Metabola syndromet. Region Sörmland

Transkript

1 Metabola syndromet Region Sörmland

2 Innehåll Inledning... 2 Definition metabola syndromet... 3 Allmänt... 3 Fetma och övervikt... 4 Hur mäter man övervikt och fetma?... 4 Matvanor... 6 Blodsocker... 7 Blodtryck... 8 Riskfaktorer och övriga sjukdomar... 8 Systoliskt och diastoliskt vilket är farligt?... 8 Mätning av blodtryck... 8 Blodfetter... 9 Det onda och det goda kolesterolet... 9 Livsstilsförändringar mot höga blodfetter Riskvärde beror på övriga riskfaktorer Förhållningssätt i mötet med patienter med metabolt syndrom Hur jobbar vi i Region Sörmland med dessa patienter? Läs mer Referenser Stratifiering av risk för bedömning av prognos enligt EHS/ESC Risk att dö i kardiovaskulär händelse inom 10 år... 12

3 Inledning Detta dokument innehåller en övergripande sammanfattning av metabola syndromet. I slutet av dokumentet finns referenser som ger möjlighet till vidare fördjupning. Alla i primärvården kan bidra till att tidigt identifiera patienter med metabola syndromet eller dess komponenter. Individer med metabola riskfaktorer kan identifieras vid alla typer av besök vid vårdcentralen, alltså inte nödvändigtvis vid ett besök kopplat till levnadsvanor eller kronisk sjukdom. Sörmland har en hög andel vuxna med diabetes och/eller högt blodtryck. Sörmland är ett av de län i region Mellansverige som har högst andel invånare med fetma och det är vanligare bland personer med lägre utbildning jämfört med personer med hög utbildning. Metabola syndromet är ingen sjukdom i sig utan beskriver en samling riskfaktorer och omfattas av förändringar som högt blodtryck, bukfetma, insulinresistens/förhöjda blodsockervärden och blodfettsrubbning. Metabola syndromet är en kombination av minst tre av dessa symtom. Alla dessa riskfaktorer innebär, var för sig, en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom och död. Med diagnosen metabolt syndrom är risken för hjärtoch kärlsjukdom kraftigt ökad och är därmed viktig att förebygga och behandla. Riskfaktorerna som ingår i syndromet har alla med ämnesomsättningen att göra och beror till stor del på livsstilsfaktorer. Ju fler riskfaktorer patienten har desto större risk för sjukdom. Orsakerna till metabola syndromet är inte helt förklarade, dock finns indikationer för att övervikt och fetma, fysisk inaktivitet, genetiska faktorer samt ålder kan leda till syndromet. I tidigt stadium har metabola syndromet få symtom förutom bukfetma, därefter görs utredning för att identifiera övriga riskfaktorer. Riskerna för metabolt syndrom kan dock minskas kraftigt genom förebyggande behandling och livsstilsförändring. Det handlar därför om att tidigt identifiera patienter med risk för att utveckla metabolt syndrom. I första hand behandlas hela metabola syndromet med livsstilsförändringar (exempelvis fysisk aktivitetet och kostomläggning), därefter läkemedelsbehandling. Framtaget av Suzanne Freimanis och Ellen Boxner februari Kvalitetsgranskat av Cecilia Enockson. 3

4 Definition metabola syndromet IDF, International Diabetes Federation (2005) 1. Central obesitas, dvs. central fetma, är viktigast. Det finns en tydlig koppling till insulinresistens - ju mer bukfetma, desto mer insulinresistens. Central obesitas hos kvinnor är midjemått 80 cm, hos män 94 cm. 2. Dessutom krävs minst 2 av följande punkter: Triglycerider > 1,7 mmol/l HDL < 1,3 mmol/l för kvinnor, < 1,0 mmol/l för män Blodtryck > 130/85 mm Hg eller behandling för högt blodtryck (f)p-glukos > 5,6 mmol/l eller IGT eller diabetes mellitus typ 2 Allmänt Var och en av komponenterna i metabola syndromet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom. Då diagnosen metabola syndromet föreligger fullt ut är risken för hjärtinfarkt fem gånger högre än för normalindividen. Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för metabola syndromet och typ 2 diabetes. Varje ökning med 15 cm i midjemått innebär fördubblad risk för typ 2 diabetes. Nya data visar att en person med typ 2 diabetes löper 20 procents risk att få en hjärtinfarkt inom sju år. Det motsvarar ungefär lika stor risk som en person med en tidigare hjärtinfarkt löper att få ytterligare en. Metabola syndromet med sina delkomponenter kan föreligga upp till tio år innan hyperglykemi uppträder. År 2018 hade personer typ 2 diabetes i Sverige. Risken för att dö i akut hjärtinfarkt eller stroke är dubbelt så hög bland patienter med diabetes och medellivslängden minskas med åtta till tio år. Förhöjt kolesterolvärde är en av de starkaste riskfaktorerna för hjärtinfarkt. Ju högre blodtryck en person har, desto högre blir också risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, njursvikt och död i hjärtkärlsjukdom. Enligt Socialstyrelsen kan ungefär en femtedel av Sveriges sjukdomsbörda kopplas samman med ohälsosamma levnadsvanor, som alla är riskfaktorer för sjukdom. Personer som har flera ohälsosamma levnadsvanor, eller andra riskfaktorer har dessutom en ytterligare ökad risk för sjukdom, eftersom risken då blir högre än för de enskilda riskfaktorerna för sig. 4

5 Fetma och övervikt Hur mäter man övervikt och fetma? Två mått används för att bedöma om undervikt, övervikt eller fetma föreligger: Midjemått och Body Mass Index (BMI). Midjemått används som komplement till BMI och är ett mått på bukfetma som har ett starkare samband med risk för hjärt- och kärlsjukdom samt typ 2 diabetes jämfört med fettfördelning på andra delar av kroppen. Även undervikt kan påverka hälsan negativt och öka risken för allvarliga sjukdomar. Vid avvikande BMI-värden, eller om deltagaren gått upp eller ner mycket i vikt de senaste sex månaderna, görs bedömning om det behövs ytterligare medicinsk utredning. BMI är ett grovt mått som inte tar hänsyn till hur stor del av kroppsvikten som är muskler och hur stor del som är fett, eller hur fettet är fördelat i kroppen. Därför kan inte alltid BMI-värdet användas på exempelvis kroppsbyggare eller elitidrottare med hög muskelmassa. 70 år och äldre För personer över 70 år verkar ett något högre BMI vara det mest hälsosamma men det har inte fastställts några andra BMI gränser än för yngre vuxna. Ett BMI under 22 kan för personer över 70 år vara ett tecken på undernäring. Midjemått Det enklaste måttet på bukfetma är att mäta kring midjan med ett måttband. Midjemåttet ska mätas mitt mellan nedersta revbenskammen och höftkammen. För en tydligare bedömning används ofta midjemåttet i kombination med BMI värdet. Ett normalt midjemått för kvinnor bör ligga på 80 cm och för män 94 cm. Ökad risk resp. markant ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom och typ 2 diabetes vid BMI över 25 (övervikt) i kombination med ökat midjemått: Ökad risk - över 80cm midjemått för kvinnor - över 94 cm midjemått för män Markant ökad risk - över 88 cm midjemått för kvinnor - över 102 cm midjemått för män Världshälsoorganisationens (WHO) definition: BMI definieras som normalvikt. BMI definieras som övervikt. BMI definieras som fetma grad I. BMI definieras som fetma grad II. BMI >40 definieras som fetma grad III. 5

6 Barn med övervikt eller fetma Övervikt hos småbarn är en riskfaktor för övervikt senare i livet. Inom Barnhälsovården följs barnets BMI från 2,5 års ålder för att tidigt kunna identifiera barn i riskzon för övervikt. Barn har en annan kroppkonstitution än vuxna. Därför kan inte samma BMI-värden användas för barn och vuxna. I stället används ett annat mått, ISO-BMI, där man förutom längd och vikt även tar hänsyn till barnets ålder och längdtillväxt. Detta görs på barnavårdscentralen (BVC) och i skolhälsovården. Övervikt Ett barn med övervikt löper större risk att utveckla fetma. Övervikt redan i förskoleåldern är en riskfaktor för övervikt senare i livet och de barn som har föräldrar med övervikt har en ökad risk att själva utveckla övervikt. Barnhälsovården har en viktig roll att förebygga och identifiera barn med övervikt och behandling av övervikt och fetma är mest framgångsrik i förskoleåldern. Barnhälsovården kan motivera familjer till att hitta förändringar i sina mat- och rörelsevanor. Vid livsstilsförändringar är det bäst att fokusera på en eller två förändringar åt gången som kan flätas in i vardagen så att förändringen blir en naturlig del av livet. Tillsammans kommer flera små förändringar ge stora resultat! Utgå från familjens kunskaper och ge kompletterande information med hjälp av utforskande frågor. Fetma Fetma är en komplex sjukdom. För att den ska utvecklas måste ett flertal faktorer i livsmiljö och gener samverka. Fetma kräver livslång behandling. OBS! BMI-gränserna skiljer sig mellan pojkar och flickor och mellan olika åldrar (läs mer på Iso-BMI-värdena är i dagsläget det enklaste och bästa måttet i praktisk vardag på BVC för att identifiera övervikt och fetma. Gränsvärdena för BMI ska ses som ett riktmärke för en hälsosam vikt. 6

7 Matvanor I hälso- och sjukvården utgår vi från Nordiska näringsrekommendationer (NNR) från Livsmedelsverket, som ger riktlinjer för hur vi bör äta. De viktigaste rekommendationerna är: Ät mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen vilket motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker Välj i första hand fullkornsprodukter när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris Välj nyckelhålsmärkta livsmedel, både mejeri och charkprodukter Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan Använd flytande margarin eller olja i matlagningen Från Livsmedelsverkets Nordiska Näringsrekommendationer (2012) 7

8 Viktigt att tänka på vid rådgivning om matvanor och matvaneförändringar Regelbundna måltider; frukost, lunch, middag samt några mellanmål Ät sparsamt på kvällen Använd tallriksmodellen som idé för hur måltiden bör komponeras Portionsstorleken avgörs av om man är normal, låg- eller högenergiförbrukare Ta kontroll över eventuellt vid-sidanom-ätande Mat ska vara god! Remiss till dietist? Enligt riktlinjer i Sörmland kan remiss skickas till dietist vid fetma hos vuxen person med BMI >30 och samtidig komplicerande kronisk sjukdom, exempelvis: KOL, hjärtsvikt, genomgången hjärtinfarkt, stroke risk för muskelförtvining (förlust av muskelmassa och muskelstyrka) bensår typ 2 diabetes med hypoglykemier neurologisk sjukdom som Parkinson, Alzheimers grava psykologiska sjukdomar som schizofreni funktionsnedsättning röker. Därför ska åtgärder sättas in tidigt för att förebygga såväl diabetes som hjärt- och kärlsjukdom. Prediabetes ett förstadium till typ 2-diabetes Kroppen har ett inbyggt system för att hålla mängden av glukos på en lagom nivå. Glukosvärdet ska inte vara för lågt, eftersom cellerna behöver glukos för att fungera, och inte heller för högt, då för höga glukosnivåer kan vara skadligt för blodkärlen. En person som har diabetes har så pass höga glukosvärden att det är skadligt. Vissa personer ligger i riskzon, där glukosvärdet är lätt förhöjt. Man vet att risken för att utveckla typ 2 diabetes, liksom hjärt- och kärlsjukdomar, är större hos dessa personer och tillståndet kallas därför för prediabetes. Prediabetes är vanligt i Sverige och risken att utveckla prediabetes ökar vid övervikt, för lite fysisk aktivitet, rökning, ärftlighet för typ 2 diabetes, hög ålder och tidigare graviditetsdiabetes. Förhöjt blodsocker är bara en av flera riskfaktorer, och därför är det viktigt att inte bara titta på glukosvärden utan också ovan nämnda riskfaktorer. Det viktigt att minska eller eliminera så många riskfaktorer som möjligt eftersom det avsevärt kan minska risken för framtida sjukdom. Hur ställs diagnosen diabetes? Blodsocker Typ 2 diabetes är en sjukdom där nedsatt blodsockerkontroll uppkommer genom samverkan mellan bristande insulinproduktion och en nedsatt känslighet för insulinets verkan, det vill säga insulinresistens. Personer med typ 2 diabetes har ungefär dubbelt så hög risk för dödlighet efter hjärtinfarkt. Däremot kan personer med typ 2 diabetes eller prediabetes ha nästan lika hög överlevnad som befolkningen i stort om HbA1c, totalkolesterol och blodtryck ligger bra och personen inte (f)p-glukos 7 vid två tillfällen eller tillsammans med HbA1C 48 Diagnos kan även ställas genom Glukosbelastning (OGTT) - Nedsatt förmåga att reglera glukosnivå vid matintag (IGT) syns inte på (f)p-glukos, utan det visar endast hur värdet ligger efter längre tids fasta - För att undersökta IGT behövs glukosbelastning Hur genomförs och tolkas en glukosbelastning? Se nationella Diabeteshandboken 8

9 Blodtryck Primär och sekundär hypertoni Högt blodtryck är ingen sjukdom i sig utan är en riskfaktor för sjukdom och kan delas in i primär (essentiell) hypertoni där det inte föreligger någon identifierbar orsak och sekundär hypertoni som (delvis) orsakas av andra tillstånd. Essentiell hypertoni kan påverkas av många olika faktorer, exempelvis ålder (ökande ålder associeras ofta med högre blodtryck), övervikt och viktuppgång, arv, fysisk inaktivitet, stress, alkohol men också etnisk tillhörighet. Ju högre blodtryck en person har, desto högre blir också risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, njursvikt och död i hjärtoch kärlsjukdom. Riskfaktorer och övriga sjukdomar Vid kontroll av blodtryck måste alltid hänsyn tas till andra riskfaktorer och övriga sjukdomar. Hos äldre och sköra patienter kan det vara svårt att uppnå ett idealt blodtryck. Risken för biverkningar och komplicerande sjukdomar samt kontraindikationer är vanligare och därför är det än mer betydelsefullt att blodtrycket individanpassas. Diagosen hypertoni ställs först efter ett flertal mätningar. Målblodtryck är i de allra flesta fall <140/90. Systoliskt och diastoliskt vilket är farligt? Viktigt att tänka på är att det alltid behövs en individuell bedömning. Vid kontroll av blodtryck, gå alltid på det förhöjda värdet! Överväg kontroll av ortostatiskt blodtryck. Mätning av blodtryck Blodtrycket mäts i sittande efter 5 minuters vila (helst i höger arm) i ett tyst och lugnt rum. Armen läggs på en liten kudde, eller på en bordsskiva om deltagaren sitter i vanlig stol, så att blodtrycksmanschetten hamnar i jämnhöjd med hjärtat och man undviker felaktigt mätvärde. Inga korsade ben! Det är också viktigt att rätt manschettbredd används. En för smal manschett kan ge falskt högt mätvärde medan en för bred manschett kan ge falskt lågt mätvärde. Armomfång cm: smal manschett 9 cm bred Armomfång cm: normal manschett 12 cm bred Armomfång cm: bred manschett 15 cm bred Armomfång 45 cm och mer: 18 cm bred Definitioner blodtryck Normalt blodtryck definieras som lägre än 130/85. Högt-normalt blodtryck är blodtryck mellan / Hypertoni definieras som 140/90 eller högre. Personer med högt-normalt blodtryck kan informeras om: Risken att utveckla hypertoni och möjliga följder till detta - Möjlighet att minska risken för hypertoni genom framför allt livsstilsförändringar Uppmana gärna patienten att själv kontrollera blodtrycket någon gång årligen (inte nödvändigtvis på vårdcentralen) Fysisk aktivitet, matvanor, fettintag och saltreduktion, alkohol, stress och viktreduktion utifrån en bedömning av vad som lämpligt i det enskilda fallet - Legitimerad personal som arbetar i hälso- och sjukvården har möjlighet att skriva fysisk aktivitet på recept (FaR) 9

10 Rökstopp är särskilt viktigt för att minska risken för både hjärtinfarkt och stroke Ibland kan hög alkoholkonsumtion orsaka hypertoni varför rådgivning om sänkt konsumtion kan vara lämplig Definition hypertoni enligt WHO/ISH Grad 1, mild = systoliskt och/eller diastoliskt Grad 2, måttlig = systoliskt och/eller Grad 3, svår = systoliskt 180 eller mer och/eller 110 eller mer Behandling mot hypertoni Livsstilsförändring är första alternativet för behandling av högt blodtryck. Det finns mycket starkt vetenskapligt stöd för att konditionsträning sänker blodtryck (exempelvis promenader, cykling, dans). Fysisk aktivitet påverkar också övriga riskfaktorer positivt. Enligt FYSS rekommenderas minst 150 minuter/vecka som ska spridas ut under veckans dagar. Exempelvis ger fysisk aktivitet sänkt sympatikusaktivitet och kan reducera noradrenalin-nivåerna med cirka 30 procent. Fysisk aktivitet leder också till ökad mängd kärlvidgande substanser till exempel endorfiner, sänkt insulinresistens, ändrad njurfunktion, bättre sömn samt viktnedgång. Läkemedelsbehandling rekommenderas till patienter med hypertoni där målblodtrycket inte uppnåtts med livsstilsförändring. Blodfetter Flera slags fetter i blodet Det finns flera olika typer av fetter i blodet, bland annat kolesterol och triglycerider. Kolesterol i sig är ett slags vaxartat ämne, som liknar fett och som inte kan lösas i vatten. Det finns två olika typer av kolesterol i blodet, dels LDL- kolesterol och dels HDL-kolesterol, och de fungerar på helt olika sätt. Det onda och det goda kolesterolet LDL-kolesterol kallas också det onda, eller farliga kolesterolet. Det är denna typ av kolesterol som sätter sig fast i väggarna på blodkärlen och täpper till, och därmed ger en ökad risk att en person drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. HDL-kolesterol kallas det goda kolesterolet, och det har till uppgift att transportera bort LDL-kolesterolet från blodkärlen. Höga triglyceridvärden kan förekomma vid en alltför hög energitillförsel och vid hög alkoholkonsumtion och kan vara tecken på utveckling mot typ 2-diabetes. Det är också vanligt vid övervikt, särskilt om det samtidigt föreligger bukfetma. Risk för hjärtinfarkt Förhöjt kolesterolvärde är intill rökning en av de starkaste riskfaktorerna för hjärtinfarkt. Även förhöjda triglycerider är en stark riskfaktor. Förhöjda blodfetter, hyperlipidemi, ökar också risken för andra hjärt- och kärlsjukdomar och kan dels utgöra en del i en omfattande rubbning av blodfetterna men kan också vara en del i metabola syndromet. Riskerna med förhöjda blodfetter handlar om om totalkolesterol, LDLkolesterol och triglycerider. För HDL-kolesterol gäller att det i princip kan vara hur högt som helst, eftersom det har en skyddande effekt. Vid metabolt syndrom, till skillnad från övrig hyperlipidemi med högt totalkolesterol och högt LDL, är det i regel vanligast med sänkt HDLkolesterol och förhöjda triglycerider. 10

11 Kroppens egen produktion och kosten Kolesterol kommer dels från det vi äter men också från levern som själv producerar kolesterol. Fördelningen mellan hur mycket kolesterol vi får i oss från kost respektive levern är olika hos olika personer, vilket gör att förutsättningarna för hur stor effekt en kostförändring får ser olika ut. En person som får sitt mesta kolesterol från egenproduktion i levern har mindre effekt av kostbehandling än en person som får sitt mesta kolesterol från just kosten. Livsstilsförändringar mot höga blodfetter Behandling mot höga blodfetter är framförallt livsstilsförändringar, exempelvis kost, motion, rökstopp och måttlig alkoholkonsumtion. De flesta upplever inga besvär vid höga blodfetter, men eftersom det är en så tydlig riskfaktor för sjukdom är det önskvärt att höga värden sänks. I familjer med kraftigt förhöjda kolesterolvärden utan andra riskfaktorer (så kallad familjär hyperkolesterolemi), är det också vanligt med tidigt insjuknande i hjärtinfart. Viktigt att tänka på är att familjär hyperkolesterolemi antas påverkas väldigt lite av levnadsvanor. I dessa fall föredras ofta läkemedelsbehandling. Värdena måste sammanvägas med andra riskfaktorer (IFG, IGT, hypertoni, ärftlighet, rökning, övervikt, fysisk inaktivitet) samt medicinsk uppföljning av blodfetter. Personer med höga blodfetter kan informeras om: Råd ges om matvanor och om fett i mat (utgå från Livsmedelsverkets NNR) Råd om fysisk aktivitet (se FYSS) och viktreduktion utifrån det enskilda fallet Rökstopp är särskilt viktigt för att minska risken för både hjärtinfarkt och stroke Eventuell rådgivning om sänkt alkoholkonsumtion Riskvärde beror på övriga riskfaktorer Det är svårt att ge allmänna rekommendationer och sätta exakta gränser för nivåer av blodfetter. Hur rekommendationer ska ges varierar ganska mycket från person till person, beroende på vilken övrig risk personen har. Därför krävs alltid en individuell bedömning. Personens livsstil, ärftlighet och förekomst av andra riskfaktorer har stor påverkan på hur vi ska tolka värden som ligger inom eller högre än referensintervall. Exempelvis kan ett totalkolesterol på 6,0 vara bra för en person, medan det för en annan kan vara mycket farligt på grund av andra riskfaktorer. 11

12 Förhållningssätt i mötet med patienter med metabolt syndrom Genom dialog, respekt, partnerskap och överenskommelse mellan patient och vårdpersonal fattas beslut om bästa möjliga vård. Personcentrerat förhållningssätt Tänk på att varje patient har en unik livssituation med närstående och vardagsliv och ska delta aktivt i sin hälsa. Individen är expert på sig själv och ett motiverande samtal ska utgå från ett personcentrerat förhållningssätt. Viktigt är ett aktivt lyssnande och öppna frågor för att ta reda på vilka kunskaper en person har och hur individen kan använda sina egna resurser. Även användning av sammanfattningar kan vara till stor hjälp. Exempelvis ska patienter med kroniska och/eller långvariga sjukdomar uppmuntras att behålla/ stärka sin fysiska och psykiska hälsa. I mötet med patienten, kontrollera också hur följsamheten ser ut. Tar patienten sina läkemedel? Hur tar patienten sina läkemedel? Tydliga mål och delmål Det gemensamma arbetet bör vara målfokuserat med väl förankrade, gemensamma mål som är tydligt formulerade och nedbrutna i delmål. Det är grunden för ett positivt förändringsarbete. För att stödja och inte stjälpa är det också viktigt att avväga omfattningen av den information man ger patienten, i exempelvis broschyrer, foldrar eller liknande. barnhälsovården som primärvården och slutenvården. Läs mer Rikshandboken BHV (för barnhälsovården) Läkemedelskommittén i Region Sörmland (exempelvis Rek listan) Diabetesrådet i Region Sörmland (Fickfolder för diabetes) SKL Behandlingsstrategi diabetes Livsmedelsverkets Nordiska näringsrekommendationer Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor FYSS om fysisk aktivitet Referenser Folkhälsomyndigheten Medibas Rikshandboken barnhälsovård World Health Organization (WHO) International Diabetes Federation (IDF) Livsmedelsverket American Heart Association Läkemedelsverket Liv och Hälsa i Mellansverige 2017 VISS.se Hur jobbar vi i Region Sörmland med dessa patienter? Sörmland ska bli Sveriges friskaste län 2025 och i regionen arbetar vi på olika håll för att förebygga och behandla metabola syndromet. Regionen erbjuder ett flertal olika insatser riktat mot både primär- och sekundärprevention och patienterna identifieras inom såväl mödra- och 12

13 Stratifiering av risk för bedömning av prognos enligt EHS/ESC 2013 Riskfaktorer Ålder: Män > 55 år, kvinnor > 65 år Rökning Dyslipidemi Diabetes Mellitus eller nedsatt glukostolerans Hereditet för tidig hjärt- kärlsjukdom; Män < 55 år, kvinnor < 65 år. Övervikt (BMI 30 kg/m 2 ) Bukfetma; Män > 102 cm, kvinnor > 88 cm 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (EHS) and the European Society of Cardiology (ESC). Hämtad från VISS.se

14 Risk att dö i kardiovaskulär händelse inom 10 år 13