Pollenallergi 2012 En beprövad klinikers erfarenheter! Idrottsmedicin steg 1 v Gotland Internmedicin och idrott.

Transkript

1 Internmedicin och idrott. Bo Klintberg Barn- och ungdomsläkare Barn- och ungdomsallergolog Idrottsmedicinare Internmedicin och idrott. Barn- och ungdomskliniken HSF Gotland Barnrespiratoriskt centrum Astrid Lindgrens Barnsjukhus Visby Näsmusslorna Bihålorna Flimmerhår med slemskikt Anfuktning Förvärmning Filtrering NO (kvävemonoxid) Näsan! Anatomiska hinder Andra nässjukdomar United airways ( M.Gaga AM J Resp 1998;157:A615) Torra slemhinnor Hyperreaktivitet Allergiska näsbesvär - 90% av de som har astma har också rinit % av de som har rinit har också astma Näsbehandling! Mjukgörande, anfuktande Koksaltsköljningar i näsan alt vatten med lite salt och en droppe olja - Sköljspruta från apoteket - Kanna från hälsokostbutiken - Renässans naturell, mint, dusch Torra slemhinnor Nozoil Skyddande Renässans pollen, Nazaleze cellulosapulver, efter koksalt, kombination inhalationssteroid Intranasala avsvällande medel - Oximetazolin ( Iladin, Nasin, Nezeril ) - Xylometazolin ( Nasoferm, Otrivin,) Konserveringsmedel eller ej. Risk rinitis medikamentosa Receptfria antihistaminer - Cetirizin ( Acura, Cetirizin Actavis, Cetirizin Apofri ) - Loratadin ( Clarityn, Loratadin ) - Fexofenadin ( Allegra ) - Ebastin ( Kestine ) Effekt inom 20 min., lindrar symtom efter 1 timme. 3 generationer antihistaminer; ospecifik, tröttande specifik, ej tröttande specifik, antiallergisk Näsbehandling! Receptfria nässprayer Lokala kromoner ( Lomudal nasal nässpray ) Kortvarig effekt, mindre effektiva, bättre vid regelbundet bruk, säkra. - Lokal antihistamin ( Livostin nässpray ) Snabb effekt inom 15-30min. - Nasala steroider ( >6 år Rhinocort Aqua, Desonix, >12 år Flutikason ) Effektivast vid nästäppa, symtomlindring efter ngra tim., full effekt efter ngra dagar. TÄNK PÅ SPRAYTEKNIK! Receptbelagda läkemedel - Nasala steroider Minskar nässymtom, hyperreaktivitet och ansträngningsastma. Pulver eller spray. - Antileukotriener ( Singulair) - Immunoterapi ( Sublingual, Subcutan ) Pollenallergi 2012 En beprövad klinikers erfarenheter! Antihistaminer 1:a generationen; ospecifik, tröttande H1-receptorantagonist 2:a generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist 3:e generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist med antiallergiska och antiinflammatoriska egenskaper ( leukotriener, prostaglandiner, cytokiner, chemokiner). Läkemedelskommittén; Cetirizin, Tavegyl Aerius. Tänk på beredningsformer! Tänk på biverkningar! Fråga aktivt asteni, trötthet, yrsel, lever som i en bubbla, palpitationer, tachycardi, insomnia, somnolens, myalgi. - Mastcellen som cellen med fjärrkontrollen! Metaanalys: Desloratidine reduces nasal congestion in SAR with greater magnitude than Fexfenadine, Cetirizine or Loratidine. ( Daily A, Trinity College, Dublin, Ireland ). 1

2 Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Hur ska vi tänka? Inandning? Utandning? Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Sofia är 15år och har sedan ett år haft besvär med andningen när hon idrottar. Hon spelar fotboll och är en av de bättre i laget och spelar både i A- lag och juniorlag. Trots hårdsatsning på idrotten sköter hon skolarbetet och har nästan enbart Mycket Väl Godkänd i betyg. Andningsbesvären har blivit mer påtagliga den senaste tiden och hon har sökt på vårdcentralen men även på akutmottagningen ett par gånger. Hon har fått pröva B2-stimulerare och inhalationssteroider utan påtaglig effekt. De typiska symtomen kommer alltid plötsligt och alltid under kraftig ansträngning, vanligen under match men även vid hårda träningspass. Besvären går över vid vila, och efter match har hon inga besvär. Vocal cord dysfunction (paradoxal stämbandsrörlighet) ska övervägas som diffdiagnos till ansträngningsutlöst astma om inspiratorisk stridor förekommer. Rätt diagnos måste ställas för att minska oro, erbjuda rätt behandling och minska onödig medicinanvändning. Åkomman är relativt vanlig hos tävlingsidrottare Ansträngningsutlösta andningsbesvär! Excercise-induced laryngeal obstructions (EILOs) Supraglottisk obstruktion Vocal cord dysfunction (VCD) stämbandsdysfunktion Viktigt med nivådiagnostik. Vocal cord dysfunction (paradoxal stämbandsrörlighet) ( upper airway hyperreactivity ) Vocal cord dysfunction! Akut påkommande stridorös andning, oftast enbart i samband med fysisk ansträngning. Kan dock triggas även av kall luft, starka dofter och emotionell stress. Vanligast hos tonårsflickor och unga kvinnor. Upplevs ofta dramatiskt av den drabbade och omgivningen. Ambulanstransporter till sjukhus inte ovanliga. Då besvären är påtagliga och astmamediciner inte hjälper söker man ofta hjälp på olika vårdinrättningar. Släpper utan behandling när personen slappnar av. Spirometri med inandningskurva Ansträngningstest med sjukgymnast ÖNH-läkare (fiberskopi) 2

3 Vocal cord dysfunction! Spirometri med inandningskurva. Ansträngningstest ÖNH-läkare ( fiberskopi ) Viktigt med förklaringsmodell. Bejaka upplevelsen. Samtal kring psykologisk stress. Avslappningsövningar och andningsteknik ( sjukgymnast) Hitta avspänning på stämbandsnivå (logoped). Psykologi/psykiatri Behandla ev. övre luftvägshyperreaktivitet./ger/ astma-50%. Vocal cord dysfunction! Exercice-Induced Laryngeal Obstructions (EILOs) Paradoxal stämvecksrörlighet ( adduktion på inspiriet ). Supraglottal kollaps i aryregionen/plica aryepiglottica Ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion Vocal cord dysfunction! Lästips! Supraglottisk obstruktion genom att arepiglotiska vecken och vävnad över arybrosken sugs in i larynxingången vid inandning under ansträngning. Continous Laryngoscopy Exercise Test Särskilja om obstruktion sker på glottisk eller supraglottisk nivå Operation Maat RC, Roksound OD, Olofsson J, Halvorsen T, Skalberg BT, Heimdal JH. Surgical treatment of exercise-induced laryngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 Apr;264(4): Björck G et al. Vocal cord dysfunction differentialdiagnos till astma. Läkartidningen 2006 Nov 29-Dec 5; 103(48);3832, Nordang L, Nordvall L et al. Ansträngningsastma kan vara laryngeal obstruktion. Läkartidningen nr volym 106. Mathers-Schmidt B. Paradoxical Vocal Fold Motion Am Journal of Speech-Language Path, May 2001;10: Andrianopoulus M et al. Irritable Larynx Syndrome Journal of Voice 2000; vol 14, no 4, pp Rundell KW, Spiering BA. Inspiratory stridor in elite athletes. Chest 2003; 123(2); Sullivan MD, Heywood BM, Beukelman DR. A treatment for vocal cord dysfunction in female athletes; an outcome study. Laryngoscope 2001 Oct;111(10): Mathers-Schmidt BA. Paradoxical vocal fold motion: A tutorial on a complex disorder and the speech-language pathologist s role. Am J of Speech-Language Path 2001 May vol 10:

4 Lungfysiologi. Lungutveckling Vid födelsen (v.40) finns 150 miljoner lungblåsor (alveoler). Återstående 150 miljoner bildas upp till 2-3 års åldern. Resten av lungtillväxten är bara en förstoring av bildade lungblåsor. Lungans storlek är som störst i 20 års åldern därefter minskar lungfunktionen med ökande ålder. - Lungfunktionen (SD-placeringen) verkar bestämmas i tidig ålder - Vid rökning hos modern under graviditet föds barnet med mindre luftrör, tjockare luftrörsväggar. 20% reduktion FEV upp till 18mån, 5% reduktion resten av barndom. - Prematura sjunker som grupp vad gäller lungfunktion från 0SD vid v.40 till -2SD vid ett års ålder. Vid samtidig lungsjukdom nedsatt lungfunktion hela barndom. Fysiologi; Ventilation Diffusion Lungkapacitet; vila 5-6 l/min Manlig elit l/min Kvinnlig elit l/min Träning; Lungvolym - Andningsmuskulatur Astma- etiologi Allergisk astma Prematur Bronkopulmonell dysplasi ( BPD ). Idrottsastma Överretlighetsastma, infektionsastma - Infektioner - Obliterativ bronkiolit - Adipositas - Tobaksrökning då och nu. (Togras et al. Allergy 1999, suppl 57;94-105) (Millgrom et al. Pediatrics 1999;104:38) Sänkt lungfunktion, mätt med FEV 1, med minst 10% efter submaximal arbetsbelastning (85% max) i 6 minuter. I praktiken en hjärtfrekvens på slag/min hos vuxen, något högre hos barn (220 - ålder) Efter > 5 min. ansträngning Löpning > cykling > simning Utomhus > inomhus Max 5-10 min. efter ansträngning Återhämtning minuter timmar Refraktär period Mkt sällan senreaktioner Långsam försämring efter 6-8 min. springa igenom sin astmaperiod (Parsons JP, Mastronarde JG. Chest 2005 Dec;128(6): ) Hyperventilation ger uttorkning Vattenförlust ger osmolära förändringar. Hyperosmolär miljö ger mastcellsdegranulation med histaminfrisättning. Detta ger i sin tur kliniska symtom som hosta och slembildning. PEF/FEV 1-mätare Spirometri, enkel, dynamisk (flöden). Ansträngningstest Torrluftsprovokation Mannitoltest NO-mätare. Kväveutsköljningsmetoder IOS FEV 1 FVC FEV% Flöde-volymkurva (mittflöden) 4

5 Icke-farmakologiska råd Uppvärmning 15min. använd näsandning Uppvätskad luftvägsslemhinna Ansiktsmasker vid träning i kyla Farmakologi (läkemedel+inhalator) Kortverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA) Långverkande beta-2-receptorstimularare (LABA) Natriumkromoglikat (Lomudal) Inhalationssteroider Leukotrienreceptorantagonist (Singulair) Aerosoldeposition i luftvägarna De viktigaste depositionsmekanismerna Impaktion Sedimentation Inhalationshjälpmedel! Alltid en kompromiss Långtradare Sportbil Spray eller pulver? Minska partikelstorlek Minskar impaktion Tillräcklig mängd läkemedel Minskar sedimentation Minska luftflödeshastighet Minskar impaktion Ökar sedimentation Ex spacer 5

6 Pulverinhalatorer Aerosolbildning av läkemedel bundet till bärarsubstans (laktos) Luftflöde Munstycken Vilka fel gjorde man? DPI. 1: Laddade inte tubuhalern eller diskhalern 24 %. 2: Satte inte munstycket förbi tandraden, vilket innebär att mycket pulver fastnar på tänderna 47 %. 3: Inandades inte kraftigt och djupt 24 %. pmdi/spacer. 1: Skakade inte sprayen innan puff 29 %. 2: Placerade inte munstycket förbi tandraden 8 %. 3: Ventilerna rörde sig inte 8 %. Inhalationsråd Pulver: Snabb kraftig inandning efter en normal utandning. Spray: Omskakning. Långsam djup inandning efter normal utandning. Håll andan 5-10 sekunder. Spacer: Håll tätt. Lugn djup tidalandning i 5-10 andetag. 1-2 puffar per gång. Kamps, A. W., et al, Pediatr.Pulmonol. 2000;29(1):

7 Dopingregler! Riksidrottsförbundets dopingregler Inhalation av beta-2-stimulerare eller kortison Tillhör man hög eller låg tävlingsnivå - Låg tävlingsnivå; generell dispens och ej behov av individuell dispens. - Hög tävlingsnivå; tidigare förenklad dispens, numera behov av intyg som bygger på påvisad reversibilitet med ansträngningstest eller mannitoltest - Gränsdragning varierar mellan idrotter och olika internationella tävlingar. Blodet. Blodvolym Plasma + röda blodkroppar 4-5L ( ), 3-4L ( ) Röda blodkroppar 40-45% av totala volymen (hematokrit) Hemoglobin Järnhaltigt, syrebindande ämne i röda blodkroppar ( ), ( ) Vid samma arbete måste pumpa ut 10% mer blod. Träning Blodvolym ökar. Hemoglobin ökar ej. Behöver idrottare mer järn? - Alla låga blodvärden (anemier) utan klar orsak ska utredas. - Att ta järntabletter för säkerhets skull utan föregående us av individens järnförråd är direkt olämpligt Järntabletter ingen effekt vid normalt Hb utan järnbrist utan ofta negativa effekter på bl.a. magtarmkanalen. - Riskgrupp unga kvinnor med riklig menstruation och lågt intag av kostjärn - Kosthållning med lågt intag av järn. Blodet. Värdera järnintag/förluster - Kostintag Hemjärn kött, blodprodukter Ickehemjärn spannmål, grönsaker upptag stimuleras av C-vitamin, fisk, kött upptag hämmas av kaffe/te, ägg, choklad - Järnförluster menstruation 2-5mg/d farmaka (ASA, NSAID) 1-2 mg/d långlopp 10-25% pos F-Hb Utredning - B-Hb Hemoglobinvärde - S-Järn I serum transferrinbundet järn - Transferrin (S-TIBC) Plasmas järnbindande kapacitet - S-Ferritin Bästa markören för kroppens järndepåer - TfR (transferrinreceptor) Järnbristgradering - TfR-F index Järnbristgradering Hjärta! Fysiologi Slagvolym (cardiac output CO) 1-2dl Puls (heart rate HR) 60-70slag/min Minutvolym= CO x HR motionär 20-25L, elit 40L Pulsmätning ; vilopuls, maxpuls ( maxpuls svårmätbar, uppvärmning med stegrad belastning under 4-5min; Grovt räknat 220-ålder ) Infektion, överträning ökad vilopuls 5-20 slag/min Syreupptagning L/kg x min Motionär ( ) 3L/min, ( ) 4L/min, elit 4-6L/min Gunde Svan 7L/min Träning slagvolym ökar, vilopuls minskar ökad storlek och effektivitet maxpuls oförändrad låg eller hög puls i populationen oftast ej med träningsgrad utan med ärftlighet. Hjärta! Plötslig hjärtdöd hos barn och ungdomar - Har ej ökat sedan 1998 (statistik Folksam) - Är sällsynt hos barn och vuxna 2.3 fall per idrottsutövare - Inträffar lika ofta utanför idrotten - Beror på hjärtmuskelsjukdomar och medfödda hjärtfel Hypertrop kardiomyopati; medfödd, dominant ärftligt tillstånd där hjärtmuskelfibrerna löper på onormalt sätt och hjärtats väggar får ökad storlek. Anomalt avgående koronarkärl; medfödd avvikelse av hjärtats egen blodförsörjning. Marfans syndrom; medfött dominant tillstånd med lång kroppslängd, långa händer/fötter samt risk för vidgning av stora kroppspulsådern. Klaffel; många enkla medfödda hjärtfel innebär ingen ökad risk. Opererade medfödda hjärtfel kräver individuell bedömning av hjärtspecialist. Rytmstörningar; Ärftliga rytmstörningar på hjärtat. Hjärtmuskelinflammation; Oftast virusinfektion. Symtom med diarré, feber och/eller allmän sjukdomskänsla. Känner sig hängig efter tillfrisknande från de akuta symtomen. Diagnos via blodprover, EKG, ultraljud. Hur ska vi praktiskt gå tillväga? IDROTTA INTE MED INFEKTION I KROPPEN IDROTTA INTE MED FEBER HITTA RISKINDIVIDER Personer med bröstsmärta/yrsel/svimning eller abnorm andföddhet/trötthet under ansträngning ska undersökas Personer med släkthistoria av plötslig oväntad hjärtdöd (ej hjärtinfarkt) eller medfödda hjärtfel bör rådfråga sjukvården HITTA RÄTT PROPORTIONER PÅ DEBATTEN! NYTTAN MED FYSISK AKTIVITET ÖVERVÄGER VIDA RISKERNA! Diabetes! Grundinställning HbA1c + blodsockermätning Träning Ökad känslighet hos insulinreceptorn Typ av arbete intensitet, syreskuld exercise post konsumtion (4h) Hypoglykemi hungerskänsla, svettningar, blekhet, fuktig hud, darrighet, hjärtklappning oro, irritabilitet, nedsatt koncentration, aggressivitet, påverkat medvetande Behandling individuell reglering efter blodsockermätningar. Snabba kolhydrater (druvsocker,mjölk,frukt) Buffra med medelsnabba kolhydrater. Glukagonspruta 1 mg (antiinsulinär effekt) Insulinpennor Allt fler använder insulinpump Typ 2-diabetes ökar även hos unga. 7

8 Internmedicin och idrott. Ansträngningsutlöst födoämnesberoende anafylaxi Födoämnesallergierna ökar (PAI 2011) Kombinationen av sensibilisering för ett visst födoämne+fysisk aktivitet kan leda till anafylaxi (LT 2006) Även intag av kall dryck kan bidra Aspirin uppreglerar typ-1 allergiska svaret vid AUA (S.Harada et al 2001) Beskrivet för födoämnen såsom selleri, skaldjur, vete och soja. Risk assessment Utred med allergitester ( blodtest/pricktest) samt även epitoper (blodtest) Ex vete omega-gliadin Antihistamin/adrenalin Allmänna råd. Internmedicin och idrott. Infektioner och idrott Generell påverkan; ortostatism, lägre BT, högre hjärtfrekvens. Pyrogener, infektiös metabolism Lokal påverkan; myokardit Vid feber 1v tappar 15% isometrisk styrka, 25% submax arbete, 50% max VO2 (tillbaka efter 1 månad) Ju friskare desto större träningseffekt. Hur träna efter infektion? Hur påverkas risken för förkylning av träning? 8