Bukobservation, omhändertagande av patienter med appendicit, divertikulit, kolecystit och pankreatit

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Torgny Nordén Gäller för: Kirurgiskt centrum; Medicinskt centrum Bukobservation, omhändertagande av patienter med appendicit, divertikulit, kolecystit och pankreatit Innehåll Inledning...3 Bakgrund...3 Appendicit...3 Tecken på appendicit...3 Vårdförlopp...3 Divertikulit...3 Tecken på divertikulit...4 Vårdförlopp...4 Kolecystit...4 Tecken på kolecystit...4 Vårdförlopp...4 Akut pankreatit...5 Tecken på akut pankreatit...5 Vårdförlopp...5 Vård på avdelning enligt TUB...5 Anamnes och Status...6 Andning...6 Hjärta/cirkulation...6 Nutrition...7 Elimination miktion...7 Elimination tarm...7 Hud...8 Aktivitet...8 Smärta...8 Planering för operation/akut operation...8 Sidan 1 av 10

2 Utskrivning...9 Information...9 Dokumentation...9 Referenser Sidan 2 av 10

3 Inledning Följande kvalitetsnorm är avsedd att användas tillsammans med den individuella vårdplanen för omhändertagande av patienter med appendicit, divertikulit, kolecystit och pankreatit vid Lasarettet i Enköping, kirurgavdelningen. Bakgrund Uppkomsten bakom buksmärta kan vara många, vanliga orsaker för vård på kirurgavdelningen LE är kolecystit, pankreatit, diverticulit, appendicit och hög UVI. Många gånger kan den troliga orsaken fastställas genom provtagning och/eller undersökning (palpation, ultraljud, CT). Patienten får preliminärt en dignos som grund för inneliggande vård på avdelningen. I de fall man inte vet orsaken till buksmärtorna blir patienten inlagd för utredning. En konstaterad hög UVI eller urosepsis behandlas inte i denna kvalitetsnorm. När en patient läggs in för vård av buksmärta och har en pågående inflammation ska man alltid ha i tankarna att han/hon kan utveckla en sepsis. Se vidare akutmottagningens riktlinjer vid sepsis med hög feber och allmänpåverkan i kvalitetshandboken (26). Appendicit Orsaken till inflammation av blindtarmsbihanget, appendicit, är ofta okänd. Vanligtvis är patienten i åldern år och utan tidigare buksmärtor. Kvinnor i fertil ålder får genomgå gynekologisk undersökning för att utesluta t ex salpingit eller utomkvedshavandeskap. Patienter med klar misstanke om appendicit planeras för akut operation (2, 5, 7). Tecken på appendicit Startar ofta med central buksmärta, illamående och kräkningar Smärtvandring ner mot höger fossa Patienten känner även ömhet och smärta vid palpation per rektum åt höger. Feber. Patienten har lätt förhöjda infektionsprover. Vid perforerad appendicit blir patienten svårt allmänpåverkad med peritonit (2, 5, 7). Vårdförlopp Patienten hålls fastande med dropp (eller enligt ordination). Kontroller se s. 4. Provtagning enligt läkarordination Efter läkarordination, planera för operation se s. 6. Divertikulit Divertikulit är en inflammation i en eller flera divertiklar (fickbildningar i kolon), kallas även för sigmoidit då det oftast är sigmoideum som drabbas. Divertikelbildningen orsakas av ökat tryck i tarmen som gör att blodkärl brister. Det blir allt vanligare att behandla divertikulit konservativt, inledande med fasta och därefter flytande kost under ca en vecka. Är inflammationen kraftig ges även antibiotikabehandling. Är divertikuliten svår alt. perforerad planeras patienten för operation (2, 5, 8). Sidan 3 av 10

4 Tecken på divertikulit Måttlig smärta, oftast nertill i buken eller vänster fossa. Feber. Ibland avföringsrubbningar i form av diarré eller förstoppning. Vid perforerad divertikulit blir patienten svårt allmänpåverkad med peritonit (2, 5, 8). Vårdförlopp Patienten hålls fastande med dropp (eller enligt ordination). Kontroller se s. 4. Provtagning enligt läkarordination. Går efter läkarordination över på flytande och ibland fast kost. Patienter med divertikulit får många gånger gå hem med ordination på fortsatt tarmvila (endast flytande kost) några dygn. Planeras ofta för colonröntgen i ett lugnt skede. Kolecystit Akut kolecystit beror vanligtvis på att en gallsten blockerar utflödet av gallvätska och till följd av detta blir gallblåsan utspänd. Det ökade trycket i gallblåsan skadar dess slemhinnor och en inflammatorisk process startar. Resultatet blir en förtjockning av gallblåseväggen vilken betecknas som kolecystit, ibland finner man även koledukussten (gallsten i stora gallgången). Lättare kolecystit behandlas initialt med fasta och man avvaktar med antibiotika, vid svårare fall startas antibiotikabehandling. Akut operation utförs vid intensivt sjukdomsförlopp. Annars erbjuds patienter kolecystektomi inom 2-6 veckor (4, 8, 21). Tecken på kolecystit Insjuknade under några tim upp till ett dygn. Smärta under höger arcus, vilken ökar med tiden. Feber. Allmänpåverkan (2, 5, 9). Vårdförlopp Patienten hålls fastande med dropp (eller enligt ordination). Kontroller se s.4. Provtagning enligt läkarordination Går efter läkarordination över på flytande och sedan fast kost. Efter läkarordination, planera för operation innan hemgång (s.6). Sidan 4 av 10

5 Akut pankreatit Akut pankreatit är en inflammatorisk process i pankreas. De två vanligaste orsakerna till pankreatit är alkohol eller gallsten/sludges, dessa står tillsammans för 80-90% av fallen. Pankreatit orsakat av alkohol föregås av alkoholintag strax innan debut symtom. Vid gallstenspankreatit kommer ofta stenarna/sludges ut med avföringen inom 72 tim, därför hinner man sällan se någon dilation av gallvägarna vid undersökning. Sitter stenarna kvar och om pankreatiten är svår brukar man utföra en ERCP (patienten skickas då till Uppsala Akademiska) (2, 5, 10). Tecken på akut pankreatit Plötslig insättande av buksmärtor i epigastriet. Smärtutstrålning mot ryggen (50%). Lokal peritonit vid bukpalpation. Subfebrilitet. Illamående och kräkningar, paralytisk ilius. Olika grader av cirkulatorisk påverkan (2, 5, 10). Vårdförlopp Patienten hålls fastande med dropp (eller enligt ordination). För patienter som vårdas för pankreatit är vätskebehandlingen extra viktig, droppordinationen brukar ligga mellan 3-6 l/dygn. Använd droppräknare vid större mängder vätska. B-glukos tas initialt 6 ggr/dygn och därefter enligt ordination. Kontroller se s. 4. Går efter läkarordination över på flytande och sedan fast kost. Patienter med pankreatit kan få en kittfärgad avföring, detta på grund av gallvätska inte kommer ut i tarmen (2, 5, 8). Vård på avdelning enligt TUB För att kunna följa patientens utveckling och behandling är det viktigt följa vitala parametrar så som blodtryck, puls, temperatur, andningsfrekvens, urinproduktion, saturation och smärta. Initialt, när patienten läggs in på avdelning tas nedanstående parametrar för att dels ge ett aktuellt MEWS-värde och dels ge ett ankomststatus på patienten. Vid tecken på försämring, tas kontroller oftare, se nedan. Andningsfrekvens >10, <20. Puls >51, <100. Blodtryck systoliskt>101, <199. Temp > 36.C, <38,1 C. Vakenhet adekvat. Urinproduktion ca 1500 ml. Kontroll av resuidalurin, urinmätning. Saturation >94% eller för patienten normal saturation. Smärtskattning enligt VAS. B-glukos kontroll på patienter med pankreatit. Sidan 5 av 10

6 Samtliga värden kontrolleras 1-2 gånger/arbetspass. Fler än två poäng i MEWS, eller högt värde på enstaka parametrar, indikerar för kontakt med läkare och tätare kontroller (6, 11, 15, 24, 25, 26, 27, 29). Anamnes och Status Be patienten/ patientens anhöriga att fylla i hälsodeklaration och Livsstilsformulär. Viktigt att direkt kontrollera: Id och id-band MRB Sekretess Andning Vid buksmärtor är det inte helt ovanligt med otillfredsställande andning, äldre patienter får ofta basal lunginflammation till följd av ytlig andning. Lungorna är dessutom det organ som först sviktar om patientens tillstånd försämras. Därför är det viktigt med bedömning av: Andningsdjup, frekvens, effektivitet och tecken på sekretanhopningar i luftvägarna. När du räknar andningsfrekvensen kan du även se om patienten är cyanotisk, har ansträngd andning och/eller ytandas. Syremättnaden SpO 2 kontrolleras och ska vara > 94 % eller för patienten normal saturation. Instruera patienten i första hand i djup andning och dess betydelse för lungorna, ge adekvat smärtlindring. Vid behov av andningsgymnastik provas en PEP-pipa ut av sjukgymnasten (2, 3, 5, 6, 25). Hjärta/cirkulation Blodtryck, puls och temperatur mäts morgon och kväll. När du mäter pulsen notera samtidigt pulsens kraft samt färg och temperatur på hand/fingrar. Mät blodtrycket manuellt, om det är svårt att höra med stetoskopet mät endast systoliskt genom att känna pulsen vid handleden och långsamt släppa trycket i blodtrycksmanschetten(6). Patienter i denna kategori kan snabbt utveckla sepsis. Om patienten börjar frossa: Kontakta läkare. Ta rundodling (om detta inte är utfört tidigare). Om läkaren ordinera antibiotika så får inte blododlingen fördröja denna behandling, ta hjälp av kollega (6). Sidan 6 av 10

7 Nutrition En bukobservation och en oklar buk läggs alltid in fastande tills genes är fastställd. Därefter behandlas kolecystit, pankreatit, divertikulit och misstänkt appendicit vanligtvis med fortsatt fasta tills inflammationen lägger sig beroende på hur allvarligt patientens tillstånd är. Fastställd appendicit fastar tills operation är utförd (5, 8, 9, 10, 18 ). Efter någon/några dagar kan det bli dags att gå över på flytande kost under ett eller flera dygn. Påbörjas vanligtvis med klara drycker för att sedan gå över på fritt flytande. Patienter med divertikulit får många gånger gå hem med ordination på fortsatt tarmvila(endast flytande kost) några dygn. Patienter med kolecystit kan gå över på gallkost om det går bra med flytande föda. Till patienter med övriga diagnoser beställs skonkost (5). Övergång från fastande klara drycker fritt flytande och fast föda föregås alltid av läkarordination. Elimination miktion Urinproduktionen är en viktig indikator av patientens allmäntillstånd. En låg urinproduktion kan vara ett allvarligt tecken på en generell försämring och kan tyda på en cirkulationsstörning (2, 6). Bladderscan ska utföras på avdelning om patienten är osäker på hur miktionen fungerat eller om patienten inte har kissat på länge. Urinmätning första dygnet är obligatoriskt för samtliga bukobservationer, därefter enligt läkarordination. Acceptabel urinmängd är 0,5-1 ml/kg/tim. Notera urinens färg (5). Tillåten residualmängd för kvinnor är < 300ml och för män < 500 ml, därefter ska tappning genomföras. En tappning får utföras utan ordination. Om patienten har fortsatt problem med miktion och samlar på sig urin över gränsvärdet ska läkare kontaktas för ordination av fortsatt behandling (15). Elimination tarm Sjuksköterska på avdelningen förhör sig om: Senast patienten hade avföring, gaser och tarmljud 1 gång/arbetspass. Vilka normala avföringsvanor han/hon har. Vid tystnad och inga rörelser, auskultera buken. Helt avsaknad av tarmljud kan vara tarmparalys och tecken på en begynnande peritonit. Notera patientens allmäntillstånd och MEWS-parametrar, meddela därefter läkare. Patienter med pankreatit eller kolecystit med koleducussten kan få en kittfärgad avföring, detta på grund av gallvätska inte kommer ut i tarmen (5). Tarmreglerande medel får inte ges till dessa patienter utan läkarordination. Sidan 7 av 10

8 Hud Patienter med diagnos koleducussten eller pankreatit kan utveckla ikterus. Notera avvikande hudfärg och färg på ögonvitor (5). Aktivitet Beroende på hur mycket patienten orkar och på dennes allmäntillstånd. Även om patienten är trött är det viktigt att hon/han kommer upp i sittande ställning och går lite på rummet. Uppmuntra även patienten att trampa kraftigt med fötterna när hon/han ligger ner, för att stimulera cirkulationen(5). Smärta Buksmärtans nivå kan vara en måttstock på hur utvecklingen av patientens tillstånd fortskrider. Det är därför viktigt med kontinuerlig smärtskattning. Ta kontakt med läkare om ordinerad smärtlindring inte hjälper. Vid ökad, förändrad eller nytillkommen smärta notera patientens allmäntillstånd och MEWSparametrar kontakta sedan läkare. Får du ny ordination så ta reda på hur mycket smärtlindring som får ges innan ny kontakt med läkare ska tas (7, 8, 9, 10). Planering för operation/akut operation Om det planeras för operation, akut eller om några veckor, ska sjuksköterskan se till att patienten får information. Omvårdnadsforskning visar att en bra preoperativ information kan minska patientens grad av ångest, stress och smärta. Det är viktigt att göra en preoperativ bedömning av patienten, både medicinskt och utifrån ett omvårdnadsperspektiv, för att kunna ge bästa möjliga pre-, peri- och postoperativa vård (1, 3, 4). Sjuksköterska Upprättar preoperativ omvårdnadsjournal med anamnes och status (starta ett nytt vp, använd historik ). Provtagning kirurgi (eller enligt ordination)och blodgruppering. EKG om patient över 65 eller ASA-klass över 1. Längd och vikt. Uppdatera puls, blodtryck temperatur och saturation. Patienten får information om postoperativ vård och utskrivningsplan, lämnar informationsbroschyr för patienter. Patienten informeras om vikten av god smärtlindring, VAS-skalan samt hur dennes delaktighet är av stor betydelse för behandlingsregimen. Kontaktar narkosläkare för bedömning (om inte inskrivande läkare gjort detta)(13, 16, 19, 22, 27). Sidan 8 av 10

9 Inskrivande läkare Meddelar operationskoordinator om planerad operation Har inskrivningssamtal och genomför en undersökning Upprättar en inskrivningsanteckning i Cosmic med anamnes, status och bedömning Upprättar ordinationslista i Cosmic, skriver in patientens aktuella läkemedel och premedicinering. Avgör om patienten behöver träffa narkosläkare eller om det räcker med bedömning via Cosmic (14, 17). Narkosläkare Gör en preoperativ riskbedömning. Upprättar en anestesijournal i Cosmic. Kontrollerar ordinerad medicinering i Ordinationslistan. Ordinerar eventuellt dropp till diabetiker. Ordination av peroralt intag inför operation (17, 23). Akut operation; patienten ska även förberedas enligt SVP/checklista för kirurgi: Ovanstående instruktioner plus: Följ och fyll i checklista. Håravkortning. Dubbeldusch x 2 med tvål. Naveltvätt med klorhexidinsprit. Kontrollera att patienten är ritad innan operation (12, 19, 30). Utskrivning Information Avdelningsläkaren ska ge patienten ordentlig information om vad han/hon fått behandling för och om sitt tillstånd. Han/hon ska gå också igenom läkemedel med patienten och informera om planering av patientens fortsatta vård/behandling. Sjuksköterskan ska se till att patienter som vårdats för diverticulit och kolecystit får aktuellt informationsblad angående fortsatt tarmvila i hemmet och kostråd (15, 20). Dokumentation Omvårdnadsepikris ska skrivas då annan vårdgivare tar över omvårdnadsansvaret. Läkarepikris kan hållas kort men händelser utöver rutin ska kommenteras. Om patienten är anmäld i Prator ska hemgång meddelas i Prator (19, 23, 28, 31, 32). Sidan 9 av 10

10 Referenser 1. Almås, H. (2002). Klinisk omvårdnad 1 & 2. Stockholm: Liber. 2. Andersson R. Red. (2012). Kirurgiska sjukdomar. Författarna och sutdentlitteratur. Lund. 3. Hansen, E. Holm, S. (2000). Pre- och postop omvårdnad. Lund: Studentlitteratur 4. Jepsson B. Red. (2005). Kirurgi. Lund: Studentlitteratur 5. Järhult J., Offenrtl K. (2006). Kirurgboken. Stockholm: Liber. 6. Erichsen S., Haddleton E., Colliander M. (2011). [Upplaga 1]. Tidig Upptäckt och Behandling. Malmö: Exaktprinting Internet 7. Internetmedicin. Appendicit. Adress: Hämtad: Internetmedicin. Diverticulit. Adress: Hämtad: Internetmedicin. Kolecystit. Adress: Hämtad: Internetmedicin. Pankreatit. Adress: Hämtad: Kvalitetshandboken 11. Blodtrycksmätning vårdhandbokens nationella 12. Checklista inför operation gäller avd. och op. 13. Hälsodeklaration inför operation 14. Kirurgi läkemedelshandläggning pre- och postop. 15. KAD behandling pre- och postoperativt- rutiner för avslut och miktion 16. Livsstilsformulär EQ5D 17. Läkemedelsmodulen Cosmic riktlinjer för användande 18. Nutrition pre- och postoperativa rutiner 19. Omvårdnadsdokumentation 20. Patientinformation allmän 21. Patientinformation gallsten 22. Patientinformation infoblad till patienter som går direkt till op. 23. Preoperativ utredning anestesi 24. Pulspalpation och pulsmätning- vårdhandbokens nationella 25. Pulsoximeter Tuff sat 26. Sepsis med hög feber, allmänpåverkan 27. Smärtskattning, utvärdering, dokumentation 28. Sjuksköterska dag arbetsrutin 29. Temperaturmätning - Vårdhandboken nationell 30. Undersköterska dag arbetsrutin 31. Utskrivning till kommunal vård och omsorg - Vårdhandboken nationell 32. Vårdplanering - Prator Sidan 10 av 10