Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version RUTIN PAH-Vårdprogram

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Innehållsansvarig: Sven-Erik Bartfay, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (sveba) Godkänd av: Per Albertsson, Verksamhetschef, Verksamhet Kardiologi (peral2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi Innehåll Syfte... 1 Patologi och patofysiologi... 1 Epidemiologi och prognos... 1 Diagnostik... 2 Behandling (PAH = PH grupp 1)... 4 Klassifikation... 7 Ansvar... 8 Uppföljning, utvärdering och revision... 8 Dokumentation... 8 Kunskapsöversikt... 8 Granskare/arbetsgrupp... 8 Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Vidare strävar vi att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att minska risken att fel och brister uppstår samt att underlätta introduktionen av nya medarbetare. Patologi och patofysiologi Vid PAH finner man uttalade histopatologiska förändringar i lungkärlbädden som karakteriseras av media-hypertrofi sekundärt till hypertrofi och hyperplasi av glatta muskelceller. Intiman är förtjockad med ökning av fibroblaster och glatta muskelceller. Även adventitian är förtjockad. Vidare ses komplexa/plexiforma förändringar med proliferation av endotelceller, glatta muskelceller, fibroblaster och ökning av bindväv. Vidare finns inslag av mikrotrombos samt förekomst av inflammation. Dessa förändringar leder till en tilltagande kärlobstruktion och vaskulär remodellering. Pulmonell vasokonstriktion bidrar även till den förhöjda lungkärlsresistansen. Endoteldysfunktion med sänkt produktion av NO och prostacyklin samt ökad produktion av endothelin-1 och thromboxan A2 stimulerar vasokonstriktion och vaskulär remodellering. Epidemiologi och prognos Incidens och prevalens av PAH är ofullständigt känd och skandinaviska epidemiologiska studier saknas. Internationellt skattas incidensen av idiopatisk PAH till ca 2-5 fall/miljon. I Västra Götalandsregionen är prevalensen ca 100 fall och totalt i Sverige ca 500 fall (preliminära registerdata, Svensk förening för pulmonell hypertension.) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)

2 Pulmonell hypertension är en väl dokumenterad komplikation vid progressiv systemisk skleros och SLE. Vid andra reumatologiska sjukdomar som RA och Sjögrens syndrom är sannolikt förekomsten av pulmonell hypertension mer ovanlig. Progressiv systemisk skleros (sklerodermi) har en incidens på ca 4/miljon. Prevalensen av PAH vid progressiv systemisk skleros är ca % och vid SLE ca 5 %. I England gjordes nyligen en uppskattning av prevalensen av svårare (behandlingskrävande) PAH till ca 30-50/miljon invånare. Naturalförloppet vid PAH är mycket allvarlig både vid idiopatisk PAH och PAH associerad med bindvävssjukdom (Figur 1). Nyare registerdata samt metaanalyser antyder förbättrad prognos vid behandlad ipah jämfört med tidigare. Vid PAH associerad med kongenital hjärtshunt (Eisenmenger) är prognosen bättre med en 3- årsöverlevnad över 80 % även vid svårare former. Figur 1. Idiopatisk PAH S Sklerodermi Sklerodermi + PAH D Alonso et al. Annals of Internal Medicine1991 Steen and Medsger. Arthrithis & Rheumathism Diagnostik Klinisk misstanke Symtomen vid pulmonell hypertension domineras av andfåddhet vid ansträngning (80 %). Patienten kan även beskriva palpitationer, trötthet och synkope. Dessa symptom bör väcka misstanke om pulmonell hypertension om ingen annan kardiopulmonell sjukdom finns som förklaring. Fysikaliska tecken på pulmonell hypertension i status kan vara diskreta såsom förstärkt pulmonaliskomponent eller ett holosystoliskt blåsljud förenligt med läckage i tricuspidalklaff vid hjärtauskultation. Vid manifest högerkammarsvikt finner man tecken på ödem, ascites och halsvenstas. Att upptäcka pulmonell hypertension: Vid den basala utredningen av dessa symptom och fysikaliska fynd ingår EKG registrering, hjärtlungröntgen och ekokardiografi som samtliga kan uppvisa förändringar typiska för kronisk Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)

3 tryckstegring i lilla kretsloppet. EKG är patologiskt hos över 80 % av med ipah vanligen med tecken på högerkammarhypertrofi. Ett normalt EKG utesluter dock inte pulmonell hypertension. Lungröntgen är vanligen patologisk. Hos över 80 % hos patienter med ipah finner man tecken på vidgning av centrala lungartärer. En hjärtlungröntgenundersökning upptäcker i de flesta fall även förekomst av lungsjukdom eller tecken på signifikant vänstersidig hjärtsjukdom. Ekokardiografi med doppler har en central roll vid utredning av pulmonell hypertension. I många fall kan en tryckstegring i lilla kretsloppet upptäckas och kvantifieras med Eko-doppler. Hos % av patienterna med pulmonell hypertension finns ett läckage i tricuspidalis. Genom att med doppler mäta flödeshastigheten av regurgitationen över tricuspidalklaffen i systole är det möjligt att skatta systolisk högerkammartryck/lungartärtryck. Denna flödeshastighet bör normalt vara <3 m/s (=tryckskillnad 36 mmhg) hos yngre patienter och <3.5 m/s hos äldre patienter. Det är en god överenstämmelse mellan doppler- skattade lungartärtryck och invasivt uppmätt PA-tryck i de flesta fall. Både underskattning och överskattning kan dock förekomma. Vidare identifierar eko-doppler andra tecken till pulmonell hypertension som dilatation och nedsatt funktion i höger kammare. Ekodoppler upptäcker även tecken på högerkammarsvikt som små slagvolymer, förhöjt höger fömakstryck (dilaterad vena cava inf. eller dilaterade levervener) och perikardvätska. Med Eko-doppler identifieras vanligen även vänstersidig hjärtsjukdom såsom klaffel, myokardsjukdomar och vänsterkammarsvikt. Detta är av fundamental betydelse då vänstersidig hjärtsjukdom är en vanlig orsak till pulmonell hypertension. Vidare detekteras medfödda hjärtfel och hjärt-shuntar. Dessa non-invasiva undersökningar kan i de flesta fall bekräfta att en signifikant pulmonell hypertension föreligger. Nästa steg i den diagnostiska strategin är att klassificera den pulmonella hypertensionen utifrån tabell 1 (WHO). Screening för lungsjukdom görs med spirometri (inkl CO-diff) och blodgasanalys. Vid patologisk spirometri kan HRCT vara av stort värde. Uteslut kronisk lungembolism (CTEPH) med lungscintigrafi. CT thorax enligt s.k. kroniskt lungemboliprotokoll kan vara ett bra komplement. Observera att en CT thorax körd enligt vanligt akut lungemboliprotokoll kan missa kroniska förändringar. Om dessa undersökningar ej är konklusiva kan pulmonalisangiografi övervägas. Det är mycket viktigt att bekräfta/ utesluta CTEPH eftersom det är en kirurgiskt potentiellt behandlingsbar åkomma. I utredningen inför eventuell kirurgi ingår pulmonalisangiografi som en nödvändig del. Screening för bindvävsjukdom görs genom sjukhistoria och ev labprover (ANA-screening). Patienter med leversjukdom/patologiskt leverstatus bör screenas för portal hypertension med ultraljud/doppler av lever och v. portae. Då ingen uppenbar förklaring (inom ff.a. WHO grupp 2 eller 3) till den pulmonella hypertensionen upptäcks utförs därefter en högersidig hjärtkateterisering, vilket krävs för att säkerställa diagnosen pulmonell arteriell hypertension (PAH) = medeltryck i lungartär 25 mmhg, PVR > 3 WU. Den centrala hemodynamiken har även stor betydelse för prognostisering och val av behandling. Vidare diagnosticeras vänstersidig hjärtsjukdom med förhöjt PCW-tryck. Vid hjärtkateteriseringen ges även en kortverkande vasodilaterande substans vanligen NO eller prostacyklin för att värdera graden av reversibilitet (vasokonstriktion) av tryckstegringen i lungorna (dilatationstest), vilket har betydelse för val av behandling. Positivt dilationstest innebär en sänkning av medeltrycket i lungartär med minst Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)

4 10 mmhg till en nivå på 40 mmhg eller lägre med bibehållen eller ökad hjärtminutvolym. När en signifikant pulmonell arteriell hypertension är säkerställd görs en prognosbedömning som baseras på central hemodynamik, funktionsklass (NYHA) och arbetsförmåga. Patienter med manifest högerkammarsvikt i vila (förhöjt höger förmakstryck och låg hjärtminutvolym) har en hög dödlighet. Arbetsförmågan mäts vanligen med 6 min gångtest då patienten går i sin egen gångtakt under 6 min. En gångsträcka < 300m är förenat med en sämre prognos. 6 minuters gångprov är även ett enkelt sätt att följa behandlingseffekter. Även arbetsprov med bestämning av maximalt syrgasupptag (ergospirometri/ CPET) och blodtrycksreaktion är prediktorer för prognosen. Syrgasupptag <15ml/kg/min är associerat med en sämre prognos, liksom en attenuerad stegring av systoliskt blodtryck < 10mmHg Behandling (PAH = PH grupp 1) Behandling bör endast inledas av centra som är väl förtrogna med PAH d.v.s regionsjukhus/ universitetssjukhus. Ca 80 % av patienterna med PAH har symptom motsvarande NYHA III vid diagnos och de flesta kliniska studier avseende behandling är utförda på patienter i NYHA III. Kronisk antikoagulationsbehandling bör övervägas och diuretika ges vid tecken på vätskeretention. Högdos kalciumkanalblockad (amlodipin/ felodipin 20-30mg dagligen) ges till den mindre grupp patienter (10-15%) som har ett positivt dilatationstest. Endast ca 50 % av dem med positivt dilatationstest är långtidsresponders på peroral kalciumkanalblockad. Övriga bör behandlas med specifika lungkärlsdilaterande läkemedel på vanligt sätt. Patienter med manifest högerkammarsvikt, NYHA III-IV, bör bedömas för ställningstagande till behandling med kontinuerlig intravenös infusion med prostacyklin(epoprostenol ) eller subcutan/ivtresprostinilinfusion (Remodulin ) alternativt lungtransplantation. Tillägg av ett eller två perorala preparat kan också bli aktuellt. Övriga patienter, NYHA II-III, behandlas i första hand med perorala läkemedel, antingen endothelinreceptorblockerare (ERA) eller phosphodiesterashämmare (PDE5-I) var för sig eller i kombination. Som alternativ till PDE5-I kan guanylatcyklasstimulerare användas. Farmakologiska behandlingsprinciper: Endodothelinreceptorblockerare (bosentan, ambrisentan. macitentan) p.o, Phosphodiesterashämmare (sildenafil, tadalafil) p.o. Guanylatcyklasstimulerare (riociguat) p.o Prostacyklinanaloger; iloprost för inhalation, epoprostenol eller treprostinil för kontinuerlig infusion. Flödesschema med behandlingsprinciper illustreras i figur 2. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)

5 Figur 2: Aktuella behandlingsrekommendationer vid PAH: PAH, WHO klass II-IV Positivt dilatationstest: Högdos kalciumblockad Diagnos bekräftas på expertcenter (Högersidig hjärtkateterisering) Negativt dilatationstest WHO klass II-III WHO klass IV Oral kombinationsbehandling ERA + PDE 5-i eller Initial monoterapi PDE 5-i/ ERA/ Prostacyklin/ sgc-stim Initial prostacyklinbehandling + PDE 5-i/ ERA Vid otillräcklig klinisk effekt: Tillägg av ytterligare läkemedel, överväg lungtransplantation Förklaringar: WHO-klass = NYHA-klass ERA = Endothelinreceptorantagonister PDE 5-i = Phosphodiesteras typ 5-inhibitorer s-gc stim = guanulatcyklasstimulerare Patienter i funktionsklass I utreds på samma sätt, men där är effekten av läkemedelsbehandling dåligt studerad Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)

6 Hos patienter med kronisk lungembolism (CTEPH) bör möjligheten till kirurgi (pulmonell endarterektomi, PEA) utredas. Om patienten kan vara operabel bör lungscintigrafi, CT thorax enligt kroniskt lungemboliprotokoll, pulmonalisangiografi samt koronarangiografi sammanställas, ihop med övriga undersökningsreultat och skickas till kirurgiskt expertcenter för bedömning. Ett nytt läkemedel, riociguat (Adempas), som visat effekt på patienter med pulmonell hypertension och inoperabel CTEPH finns tillgängligt sedan våren Indikationen är inoperabel CTEPH eller kvarstående pulmonell hypertension efter PEA. Patienter med CTEPH skall ha livslång antikoagulantiabehandling. Under de senaste åren har flera intressanta studier inom PAH-området presenterats. Mycket av kunskapen från dessa har redan hunnit implementeras i aktuella guidelines. Ytterligare ett PAHläkemedel (peroral prostacyklinanalog, selexipag) förväntas bli tillgängligt inom det närmaste året. Uppföljning bör ske med klinisk värdering, ekokardiografi-doppler och 6-min gångprov/ ergospirometri ca var tredje månad för patienter i funktionsklass NYHA III. I övrigt individualiserade uppföljningsintervall. Efter nyinsättning eller tillägg av läkemedel bör även invasiv utvärdering göras efter 3-6 mån. Behandlingsmål: NYHA I-II, 6 min gångsträcka > 440 m, normalisering av fyllnadstryck, hjärtminutvolym, blandvenös syrgasmättnad och NT-proBNP. Patienter med PAH associerad med reumatisk sjukdom kontrolleras i samråd mellan reumatolog och kardiolog enligt särskild rutin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)

7 Klassifikation Tabell 1 I WHO:s regi finns en stor internationell expertgrupp för PAH som senast 2013 uppgraderade klassifikationen av pulmonell hypertension. Nedan visas grunddragen i denna: Definition pulmonell hypertension WHO; medeltryck i lungartär >25 mmhg. 1. Pulmonell Arteriell Hypertension. 1.1 Idiopatisk pulmonell hypertension (ipah) 1.2 Familjär 1.3 Läkemedels-/ toxininducerad 1.4 associerad (apah) med Kollagenos (autoimmun systemsjukdom) HIV infektion Portal hypertension Kongenital hjärtsjukdom Schistsomiasis 1. Pulmonell veno-ocklusiv sjukdom (PVOD) eller pulmonell kapillär hemangiomatos 2. Pulmonell hypertension associerad med vänstersidig hjärtsjukdom 2.1 Systolisk dysfunktion 2.2 Diastolisk dysfunktion 2.3 Vänstersidig hjärtklaffsjukdom 2.4 Kongenital/ förvärvad utflödesobstruktion till vänster kammare (VK) samt kongenitala kardiomyopatier 2.5 Kongenital/ förvärvad lungvensstenos 3. Pulmonell hypertension associerad med sjukdomar i respirationssystemet och/eller hypoxemi 3.1 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 3.2 Interstitiell lungsjukdom 3.3 Andra lungsjukdomar med blandad obstruktiv/ restriktiv bild 3.4 Sömnapnesyndrom 3.5 Alveolär hypoventilation 3.6 Kronisk exponering för hög höjd 3.7 Anläggningsrubbningar i lunga 4. Pulmonell hypertension orsakad av kronisk tromboembolism 5. Pulmonell hypertension med oklara/ multifaktoriella mekanismer 5.1 Hematologiska sjukdomar (hemolytisk anemi, myeloproliferativa tillstånd, status post splenektomi) 5.2 Systemiska sjukdomar (sarkoidos, neurofibromatos) 5.3 Metaboliska sjukdomar (thyroideasjukdom, glykogenupplagringssjukdom, Gauchers sjukdom) 5.4 Övriga (exv. fibroserande mediastinit, kronisk njursvikt) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)

8 Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den sjuksköterska eller läkare som utför arbetsuppgiften är själva ansvariga för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har sektionschef sviktsektionen, VO Kardiologi. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Kunskapsöversikt 2015 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart J. 2016;37: Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. suppl S 2004 Alonso et al. Ann Intern Med Geirsson et al Ann Rheum Dis 53: 1994 Mukerjee et al. Ann Rheum Dis.62:2003 Hoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D Galiè N, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D Tidigare vårdprogram för PAH. Granskare/arbetsgrupp Sven-Erik Bartfay, Överläkare sviktsektionen VO Kardiologi Bengt Rundqvist, Överläkare sviktsektionen VO Kardiologi Pia Dahlberg, Specialistläkare, sviktsektionen VO Kardiologi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)