JÄMLIK STROKEVÅRD Vänersborgs kommun

Transkript

1 JÄMLIK STROKEVÅRD Vänersborgs kommun SAMMANHÅLLEN VÅRD, STÖD, INFORMATION OCH REHABILITERING. GENOM HELA VÅRDKEDJAN. STROKEENHET, KOMMUN OCH PRIMÄRVÅRD.

2 Målformuleringar och vad vi ska göra för att uppnå målen

3 Alla (Kommunrehab, sjuksköterskor, undersköterskor, bistånd mfl): MÅL: Fler gemensamma hembesök i syfte att kunna göra en helhetsbedömning samt ge patienten möjlighet att få svar på mer övergripande frågor. Leder förhoppningsvis till ökad trygghetskänsla för patienten. HUR: Boka gemensamma besök på samordningsteam eller HSL/hemtjänst-möte. NÄR: Omgående.

4 Alla (Kommunrehab, sjuksköterskor, undersköterskor, bistånd mfl): MÅL: Skapa ett frågeformulär/enkät för att samla in framgångsfaktorer som patient och anhörig upplevt i samband med hemgång och vid fortsatt rehabilitering. HUR: Vi som varit på konferensen ansvarar för att skapa en grupp som tillsammans tar fram ett frågeformulär. Frågan lyfts på resp. APT. NÄR: Under 2017.

5 Hemsjukvården (SSK): MÅL: Säkerställa att aktuell medicinlista stämmer vid överrapportering från sjukhus. HUR: Efterfråga aktuell medicinlista före hemkomst så att det blir enklare att förbereda signeringslistor och delegeringar. Vid behov även muntlig överrapportering. NÄR: Omgående, vid varje hemgång.

6 Hemsjukvården (SSK): MÅL: Regelbundna inplanerade hembesök efter hemkomst i syfte att upprätthålla kontinuitet och möjliggöra att man kan fånga upp problem eller förändringar i tid. HUR: Planera in besök i arbetslistan redan när de kommer hem i samråd med närstående som ev. vill närvara. T ex. En viss veckodag, ett visst klockslag med lämpligt intervall. NÄR: Under våren 2017, förankra hos chef och medarbetare.

7 Nyhaga (Korttidsboende): MÅL: Få fler naturliga möten/kontinuitet i möten med sin kontaktperson på korttidsboende. Syftet är att öka tryggheten för patienten, öka kännedomen om patienten vilket leder till mer individanpassade åtgärder. HUR: Försöka dela upp patienterna mellan sig under morgonmötet så att kontaktpersonen träffar sin patient så mycket som möjligt. NÄR: Omgående.

8 Kommunrehab: MÅL: Genomföra ADL-bedömningar på nyligen hemkomna patienter. Syftet är att få en bedömning av funktion, kognitiv och fysisk i van aktivitet och i van miljö, som grund för fortsatta insatser/träning. HUR: Ansvarig arbetsterapeut på Kommunrehab (Karin) lyfter frågan på AT-träff och påminner gruppen om att göra bedömningar oftare. Gruppen går också igenom vilka aktuella bedömningsinstrument som finns och arbetar fram en gemensam mall. NÄR? Under våren 2017

9 Kommunrehab: MÅL: Göra gemensamma hembesök tillsammans med sjukgymnast/fysioterapeut på sjukhuset eller besöka patienten på sjukhuset i samband med träning innan hemgång. Alternativt ta noggrann överrapportering. Syftet är att patienten ska känna trygghet i att rehabiliteringen fortsätter efter hemgång och att man fortsätter sträva efter samma mål. HUR: Ansvarig sjukgymnast/fysioterapeut tar upp på fysioterapeutmöte under våren. NÄR? Under våren 2017

10 FRÅGOR??

11 Jämlik strokevård Hemsjukvården i Lysekils kommun

12 Målbeskrivning Alla strokepatienter skall erbjudas möjlighet till vård och rehabilitering i ett tvärprofessionellt team. Alla strokepatienter ska ha en checklista och rehabiliteringsplan som ska följa med från sjukhuset för att säkerställa jämlik rehabilitering och uppföljning. Alla strokepatienter ska ha en namngiven fast vårdkontakt. Jämlik strokevård, spridningskonferens

13 Styrkor & Framgångsfaktorer Väl inarbetat Trygg Hemgångsteam som tar emot alla patienter. Överrapport till ordinarie hemsjukvårdsteam som fortsätter rehabiliteringen. Regelbundna teamträffar med sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef och vårdpersonal. Aktivt användande av SAMSA och NPÖ. Regelbunden utbildning för vårdpersonal i förflyttningsteknik. Jämlik strokevård, spridningskonferens

14 Förbättringspunkter Checklista som följer patienten genom hela vårdkedjan. Strukturerade uppföljningar över tid inom hemsjukvården. Förbättrad överrapport vid utskrivning till primärvården. Checklista ska följa. Kontakt med anhöriga Jämlik strokevård, spridningskonferens

15 Framtidstankar Inarbetad rehabiliteringsuppföljning av alla strokepatienter vid 3, 6 och 12 mån, samt därefter 1 gång/år. Fortsatt utbildning och kompetenshöjning inom strokerehabilitering för all personal. Förhoppning om ett bättre och närmare samarbete med primärvården. Jämlik strokevård, spridningskonferens

16 MUNKEDALS KOMMUN ARBETSGRUPP: ANNELIE WALTERSSON, ARBETSTERAPEUT EMMA ANDERSSON, FYSIOTERAPEUT JOHANNA GRIMHED, BISTÅNDSHANDLÄGGARE ANNA - LENA LOUIS, SJUKSKÖTERSKA CHRISTINA NIKLASSON, UNDERSKÖTERSKA MARIA GABRIELSSON, UNDERSKÖTERSKA MARGOT STELLING, ENHETSCHEF

17 Vårdplaneringsteam Trygg Hemgång Utbildning i rehabiliterande arbetssätt, förförflyttningsteknik och kvalitetssäkring hjälpmedel till all omvårdspersonal Samverkan och samarbete inom den egna organisationen Bra samarbete med strokeenheten Driven grupp med förbättringsambitioner STYRKOR & FRAMGÅNGSFAKTORER

18 Säkerhetsställa informationsöverföring Fysisk uppföljning av patient vid 3 mån, 6 mån och 12 mån samt frågeformulär till patient/anhörig Kontaktperson i kommun / primärvård Utbildning i kommunen rehabiliterande arbetssätt Patient och anhörig utbildning tillsammans med närliggande kommuner Utbilda resurspersoner/samordnare till anhörig/ patientutbildning Stroketeam i Kommunen MÅLBESKRIVNING

19 Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 1 Utbildning i rehabiliterande arbetssätt, förflyttning och kvalitetssäkra hjälpmedel 2 Träffa primärvården och se över gemensamma rutiner kring strokevård i kommunen Ex. kontaktperson, utbildning mm 3 Utbildning resursperson inför patient/anhörig utbildning 4 Trygg hemgång med specifik stroke ATT GÖRA 5 Utforma checklista ( mätbar?) att använda vid ex VPL och/eller uppföljningsmöten Rehabchef Lokal samverkansgrupp Pågående Pågående Rehabchef Under 2017 Arbetsterapeut och fysioterapeut med specifik kompetens Under 2017 Strokearbetsgruppen Under 2017

20 Att vi har påbörjat diskussionen om Jämlik strokevård i Munkedals Kommun. Med god samverkan som en grund anser vi att förutsättningarna är stora för att bedriva en mer jämlik strokevård. Att vi påbörjat en förankring i ledningsgruppen inom vård och omsorg Att vi påbörjat en diskussion i lokal samverkan Information i rehabgruppen Information i sjuksköterskegruppen RESULTAT

21 Jämlik strokevård 2017 Strokeenheten NU-sjukvården (avd 53 + avd 12)

22 Styrkor & Framgångsfaktorer Jobbar i team med olika yrkeskategorier, korta kommunikationsvägar Regelbundna teamträffar och målformuleringar Fokuserad på en och samma patientgrupp Flexibilitet Närhet till kringresurser (röntgen, klin fys mm)

23 Målbeskrivning Alla patienter med akut stroke ska initialt vårdas på strokeenheten avd 53 Alla patienter med stroke ska, efter akututredning, få likvärdig vård och rehabilitering på båda avdelningarna Enad enhet avd 12 och avd 53 Öka personalens kompetens inom strokekunskap Egen strokemapp till varje patient som följer med i hela vårdkedjan

24 Att göra Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 1 Likvärdig vård och rehabilitering Uppföljning på strokemottagning Gemensamma sjukgymnastiska riktlinjer för undersökning och behandling Gemensamma arbetsterapeutiska bedömningsinstrument och behandlingsmetoder Läkarrotation? Träning 24/7 ex: - äta i matsal - Sköterska på avd 12 tar kontakt med mottagningssköterska på avd 53 - Annika och Veronica (SG) - Linda och Pia (AT) - Per (Läk) - Teamet runt varje patient Bukurije (USK) avd 53 - Feb Klart dec 16, revideras fortlöpande - Våren 2017 fortlöpande - Våren 2017

25 Att göra Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 2 Enad enhet Möjlighet till auskultation hos varandra Gemensamma riktlinjer och dokument - Chefen tillsammans med en representant från varje yrkeskategori bestämmer aktuella datum - Strokeprocessgrupp med representanter från båda avdelningarna. Ansvarig läkare? - Yrkesspecifikt ansvariga är de som ingår i processgruppen - Start våren 2017, fortlöpande arbete - Möte vår 2017?

26 Att göra Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 3 Öka personalens kompetens Rehabilitering och förflyttningsteknik Personlig vård (ADL) Öka personalens kunskap om stroke - bättre introduktion för nyanställda Strokenålsutbildning? - Veronica SG (avd 12) - Pia AT (avd 12), Linda AT (avd 53) - Lise och Charlotte SSK avd 53 bilda arbetsgrupp Annelie x 2 (avd 12) bilda arbetsgrupp - Initieras av enhetschefer + VC Neurorehabkliniken - Feb Feb Feb ????

27 Att göra Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 4 Egen strokemapp/tia-mapp som ska lämnas ut direkt vid ankomsten till avdelningen ( Infobladet, alla epikriser, aktuell läkemedelslista samt allt övrigt material från föreningar mm) 5 Samarbete primärvård och kommun möjlighet att ta emot för auskultation - Initialt avd 53, därefter senare vårdinstans (Annika SG- Lise SSK) - Våren Berörd enhet - kontinuerligt

28 Resultat Kommer senare Hur allting går är hur mycket personal vi har samt hur mycket tid som kan avsättas för förbättrings- och utvecklingsarbete

29

30

31

32 Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 1 Sprida information om möjlighet till strokerehabilitering på mottagningen till vårdcentraler, kommun, strokeavdelningarna inom NUsjukvården och strokeföreningen 2 Uppdatera hemsidan med mer information om strokerehabilitering som erbjuds på mottagningen Ansvarig chef och yrkesföreträdare AT /SG Våren 2017 Ulrika och Katarina Våren Ökad kunskap om SAMSA AT och SG Februari Informera våra kollegor om Jämlik strokevård 5 Kartlägga hur patienterna fått information om vår verksamhet Ulrika och Katarina Våren 2017 Ulrika och Katarina Fortlöpande

33 Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 6 Stroketeam på mottagningen bestående av arbetsterapeut och sjukgymnast 7 Utveckla träningsgrupp SG/AT för patienter med stroke 8 Förbättra triageringen av patienterna vid bokningar Ulrika och Katarina Vintern 2016 Ulrika och Katarina Vår/sommar 2017 Ulrika och Katarina Februari Uppdatera Facebook -sidan Ulrika och Katarina Löpande

34 Test nr. Förbättringsidé att testa Ansvarig När/Datum 1 Bilda patientråd med tidigare deltagare i Neuroskolan SG/AT Våren 2017

35

36 Verksamhetsområde Hälso- och sjukvård Hemrehabilitering Uddevalla kommun

37 Hemtagningsprocessen

38 Styrkor Förändringsbenägen organisation. Gemensamt arbetsätt i rehabteamen. Utarbetad form för teamträffar med hemtjänstgrupperna. NPÖ. Framgångsfaktorer Nära samarbete mellan rehabpersonal, sjuksköterskor och hemtjänstpersonal. Att beslutat arbetssätt följs i alla enskilda delar.

39 Mål Målet med hemrehabilitering är att patienten efter sina egna förutsättningar ska återfå bästa möjliga funktionsnivå och grad av självständighet i de vardagliga aktiviteterna.

40 Hemrehabilitering vid stroke VPL i hemmet eller via Skype. Dag 1. Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut möter upp i hemmet tillsammans med hemtjänstpersonal. Dag 2. Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut gör ADLbedömning för att tillsammans med patient och kontaktperson sätta upp mål och delmål för den vardagliga rehabiliteringen. ADL-bedömningen används som handledningstillfälle för vårdpersonalen AT/FT följer regelbundet upp och utvärderar delmålen. AT/FT följer patienten genom hela rehabprocessen. Anhörigstöd genom Strokegrupp på Anhörigcentralen.

41 Vad behöver vi fortsätta att arbeta med Rutiner för överrapportering till primärvård tex vid kognitiva svårigheter. Önskvärt med ny kontaktperson inom primärvården. Fördjupad utbildning kring stroke till at/ft Starta fokusgrupper inom rehabenheten, tex sväljsvårigheter, sittande. Utveckla checklistan för vpl. Se över kontaktvägarna till rehab för sjuksköterskor och hemtjänstpersonal. Handledning och utbildning till hemtjänstpersonal. Gränsdragningen mellan kommunal hemsjukvård och primärvård. Använda resultatet av rehabenkäten utskrivning från sjukhus i fortsatt dialog med Näl och Uddevalla sjukhus. (Rehabchefnätverket)

42

43

44

45 Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 1 Utbildning: fråga chefer Alla Feb Utbildning: jämlik strokevård Alla Utbildning: auskultation Intresserade Ökat samarbete: informera medarbetare, vid apt, mail m.m. Alla Fortlöpande 5 Ökat samarbete: möten vid behov. Alla Fortlöpande 6 Ökat samarbete med bistånd Alla Fortlöpande 7 Kommunikation: Vara kontaktbara under arbetstid Alla Fortlöpande 8 Kommunikation över gränserna Alla Fortlöpande 9 Kommunikation: telefonlistor m.m. Alla 31/ Kommunikation: informationsblad Alla Mars 2017

46 Test nr. Förbättringsidé att testa Ansvarig När/Datum 1 Epikris på primärvårdspatient kommer till rehabmottagning 2 Telefonuppföljning med nya strokepatienter som ej har pågående rehab och inte inskriven i hemsjukvården. Primärvårdssjukgymnast 6/2 Primärvådssjukgymnast Fortlöpande

47

48 Förankringsmodell Jämlik strokevård i Fyrbodal 48

49 PATIENTLOTS VÄGLEDNING TILL PATIENTER OCH ANHÖRIGA EFTER UTSKRIVNING FRÅN SJUKHUS FÖR TRYGGHET OCH ADEKVAT UPPFÖLJNING Utförd insats: Enhetschef HSL har informerat om förslaget på närsjukvårdsmöte

50 PATIENTLOTS ÖKAD SAMVEKAN KOMMUN PRIMÄRVÅRD Planerade insatser: Enhetschef HSL tar kontakt med cheferna för primärvårdens två vårdcentraler med erbjudande om att delta i projektet Kommunens rehabenhet tar kontakt med personal på primärvårdens rehabenheter med erbjudande om att delta i projektet Enhetschef HSL ger förvaltningschef och verksamhetschef för socialförvaltningen information om spridningskonferensen samt ställer frågan om hur vi ska gå vidare

51 PATIENTLOTS Planerade åtgärder: Använda och utveckla informationsöverföringen i SAMSA, alla yrkeskategorier emellan och till alla enheter i kommunen Skapa informationsfolder till länssjukvårdens strokeavdelningar Utveckla anhörigstödet till närstående Förbättra informationen till patienter/anhöriga som är inskrivna i kommunen Ansvariga: Projektgruppen Tidsplan: Hösten 2017

52 INFORMATIONSÖVERFÖRING - ALLA PATIENTER Planerade insatser: Utveckla rutiner för hållbar överföring av information i SAMSA Säkerställa information via SBAR yrkeskategorier emellanarbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och undersköterska Utveckla rutiner för smidiga övergångar mellan korttidsavdelning, särskilt boende och ordinärt boende, samt på chefs-, beställar- och utförarnivå. Ansvariga: Projektgruppen Tidsplan: Hösten 2017

53 STROKEUTBILDNING Planerade insatser: Strokeutbildning för alla yrkeskategorier Hel- eller halvdag tillsammans med Tanums kommun Planering tillsammans med Vårdsamverkan Fyrbodal Ansvariga: Projektgruppen Tidsplan: Hösten 2017

54 AUSKULTATION Planerade insatser: Arbetsterapeuter, fysioterapeuter, sjuksköterskor och undersköterskor auskulterar på länssjukvårdens strokeavdelningar Ansvariga: Projektgruppen Tidsplan: Våren 2018

55 Tack för oss!! I denna grupp från Strömstad har följande personer ingått: Anna Hansson USK Annika Böhn SSK Britt-Louice Vince SSK Carina Magnusson AT Frida Westman SSK Helén Forsblad USK Ingela Baatz Anhörigsamordnare Jeanette Elvelund USK Kari Sandegren FT Karin Bemert EC Hemsjukvård, Rehab och Anhörigstöd

56

57

58

59

60 Aktivitet nr. Aktivitet Ansvarig När/Datum 1 Implementera arbetssättet hos besluts-fattarna, enhetschefer, äldrechef, Närhälsans chef, biståndsenheten 2 Informera strokeenheten/ akutmottagning om att utsedd kontakt person finns på Närhälsan Kungshamn, Ska synas på Närhälsans hemsida Alla i gruppen Våren 17 Mia Våren 17 3 Utveckla broschyr Enhetschefer Våren 17 4 Utbilda personal i stroke vård och rehab kompetens, genom vårdsamverkan fyrbodal. Chefer??? 5 Utnyttja interna resurser för utbildning, kan ges av kommunens sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterskor Närhälsans kontaktsjuksköterska i stroke vård och rehabilitering 6 Från första dagen deltar hemtjänstpersonalen tillsammans med FT och AT i utformningen vad gäller patientens träning i hemmet 7 Öka samarbetsformer mellan Närhälsan och HSV vad gäller rehabilitering hälsa, stöd och kognition Alla i gruppen Hösten 17 Rehab Hösten 17 Alla Våren 17

61 Test nr. Förbättringsidé att testa Ansvarig När/Datum 1 Information av läkare om vilka strokepatienter som är på väg hem 2 Närhälsan kontaktperson påbörjar ett ökat samarbete med Närhälsan Rehab 3 Från första dagen deltar hemtjänstpersonalen tillsammans med FT och AT i utformningen vad gäller patientens träning i hemmet 4 Utveckla en broschyr om kontaktperson, strokeinformation för Närhälsan och kommun 5 Strukturerad och planlagd uppföljning med bedömningsinstrument och skalor. Välja ut olika skalor och instrument 6 Påbörja planeringsarbetet med att hur ska vi göra patient och anhöriga mer delaktiga Mia Närhälsan Redan startat Redan startat Rehab Hösten 17 Enhetschefer? Rehab,ssk Hösten 17 Alla Hösten 17

62