Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Internmedicin och idrott.

Transkript

1 Internmedicin och idrott. Bo Klintberg Barn- och ungdomsläkare Barn- och ungdomsallergolog Idrottsmedicinare Barn- och ungdomskliniken HSF Gotland Barnrespiratoriskt centrum Astrid Lindgrens Barnsjukhus Visby

2 Internmedicin och idrott. Praktisk idrottsmedicin Pojke 12 år gammal, duktig ishockeyspelare, spelar både med jämnåriga och i juniorlaget. Legat i influensasjukdom i en vecka. Börjar direkt träna varje kväll för att kunna vara med i en länge efterlängtad ishockeyturnering. På lördag spelar han tre matcher för att kora två finallag till söndagen. Laget försöker dricka och fylla på kolhydrater under och mellan matcherna. Under tredje matchen sjunker pojken ihop och blir medvetslös. Inkommer i ambulans. Akutprover visar Na 128, CT hjärna visar generellt ödem. Rehydreras i långam takt med extra Natrium, vaknar successivt upp och är morgonen därpå pigg och vill åka och spela finalen. Organisationen Tränaren Föräldrarna Barnen Idrottsmedicinaren

3 Internmedicin och idrott.

4 Näsan! Näsmusslorna Bihålorna Flimmerhår med slemskikt Anfuktning Förvärmning Filtrering NO (kvävemonoxid) Anatomiska hinder Andra nässjukdomar United airways ( M.Gaga AM J Resp 1998;157:A615) Torra slemhinnor Hyperreaktivitet Allergiska näsbesvär - 90% av de som har astma har också rinit % av de som har rinit har också astma

5 En beprövad klinikers erfarenheter Allergisk konjunktivit Läkemedelskommittén; Lomudal (Emadine) + tårsubstitut (Artelac tunnflytande, Viscotears långverkande gel ). Tänk på beredningsformen ; konserveringsmedel eller ej! Tänk på att fråga om man är beredd att ta ögondroppar eller ej! En del pojkar/män dör hellre än tar ögondroppar. - Skriv aldrig ut ögondroppar vid behov! Det finns idag så bra egenvårdspreparat och ökade öppentider på apoteket att det är fullständigt onödigt att ha i-fall-om-mediciner hemma. - Informera om linser och ögondroppar! - Vid svårare former tänk på antiallergiska ögondroppar, lokal steroid, immunoterapi. Viktigt med ordentligt ögonstatus för att utesluta diffdiagnoser.

6 En beprövad klinikers erfarenheter! Allergisk rinit Läkemedelskommittén; Mometason + koksalt/nozoil Tänk på rinitis medikamentosa! Tänk på att nässköljningar med koksalt+nozoil samt egenvårdspreparat i form av Renässans naturell, plus eller pollen är fullgod symtomlindring för många. Variera preparat utifrån symtom ( nysningar, rinnande snuva, nästäppa)! Instruera alltid patienterna om rätt sprayteknik vad gäller nässprayer! Tänk på näspulver (Rhinocort Turbuhaler) för de få som ej vill ha spray! Vid svårbehandlad rinit uteslut diffdiagnoser med ordentligt nässtatus. Tänk på united airways!

7 Receptfria nässprayer Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Näsbehandling! Nasaleze mint täckande cellulosapulver Lokala kromoner ( Lomudal nasal nässpray ) Kortvarig effekt, mindre effektiva, bättre vid regelbundet bruk, säkra. - Lokal antihistamin ( Livostin nässpray ) Snabb effekt inom 15-30min. TÄNK PÅ SPRAYTEKNIK! Receptbelagda läkemedel - Nasala steroider Minskar nässymtom, hyperreaktivitet och ansträngningsastma. Pulver eller spray. Kombination lokal antihistamin+ nasalsteroid (Dymista) - Antileukotriener ( Singulair) - Immunoterapi ( Sublingual, Subcutan )

8 En beprövad klinikers erfarenheter!! Antihistaminer 1:a generationen; ospecifik, tröttande H1-receptorantagonist 2:a generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist 3:e generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist med antiallergiska och antiinflammatoriska egenskaper ( leukotriener, prostaglandiner, cytokiner, chemokiner). Läkemedelskommittén; Desloratadin Tänk på beredningsformer! Tänk på biverkningar! Fråga aktivt asteni, trötthet, yrsel, lever som i en bubbla, palpitationer, tachycardi, insomnia, somnolens, myalgi. - Mastcellen som cellen med fjärrkontrollen!

9 Utveckling och nedgång av lungfunktionen genom livet. The silent years 0 Speizer and Tager 1979

10 Ansträngningsutlösta andningsbesvär!

11 Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Hur ska vi tänka? Inandning? Utandning?

12 Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Sofia är 15år och har sedan ett år haft besvär med andningen när hon idrottar. Hon spelar fotboll och är en av de bättre i laget och spelar både i A- lag och juniorlag. Trots hårdsatsning på idrotten sköter hon skolarbetet och har nästan enbart Mycket Väl Godkänd i betyg. Andningsbesvären har blivit mer påtagliga den senaste tiden och hon har sökt på vårdcentralen men även på akutmottagningen ett par gånger. Hon har fått pröva B2-stimulerare och inhalationssteroider utan påtaglig effekt. De typiska symtomen kommer alltid plötsligt och alltid under kraftig ansträngning, vanligen under match men även vid hårda träningspass. Besvären går över vid vila, och efter match har hon inga besvär. Vocal cord dysfunction (paradoxal stämbandsrörlighet) ska övervägas som diffdiagnos till ansträngningsutlöst astma om inspiratorisk stridor förekommer. Rätt diagnos måste ställas för att minska oro, erbjuda rätt behandling och minska onödig medicinanvändning. Åkomman är relativt vanlig hos tävlingsidrottare

13 Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Excercise-induced laryngeal obstructions (EILOs) Supraglottisk obstruktion Vocal cord dysfunction (VCD) stämbandsdysfunktion Viktigt med nivådiagnostik.

14 Vocal cord dysfunction (paradoxal stämbandsrörlighet) ( upper airway hyperreactivity )

15 Vocal cord dysfunction! Akut påkommande stridorös andning, oftast enbart i samband med fysisk ansträngning. Kan dock triggas även av kall luft, starka dofter och emotionell stress. Vanligast hos tonårsflickor och unga kvinnor. Upplevs ofta dramatiskt av den drabbade och omgivningen. Ambulanstransporter till sjukhus inte ovanliga. Då besvären är påtagliga och astmamediciner inte hjälper söker man ofta hjälp på olika vårdinrättningar. Släpper utan behandling när personen slappnar av. Spirometri med inandningskurva Ansträngningstest med sjukgymnast Logopedkontakt ÖNH-läkare (fiberskopi)

16 Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Vocal cord dysfunction! Spirometri med inandningskurva. Ansträngningstest ÖNH-läkare ( fiberskopi )

17

18 Viktigt med förklaringsmodell. Bejaka upplevelsen. Samtal kring psykologisk stress. Avslappningsövningar och andningsteknik ( sjukgymnast) Hitta avspänning på stämbandsnivå (logoped). Psykologi/psykiatri Behandla ev. övre luftvägshyperreaktivitet./ger/ astma-50%. Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Vocal cord dysfunction!

19 Exercice-Induced Laryngeal Obstructions (EILOs) Paradoxal stämvecksrörlighet ( adduktion på inspiriet ). Supraglottal kollaps i aryregionen/plica aryepiglottica

20 Ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion Supraglottisk obstruktion genom att arepiglotiska vecken och vävnad över arybrosken sugs in i larynxingången vid inandning under ansträngning. Continous Laryngoscopy Exercise Test Särskilja om obstruktion sker på glottisk eller supraglottisk nivå Operation Maat RC, Roksound OD, Olofsson J, Halvorsen T, Skalberg BT, Heimdal JH. Surgical treatment of exercise-induced laryngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 Apr;264(4):401-7.

21 Vocal cord dysfunction! Lästips! Björck G et al. Vocal cord dysfunction differentialdiagnos till astma. Läkartidningen 2006 Nov 29-Dec 5; 103(48);3832, Nordang L, Nordvall L et al. Ansträngningsastma kan vara laryngeal obstruktion. Läkartidningen nr volym 106. Doshi DR, Weinberger MM. Longterm outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol june 2006;96(6): Wilson JJ, Theis SM, Wilson EM. Evaluation and management of vocal cord dysfunction in the athlete. Curr Sports Med Rep mars-apr 2009;8(2): Deckert J, Deckert L. Vocal cord dysfunction. Am Fam Physian jan ;81(2): Morris MJ, Christopher KL. Diagnostic criteria for the classification of vocal cord dysfynction. Chest nov 2010;138(5): Al-Alwan A, Kaminsky D, Vocal cord dysfunction in athletes: clinical presentation and review of the literature. Phys Sportsmed may 2012;40(2):22-7. Rundel KW, Weiss P. Exercise-induced bronchoobstruction and vocal cord dysfunction: two sides of the same coin? Curr Sports Med Rep jan 2013;12(1):41-6. Review EILO Acta Oto Laryngologica

22 Lungfysiologi. Lungutveckling Vid födelsen (v.40) finns 150 miljoner lungblåsor (alveoler). Återstående 150 miljoner bildas upp till 3-4 års åldern. Resten av lungtillväxten är bara en förstoring av bildade lungblåsor. Lungans storlek är som störst i 20 års åldern därefter minskar lungfunktionen med ökande ålder. - Lungfunktionen (SD-placeringen) verkar bestämmas i tidig ålder - Vid rökning hos modern under graviditet föds barnet med mindre luftrör, tjockare luftrörsväggar. 20% reduktion FEV upp till 18mån, 5% reduktion resten av barndom. - Prematura sjunker som grupp vad gäller lungfunktion från 0SD vid v.40 till -2SD vid ett års ålder. Vid samtidig lungsjukdom nedsatt lungfunktion hela barndomen. Fysiologi; Ventilation Diffusion Lungkapacitet; vila 5-6 l/min Manlig elit l/min Kvinnlig elit l/min Träning; Lungvolym - Andningsmuskulatur

23 Astma- etiologi Allergisk astma Prematur Bronkopulmonell dysplasi ( BPD ). Idrottsastma Överretlighetsastma, infektionsastma - Infektioner - Obliterativ bronkiolit - Adipositas - Tobaksrökning då och nu.

24 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB) (Togras et al. Allergy 1999, suppl 57;94-105) Sänkt lungfunktion, mätt med FEV 1, med minst 10% efter submaximal arbetsbelastning (85% max) i 6 minuter. I praktiken en hjärtfrekvens på slag/min hos vuxen, något högre hos barn (220 - ålder)

25 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB) (Millgrom et al. Pediatrics 1999;104:38) Efter > 5 min. ansträngning Löpning > cykling > simning Utomhus > inomhus Max 5-10 min. efter ansträngning Återhämtning minuter timmar Refraktär period Mkt sällan senreaktioner Långsam försämring efter 6-8 min. springa igenom sin astmaperiod

26 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB) (Parsons JP, Mastronarde JG. Chest 2005 Dec;128(6): ) Hyperventilation ger uttorkning Vattenförlust ger osmolära förändringar. Hyperosmolär miljö ger mastcellsdegranulation med histaminfrisättning. Detta ger i sin tur kliniska symtom som hosta och slembildning. Även mekanism via avkylning vagal stimulering cirkulationspåverkan.

27 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB) FEV 1-mätare Spirometri, enkel, dynamisk (flöden). Ansträngningstest Torrluftsprovokation Mannitoltest NO-mätare. Kväveutsköljningsmetoder IOS FEV 1 FVC FEV% Flöde-volymkurva (mittflöden)

28 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) 1. Astmafenotyper 2. Idrottsastma på grund av träning ( inhalationssteroider viktigast, ej så hög dos Premedikation tiotropium bättre effekt på elitidrottare Acetylkolin-inflammation-kontraktion glatt muskulatur) 3. Dysfunktionell andning 4. EILOs 5. Dålig kondition 6. Kroniska lungsjukdomar 7. Generella sjukdomar 8. BPD-astma 9. Laryngealstenos 10. Exercise induced arterial hypoxemia shunting i lungorna. 11. Swimming pulmonary ödem (SIPE)

29 Exercise induced bronchoconstriction (EIB) Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB) Icke-farmakologiska råd Uppvärmning 15min. använd näsandning Uppvätskad luftvägsslemhinna Ansiktsmasker vid träning i kyla Farmakologi (läkemedel+inhalator) Nasalsteroid Kortverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA) Långverkande beta-2-receptorstimularare (LABA) Natriumkromoglikat (Lomudal) Inhalationssteroider Leukotrienreceptorantagonist (Singulair) Kombinationer LABA+ inhalationssteroid

30 Aerosoldeposition i luftvägarna De viktigaste depositionsmekanismerna Sedimentation Impaktion

31 Inhalationshjälpmedel! Alltid en kompromiss Långtradare Sportbil Minska partikelstorlek Minskar impaktion Tillräcklig mängd läkemedel Minskar sedimentation Minska luftflödeshastighet Minskar impaktion Ökar sedimentation Ex spacer

32 Pulver: Spray: Inhalationsråd Snabb kraftig inandning (efter en normal utandning). Omskakning. Långsam djup inandning efter normal utandning. Håll andan 5-10 sekunder. Spacer: Håll tätt. Lugn djup tidalandning i 5-10 andetag. 1-2 puffar per gång.

33 Dopingregler! Riksidrottsförbundets dopingregler Inhalation av beta-2-stimulerare eller kortison Tillhör man hög eller låg tävlingsnivå - Låg tävlingsnivå; generell dispens och ej behov av individuell dispens. - Hög tävlingsnivå; tidigare förenklad dispens, numera behov av intyg som bygger på påvisad reversibilitet med ansträngningstest eller mannitoltest - Gränsdragning varierar mellan idrotter och olika internationella tävlingar.

34 Blodet. Blodvolym Plasma + röda blodkroppar 4-5L ( ), 3-4L ( ) Röda blodkroppar 40-45% av totala volymen (hematokrit) Hemoglobin Järnhaltigt, syrebindande ämne i röda blodkroppar ( ), ( ) Vid samma arbete måste pumpa ut 10% mer blod. Träning Blodvolym ökar. Hemoglobin ökar ej. Behöver idrottare mer järn? - Alla låga blodvärden (anemier) utan klar orsak ska utredas. - Att ta järntabletter för säkerhets skull utan föregående us av individens järnförråd är direkt olämpligt Järntabletter ingen effekt vid normalt Hb utan järnbrist utan ofta negativa effekter på bl.a. magtarmkanalen. - Riskgrupp unga kvinnor med riklig menstruation och lågt intag av kostjärn - Kosthållning med lågt intag av järn.

35 Blodet. Värdera järnintag/förluster - Kostintag Hemjärn kött, blodprodukter Ickehemjärn spannmål, grönsaker - Järnförluster menstruation 2-5mg/d upptag stimuleras av C-vitamin, fisk, kött upptag hämmas av kaffe/te, ägg, choklad farmaka (ASA, NSAID) 1-2 mg/d långlopp 10-25% pos F-Hb - Nedsatt järnabsorption glutenenteropati, atrofisk gastrit, mag-tarmsjukdomar Utredning B-Hb Hemoglobinvärde Erytrocytindices ( EVF,EPK - MCV, MCH) S-Järn I serum transferrinbundet järn Transferrin (S-TIBC) Plasmas järnbindande kapacitet S-Ferritin Bästa markören för kroppens järndepåer TfR (transferrinreceptor) Järnbristgradering TfR-F index Järnbristgradering

36 Hjärta! Fysiologi Slagvolym (cardiac output CO) 1-2dl Puls (heart rate HR) 60-70slag/min Minutvolym= CO x HR motionär 20-25L, elit 40L Pulsmätning ; vilopuls, maxpuls ( maxpuls svårmätbar, uppvärmning med stegrad belastning under 4-5min; Grovt räknat 220-ålder ) Infektion, överträning ökad vilopuls 5-20 slag/min Syreupptagning L/kg x min Motionär ( ) 3L/min, ( ) 4L/min, elit 4-6L/min Gunde Svan 7L/min Träning slagvolym ökar, vilopuls minskar ökad storlek och effektivitet maxpuls oförändrad låg eller hög puls i populationen oftast ej med träningsgrad utan med ärftlighet.

37 Hjärta! Plötslig hjärtdöd hos barn och ungdomar - Har ej ökat sedan 1998 (statistik Folksam) - Är sällsynt hos barn och vuxna 2.3 fall per idrottsutövare - Inträffar lika ofta utanför idrotten - Beror på hjärtmuskelsjukdomar och medfödda hjärtfel Hypertrop kardiomyopati; medfödd, dominant ärftligt tillstånd där hjärtmuskelfibrerna löper på onormalt sätt och hjärtats väggar får ökad storlek. Anomalt avgående koronarkärl; medfödd avvikelse av hjärtats egen blodförsörjning. Marfans syndrom; medfött dominant tillstånd med lång kroppslängd, långa händer/fötter samt risk för vidgning av stora kroppspulsådern. Klaffel; många enkla medfödda hjärtfel innebär ingen ökad risk. Opererade medfödda hjärtfel kräver individuell bedömning av hjärtspecialist. Rytmstörningar; Ärftliga rytmstörningar på hjärtat. Hjärtmuskelinflammation; Oftast virusinfektion. Symtom med diarré, feber och/eller allmän sjukdomskänsla. Känner sig hängig efter tillfrisknande från de akuta symtomen. Diagnos via blodprover, EKG, ultraljud. Hur ska vi praktiskt gå tillväga? IDROTTA INTE MED INFEKTION I KROPPEN IDROTTA INTE MED FEBER HITTA RISKINDIVIDER Personer med bröstsmärta/yrsel/svimning eller abnorm andföddhet/trötthet under ansträngning ska undersökas Personer med släkthistoria av plötslig oväntad hjärtdöd (ej hjärtinfarkt) eller medfödda hjärtfel bör rådfråga sjukvården HITTA RÄTT PROPORTIONER PÅ DEBATTEN! NYTTAN MED FYSISK AKTIVITET ÖVERVÄGER VIDA RISKERNA!

38 Diabetes! Grundinställning HbA1c + blodsockermätning Träning Hypoglykemi Behandling Ökad känslighet hos insulinreceptorn Typ av arbete intensitet, syreskuld exercise post konsumtion (4h) hungerskänsla, svettningar, blekhet, fuktig hud, darrighet, hjärtklappning oro, irritabilitet, nedsatt koncentration, aggressivitet, påverkat medvetande individuell reglering efter blodsockermätningar. Snabba kolhydrater (druvsocker) Buffra med medelsnabba kolhydrater. Glukagonspruta 1 mg (antiinsulinär effekt) Insulinpennor Allt fler använder insulinpump med kontinuerlig blodsockermätare Typ 2-diabetes ökar även hos unga.

39 Internmedicin och idrott. Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi Födoämnesallergierna ökar (PAI 2011) Kombinationen av sensibilisering för ett visst födoämne+fysisk aktivitet kan leda till anafylaxi (LT 2006) Även intag av kall dryck kan bidra Aspirin uppreglerar typ-1 allergiska svaret vid AUA (S.Harada et al 2001) Beskrivet för födoämnen såsom selleri, skaldjur, vete och soja. Utred med allergitester ( blodtest/pricktest) samt även epitoper (blodtest) Ex vete omega-gliadin Antihistamin/adrenalin Allmänna råd.

40 Internmedicin och idrott. Fallbeskrivning! 17 år gammal kvinna enda barnet till svensk pappa och thailändsk mamma. Tidigare frisk. Inkommer till akuten efter att ha varit och tränat och därefter bowlat. Varit på hamburgerrestaurang och ätit hamburgare Max Frisco Hot 5 timmar innan symtomdebut. Symtom i form av klåda över hela kroppen samt på läpparna. Illamående men ej kräkts. Svimmat av på toaletten. Får behandling på akuten med antihistamin och kortison. Observeras där några timmar- urtikarian försvinner men fortfarande illamående. Får då adrenalin intramuskulärt, inlägges över natten för observation. Söker akuten 2 veckor senare åkt dagsfärjan och ätit Ejmundshamburgare. På kvällen fotbollsturnering och insjuknar då med klåda vid öronen och på ryggen. Ont i magen och illamående. Kräkts en gång på akuten. Svartnat för ögonen i samband med uppresning. Själv tagit antihistamin vid symtomdebut. Får på akuten antihistamin, kortison och inlägges för observation över natten. Diagnos?

41 Risk assessment

42 Internmedicin och idrott. Köttallergi Alpha-gal ; sockermolekyl i rött kött, mjölk. Sensibilisering via fästingbett i huden Debut sommar/höst, reaktioner ofta kväll/natt Fördröjd allergisk reaktion (göms i chylomikron) Vanligt med nässelutslag 3-6 timmar efter köttintag, kontrollera alltid alpha-gal vid intermittent urtikaria. Andra vanliga symtom är illamående/kräkningar, akut urtikaria, allmänpåverkan, magkramp, köldurtikaria. Mindre symtom vid välstekt nötkött.

43 Internmedicin och idrott. Man 21 år, juvenil RA- arcoxia,omeprazol. Mkt magproblem, urtikaria vid NSAID /alkohol/ ansträngning. Största problemet är urtikarian vid ansträngning. Allergiutredning; katt 28 (Fel d 2), hasselnöt 0.44, fläskkött Pork-catsyndrome Debut tonåren/ung vuxen ålder Snabballergisk reaktion Reagerar ibland/ibland inte på fläskkött Korsreaktion på serumalbumin som också finns som ovanligt kattallergen. Diet med minskad mängd fläskkött. Minskad mängd, inte ta bort (minskad tolerans)

44 Infektioner och idrott Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Internmedicin och idrott. Generell påverkan; ortostatism, lägre BT, högre hjärtfrekvens. Pyrogener, infektiös metabolism Lokal påverkan; myokardit Vid feber 1v tappar 15% isometrisk styrka, 25% submax arbete, 50% max VO2 (tillbaka efter 1 månad) Ju friskare desto större träningseffekt. Hur träna efter infektion? Hur påverkas risken för förkylning av träning?