Innehållsförteckning:

Transkript

1 Hypertoni 2009

2

3 Innehållsförteckning: Inledning. Arbetsgruppens sammansätting 3 Förkortningar och begrepp 4 Organisatoriskt vårdprogram för hypertoni 5 Definition och klassificering av hypertoni hos vuxna 5 Förekomst 6 Hypertonityper 7 Hypertoni och risk 7 Betydelse av andra riskfaktorer 7 Behandlingsvinster 8 Diagnostik 10 Utrustning vid blodtrycksmätning 10 Standardiserad blodtrycksmätning 11 Alternativ till blodtrycksmätning på mottagningen 13 Hemblodtrycksmätning timmars blodtrycksmätning 13 Utredning 14 Basutredning vid nyupptäckt hypertoni 14 Utredning vid misstanke om sekundär hypertoni 16 Behandling 17 Indikationer 17 Behandlingsmål 19 Prevention och icke-farmakologisk behandling 19 Tobaksavvänjning 20 Genomgång av kostvanor 20 Regelbunden motion 20 Alkoholreduktion 21 Stresshantering 21 Läkemedelsbehandling 23 Insättning av behandling 23 Diuretika 23 Beta-blockerare 24 Kalciumantagonister 24 ACE-hämmare 25 Angiotensin-receptorblockerare 25 Alfa-blockerare 25 Kombinationer 25 Speciella gruppers behov 26 Terapisvikt 27 Medicinutsättning 27 1

4 Uppföljning av hypertonipatient 27 Årskontroll 28 Vårdkedjan 28 Ansvarsområden, kompetenskrav och samverkan 28 Indikationer för remiss till länssjukvården 29 Förändringsförslag 29 Kvalitetsutveckling 30 Effektmål för hypertoni 30 Uppföljning av vårdprogrammet 30 Implementering 30 Referenslista 32 2

5 Inledning Sedan många år har ett långsiktigt och strukturerat arbete med kvalitetsfrågor i vården pågått i Skaraborg. I detta ingår även organisatoriska vårdprogram. Hypertoni tillhör de områden som prioriterats, och vårdprogram har tidigare utarbetats 1977 och En arbetsgrupp med företrädare för primärvård, länssjukvård och kommunernas sjukvård har utarbetat en uppdaterad version av vårdprogrammet för hypertoni, vilket härmed presenteras. Vårdprogrammet har fokuserats på praktiska riktlinjer för upptäckt, diagnostik, utredning, behandling och uppföljning av vuxna patienter med högt blodtryck. För att få bra genomslagskraft, har målsättningen varit, att vårdprogrammets riktlinjer skall vara enkla att följa. Flödesschema för uppföljning och behandling har därför förenklats. En helhetssyn på patienten har betonats med fokusering på att tydligt identifiera och behandla individer med hög risk för hjärtkärlsjukdom. Dessutom har betydelsen av ickefarmakologisk behandling betonats. Det har varit vår ambition att beakta resultaten från senare årens studier i rekommendationerna. Samverkan och ansvarsfördelning mellan vårdnivåer och mellan olika personalkategorier diskuteras. Andra aspekter kan ha behandlats mer översiktligt för att begränsa vårdprogrammets volym, men det är gruppens förhoppning att givna litteraturhänvisningar kan vara vägledning för ytterligare studier. Arbetsgruppens sammansättning Erik Bøg-Hansen, distriktsläkare, Vara vårdcentral (ordf.) Susanne Andersson, hypertoni- och diabetessköterska, Skara vårdcentral Per Hjerpe, distriktsläkare, Norrmalms vårdcentral, Skövde Dieter Hultström, överläkare, njurmedicinska kliniken, KSS Anna-Lill Karlsson, medicinsk ansvarig sjuksköterska, Skara kommun Ulf Lindblad, docent, FoU-centrum Skövde, Skaraborgsinstitutet, Skövde Marianne Persson, hypertonisköterska, Billingens vårdcentral, Skövde Lennart Welin, överläkare, medicinkliniken, Lidköping 3

6 Förkortningar och begrepp ACE ARB BMI BT DBT ESH HDL HT ISH LDL NNT SBT SBU WHO Angiotensin converting enzyme Angiotensin-receptorblockerare Body mass index Blodtryck Diastoliskt blodtryck European Society of Hypertension High density lipoprotein Hypertoni International Society of Hypertension Low density lipoprotein Number needed to treat Systoliskt blodtryck Statens beredning för medicinsk utvärdering World Health Organization Konsekutiva = på varandra följande 4

7 Organisatoriskt vårdprogram för hypertoni Beträffande hypertoni finns i Skaraborg lång erfarenhet av team-arbete med läkare och sjuksköterska efter ett gemensamt vårdprogram. Dessa erfarenheter har också dokumenterats vetenskapligt och har visat, att arbetet enligt vårdprogram kunde genomföras till en lägre kostnad än traditionell vård, behandlingsresultatet förbättrades, och prognosen under långtidsuppföljning blev bättre än förmodat från andra studier. Exempelvis sjönk risken för stroke i befolkningen inom försöksområdet jämfört med ett kontrollområde. Positiva erfarenheter av vårdprogram för hypertoni har rapporterats även från Finland och USA. Det organisatoriska vårdprogrammet för hypertoni skall ses som ett redskap att utifrån dagens behandlingssituation och kunskapsnivå vara till hjälp för kvalitetsförbättring vid omhändertagandet av individer med högt blodtryck. Definition och klassificering av hypertoni hos vuxna Kriterierna för definition av hypertoni har under de senaste årtionden ändrats betydligt. I det första vårdprogrammet för hypertoni i Skaraborg 1977 var definitionsgränserna åldersrelaterade och baserade på både systoliskt och diastoliskt blodtryck. I riktlinjer från Socialstyrelsen 1990 (1) var gränsen för hypertoni enbart baserad på diastoliskt blodtryck 90 mmhg gällande för alla individer äldre än 20 år. I Svenska riktlinjer 1993 (2) fastställdes definitionsgränserna till 160/90 mmhg för individer >70 år. Internationella riktlinjer för hypertoni har på liknande sätt presenterats av World Health Organization (WHO) och International Society för Hypertension (ISH) samt av European Society of Hypertension (ESH) (3,4). Även i dessa riktlinjer har definitions- och interventionsgränserna kontinuerligt ändrats och gradvis minskats till lägre värden. Sedan 1993 har definitionsgränserna för hypertoni av WHO/ISH fastställts till 140/90 mmhg. I senaste riktlinjer har dessutom införts nya undergrupper av blodtryckskategorier, optimalt blodtryck och högt-normalt blodtryck (tabell 1). Tabell 1. Klassifikation och definitioner enligt WHO Kategori SBT (mmhg) DBT (mmhg) Optimalt BT <120 och <80 Normalt BT <130 och <85 Högt-normalt BT och/eller Grad 1 HT (mild) och/eller Undergrupp: Borderline HT och/eller Grad 2 HT (moderat) och/eller Grad 3 HT (svår) 180 och/eller 110 Isolerad systolisk HT 140 och <90 Undergrupp: Borderline isolerad systolisk HT och <90 5

8 I detta vårdprogram följer definitionen av hypertoni generellt WHO s riktlinjer. För individer med diabetes eller njursvikt tillämpas däremot ett lägre värde både som gräns för farmakologisk intervention och som behandlingsmål (5). Se vidare under rubrikerna diagnostik och behandling. Åldersrelaterade gränser har inte tillämpats. Det är viktigt att diagnosen baseras på flera mätningar vid olika tillfällen, då enstaka förhöjda värden kan uppmätas hos de flesta individer. Förekomst Hypertoni är ett vanligt förekommande tillstånd i industrialiserade länder. Prevalensen i Sverige har tidigare uppskattats till cirka 15 % för personer i medelåldern. Före 30 års ålder är hypertoni däremot ovanligt. I en populationsundersökning i Skara 1994 omfattande individer över 39 års ålder visades, att andelen med känd hypertoni eller ett blodtryck 140/90 mmhg ökade kontinuerligt med stigande ålder. I ålderskategorin år var andelen 11 %, i kategorin år 35 %, i kategorin år 64 %, i kategorin år 80 %, och i kategorin 80 år 80 % (tabell 2). I denna studie gjordes uppföljning av alla individer under 80 års ålder med blodtryck >160/90 mmhg. I åldrarna år hade 14 %, och i åldrarna år hade 38 %, antingen ett blodtryck överstigande 160/90 mmhg vid tre konsekutiva mätningar eller pågående blodtryckssänkande läkemedelsbehandling. Tabell 2. Hypertoniprevalens. Ålderskategori Skara 1994 SBU 2004 % % år år år år år En studie i norra Sverige 1999 (Monica-projektet) omfattande individer i åldrarna år påvisade en hypertoniprevalens på 45 %. Av dessa hade 15 % känd farmakologiskt behandlad hypertoni, och 30 % ett medelblodtryck av två mätningar vid samma undersökningstillfälle på minst 140/90 mmhg. I SBU-rapporten om måttligt förhöjt blodtryck från 2004 har prevalensen av hypertoni i Sverige på basis av denna studie beräknats till cirka 27 % av den vuxna populationen (5). Preliminära data från en pågående populationsstudie inom Skaraborgsprojektet tyder dock på att beräkningssättet i SBU-rapporten troligen innebär en överskattning, speciellt gällande de yngre ålderskategorierna. I Skaraborgsprojektet görs uppföljning av alla inkluderade individer i åldrarna år utan känd farmakologiskt behandlad hypertoni och blodtryck 140/90 mmhg. Endast personer med tre konsekutiva tryck 140/90 mmhg registreras som nyupptäckta hypertoniker. 6

9 Den kända prevalensen av hypertoni påverkas således både av diagnoskriterier och av rutiner för blodtrycksmätningar. Prevalensen ökar avsevärt med stigande ålder. Om samtliga individer med ett blodtryck 140/90 mmhg skall följas upp, blir antalet kontrollpatienter med ålder >70 år mycket stort. En betydande del av Skaraborgs vårdresurser upptas av patienter med högt blodtryck. Det är därför viktigt att vården av hypertonipatienter organiseras på ett sätt som säkrar både kvalitet och kostnadseffektivitet. Hypertonityper Hos de flesta patienter med hypertoni finner man ingen säker orsak till det förhöjda blodtrycket. Hypertonin kallas då primär eller essentiell. För utvecklingen av denna hypertonityp spelar både ärftliga faktorer och sättet att leva en väsentlig roll. Livsstilsfaktorer med betydelse för hypertoni anses vara högt saltintag, övervikt, stress, högt alkoholintag samt brist på motion. Sannolikt består primär hypertoni av flera undergrupper med olika uppkomstmekanismer. En grupp förefaller vare relaterad till det metabola syndromet, troligen med nedsatt insulinkänslighet som underliggande orsak. Andra förklaringar till primär hypertoni kan vara obalans i en eller flera av de normala blodtrycksreglerande mekanismerna t.ex. i det centrala nervsystemet eller i reninangiotensin-aldosteron-systemet. I mindre än fem procent är det höga blodtrycket en följd av annan organisk sjukdom, där sjukdomar i njuren eller njurens blodkärl är de vanligaste följt av endokrina sjukdomar. Man talar då om sekundär hypertoni. Identifiering av sekundär hypertoni är viktigt, då behandlingen ofta skiljer sig avsevärt från behandling av primär hypertoni. Hypertoni och risk Att hypertoni medför ökad förtida dödlighet är en klinisk iakttagelse sedan många år. Risken för hypertonipatienter under 70 års ålder att insjukna i hjärt-kärlsjukdom är betydande. Sedan 1960 har ett stort antal observationsstudier visat att såväl total dödlighet som dödlighet i hjärt-kärlsjukdom ökar med högre blodtrycksnivåer, och att detta gäller både för systoliskt och diastoliskt tryck (6). Från 30 års uppföljning av Framinghamstudien har visats, att personer med hypertoni har cirka åtta gånger större risk för att insjukna i stroke och cirka fyra gånger större risk för att insjukna i hjärtsvikt än normotoniker. För insjuknande i hjärtinfarkt är risken fördubblad. Risken för njursvikt ökar också med högt blodtryck. Ju högre blodtrycket är desto större är risken för samtliga komplikationer. Även för äldre personer ökar risken för hjärt-kärlsjukdom med ökande blodtryck. Viktigt i detta sammanhang är, att just i denna åldersgrupp inträffar huvudparten av alla slaganfall, för vilket högt blodtryck bedöms vara den enskilt starkaste riskfaktorn. Betydelse av andra riskfaktorer Trots behandling av blodtrycket har det visat sig, att en betydande ökad risk för hjärtkärlsjukdom kvarstår hos patienterna i en hypertonipopulation. Den troligaste förklaringen till detta är sannolikt en kombination av att varken blodtrycket eller de övriga 7

10 riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom har behandlats tillräckligt effektivt. De viktigaste riskfaktorerna utöver högt blodtryck är: hög ålder, rökning, högt kolesterolvärde, högt midjemått, hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom, albuminuri, och tidigare känd diabetes, njursvikt, cerebrovaskulär sjukdom eller ischemisk hjärtsjukdom. Det är mycket vanligt att en individ med högt blodtryck även har andra riskfaktorer. Flera studier har visat att endast % av alla hypertonipatienter ej har någon annan riskfaktor (5). Kombinationen av typ 2 diabetes och hypertension är vanlig, och med denna kombination ökar både morbiditet och mortalitet (7). Epidemiologiska studier har visat att också andra riskfaktorer har tendens att samlas hos samma individ. Problemet med ansamling av riskfaktorer hos samma individ är viktigt, eftersom riskfaktorerna i kombination agerar synergistiskt, och inte enbart additivt. I Primary Prevention Trial från Göteborg undersöktes samvariationen av vänsterkammarhypertrofi, angina pectoris, rökning, höga faste-triglycerider och diabetes mellitus. Sannolikheten för en medelålders man med diastoliskt blodtryck 105 mmhg att utveckla koronarsjukdom under en 15 års period var 10 %, om inga andra riskfaktorer fanns. Med ytterligare tre riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom ökade risken däremot till 70 %. I en liknande undersökning från Framingham-studien visades att risken för hjärt-kärlsjukdom vid 18 års uppföljning hos män med systoliskt blodtryck 150 mmhg ökade från 4 % hos individer utan andra riskfaktorer, till 63 % hos individer med kombination av högt serum kolesterol, nedsatt glukostolerans, känd rökning och vänsterkammarhypertrofi. Samtidig förekomst av flera faktorer med måttligt förhöjd nivå innebär således en avsevärt större risk för sjukdom än förekomst av enbart en faktor, även om denna faktor förekommer med kraftigt förhöjd nivå. Vid utformning av riktlinjer för upptäckt och uppföljning av hypertonipatienter är det därför viktigt att individer med flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom tidigt identifieras. Organisationen av årskontroller bör utformas således att alla riskfaktorer uppmärksammas. I anslutning till blodtrycksmottagning bör dessutom finnas tillgång till effektiv rådgivning angående rökavvänjning, motionsprogram och kostförändring. Medicinsk behandling av övriga riskfaktorer bör övervägas i tidigare skede än hos patienter med enbart en riskfaktor. Behandlingsvinster Målet för all behandling av hypertonipatienter är att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Att behandling av högt blodtryck leder till förlängd överlevnad visades först för patienter med malign hypertoni (8). Under de senaste 30 åren har ett flertal kontrollerade studier genomförts med utvärdering av farmakologisk behandling av mild, måttlig och svår hypertoni. I en stor meta-analys 1990 av 14 placebokontrollerade behandlingsstudier inkluderades individer (9). I denna analys visades att farmakologisk blodtrycksbehandling reducerade stroke med 42 %, vilket i stort sett motsvarar den riskökning som tillskrivits blodtrycksfaktorn. Även kranskärlssjukdom minskade med 14 %, vilket också var signifikant, men endast cirka hälften av den epidemiologiskt förväntade reduktionen. Olika förklaringar till denna diskrepans har föreslagits. Blodtrycksfaktorn kan ha överdrivits som kausal riskfaktor för kranskärlssjukdom, eller metabola störningar som höga blodlipider och störd glukosmetabolism kan ha större betydelse. Studierna i ovanstående 8

11 meta-analys inkluderade i regel individer under 70 års ålder och med diastoliskt blodtryck >90 mmhg. Behandlingsvinsterna var relaterade till graden av initial blodtrycksförhöjning med större vinst vid högre blodtrycksnivå. Den absoluta behandlingsvinsten har även visats vara högre hos äldre hypertoniker (10). Ovanstående behandlingsvinster har visats i upprepade placebokontrollerade studier av hypertonipatienter, som har behandlats med tiaziddiuretika eller beta-blockerare. Nyare typer av hypertonimediciner har värderats i jämförande studier med äldre antihypertensiva medel. Flera meta-analyser har under de senaste åren publicerats med olika konklusioner, beroende på vilka studier som har inkluderats i analyserna (11-14). Ett besvärande faktum har varit att de olika blodtrycksstudierna inte har visat överensstämmande resultat. ALLHATT-studien i USA, som inkluderade hypertoniker, visade således att behandling med ett tiaziddiuretikum hade större sjukdomsförebyggande effekt än behandling med en kalciumantagonist, ACE-hämmare eller alfa-blockerare (15). I ANBPS 2 visades däremot att behandling med ACE-hämmare hos äldre män hade större preventiv effekt än behandling med diuretika (16). I den största meta-analys som har utförts har patienter inkluderats (14). I denna analys har en ny metod använts där både placebokontrollerade och jämförande studier har undersökts. Konklusionen i analysen är att tiaziddiuretika är effektivare att förebygga hjärt-kärlsjukdom och död än övriga antihypertensiva läkemedel, och att tiaziddiuretika därför bör användas som förstahandspreparat vid nydebuterad hypertoni. I HOT-studien 1998 gjordes ett försök att evaluera olika behandlingsmål (17). Intensiv blodtrycksbehandling visade dock signifikant förbättrade resultat endast hos diabetespatienter. Att det lönar sig att sänka blodtrycket till låga nivåer hos diabetespatienter har verifierats i flera ytterligare studier med gynnsamma behandlingsresultat (18). För strokepatienter finns dokumentation att blodtrycksbehandling lönar sig oberoende av blodtrycksnivå. Hos individer med hög risk för hjärt-kärlsjukdom och hos individer med stabil ischemisk hjärtsjukdom har behandling med ACE-hämmare visat positiva resultat vid låga blodtrycksvärden (19). Hos patienter med nefropati har studier visat minskning av nefropatiutveckling vid behandling med ACE-hämmare eller angiotensinrecep-torblockerare oavsett blodtrycksnivå. En bättre effekt av blodtrycksbehandling har i substudier visats hos patienter med diabetes, patienter med ischemisk hjärtsjukdom och patienter med vänsterkammarhypertrofi. Däremot har behandlingseffekten visat sig vara lägre hos hypertonipatienter med förhöjt kolesterol och hos hypertonipatienter med högt BMI. Hos individer med måttligt förhöjt blodtryck men i övrigt utan hög risk för hjärtkärlsjukdom finns ingen säker dokumentation för att farmakologisk blodtrycksbehandling till låga nivåer lönar sig. Hos individer med gränsvärdeshypertoni eller med högtnormalt blodtryck finns däremot dokumentation för att utvecklingen av hypertoni kan bromsas med icke-farmakologisk behandling (20). I takt med att gränserna för hypertonidiagnos sänkts har icke-farmakologiska åtgärder därför alltmer aktualiserats och rekommenderas som första åtgärd vid all hypertoni, då den gynnsamt påverkar ett flertal andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. 9

12 Diagnostik Det är viktigt att individer med högt blodtryck blir identifierade och utredda screening av blodtryck är en primärvårdsangelägenhet. Ett kostnadseffektivt sätt att finna symtomfria tidigare oupptäckta hypertoniker är att mäta blodtrycket på personer äldre än 50 år som passerar primärvårdsmottagningen. För diagnostik av hypertoni krävs att blodtrycket uppmätts på ett standardiserat sätt vid minst tre olika tillfällen med överskridande av gällande kriterier. Generellt innebär detta tre konsekutiva blodtryck 140/90 mmhg. För diabetespatienter eller patienter med njursvikt krävs tre konsekutiva tryck 130/80 mmhg. För individer yngre än 20 år och för individer äldre än 80 år rekommenderas individuell bedömning. För individer med mild hypertoni bör anamnes och status inriktas på en helhetsbeskrivning av riskprofilen. I de flesta fall bör plasmaglukos och lipidstatus kontrolleras. Sannolikt kan t.ex. diagnoserna av nedsatt glukostolerans eller typ 2 diabetes tidigareläggas hos många individer. Det är viktigare att tidigt göra en sådan helhetsbedömning och låta fortsatt uppföljning baseras på denna snarare än att under kort tid vid upprepade tillfällen ensidigt kontrollera blodtrycket. Utrustning vid blodtrycksmätning Kvicksilvermanometer: Enligt beslut av Sveriges riksdag är det sedan januari 1993 förbjudet att importera, tillverka och försälja kvicksilvermätare. Intentionen är att på sikt avveckla och ersätta dessa med kvicksilverfria mätare. Aneroidmanometer: Äldre modeller av aneroidmätare kan ha en lös vridbar skala, och vara känsliga för stötar. Detta kan resultera i felaktiga värden. De nya aneroidmätarna är betydligt pålitligare. Denna typ av manometer rekommenderas vid blodtrycksmätning inom sjukvården. Det är ändå viktigt att mätarna kontrolleras regelbundet, så att klockan står på nollnivå när manschetten är tom och att inget läckage uppstår vid mätning. Kalibrering bör göras en gång per år. Extra kalibrering bör göras om mätaren varit utsatt för stötar. Elektroniska blodtrycksmätare: Dessa är framför allt utvecklade för att användas på akutmottagningar eller liknande verksamheter där man inte använder blodtrycksvärdet i syfte att sätta diagnos eller följa upp insatt behandling. En del av dessa apparater är opålitliga och kan ge falska värden. Endast godkända mätare bör användas. Blodtrycksmanschett: Manschettbredd väljs beroende på överarmens omkrets enligt tabell 3. Moderna manschetter har markering för rätt omkrets. Slangar bör regelbundet kontrolleras så att luft inte läcker ut. Ventiler behöver emellanåt rensas från damm. 10

13 Tabell 3. Rekommenderad manschettstorlek för olika situationer. Armomfång: Manschettstorlek: (innerblåsans mått i cm) Vuxna: 15-22cm smal manschett (9x28) 22-32cm normal manschett (12x35) 32-42cm bred manschett (15x43) Till benet: lårmanschett (18x60), konisk Tricuffmanschett: Smal, normal och bred innerblåsa i samma manschett. Rätt manschettbredd väljs automatiskt efter överarmens omkrets. Konisk manschett: Kan användas på korta tjocka armar. Stetoskop: Bäst fungerar handsfree stetoskopet som har minst störande biljud, och kan kilas in under manschetten. Pulsklocka: Pulsen räknas vid varje blodtrycksmätning. Help-kudde: Armen måste vara i nivå med hjärtat för att få rätt blodtrycksvärde. Om armen är lägre än hjärtat får man för högt värde. Måttband: Om trippelmanschett inte används måste överarmens omkrets mätas och rätt manschettbredd väljas (tabell 3). Standardiserad blodtrycksmätning Målsättningen med standardiserad blodtrycksmätning är att alla som mäter blodtryck gör på samma sätt varje gång. Blodtrycket mäts i regel i höger arm efter fem minuters vila. I Skaraborg har blodtrycksmätningar på vårdcentralernas sköterskebaserade mottagningar sedan 1970-talet gjorts med patienten liggande enligt rekommendationer i Skaraborgsprojektets vårdprogram. Både WHO och ESH rekommenderar nu, att blodtrycksmätning sker med patienten i sittande ställning med armen i hjärthöjd, vilket därför också rekommenderas i vårdprogrammet. Om möbleringen i undersökningsrummet försvårar mätning i sittande ställning med armen vilande i hjärthöjd, är mätning i liggande ställning dock att föredra. Oavsett vilken ställning man väljer, är det av stor vikt att mätningen sker med armen i hjärthöjd. Undersökningar har visat 4-5 mm högre tryck vid mätning med armen liggande på britsen och mm högre tryck med armen vilande på stolens armstöd än med armen vilande i hjärthöjd. En svensk undersökning av jämförelse mellan liggande och sittande blodtryck hos kvinnor från 1979 visade endast små skillnader i blodtrycksnivåer vid standardiserad mätning. Diastoliskt blodtryck var i genomsnitt 2 mm högre i liggande ställning, och systoliskt blodtryck var i genomsnitt 1 mm högre i sittande ställning. Andra undersökningar har visat högre 11

14 diastoliskt blodtryck i sittande ställning jämfört med liggande ställning. Om mätningarna i sittande och i liggande ställning båda görs med armen i hjärthöjd verkar dock blodtrycket vara högst i liggande ställning (21). Förberedelser: Blodtrycksmätningen påverkas av många olika faktorer. Smärta, stress, kyla och tobaksrökning är faktorer som höjer blodtrycket. För att undvika felkällor bör man tänka på följande: Patienten ska vara välinformerad om hur undersökningen ska gå till. Man kan med fördel applicera manschetten före viloperioden och därefter undvika samtal. Manschetten fästs runt höger överarm så att den sluter tätt utan att sitta åt, ungefär 2 cm ovanför armbågsvecket. Armen skall vara bar ända upp till axeln för att undvika venstas genom åtsittande kläder. Venstas försvårar mätningen genom att artärflödet minskar och korotkoffljuden blir svagare. Behaglig temperatur i undersökningsrummet är Patienten skall inte ha ansträngt sig fysiskt, druckit kaffe, snusat eller rökt den närmaste halvtimmen före mätningen. Patienten skall före mätningen ha vilat i minst 5 minuter utan någon form av störning. Mätningen: Det rekommenderas att mätningen sker med patienten i sittande ställning. Stolen skall ha ordentligt ryggstöd. Armen skall vara vilande i hjärthöjd och får absolut inte vila på stolens armstöd. Om förutsättning för mätning i sittande ställning med armen vilande i hjärthöjd saknas i det aktuella undersökningsrummet, är mätning i liggande ställning med help-kudde under höger arm ett bra alternativ. Inga armar bakom huvud eller ben korsade under mätningen. Manschetten pumpas snabbt upp till cirka 30 mm över det förväntade värdet. Man undviker då att hamna i ett så kallat silent gap, som förekommer hos vissa patienter. Silent gap gör att man underskattar det systoliska eller överskattar det diastoliska blodtrycket. Blodtrycket stiger vid alla former av smärta. Tänk på att inte pumpa upp manschetten för hårt. 12

15 Lyssna med stetoskopet över armbågsartären något medialt strax ovanför armbågsvecket utan att trycka hårt mot blodkärlet. Släpp ut luften med jämn hastighet cirka 2 mm per pulsslag. Det systoliska blodtrycket avläses när korotkoffljuden startar (fas 1), och det diastoliska när tonerna upphör helt (fas 5). Om tonerna hörs ända ner till noll dokumenteras detta. Släpp alltid ut luften helt innan ny mätning och vänta minst 10 sek innan ny uppumpning sker (för att minska venstas). Blodtrycket mäts minst 2 gånger och medelvärde beräknas. Värdet antecknas genast på 2 mm när. Pulsen räknas under 30 sek (x 2), men om pulsen är ojämn räknas den under en hel minut. Blodtrycket mäts efter 1 minut i stående. Alternativ till blodtrycksmätning på mottagningen Blodtrycket varierar över dygnet. På mottagningen fångar man bara ett av alla värden som patienten har under ett dygn. De senaste åren har tekniken utvecklats så att det idag finns utrustning att mäta blodtrycket utanför mottagningen. Hemblodtrycksmätning Egenkontroll av blodtrycket i hemmet kan ge en god information om hur behandlingen påverkar blodtrycksnivåerna i olika situationer. Patienter som är svårbehandlade kan också bli mer motiverade att sköta sin behandling. Undersökningar har visat att patienter som själva mäter sitt blodtryck uppvisar bättre följsamhet. Vid tillstånd då det är extra viktigt att blodtrycket är välkontrollerat kan hemblodtryck vara värdefullt. Att mäta och tolka resultat kräver kunskap och träning. Värdet bör kontrolleras mot uppmätta värden på mottagningen. Det är viktigt att egen kontroll av blodtrycket görs i samråd med sjuksköterska, läkare. 24-timmars blodtrycksmätning Utrustningen har utvecklats och är numera lätt att använda. För att få en så sann bild som möjligt av blodtrycksvärdet över dygnet är 24-timmars mätning ett bra alternativ. Mäter man blodtrycket vid ett tillfälle på mottagningen kan det påverkas av en mängd faktorer t.ex. vitrockshypertoni. Studier angående den prognostiska betydelsen av ett högt medelvärde vid 24-timmars mätning saknas emellertid, och 24-timmars mätning får därför användas som ett komplement till bedömning i vissa fall (se nedan)

16 timmars mätning ger dels en bild på variationen över dygnet och dels en översikt över medelvärdena under aktiv och passiv period. Dygnskurvan skall visa en tydlig sänkning av blodtrycksvärdena under viloperioden. Medelvärdena vid en 24 timmars mätning ligger hos flertalet betydligt lägre än mottagningsblodtrycken. Enligt WHO motsvarar ett medelvärde på 125/80 mmhg vid 24-timmars mätning ett mottagningstryck på 140/90 mmhg (3). Mätning av 24-timmars blodtryck bör huvudsakligen kunna ske inom primärvården. Indikation för 24-timmars blodtrycksmätning: * Om man misstänker vitrockshypertoni för att undvika felaktig blodtrycksdiagnos och överbehandling av blodtrycket. * Patienter som tillhör högriskgrupp för hjärt- kärlsjukdom. * Vid gränsvärdeshypertoni om man är tveksam till farmakologisk behandling. * Om patienten har symtom som kan tyda på över- eller underbehandling (t.ex. yrsel). * Vid terapiresistent hypertoni. * För att förbättra följsamheten vid behandling som ett pedagogiskt instrument. Utredning Basutredning vid nyupptäckt hypertoni Förutom fastställande av hypertonidiagnos syftar denna utredning till att dokumentera förekomst av organpåverkan, andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, sekundär hypertoni samt andra samtidiga sjukdomar. Anamnes: Bör innefatta hereditet för hypertoni, diabetes, hyperlipidemi samt tidigt insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Tidigare kända sjukdomar som är av betydelse för riskvärdering och terapival: Diabetes, nedsatt njurfunktion, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, vänsterkammarhypertrofi, hjärtsvikt, aortastenos, nedsatt glukostolerans. Vanor beträffande rökning, alkohol, kost och motion liksom familj och arbetsförhållanden. Aktuell läkemedelsbehandling. Specifika symtom på sekundära hypertoniformer (se nedan). Status: Fokuseras på blodtryck liggande och stående, midjemått samt längd och vikt för beräkning av BMI. Blåsljud över hjärta, carotider eller njurar. Pulsationer i femoralisartärer liksom perifera pulsar. Vilo-EKG. Fastande provtagning: Blodstatus, P-CRP, P-Kreatinin, P-Urat, P-Kalium, P-Natrium, P-Calcium, P-Kolesterol, fp-hdl-kolesterol, fp-ldl-kolesterol, fp-triglycerider, fp- Glukos, U-Glukos, U-Protein, U-Albumin (mikro), U-Albumin (index). Hos äldre individer kan lipidstatus och mikroalbuminuri eventuellt uteslutas, och slump-p-glukos kan tas istället för fastande P-Glukos. På basis av anamnes, status- och laboratoriefynd indelas patienterna i riskkategorier. För att kategoriseras som högriskindivid har följande kriterier använts: Tydlig dokumentation skall finnas antingen för större absolut behandlingseffektivitet eller för be- 14

17 handlingseffekt vid lägre blodtrycksnivåer. Enligt denna definition omfattar högriskkategorin individer med följande tillstånd: Diabetes, njursvikt, cerebrovaskulär sjukdom, ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi och kombination av flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Bedömning av tillstånd med flera riskfaktorer överlåts till behandlande läkare, som alltid har möjlighet att klassificera en patient som högriskindivid på basis av patientens riskprofil. Enligt ESH har en individ medelhög eller högre risk för hjärt-kärlsjukdom om 10-års risk för fatal eller icke-fatal stroke eller hjärtinfarkt är minst 15 %. För att beräkna en individs totala risk för hjärt-kärlsjukdom har dessutom speciella riskscore-diagram utarbetats (22,23). Högriskindivider: 1. Diabetes 2. Njursvikt 3. Cerebrovaskulär sjukdom 4. Ischemisk hjärtsjukdom 5. Vänsterkammarhypertrofi 6. Kombination av flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Definitioner av ovanstående kategorier: Diabetes: Tydliga kliniska symtom som ökad törst, polyuri och viktnedgång samt slump-p-glukos >11,0 mmol/l. Alternativt fastande P-Glukos 7,0 mmol/l eller 2 timmars värde vid oral glukostoleranstest >11,0 mmol/l vid minst två tillfällen. Njursvikt: P-Kreatinin >177 μmol/l (3). Alternativt Pt(U)-Albumin >300 mg/dygn, U-Albumin (mikro) >300 mg/l eller U-Albumin (index) >30 mg/mmol. Cerebrovaskulär sjukdom: Sjukhusvård för stroke, datortomografiverifierad stroke eller kliniskt diagnostiserad TIA. Ischemisk hjärtsjukdom: Sjukhusvård för hjärtinfarkt, kranskärlsoperation, kliniskt diagnostiserad angina eller EKG-förändringar talande för genomgången hjärtinfarkt (nytillkommen Q-våg eller ST-höjning följd av T-negativitet). Vänsterkammarhypertrofi: Ultraljudsverifierad hypertrofi eller EKG-förändringar talande för vänsterkammarhypertrofi (R i V5 eller V6 >27 mm eller summan av S i V1 och R i V5 eller V6 >35 mm). Kombination av flera riskfaktorer: Hög ålder (män >55 år, kvinnor >65 År), daglig rökning, P-Kolesterol >6,5 mmol/l, fp-ldl-kolesterol >4,0 mmol/l, fp-hdl-kolesterol <1,0 mmol/l (män) eller <1,2 mmol/l (kvinnor), hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom (män <55 år, kvinnor <65 år), midjemått 102 cm (män) eller 88 cm (kvinnor), mikroalbuminuri (Pt(U)-Albumin mg/dygn, U-Albumin (mikro) mg/l. U-Albumin (index) 2,5-30 mg/mmol (män) eller 3,5-30 mg/mmol (kvinnor)) (4). 15

18 Utredning vid misstanke om sekundär hypertoni Hos upp till 5 % av alla hypertoniker kan en bakomliggande orsak till hypertonin påträffas. I flertalet av dessa fall är njurarna på något sätt involverade, då de spelar en viktig roll i blodtrycksregleringen. Njursjukdom leder ofta till blodtrycksstegring, och ökningen korrelerar till njurfunktionsförsämringen. Indikation för utvidgad utredning med avseende på sekundär hypertoni föreligger vid tidig debut av hypertoni, vid behandlingssvårigheter i form av försämring av tidigare god blodtrycksinställning eller då tre eller fler läkemedel krävs att få bra kontroll, initialt blodtryck 120 mmhg diastoliskt, specifika symtom på sekundär hypertoni eller då den basala utredningen givit misstanke om sekundär hypertoni. Utredningen kan inledas inom primärvården men slutföras inom sjukhusvården. 1. Njurartärstenos Vanligaste orsaken till sekundär hypertoni (2-3 %). Påvisad stenos innebär inte alltid genes till hypertonin, men där stenos upptäcks tidigt kan ballongdilatation ofta leda till normotoni. Rökare överväger. Utredningsindikation: Fynd i status/lab: Utredningsmetod: Hypertonidebut i ung ålder (<40 år). Svår hypertoni (DBT >120 mm Hg). Terapiresistent hypertoni. Behandlingssvikt. Blåsljud över njurar. Proteinuri. Kreatininstegring. Ultraljudsundersökning med dopplerteknik. Renal angiografi. 2. Coarctatio aortae Inte ovanlig orsak till sekundär hypertoni. Upptäckes vid basalutredning som skillnad i BT arm-arm och/eller arm-ben, vid svårare fall även som försämrade femoralartärpulsationer. Utredningsmetod: Ultraljudsundersökning med dopplerteknik. 3. Feokromocytom Vanligen benign, ofta bilateral binjuremärgtumör, som i 2/3 producerar både adrenalin och noradrenalin, i 1/3 av fallen bara noradrenalin. Utredningsindikation: Huvudvärk Palpitationer (med eller utan tachycardi) Blekhet Uttalade svettningar 16

19 Svår, attackvis hypertoni med akut debut och duration < 1 timme Ortostatisk hypotension Utredningsmetod: Pt(U)-HMM/dgn i två dygnsmängder. 4. Cushing Vanligtvis ökad hypofysär ACTH-produktion, med stimulerad binjurebarkhormonproduktion som följd. Hos en minoritet förekommer en ökad steroidproduktion från binjurebarken p.g.a. tumör eller diffus hyperplasi. Utredningsmetod: Pt(U)-Kortisol/dgn i två dygnsmängder. 5. Primär aldosteronism Binjurebarkadenom eller diffus hyperplasi. Vanligast i årsåldern. Vanligare hos kvinnor. Ej säkert symptomatisk, muskelsvaghet förekommer. Upptäcks oftast redan i basalutredningen som spontan hypokalemi (utan diuretika >2 veckor, ingen saltrestriktion). Utredningsmetod: P-Kalium. Behandling Indikationer Vid måttlig eller svår hypertoni kan beslut om läkemedelsbehandling fattas akut eller efter ett fåtal mätningar. Vid mild hypertoni kan däremot en längre observationstid med upprepade mätningar genomföras i lugn och ro. Det är lämpligt att redan från början initiera icke-farmakologiska åtgärder. Indikation för icke-farmakologisk behandling finns generellt vid konstaterat blodtryck 140/90 mmhg, men kan även finnas vid närvaro av andra riskfaktorer som högt BMI eller förhöjt P-Kolesterol. Hos patienter med diabetes eller njursvikt finns indikation för farmakologisk behandling vid tre konsekutiva blodtryck 130/80 mmhg, hos övriga högriskindivider vid tre konsekutiva tryck 140/90 mmhg och hos lågriskindivider vid tre konsekutiva blodtryck 160/90 mmhg. Förslag till enkelt flödesschema har utarbetats (figur 1). Individer med flera förhöjda riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom skall identifieras tidigt och hos dessa patienter är det viktigt att samtliga riskfaktorer inklusive blodtrycket behandlas. Hos individer med enstaka förhöjda riskfaktorer har blodtrycksbehandling visat sig mindre effektiv, och det är därför viktigast att övriga riskfaktorer behandlas, och att icke-farmakologisk behandling startas. 17

20 Indikation för farmakologisk behandling: 1. Diabetes eller njursvikt: Tre konsekutiva tryck 130/80 mmhg. 2. Andra högriskindivider: Tre konsekutiva tryck 140/90 mmhg. 3. Lågriskindivider: Tre konsekutiva tryck 160/100 mmhg. 4. Äldre individer (>80 år): Individuell bedömning. Figur 1. Flödesschema vid blodtryckskontroll BT1 <140/90 Ej åter 140/90 Icke-farm beh BT2 (4 v) <140/90 Icke-farm beh Ej åter 140/90 (Känd HT) Ställningstagande till terapiändring (Ej känd HT) BT3 (4 v) <140/90 Icke-farm beh Åter 12 mån 140/90 HT-diagnos Ställningstagande till typ av behandling 18

21 Behandlingsmål I placebokontrollerade behandlingsstudier med visad effekt har DBT <90 mmhg som behandlingsmål varit vanligt förekommande. God evidens finns således för, att behandlingsmålet för DBT bör vara <90 mmhg. SBT <140 mmhg är däremot mindre vanligt som mål i placebokontrollerade studier, och endast i ett fåtal studier av okomplicerad hypertoni har man med farmakologisk behandling uppnått ett systoliskt tryck <140 mmhg. Enligt WHO talar populationsbaserade observationsstudier dock för att behandlingsmålet för SBT bör vara <140 mmhg. Vårdprogramsgruppen bedömer, att behandlingsmålet BT <140/90 mmhg troligen är kostnadseffektivt. Patienter med känd hypertoni finns redan i kontrollsystemet, och en effektiv farmakologisk trippelbehandling kostar efter patentutgångar inte mer än cirka tre kr. Dessutom är det mera kostnadseffektivt att förbättra behandlingen av personer med måttlig eller hög risk än att behandla fler personer med låg risk (5). För patienter med diabetes eller njursvikt gäller behandlingsmålet BT <130/80 mmhg (5). Ibland kan det vara aktuellt att fastställa ett individuellt behandlingsmål. Det individuella behandlingsmålet bör upprättas i samråd med patienten och framgå klart i journaltexten. Det är viktigt att patienten är delaktig och välmotiverad och får klara besked om utvecklingen i samband med kontroller. Vid svår hypertoni med behandlingssvårigheter får ibland ett högre blodtryck accepteras beroende på hur intensiv behandling patienten tål. En kontroversiell fråga är, om blodtryckssänkande behandling som resulterar i låga diastoliska blodtryck under 85 mmhg, ökar risken för akut hjärtinfarkt till följd av sänkt perfusionstryck i kranskärlen. Gruppens rekommendation för individer med kranskärlssjukdom och hypertoni är, att man under inställningsfasen bör vara lite försiktigare och låta patienten få längre tid att adaptera till ett sänkt blodtryck. Behandlingsmål: 1. Generellt: BT <140/90 mmhg. 2. Diabetes eller njursvikt: BT <130/80 mmhg. 3. Äldre individer (>80 år): Individuell bedömning. Prevention och icke-farmakologisk behandling Hypertoni innebär ofta en livslång behandling för den enskilda patienten. Icke-farmakologisk behandling är basen för all behandling av högt blodtryck och bör initieras hos samtliga hypertonipatienter, eftersom alla riskfaktorer påverkas gynnsamt. Behandling av högt blodtryck skall vara målinriktad och individuell. Livsstilsfaktorer kartläggs och diskuteras i samråd med patienten. Vid icke-farmakologisk behandling är det viktigt att bygga upp patientens kunskaper om hur livsstilsfaktorer påverkar blodtryck och utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Undervisningen ges i form av en dialog och kompletteras gärna med skriftlig information. En kortfattad översikt över enkla livsstils- och kostråd finns som bilaga. Dessa sidor kan vid behov kopieras och lämnas till aktuella patienter. 19

22 Tobaksavvänjning Diskutera tobaksbruket utan att moralisera * Rökning är en allvarlig riskfaktor för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. * Informera patienten om rökningens betydelse för uppkomst av hjärt-kärlsjukdom. Poängtera framför allt den riskökning som rökning ger om man har flera riskfaktorer. * Genom att regelbundet diskutera tobaksbruket kan vi ge det bästa stödet inför beslutet att sluta röka. Genomgång av kostvanor Följande rekommendationer gäller: * Minskat energiinnehåll vid övervikt. * Lågt intag av mättat fett. * Högt intag av frukt och grönsaker. * Regelbundna måltider, helst tre huvudmål och ett par mellanmål. * Tallriksmodellen. * Minskning av överdrivet saltintag. Vid kostrådgivning bör man utgå från patientens livssituation. Små förändringar som består är bättre än stora förändringar som patienten bara orkar med en kort tid. Möjlighet till relativt stora kostförändringar kan dock finnas i många fall. Samarbete med dietist kan vara värdefullt. Regelbunden motion Motionen bör vara: * Anpassad till patientens speciella förutsättningar. * Dynamisk uthållighetsträning. Lämpliga aktiviteter är t.ex. raska promenader, cykling, simning, skidåkning. Hårt statiskt arbete, t.ex. tyngdlyftning kan vara olämpligt vid högt blodtryck. * Submaximal. Intensiteten på träningen bör ligga på % av maximal syreupptagningsförmåga. Detta sänker blodtrycket minst lika bra som intensiv träning. * Regelbunden. Motionen bör innehålla minst 3 pass i veckan på 30 minuter. Motionen har gynnsam inverkan på lipiderna genom en ökning av HDL-kolesterol och minskning av LDL-kolesterol och triglycerider. Blodtrycket sjunker och man får en positiv effekt på glukosmetabolismen genom minskning av insulinresistensen. Motion motverkar även övervikt och bukfetma. För att effektivisera patientens fysiska aktivitet kan motion ordineras på recept (FYSS). En bättre förutsättning för att detta skall fungera är modellen med Hälsotek i Falköping, d.v.s. att patienten kan remitteras till en samordnare, som har överblick över motions- 20

23 möjligheter i kommunen (24). Övrig primärvård kommer att utveckla sin verksamhet med viss inriktning åt Hälsoteksmodellen. Alkoholreduktion Alkoholvanor bör alltid tas upp vid samtal om livsstilsförändringar * Överkonsumtion av alkohol kan vara en orsak till högt blodtryck. * Patienten bör få information om alkoholens effekter på blodtryck och blodfetter. Lätt till måttlig konsumtion kan ha positiva effekter på risken att drabbas av hjärtkärlsjukdom. * För att övertyga patienten om sambandet mellan högt blodtryck och alkoholkonsumtion kan man föreslå en vit period ett par veckor innan blodtrycksmätning. På så sätt kan effekten på blodtrycket tydliggöras för patienten. Stresshantering Patientens upplevelse av stress och möjligheter att hantera negativ stress är individuell. Utgå från patientens erfarenhet vid samtalet. Diskutera vikten av tillräcklig nattsömn och av att ta ut semester och annan ledighet. SAMMANFATTNING ENKLA LIVSSTILSRÅD: 1. Sluta röka 2. Gå ned i vikt, om du har övervikt 3. Rör på dig regelbundet 4. Ät enligt tallriksmodellen 5. Fördela maten jämnt över dagen 6. Minska på saltet 7. Minska överkonsumtion av alkohol 8. Undvik stress 21

24 SAMMANFATTNING ENKLA KOSTRÅD: MINSKA PÅ: VÄLJ ISTÄLLET: 1. Kraftigt sockrade produkter: Kakor Godis Söta desserter Saft Läsk Sylt Marmelad Frukt Bär Mineralvatten 2. Feta mejeriprodukter: Smör Margarin Fet ost Grädde Olivolja Rapsolja Lätt-mejeriprodukter 3. Feta köttprodukter: Fläsk Bacon Korv Leverpastej Fet färs Magert kött Fisk 4. Feta potatisprodukter: Pommes frites Chips Stekt potatis Grönsaker Ris Pasta Osötat fiberrikt bröd 22

25 Läkemedelsbehandling Insättning av behandling Innan behandling insätts måste diagnosen vara fastställd och en utredning gjorts för att utesluta andra sjukdomar och förekomst av eventuell organpåverkan. De fortsatta rekommendationerna har stämts av med läkemedelskommittén i Skaraborg. Vid okomplicerad hypertoni inleds farmakologisk behandling med lågdos tiaziddiuretikum. Om behandlingsmålet ej uppnås, kombineras i första hand med ACE-hämmare. Som ytterligare tilläggsbehandling eller alternativ behandling rekommenderas kalciumantagonist eller beta-blockerare. Eventuella biverkningar som påverkar compliance kan också påverka terapivalet. Samtidig förekomst av andra sjukdomar styr sedan ofta valet av tilläggsbehandling. Försäljare av nya antihypertensiva läkemedel betonar ofta de negativa metabola effekterna av tiaziddiuretika och beta-blockerare. Vid monoterapi är dessa effekter dock mycket små och bör mera uppfattas som biokemiska skönhetsfel, eftersom speciellt tiaziddiuretika har minst lika bra eller bättre effekt vad gäller att minska risken för allvarlig hypertonirelaterad sjukdom jämfört med nya antihypertensiva medel (14,15). I ALLHAT-studien blev små och kliniskt betydelselösa skillnader i medelvärden för S-Kolesterol och fastande S-Glukos signifikanta på grund av det stora antalet patienter i undersökningen (tabell 4). Tabell 4. Medelvärden för S-Kolesterol och fastande S-Glukos i ALLHAT-studien efter 4 år. Variabel Tiazid Kalciumantagonist n=9.048 ACEhämmare n=9.054 Tiazid vs kalciumantag p-värde Tiazid vs ACE-hämmare p-värde n= S-Kolesterol mmol/l 5,11 5,07 5,05 0,009 <0,001 fs-glukos, Alla mmol/l fs-glukos, Icke-diabetiker mmol/l 7,01 6,86 6,74 0,20 0,002 5,79 5,72 5,58 0,11 <0,001 Diuretika Tiazider är förstahandsval till strängt taget alla hypertoniker. Behandlingen startas med lågdos Bendroflumethiazid eller Hydrochlorthiazid. Tiazider är också tilläggsval till de flesta som startat med ACE-hämmare. Användningen medför risk för hypokalemi och hyponatremi. Elektrolytstatus bör därför kontrolleras regelbundet. Om P-Kreatinin är över 150 μmol/l, har tiazider sämre effekt, och ett loop-diuretika t.ex. Furosemid bör då 23

26 väljas i stället. Vid hypokalemi rekommenderas tillägg av Kalium eller Spironolakton. Ibland kan kombinationspreparat med Amilorid användas, men dessa medel ökar dock troligen risken för hyponatremi, speciellt hos äldre. Tiazider är kontraindicerade vid akut gikt. Loopdiuretika är också blodtryckssänkande och kan vara ett bra alternativ vid samtidig diabetes, hyperkalcemi, svårare hjärtsvikt eller njurinsufficiens. Vetenskaplig dokumentation för behandlingseffekt vid essentiell hypertoni saknas dock. Spironolakton ökar natriumutsöndringen och minskar kaliumutsöndringen och sänker därmed blodtrycket. Komplement till diuretika speciellt vid samtidig hjärtsvikt. Vanligaste biverkan är gynekomasti, mindre vanligt är hyperkalemi. Vid terapisvikt kan kombination av tiaziddiuretikum med Spironolakton vara effektiv. Även för Spironolakton gäller dock att dokumentation för behandlingseffekt vid essentiell hypertoni saknas. Beta-blockerare Är ibland ett förstahandsval. Beta-blockerare reducerar hjärtminutvolymen och minskar reninproduktionen. Biverkningar är mardrömmar, kalla händer och fötter och speciellt yngre upplever försämrad fysisk prestationsförmåga. Riskerna för bronkospasm med selektiv beta-blockad vid samtidig obstruktiv lungsjukdom är sannolikt överdrivna. Behandling med beta-blockerare är kontraindicerad vid grav perifer kärlsjukdom med gangränhot. Vid vänsterkammarhypertrofi förefaller beta-blockerare vid jämförbar blodtryckssänkning reducera vänsterkammarmassan mindre än andra läkemedelsgrupper (5). Efter patentets utgång är Atenolol lika billigt som tiaziddiuretika. Vid postinfarktbehandling och vid hjärtsvikt föreligger dock bättre dokumentation för Metoprolol. I en meta-analys 2004 har lämpligheten att använda Atenolol som förstahandsval vid hypertoni ifrågasatts (25). Atenolol har dock sedan många år använts i ett flertal kontrollerade studier med visad effekt på morbiditet och mortalitet (10,18). Debatten är dock inte avslutad, och man får avvakta resultaten av nya studier. Kalciumantagonister Är selektivt kärlvidgande medel och är därmed blodtryckssänkande. Tilläggsterapi (tabell 5) och något av ett tveeggat svärd, eftersom kalciumantagonister troligen är bättre än diuretika och beta-blockerare på att förebygga stroke men klart sämre på att förebygga hjärtsvikt och kanske också hjärtinfarkt än såväl placebo som diuretika och betablockerare. Felodipin är för närvarande billigare än Amlodipin. Flush, ankelsvullnad och huvudvärk är de vanligaste biverkningarna. Andra mindre selektiva kalciumantagonister, t.ex. Verapamil har endast liten plats i hypertonibehandlingen, men kan vara ett alternativ till patienter med tachykarditendens. 24

27 ACE-hämmare Sänker den perifera resistensen genom en minskad bildning av Angiotensin II. Tilläggsterapi (tabell 4) speciellt vid samtidig hjärtsvikt eller diabetes. Behandling med ACEhämmare hade i ALLHAT-studien sämre stroke-profylaktisk effekt än behandling med tiaziddiuretikum (14,15). ACE-hämmare är förstahandsval till patienter med diabetes och albuminuri, individer med hög risk för hjärt-kärlsjukdom och individer med metabolt syndrom. Vanligaste biverkan är rethosta. Allvarligare men sällsyntare är angioneurotiskt ödem. ACE-hämmare är kontraindicerade vid graviditet och således olämpligt till fertila kvinnor utan adekvat antikonception. Försiktighet vid njurartärstenos och aorta- eller mitralstenos. Risk för akut njursvikt finns vid samtidig dehydrering, t.ex. vid diarré, hög feber eller intensiv diuretikabehandling. Diuretikabehandling bör i regel seponeras ett par dagar innan ACE-hämmare insätts, och initialdosen av ACE-hämmare bör då vara låg. P-kreatinin bör kontrolleras efter insättande av ACE-häm-mare. Angiotensin-receptorblockerare Sänker också den perifera resistensen. Tilläggsterapi (tabell 4). Jämförelser med diuretika vad avser hårda effektmått som död, stroke eller hjärtinfarkt saknas. Låg frekvens biverkningar. Kontraindicerade vid graviditet och alltså olämpligt till fertila kvinnor utan antikonception. Angiotensin-receptorblockerare är betydligt dyrare än övriga vanliga hypertonimedel, varför behandling med dessa medel vid okomplicerad hypertoni bör begränsas. Alfa-blockerare Används även vid prostatahyperplasi. Bör utgå ur terapiarsenalen vid hypertoni, på grund av klart ökad risk för hjärtsvikt (15). Kombinationer Det är bättre att kombinera två preparat i lite lägre doser, än att ge högsta möjliga dos av ett preparat. Det ger i regel färre biverkningar och bättre blodtryckssänkande effekt. Eftersom tiaziddiuretika stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet är kombination med ACE-hämmare ett logiskt val. Tiaziddiuretikas metabola biverkningar motverkas dessutom av ACE-ämmare. Beta-blockerare kombineras logiskt med kalciumantagonister (dihydropyridin-typ), eftersom en minskad genomblödning i perifera organ sekundärt till den lägre minutvolymen vid beta-blockad motverkas av kalciumantagonisters kärlvidgande effekt. Dessutom hämmas kalciumantagonisters reflexutlösta hjärtstimulering med blockad av beta-receptorer i hjärtat. Lämpliga kombinationer är diuretikum + ACE-hämmare, beta-blockerare + kalciumantagonist (dock ej Verapamil eller Diltiazem), ACE-hämmare + kalciumantagonist. Flera av dessa kombinationer finns i en tablett. När en kombination fungerar bra kan det vara 25