därför behöver vi tillgång till journalhandlingar för barn som varit på BVC språkbedömning vid 2 ½ år. Ditt barn har slumpats ur befolkningsregistret (alt. från valda barnavårdscentraler) och vi hoppas att du ska vara villig att delta i studien genom att godkänna att vi får ta del av ditt barns resultat från BVC:s språkbedömning vid 2 ½ år samt ev. uppföljning vid 3 år. Ditt barns personuppgifter kommer behandlas konfidentiellt. I rapporten kommer man inte kunna identifiera någon deltagare. Under arbetets gång kommer alla deltagare vara skyddade med en anonym kod. Kodnyckeln förvaras i en lösenordsskyddad excelfil och övriga handlingar kommer förvaras i ett låst skåp på Biomedicinskt centrum, BMC. Alla uppgifter om ditt barns deltagande kommer att makuleras efter studiens avslutande. Deltagandet är helt frivilligt och beslut att delta eller ej påverkar inte eventuell övrig vård eller framtida vårdkontakter. Du som vårdnadshavare kan avbryta medverkan när som helst utan att skäl behöver anges. Förutsatt att du accepterar att ditt barn deltar i studien: - Hämtar vi uppgifter om BVC-bedömningen och ev. uppföljning genom att en logoped eller sjuksköterska, verksam vid barnhälsovårdens länsavdelning och Samariterhemmets BVC, går in i barnhälsovårdsjournalen. - Ber vi och våra handledare att du besvarar och undertecknar samtyckesformuläret och skickar in den i bifogat svarskuvert så snart som möjligt. Oavsett om du väljer att delta eller inte är vi tacksamma om du besvarar samtyckesformuläret inom 7 dagar. Om du väljer att inte delta behöver du endast fylla i uppgifterna under rubriken "Underskrift". 34