Vilken effekt har det och vad tycker patienterna. Susanne Djurstedt. Primärvårdens FoU-enhet 2002:4

Transkript

1 Qulturum Rapport Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Susanne Djurstedt 2002:4

2 Författare: Susanne Djurstedt Eksjö vårdcentral EKSJÖ Tfn Handledare: Henning Pedersen Eksjö vårdcentral EKSJÖ Tfn Lars-Göran Persson Qulturum JÖNKÖPING Tfn

3 Sammanfattning Syftet med denna undersökning var att utvärdera obesitas-behandlingen med Xenical vid Eksjö Vårdcentral, vilka resultat vi uppnått på kort och lång sikt, samt att undersöka hur patienter med obesitas upplevde behandlingen. Undersökningen bestod dels av journalstudier av 32 Xenikalbehandlade patienter och dels av telefonintervjuer med 28 av dessa. Resultat: I gruppen av 32 patienter var majoriteten kvinnor (27 stycken), medelåldern var 53 år och BMI var i genomsnitt 36,5 före behandling. 18 patienter hade andra behandlingskrävande sjukdomar. Viktprogrammet hade initialt hos de allra flesta haft en önskad effekt, med en genomsnittlig viktnedgång på ett kg per månad under det första dryga halvåret, (6,5 kg viktnedgång under 7 månader). Efter denna period upplevde många patienter att motivationen sviktade, och flera avbröt efter ytterliggare en tid kontakten med vårdcentralen och avslutade läkemedelsbehandlingen. Tio månader efter avslutad behandling hade patienterna genomsnittligt gått upp drygt hälften igen (fem kg). Det förekom dock stora variationer. Behandlingstiden med läkemedel varierade allt ifrån två veckors behandling till fortsatt behandling över ett år. Vid telefonintervjuerna framkom att patienterna var nöjda med behandlingen, att de upplevt kontakten med viktprogrammet och bemötandet från sjukvården som bra. De flesta var medvetna om att deras egen vilja och motivation är de viktigaste faktorerna vid en fortsatt viktnedgångsbehandling. Som läkare följde vi inför läkemedelsinsättning till hälften av patienterna de rekommendationer som finns om kost och motionsinformation och initial viktnedgång på minst 2,5 kg innan läkemedlet förskrevs. Inför fortsatt läkemedelsförskrivning följde vi dock rekommendationerna sämre, rekommendationer som vid denna undersökning även visar sig vara svåra att uppfylla.

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING BAKGRUND 1 METOD 1 RESULTAT 2 Journaldata 2 Telefonintervju 3 DISKUSSION 5 REFERENSER 7

5 Bakgrund Obesitas är ett alltmer uppmärksammat och diskuterat hälsoproblem. Enligt Världshälsoorganisationen föreligger övervikt vid BMI mellan 25-30, och fetma då BMI överstiger 30. Prevalensen för fetma i Sverige är cirka 10 %, d.v.s. över en halv miljon svenskar är feta (1). Prevalensen av fetma har i Sverige, såväl som i flera studerade länder i Västeuropa, en tendens att öka (1). I Melcher Falkenbergs populationsstudie i Kinda kommun i Östergötland var tolv procent av männen och 17 procent av kvinnorna vara feta, med BMI över 30 ( 2 ). Obesitas är en riskfaktor för utveckling av kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes mellitus typ 2, lipidrubbning och ateroskleros, vilka i sin tur ökar risken för ischemisk hjärtsjukdom, stroke och för tidig död (3). Med obesitas medföljer också en ökad belastning på rörelseapparaten. Den hälsorelaterade livskvaliteten har vid fetma visat sig vara lika dålig eller sämre än den vid kroniska smärttillstånd, metastaterande cancer eller tetraplegi efter nackskador (4). Den traditionella behandlingen vid obesitas är råd om kostvanor och motion. Under 1999 lanserades ett nytt läkemedel för obesitasbehandling Orlistat (Xenikal). Inför detta nya preparats lansering skrevs under våren 99 i Jönköpings läns landsting rådgivande synpunkter för behandling av fetma (5). Häri poängteras att förskrivning av Xenikal är indicerat först efter en initialfas med förändrade kost och motionsvanor. Enligt FASS först efter att patienten med hjälp av råd om kost och motion gått ner i vikt minst 2,5 kg före behandling. För fortsatt receptförskrivning skall sedan patienten ha gått ner ytterliggare minst fem procent i vikt under de följande tolv veckorna. Vid tidigare studier av Orlistatbehandling (6-9) har en viktminskning mellan 5,9% och 10,2% observerats under det första året. Syftet med denna undersökning är att undersöka överviktsbehandling med hjälp av Xenikal på en vårdcentral, effekt av behandlingen och vad patienterna själva tycker om denna. Metod Den studerade gruppen bestod av de 32 patienter som fått läkemedlet Xenikal utskrivet vid Eksjö Vårdcentral från det datum som preparatet lanserades till och med , dvs. under nästan sju månader. Det förekommer totalt åtta olika förskrivare, vilka initierat behandling på en till åtta patienter vardera. I denna grupp fanns ursprungligen 34 patienter, men två av dessa valde att aldrig hämta ut läkemedlet från apoteket, varför den studerade gruppen kom att bestå av 32 patienter. I upptagningsområdet för Eksjö Vårdcentral bor cirka personer. Vid Eksjö Vårdcentral är det två av distriktssköterskorna som haft den uppföljande kontakten med obesitaspatienterna då dessa kommit för viktkontroller och för att få råd om kost och motion vid s.k. Friskvårdsmottagningen. Distriktssköterskorna har i sitt arbete använt sig av material från boken Matmedveten (10) samt dess handledningsbok (11) utgivna av läkemedelsföretaget Roche. 1

6 Patienterna är vägda med kläderna på, dock utan skor och ytterplagg, och det är denna vikten som är registrerad i journalen. Journaldata fram till har sammanställts. Sammanställningen innehåller data gällande ålder och kön, vikter under olika tidpunkter i behandlingen, BMI, total behandlingstid, antal besök hos distriktssköterska i viktprogrammet, samt övriga sjukdomar. Telefonintervjuerna är gjorda under november och december Intervjuerna bestod dels av öppna och dels av slutna frågor. Dessa omfattade bl a hur patienterna upplevt behandlingen ur olika aspekter, kontakten med vårdcentralen och orsaken till eventuellt avbrott av Xenikalbehandlingen. På flera av frågorna fick patienterna gradera sina svar enligt en femgradig skala (1 = mycket dåligt, 2 = dåligt, 3 = medel, 4 = bra, 5 = mycket bra). Av de 32 patienterna i gruppen gjordes telefonintervju med 28 stycken (88%). En person ville inte delta i någon intervju, två personer hade flyttat och någon ny adress gick inte att få fram, och en person var inte anträffbar. Resultat Journaldata I gruppen ingick 27 kvinnor och fem män. Medelåldern var 53 år (spridning år). Medelåldern för kvinnorna var 52 år och för männen 58 år. Genomsnittlig vikt före behandling var 103 kg (spridning kg), med BMI 36,5 kg/m² (spridning ). Männen var tyngre än kvinnorna. Genomsnittsvikten var 114 kg för männen jämfört med 101 kg för kvinnorna. 18 av de 32 patienterna hade andra behandlingskrävande sjukdomar. Sex personer behandlades för psykiska besvär, framförallt depression, men även en patient för psykossjukdom. Sju patienter behandlas för kardiovaskulära sjukdomar, varav fem för hypertoni. Två personer hade typ 2 diabetes och tre hade Levaxinsubstituerad hypotyreos. Fyra patienter hade kronisk smärta. Två patienter hade tidigare opererats för sin fetma med gastric banding. Den genomsnittliga viktnedgången inför receptförskrivning var precis 2,5 kg, med spridning från 0 till 6,2 kg. Det tog dessa patienter i genomsnitt fyra veckor att gå ner 2,5 kg. Det var dock endast 17 av de 32 patienterna som gått ner de föreskriva 2,5 kg eller mer innan Xenical skrevs ut. Under läkemedelsbehandlingen var den genomsnittliga viktnedgången 6,5 kg (spridning 1,2-12,2 kg) under de första sju månadernas behandling, dvs. nästan ett kilos viktminskning per månad. Jämförelsevis tog det bara en månad att gå ner 2,5 kg i vikt vilket krävdes innan läkemedlet alls förskrevs! Det fanns stora individuella skillnader både vad gäller total viktnedgång och viktnedgångshastighet. 2

7 Behandlingstiden med Xenikal varierade mycket, alltifrån två veckors behandling till fortsatt behandling vid intervjutillfället. De som avbrutit behandlingen hade gjort detta efter i genomsnitt nio månader. Flera av de som avbrutit läkemedelsbehandlingen hade samtidigt avbrutit kontakten med distriktssköterskorna i viktprogrammet. Sex patienter hade fortsatt behandlingen mer eller mindre regelbundet efter endast kortare uppehåll, och ytterliggare en patient hade återupptagit behandlingen efter ett års uppehåll. Efter avslutad behandling hade de allra flesta ökat i vikt, den genomsnittliga viktuppgången var fem kg tio månader efter avslutad behandling. Sex patienter som avslutat Xenikalbehandlingen hade dock hållit sin vikt eller gått upp maximalt två kg efter avslutad läkemedelsbehandling. Den senast angivna vikten i journalen var i genomsnitt 99 kg för hela gruppen. Detta var endast fyra kg lägre än ursprungsvikten vid behandlingsstart, och endast 1,5 kg lägre än vikten före läkemedelsbehandling påbörjades. I genomsnitt hade fem distriktssköterskebesök gjorts, individuellt eller i grupp, och i genomsnitt fanns tio vikter per patient noterade i journalen från den aktuella perioden. Telefonintervju Vid intervjuerna var majoriteten av patienterna nöjda med behandlingen som helhet. 19 av 28 patienter tyckte att den varit bra eller mycket bra och lika många skattade den medicinska effekten av läkemedlet till bra eller mycket bra. 15 personer tyckte att behandlingen motsvarat deras förväntningar bra eller mycket bra Tabell. Så här graderade patienterna sina svar vid telefonintervjun * Mycket dåligt Dåligt Medel Bra Mycket bra 1. Upplevd effekt Kontakt viktprogram 3. Bemötande Helhetsintryck Förväntningar * Frågeställning: 1. Hur har du upplevt den medicinska effekten av Xenikal? 2. Hur har du upplevt kontakten med viktprogrammet? 3. Hur har du upplevt bemötandet från sjukvårdspersonalen då du sökt för överviktsproblem? 4. Hur har du upplevt behandlingen som helhet? 5. Motsvarade behandlingen dina förväntningar? 3

8 18 patienter (64 %) hade deltagit aktivt i viktprogrammet, och detta bedömdes som bra eller mycket bra av 16 patienter. 25 av 28 personer upplevde att bemötandet från läkare och sjuksköterskor var bra eller mycket bra. 21 patienter upplevde nästan inga biverkningar alls av Xenikal, medan sju patienter upplevde besvärande biverkningar. Biverkningarna var i samtliga fall utom ett gastrointestinala i form av gasbildning och diarré. I ett fall uppgavs huvudvärk som biverkan och orsak till att behandlingen avbröts. 25 av de 28 intervjuade personerna uppgav att de använt Xenikal kontinuerligt, d.v.s. 2-3 tabletter per dag, under större delen av behandlingstiden, medan resterande 3 personer medicinerade med 0-1 tablett per dag. Av dessa tre personer medicinerade en person med en tablett vid behov, då biverkningarna annars blev för svåra (diarré). En person tog däremot en tablett per dag regelbundet som laxativ, då hon tidigare varit obstiperad. En tredje person tog en tablett dagligen då det blev för dyrt annars. Tre personer uppgav att de medicinerat kontinuerligt med 2-3 tabletter dagligen under större delen av behandlingstiden (6-12 månader), men att de numera tog tabletten intermittent. Orsaken till att behandlingen avslutades varierade mycket. Sex personer uppgav dålig motivation och svårigheter att hålla dieten som främsta skäl. Lika många avslutade behandlingen då de ej upplevde tillräcklig effekt av läkemedlet. Fyra personer avbröt behandlingen p.g.a. biverkningar. Två patienter avslutade behandlingen därför att deras recept helt enkelt tagit slut och två avslutade behandlingen då de var nöjda med uppnådd behandlingseffekt. En patient avslutade behandlingen då preparatet var för dyrt och en person uppgav psykisk ohälsa som främsta orsak. Vid tidpunkten för intervjun hade patienterna i genomsnitt gått upp drygt hälften av den totala viktnedgången (fem kg av nio kg). Många var dock inte så besvikna över detta, utan pekade på att de kan bara de vill, och var trots slutresultatet ändå delvis nöjda med vad behandlingen åstadkommit. 19 av de 28 patienterna upplevde ändå behandlingen och den medicinska effekten som bra eller mycket bra. Flera hade dessutom upplevt denna jojoeffekt vid tidigare bantningsförsök och var luttrade. Många ville dessutom gärna återkomma för en ny behandlingsomgång lite längre fram då de kände sig motiverade igen. På frågan vad de tyckte om viktnedgångskravet på 2,5 kg innan receptförskrivning skedde tyckte majoriteten (78 %) att det var bra. Många svarar att det var bra att visa för både sig själva och sjukvården att de kan gå ner i vikt, och att det var bra för den framtida motivationen. 71 % av de intervjuade hade tidigare haft kontakt med viktväktarna. Två personer hade opererats med gastric banding. Hela 89% skulle rekommendera Xenikal till en överviktig vän. 4

9 Diskussion En av de slutsatser jag kunde dra av denna undersökning, som är en utvärdering av vårdcentralens behandlingsprogram för överviktiga, var att behandling av adipositas inte är enkel! Den undersökta gruppen utgjordes av personer med fetma som själva sökt hjälp för detta och var motiverade för viktnedgångsbehandling. Samtliga hade fått kost och motionsråd samt behandling med Xenikal. Hälften av personerna hade dessutom behandling för andra sjukdomar, av vilka flera är associerade med övervikt och det metabola syndromet. Fem av 32 patienter hade en behandlingskrävande depression, en faktor som självklart gör behandling av övervikt än mer komplicerad. Man kan tänka sig att dessa personer hade svårare att hålla motivationen för kostomläggning, samtidigt som flera psykofarmaka har viktuppgång som biverkan. Den egna individens vilja och motivation för viktnedgång tror jag är den viktigaste faktorn i sammanhanget, och att vi i sjukvården förutom att ge information kan stimulera patienterna att bibehålla sin motivation. Att patienterna var välmotiverade initialt visade den i flera fall mycket snabba viktnedgången på 2,5 kg inför receptförskrivning. Den här strategin som rekommenderas i bl.a. FASS visade sig vara både bra ur behandlingssynpunkt och dessutom omtyckt av de flesta patienterna. Många klarade detta redan inom några få veckor. Härmed hade de med hjälp av våra distriktssköterskor fått grunderna i kostomläggningen och etablerat en kontakt med distriktssköterskorna i viktprogrammet. Det visade sig vara en redan i förväg välinformerad patientgrupp, där över 70 % tidigare deltagit i Viktväktarnas program, och där de allra flesta hade försökt banta på egen hand. Undersökningen visade att man kunde se en hygglig behandlingseffekt under det första dryga halvåret, med en viktminskningstakt på i genomsnitt ett kg i månaden. Efter denna tid tycks det dock som om motivationen, trots bra behandlingsresultat, svalnar. Många slutade efter ytterliggare några månader både med medicineringen och kontakten med distriktsköterskorna. Flera personer uppgav vid intervjuerna att motivationen sjönk. Flera pekade på faktorer som hänt i deras liv, både på arbetet och privat, som gjorde att behandlingsmotivationen försvann och att de återföll i tidigare matvanor. Detta resulterade tyvärr i att de flesta, i varierande grad, gick upp i vikt igen. Den grupp av patienter som behöll sin vikt eller endast gått upp 1-2 kg efter avslutad behandling utgör en intressant grupp. Vad var det hos dessa som gjorde att de inte ökade i vikt igen som de andra? Jag har dock inte kunnat finna något svar på den frågan. Samtliga dessa personer hade andra sjukdomar, vilket kanske utgjorde en extra motivationskälla? Det fanns en liten grupp som valde att fortsätta mer eller mindre kontinuerligt med läkemedelsbehandling (10-18 månader). Gemensamt för dessa personer var att de var äldre än genomsnittet, 71 år, samt att flertalet hade andra sjukdomar för vilka de redan medicinerade. 5

10 Denna grupp hade i genomsnitt gått ned nio kg under läkemedelsbehandlingen under i genomsnitt 15 månaders behandling. Vid intervjun hade dock även dessa gått upp cirka två kg jämfört med den lägsta vikten under behandlingen Det framkom att vi som läkare i initialskedet till cirka hälften av alla patienter följde de behandlingsrekommendationer avseende Xenikalförskrivning som finns. För fortsatt läkemedelsförskrivning efter tolv veckors behandling rekommenderas att en viktminskning på minst 5 % skall ha skett. Detta har vi dock inte fäst så stor tyngd vid, och inte heller uppnått i många fall. I studier om Orlistatbehandling (6-9) har en viktminskning på mellan 5,9 % och 10,2% observerats under det första året. Detta gör att en viktminskningstakt på 5 % under de första 12 veckornas behandling i många fall troligen är svår att uppnå. I en amerikansk primärvårdstudie var viktnedgången under det första året med Orlistat-behandling åtta kg i genomsnitt, medan det i placebogruppen var fyra kg (12). Frågan är om man inte skall betrakta adipositas som en kronisk sjukdom, där fortsatta livslånga kontroller är indicerade, likväl som vid andra somatiska sjukdomar som hypertoni och diabetes. Många patienter och även vårdpersonal har nog sett fetma som ett tillstånd som kan behandlas under över något - några år. Denna undersökning visar dock på att recidivfrekvensen är mycket hög, och detta i vissa fall trots fortsatt behandling! Dock har de som fortsatt behandlingen och som haft fortsatt kontakt med vårdcentralen i samband med kontroller av även andra sjukdomar generellt sett haft ett bättre resultat. Det blir tydligt att adipositas är ett svårbehandlat och mångfacetterat tillstånd. Hur skall en bra adipositasbehandling egentligen genomföras? Vilka patientfaktorer är viktiga? Hur skall man stötta deras egen motivation? Dessa är tankeväckande frågor som denna undersökning tyvärr inte har några svar på, utan som behöver undersökas och belysas ytterliggare. 6

11 Referenser 1. Björntorp P. Fetma en epidemi som bara växer. Läkartidningen 1996;50: Falkenberg M. Håll koll på midjemåttet! Läkartidningen 2001;34: Andersen, Rissanen, Rössner. Fetma/fedme en nordisk lärobok. Kapitel 1.3 Studentlitteratur Sullivan M, Karlsson J, Sjöström L, Backman L, Bengtsson C, Bouchard C et al. Swedish obese subjects ( SOS ) an intervention study of obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined. Int J Obes 1993;17: Flygt C. Rådgivande synpunkter på behandling av fetma. Jönköpings läns landsting Lindgärde F. The effect of Orlistat om body weight and coronary heart disease risk profile in obese patients: The Swedish Multimorbidity Study. J Int Med 2000;248: Hollander P, Elbein S, Hirsch I, Kelley D, McGill J, Taylor T et al. Role of Orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study. Diabetes care, 2000; 8: Rössner S, Sjöström L, Noack R, Meinders E, Noseda G. Weight loss, Weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 yeras treatment with Orlistat for obesity. Obesity reasearch 2000;1: Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin M, Golay A, Koppeschaar H et al. Randomised placebo-controlled trial of Orlistat for Weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet. 1998;18: Öhrvall M, Johanssom M, Melin I, Klingström S. Matmedveten.Roche AB. 11. Melin I, Liljeblad E. Handledning. Matmedveten. Roche AB. 12. Hauptman J, Lucas C, Boldrin MN, Collins H, Segal KR.Orlistat in the longterm treatment of obesity in primary care settings. Arch Fam Med 2000; 9:

12 Förteckning över Qulturum-rapporter utgivna av Apoteket AB - Barnhälsovårdsenheten - GUID-gruppen - - Qulturum - Vetenskapliga rådet 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell och Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke och Linda Frank 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén och Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved och Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström och Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten

13 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn:

14