L ä k e m e d e l s j o u r n a l - i n s t r u k t i o n

Transkript

1 Läkemedelsrådet L ä k e m e d e l s j o u r n a l - i n s t r u k t i o n År STÅENDE ORDINATION Överkänslighet PERORAL AK-BEH. V.G.V subc i.m. i.v. Datum Kl subc i.m. i.v. Kl

2 Läkemedelsrådet Vo / Administrativ avdelning S ö d e r s j u k h u s e t Enhet Samtliga verksamhetsområden Dokumentnamn LR SÖS 5:3 Läkemedelsjournal - instruktion Upprättad Framtagen av Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset, ordförande Eva Andersén Karlsson Fastställd / Reviderad Giltig Fastställd av: Verksamhetschef tills vidare Eva Tillman, chefläkare Innehåll Sid Förord 2 Anvisningar 2 Stående ordination 3 Kontinuerlig ordination 4 Ändrad ordination 4 Tillfälligt uppehåll 5 Utsatt ordination 5 Perorala antikoagulantia 5 Tillfällig ordination 6 Infusioner 7 Antibiotikaordination 8 Vid behovsordination 9 Byte av läkemedelsformer 9 Insulin och Fragmin 10 Synonympreparat 10 Instruktion i fickformat 11 Läkemedelsjournal SÖS Instruktion 1 (11)

3 Förord Läkemedelshantering är en allt viktigare del av sjukvden. Läkemedelsjournalen som togs i bruk på Södersjukhuset 1996 har höjt kvaliteten i läkemedelshanteringen. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:17) ställer tydliga krav på läkemedelshantering, fr a ordination och ordinationshandling. Instruktionen för läkemedelsjournalen har nu reviderats. Arbetet har präglats av erfarenheter från de gångna en. Instruktionen är grunden för alla vid Södersjukhuset som arbetar med läkemedelsjournalen och en förutsättning för en säker läkemedelshantering. Anvisningar Södersjukhuset i maj 2004 Eva Andersén Karlsson Ordförande, Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset har tagit fram riktlinjer som styr läkemedelshanteringen: LR SÖS 7:3 Läkemedelshantering: Lokala instruktioner. Dokumentet är en översikt över Läkemedelsrådets samtliga riktlinjer (LR SÖS 1 16). Läkemedelsjournal - instruktion (LR SÖS 5:3), som är uppdelad i tre delar: stående ordination, tillfällig ordination samt infusion, ska användas för alla patienter som behandlas på Södersjukhuset. Känd allergi eller överkänslighet mot läkemedel antecknas i läkemedelsjournalen (lm-journalen). Vid överflyttning av en patient mellan verksamhetsområden inom sjukhuset medskickas en kopia av lm-journalen eller originalet. Vid överflyttning inom verksamhetsområdet medföljer alltid läkemedelsjournalen i original. Respektive verksamhetschef ansvarar för att denna instruktion efterlevs och att nödvändig lokal utbildning sker. Accepterade förkortningar vid läkemedelshantering inom Södersjukhuset är följande: T tablett BT brustablett Supp suppositorium Mixt mixtur / lösning K kapsel Vag vagitorium Inh inhalation Inj injektion Inf infusion Dr droppar Övriga läkemedelsformer, tillsatser och andra anvisningar skall skrivas entydigt. Synpunkter Revideringen är utförd av en arbetsgrupp utsedd av Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset: Holger Behr, sjuksköterska avd 57, Christina Aleberg, farmacevt sjukhusapoteket, Ulla Frisk, kvalitets- och utvecklingssamordnare sjukhusledningen, Ragnar Johansson, överläkare vo Medicin, Eva Andersén Karlsson, överläkare vo Medicin. Synpunkter kan lämnas till Läkemedelsrådets kansli, Margareta Fogelström, Klinisk farmakologi, Södersjukhuset, Margareta.Fogelström@sos.sll.se. Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 2 (11)

4 Stående ordination År Överkänslighet STÅENDE ORDINATION PERORAL AK-BEH. V.G.V subc i.m. i.v. c Datum Kl f g e a b h Receptdel d Doseringsdel a Insättnings för läkemedel som patienten st på vid inkomsten skall om möjligt anges med - månad - dag. Råder osäkerhet om när medicineringen startat noteras. b Läkemedlets namn, läkemedelsform och skrivs läsligt och entydigt i receptdelen, texta gärna. Dosering skrivs endast i doseringsdelen. Daglig bedömning av ordinationer rekommenderas. Engångsordinationer skrivs under tillfällig ordination på lm-journalens baksida. Receptdelen ger även möjlighet till individuell instruktion eller andra tillägg, t ex hänvisning till fastställda behandlingsprogram, spädningsschema. Disposition sker lämpligen med samtliga läkemedel med kontinuerlig ordination först. Läkemedel vid behov längst ned. Infusioner för vätskebehandling ordineras på baksidan. Observera att särskild receptruta finns på baksidan för peroral antikoagulantiabehandling. Vid behov av mer än en lm-journal (många läkemedel) numrera bladen med 1 A och 1 B. c Administrationssättet markeras i lämplig ruta. Det tomma utrymmet ger möjlighet att ange andra administrationssätt, t ex inhalation. d Signering vid såväl fortsatt medicinering av tidigare läkemedel som vid nyinsättning av läkemedel. e Ange tider för administrering i kronologisk ordning. Om fler än fyra doseringstillfällen används även nästa receptruta. f Signering vid ny eller ändrad ordination, tillfälligt uppehåll och utsatt läkemedel. Vid delvis ändrad ordination ska dygnets samtliga doseringstillfällen skrivas och eras på nytt. g Dosering anges i antal eller volym. I undantagsfall kan dosen uttryckas i mängd verksam substans per dos. Sådana läkemedel ska vara förtecknade i en lokal instruktion. h Signering om läkare själv administrerar läkemedel. h Signerar varje överlämnad dos och ansvarar därmed också för patientens intag. Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 3 (11)

5 Kontinuerlig ordination T Alvedon 500 mg Kl 2 AA 2 CC 20 2 Hem 2/21 BB Ordinarie läkemedel omprövas vid inkomsten och ordineras till vdtillfället. Signera i receptdelen. Vid behov av mer än en lm-journal (många läkemedel) numrera bladen med 1 A och 1 B osv. För läkemedel som tillkommer under sjukhusvistelsen ordineras dosen under aktuell kolumn. För läkemedel som ges kontinuerligt men sällan, t ex en gång var tredje vecka, markera med X (tillfälligt uppehåll) och skriv kompletterande information, t ex nästa dos 3/11. Signerar varje given dos. Om patienten av någon anledning inte intar sina läkemedel kryssar sjuksköterskan över sin atur och dokumenterar anledningen i patientjournalen. Om dos överlämnas på annan tidpunkt än ordinerat skrivs den faktiska tiden till. Om patienten själv tagit delar av dygnsdosen hemma t ex före inläggning eller under permission skrivs Hem - helst textat - i respektive ruta och ringas in. Vid telefonordination av nytt läkemedel skrivs detta under Tillfällig ordination på lm-journalens baksida och ska snarast eras av läkare. Ändrad ordination T Alvedon 500 mg Kl D D 2 AA 2 1 AA } 14 1 X tel 20 2 BB 1 X ord Vid delvis ändrad ordination skrivs dygnets samtliga doseringstillfällen på nytt samt eras. Om tillfällig ändring sker telefonledes skrivs den faktiskt givna dosen eller kryssa X när dos tillfälligt utsatt samt tel-ord Dr DD. Tillfällig ändrad ordination ska omprövas av ansvarig läkare före nästa administrering av dos. Dr DD Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 4 (11)

6 Tillfälligt uppehåll T Alvedon 500 mg Kl D D D D 2 AA X 2 BB 20 2 BB X 2 AA Tillfälligt uppehåll, t ex inför en undersökning, operation, mm markeras med X vid aktuell dos samt eras. Vid återinsättande skrivs samtliga doseringstillfällen på nytt och eras. Utsatt ordination T Alvedon 500 mg Kl D D P P 2 AA BB 0 1 Utsatt dos skrivs med 0 i aktuell ruta samt eras. Helt utsatt läkemedel markeras dessutom med diagonalt streck. Återupptas behandlingen med samma läkemedel, läkemedelsform och kan det återinsättas på samma rad. Överstrykningspenna f inte förekomma för att markera utsatta läkemedel ytterligare. Perorala antikoagulantia Planerad behandlingstid Pat. Info, Datum 25/10 26/10 27/10 Kl P P D D INR APTT 2,1 2,9 2,5 T Waran 2, 5 mg 1½ AA X BB 2 AA Ordinationen skrivs och eras dagligen i särskild receptruta på lm-journalen. Skriv PK i INR-enheter och ordinera dosen i antal tabletter. Dag utan doseringstillfälle markeras med X. Tabletterna administreras i regel på kvällen kl 20, eras på avsedd plats. Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 5 (11)

7 Tillfällig ordination TILLFÄLLIG ORDINATION Datum Kl, dos, adm sätt Ord läk Ant/ Vol Sign ssk a b c d f e Sign läk En tillfällig ordination är att likna vid en engångsordination. Engångsordinationer, t ex laxering pre-op, premedicinering, skrivs här och eras. Det ska endast nyttjas undantagsvis och inte vara ett alternativ till läkemedel vid behov. Överväg alltid omvandling till kontinuerlig ordination eller ordination vid behov. a Skriv. b Skriv önskat klockslag. Premedicinering noteras med pre-op. c Skriv läkemedlet entydigt. d Antal eller volym. e Signera engångsordinationen. Bekräfta snarast med atur ordination given per telefon eller läkemedel givna genom Skriftliga generella direktiv. c Läkemedel givna enligt Skriftliga generella direktiv skrivs här med tilläggsmarkering * samt eras. Vid ordinationer per telefon eller annat sätt antecknas ordinerande läkare med namn eller godkänd förkortning. Vid förväntat återkommande behov bör läkemedel ordineras som en kontinuerlig ordination eller som ordination vid behov. d Antal eller volym. f Signera. TILLFÄLLIG ORDINATION Ant/ Vol Sign ssk Sign läk Datum Kl, dos, adm sätt Ord läk 25/ T Imovane 5 mg * 1 AA MM 25/ Inj Morfin 10mg/ml i.v. tel-ord Dr DDR 1 BB DD 26/10 preop Mixt Phosphoral 45 ml 2 PP Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 6 (11)

8 Infusioner INFUSION Datum Infusionsvätska, Tid Tillsats Sign läk Start kl Sign Avsl kl mängd Sign a b c d e g f g a Ordinera infusioner med läkemedelsnamn och. Blodtransfusion ordineras här. b och önskad infusionstid i timmar c Vid tillsatser välj helst färdigblandad infusionslösning. Enterala näringslösningar ordineras på särskild journal för enteral nutrition. d Signera. e Klockslag för infusionsstart noteras och eras. f Klockslag och tillförd mängd vid avslutad infusion noteras och eras. g Signera Överföring till andra arbetsunderlag, t ex droppblock, f inte förekomma. INFUSION Datum Infusionsvätska, 25/10 Inf Glucos 100 mg/ml Tid Tillsats Addex NaCl 80 mmol Addex KCl 40 mmol Sign läk Start kl Sign Avsl kl mängd Sign BB D D 0930 AA /10 Inf Kabiven PI 1000 kcal S-V-T D D 26/10 E-konc 300 P P 1130 BB 1230 ca 300 Vid ordination av Total parenteral nutrition TPN kan tillsatserna Soluvit, Vitalipid och Tracel förkortas S-V-T. BB Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 7 (11)

9 Antibiotikaordination 25/10 Inf Zinacef 1, 5 g enl spädningsschema 25/10 subc i.m. Datum 25/10 26/10 27/10 iv Kl 1 AA BB 20 1 BB AA subc i.m. iv Kl 1/09 AA 0 Inf Ekvacillin 2 g 1 0 pre- och post-op 1 0 enl spädningsschema Finns fastställda behandlingsprogram eller spädningsschema kan hänvisning ske till dessa. Vid profylaktisk antibiotikabehandling t ex i samband med operation ordineras hela behandlingen och sätts ut efter önskad behandlingstid. Om förlängning av behandlingstiden blir aktuell måste ny ordination skrivas. Vid pre-operativ administrering av antibiotikaprofylax skrivs tid för första dos och eras. Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 8 (11)

10 Vid behovsordination 25/10 T Dexofen 100 mg 1 tab max 4 ggr/dygn Kl v b subc i.m. iv Kl v b Inj Ketogan Novum 5 mg/ml 1/14 AA 1/20 BB 1/ AA 1/12 25/10 AA 0,5-1 ml 1/16 AA 1/23 BB max 10 ml/dygn subc i.m. i.v. Kl 1/02 BB Skriv som tidigare men med tillägg av dosering och maximal dygnsdos. Läkemedel vid behov ska ej noteras under tillfällig ordination. Om samma läkemedel ordineras såväl som kontinuerlig ordination som vid behov ordination krävs det två separata ordinationer. Skriv given mängd i antal eller volym, klockslag samt era överlämnandet. Byte av läkemedelsformer 25/10 Inj Tradolan 50 mg/ml alt T Tradolan 50 mg Kl 06 2 Inj/ AA 12 2 Inj/ AA 18 2 T/BB 24 2 T/BB Vid förväntade byten av läkemedelsform t ex post-operativt kan analgetika ordineras med olika läkemedelsformer. Ny ordination bör göras så fort som endast en läkemedelsform återst. Vid byte av läkemedelsform skrivs vald läkemedelsform t ex tablett T, suppositorium Supp eller injektion Inj i eringsrutan och eras. Om byte av läkemedelsform få ske för läkemedel givna enligt Skriftliga generella direktiv behöver läkare inte kontaktas vid varje byte. Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 9 (11)

11 Insulin och Fragmin 25/10 Inj Actrapid 100 E/ml subc subc i.m. i.v. Datum 25/10 26/10 27/10 Kl D D E AA BB 6 E E AA BB 4 E E BB AA 6 E i.m. i.v. Kl D D 0,2 AA 25/10 Inj Fragmin E/ml 20 0,2 BB AA 0,4 CC Injektionsläkemedel ordineras i regel i milliliter = ml. Undantag är insulin som alltid ordineras i enheter = E. Lokala instruktioner för t ex Fragmin kan föreligga mellan olika verksamhetsområden. Synonympreparat 25/10 T Imacillin 750 mg T Amimox 750 mg MM leg läk / alt AA leg ssk / Kl 1 AA BB 20 1 BB AA Ska synonympreparat ersätta det först ordinerade läkemedlet dras streck över ordinerat preparat, synonympreparatet skrivs i receptrutan och eras samt skriv och titel leg läk. Utbyte kan även ske under pågående behandlingstid. Finns fastställd synonymlista f sjuksköterska göra preparatbyte utan särskild läkarkontakt. Ska synonympreparat ersätta det först ordinerade läkemedlet dras streck över ordinerat preparat och synonympreparatet skrivs i receptrutan och eras + och titel leg ssk. Utbyte kan även ske under pågående behandlingstid. Litteraturhänvisning: SOSFS 2001:17 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvden LR SÖS 7:3 Läkemedelshantering - lokala instruktioner, Läkemedelsrådet Södersjukhuset Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 10 (11)

12 Instruktion i fickformat Varje verksamhetsområde kan om så önskas sammanställa en mall i fickformat som hjälp. Den kan innehålla ofta återkommande ordinationer eller för verksamheten specifika ordinationer. Mallen nedan har praktiskt A6 fickformat, inplastning (utförs av Printcenter SÖS) ökar hållbarheten. L ä k e m e d e l Ordinationsmall (för detaljerade anvisningar se LR SÖS 5:3) Alla ordinationer skall vara entydiga, läsliga och erade samt ha, administreringssätt, läkemedelsform, preparatnamn, och dos (antal eller volym). X = uppehåll O = utsatt, kan återinsättas Reviderad: Godkänd av Verksamhetschef Giltig: tills vidare Läkemedel subc i.m. i.v. Datum 10 / kl D D P P T Alvedon 500 mg Läkemedel subc i.m. i.v. kl v b 11/5 T Dexofen 100 mg 1 tabl vb max 4 tabl/dygn P P Läkemedel sc i.m. i.v. Datum 10 / kl D D P P 8 E 4 E 8 E 8 E 10/5 Inj Actrapid 100 E/ml E Läkemedel i.m. i.v. sc kl vb 10/5 Inj Ketogan Novum 5 mg/ml 1-2 ml vb, max 10 ml/dygn Läkemedel subc i.m. iv kl P P D D /5 Inf Zinacef 1,5 g enl spädningsschema Läkemedel p o subc i.m. i.v. kl D D P P /5 T Furosemid 40 mg Läkemedelsjournal SÖS Instruktion LR SÖS 5:3 (2004) 11 (11)